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2014年太原市民营医疗机构、一级医院医院感染控制质量评价标准

2014年太原市民营医疗机构、一级医院医院感染控制质量评价标准
2014年太原市民营医疗机构、一级医院医院感染控制质量评价标准

2014年太原市民营医疗机构、一级医院医院感染控制质量评价标准项目重点检查内容

1、组织管理(5分) 1.1健全医院感染三级监控体系,实行主要负责人负责制,配备医院感染专(兼)职人员,并经过上级卫生行政部门培训。

1.2制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度,内容包括:清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。并查看落实情况。

1.3科室医院感染管理小组每月对本科室感染控制各项措施的落实进行自查。有问题、有分析、有改进措施及改进效果。

1.4职能部门履行监管职责,对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价,资料完整。

2、培训与教育

(5分) 2.1医院感染管理专(兼)职人员负责对全员开展医院感染管理知识培训。有培训制度、培训大纲和培训教材。

2.2医务人员应当学习、掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识与技能。

3、基

础措施(25分) 3.1布局与环境(3分) 3.1.1布局流程应遵循洁污分开的原则,诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立,布局合理,标识清楚,通风良好。

3.1.2有环境、物体表面、地面的清洁消毒制度及流程,保洁员能熟悉掌握。

3.1.3环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时,先去除污染物,再清洁与消毒。清洁用具应分区使用,标志清楚,定位放置。推荐使用脱卸式拖头。

3.1.5.感染高风险的部门如手术部室、产房、口腔科、检验科、急诊等病房的地面与物体表面,应保持清洁、干燥,每天进行消毒,发生多重耐药菌医院感染暴发时增加清洁消毒频次。

3.2无菌技术(4分) 3.2.1进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌;耐热、耐湿的手术器械,应首选压力蒸汽灭菌,不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

3.2.2各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

3.2.3使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具的购进、使用、存放、管理应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

3.2.4被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品,应按照《医疗机构消毒技术规范》(WS/T367-2012)有关规定执行。

3.3医疗器械的清洗、灭3.3.1设有消毒供应室的,应当严格按照《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定对可重复使用的医疗器械进行清洗,并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。

3.3.2没有设置消毒供应室的基层医疗机构,可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心,对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。

菌于使用(3分) 3.3.3无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整,注明物品名称、灭菌日期、失效日期,以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识,按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内,并保持存放柜清洁干燥。

3.3.4从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳(镊)。从无菌容器(包装)中取出的无菌物品,虽未使用也不可放入无菌容器(包装)内,应重新灭菌处理后方可使用。

3.4一次性使用无菌医疗用品(3分) 3.

4.1一次性使用无菌医疗用品,应由医疗机构统一采购,购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件,并进行质量验收,建立出入库登记账册。

3.4.3用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期,进口产品应有相应的中文标识等,发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时,应当立即停止使用,并及时上报医疗机构主管部门。

3.4.4使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。

3.5消毒剂(3分) 3.5.1应根据消毒对象选择消毒剂的种类,所用的消毒剂必须由医疗机构统一采购,购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件,建立进货验收和出入库登记账册。

3.5.2严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。

3.5.3医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等,保证消毒效果的可靠。具体选择原则和适用方法参照《医疗机构消毒技术规范(2012年版)》(WS/T367-2012)“附录C常用消毒与灭菌方法”的要求。

3.6抗菌药物(3分) 3.6.1严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则,合理使用抗菌药物。

3.6.2(5分)规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径,严格遵循“能口服的不注射,能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。

3.7手卫生(3分) 3.7.1提高医务人员手卫生依从性和正确率,特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。

3.7.2配置有效、便捷的手卫生设备和设施。配有卫生洗手、外科洗手的宣教图示。开启的快速手消毒剂应注明开启时间,有效期不超过1个月。

3.7.3对医务人员提供手卫生培训。医务人员熟悉掌握并执行。

3.7.4职能部门有对医务人员的手卫生依从性,洗手正确率有监管记录。

3.8诊疗工作(3分) 3.8.1医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。

3.8.2诊疗工作应当遵循《医院隔离技术规范》(WS/T311-2009),按照标准预防的原则做好防护工作。

3.8.3使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器,落实防止锐器伤的各项措施。

4、医院感染暴4.1有医院感染暴发报告管理责任制,明确法人为第一责任人。

4.2制定并落实医院感染暴发报告制度.报告流程和处置预案,有效控制医院感染暴发。

发(5分) 4.3医务人员应当参照《医院感染诊断标准(试行)》(卫医发〔2001〕2号),掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时,应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告,并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

4.4有医院感染暴发演练脚本,并进行演练。

5、重点部门(35分) 5.1手术室5.1.1根据专业特点制定医院感染预防与控制管理制度及工作流程,并有卫生清洁消毒制度及流程。

5.1.2手术室空气消毒方法符合《医院空气净化管理规范》要求。

5.1.3连台手术之间、当天手术全部完毕后,应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

5.1.4凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。

5.1.5手术医务人员应按照《医务人员手卫生规范》的要求做好洗手和外科手消毒。

5.1.6非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。对传染病或疑似传染病的患者及未进行经血传播疾病筛查的患者,应采取隔离技术及标准预防措施进行手术。所用物品做好标识单独处理。手术结束后,手术室应严格进行终末消毒。

5.1.7择期手术病人术前清洁手术部位皮肤,备皮应当在手术当日进行,手术切口皮肤消毒范围应当符合手术要求。

5.1.8对于需要引流的手术切口,应当首选密闭负压引流,尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流,确保引流充分。术后保持引流通畅,尽早为拔除引流管。

5.1.9术中有预防患者低体温的措施,使用接近生理体温的盐水冲洗切口部位。

5.1.10手术器械与物品首选压力蒸汽灭菌。不耐湿不耐高温的手术器械,只要医院有低温灭菌设备则不可采用灭菌剂浸泡灭菌.。

5.1.11快速压力蒸汽灭菌器仅限于紧急情况下灭菌,不可作为常规灭菌器使用。

5.1.12外来医疗器械及植入物的管理符合要求。

5.1.13麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存。

5.1.14术前评估患者发生手术部位感染的危险因素,做好各项防控工作。

5.1.15可复用的手术后器械、用品应由医院消毒供应室集中管理,手术室如设供应室其管理应符合《医院消毒供应中心管理规范》要求。

5.1.16手术室对手术切口感染进行关注,手术部位感染率按手术风险分类统计。

5.1.17定期进行环境卫生学、消毒液等的细菌学监测,超标时及时查找原因并采取措施。

5.2产房、人流手术室(参5.2.1根据专业特点制定医院感染预防与控制管理制度及工作流程。

5.2.2产房区域相对独立、分区明确、标识清楚,与母婴室和新生儿室邻近,建议分娩室、人流室每张床使用面积不少于20m2。

5.2.3应配备外科手卫生设施,水龙头开关为非手触式。配备外科手卫生宣传图示及用品。

5.2.4严格人员的管理。凡进入产房(人流室)人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋。

照产房管理)5.2.5医务人员在接生、助产、人流手术前进行外科手消毒,穿无菌手术衣、戴无菌手套。

5.2.6严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”,产床上的所有织物均应“一人一换”。

5.2.7连台接产之间、当天接产全部完毕后,应当对产房及时进行清洁消毒处理。

5.2.8对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇,应采取隔离待产、隔离分娩,胎儿娩出后,需更换手套再处理新生儿。所用物品做好标识单独处理。分娩结束后,应严格进行终末消毒。有条件时将产妇、婴儿单间安置。

5.2.9患有呼吸道、消化道、皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员,应停止与婴儿接触。

5.2.10可复用的医疗器械、器具、用品应由医院消毒供应室集中回收,集中管理。

5.2.11麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”,清洁、干燥、密闭保存。

5.2.12产房空气的消毒方法符合《医院空气净化管理规范》要求。

5.2.13定期进行环境卫生学、消毒液等监测,超标时及时查找原因并采取措施。

5.2.14胎儿遗体、婴儿遗体严格按照殡葬法处理,胎盘按照病理性废物处理,有记录。

5.3消毒供应中心5.3.1.医院应采取集中管理的方式,对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应。

5.3.2建筑布局应分为辅助区域和工作区域:工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区.。工作区域物品应遵循由污到洁、不交叉、不逆行原则。

5.3.3有消毒供应中心清洗消毒灭菌监测技术操作规范及流程、工作人员掌握并落实。

5.3.4根据工作量合理配备清洗、消毒设施与设备。耗材如清洗剂、消毒剂、润滑剂、除锈剂等符合要求。

5.3.5可复用诊疗器械、器具和物品清洗消毒及灭菌工作程序、流程应符合《医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒剂灭菌技术操作规范》。

5.3.5.1应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。清洗流程符合要求。

5.3.5..2清洗后应首选机械热力消毒,也可煮沸消毒或用75%乙醇或其它消毒药械进行消毒。

5.3.5.3消毒后应使用消毒的低纤维絮布擦干或者采用机械设备烘干,不应自然晾干。

5.3.5.4干燥后应采用目测或使用带光源放大镜对每件进行检查。主要检查器械表面及其关节、齿牙处应光洁,无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好,无损毁。

5.3.5.5应使用水溶性润滑剂进行器械保养。

5.3.5..6器械和敷料应分室包装。根据器械包名称配备器械,包装、封包的方法符合要求,包内放化学指示卡,包外粘贴3M指示胶带注明物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期及操作人签名或代码,应具有可追溯性。用医用热封机封口。采用密封式包装方法其密封宽度应大于6mm,包装两端应留至少2.5cm。医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和密合完好性。. 纺织品包装材料,应一用一清洗,无污

渍,无破损。

5.3.5..7压力蒸汽灭菌器灭菌的工艺、化学每锅监测、生物监测每周一次,监测方法符合《医院消毒供应中心第3部分:清洗消毒剂灭菌效果监测标准》。

5.3.6有清洗质量的日常检查及月抽查待灭菌包器械清洗质量的检查记录。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。

5.3.7有物理监测不合格、包外、包内化学监测不合格的灭菌物品不得发放与使用的相关管理制度及召回制度。

5.3.8外来医疗器械及植入物的管理:应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数,并遵循其要求进行灭菌。植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行;紧急情况下可在生物PCD钟加用5类化学指示物,5类化学指示物可作为提前发放的标志,但生物检测合格后应通知使用部门。

5.3.9建立与相关科室的联系制度。主动了解各科室专业特点、对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈,落实持续改进,并有记录。

5.3.10.医院相关职能部门有对供应室工作质量进行指导和监督的记录。

除以上消毒供应室中心管理内容,其它请执行山西省卫生厅2011年11月下发的《山西省医院消毒供应中心质量考核评价标准(试行)》。

5.4口腔科5.4.1医院感染相关制度健全。工作人员掌握并落实。

5.4.2诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合。

5.4.3 开展口腔种植技术应严格执行卫生部《口腔种植技术管理规范》。用于口腔简单种植的外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间,诊疗间外应当设置手臂清洁及消毒设施,复杂种植技术需在手术室条件下进行。

5.4.4应配备非手触式水龙头开关的洗手设施,干手设施和手卫生宣传图示。医务人员应严格执行《医务人员手卫生规范》。

5.4.5严格执行无菌操作哦技术规程,进入患者口腔内的所有诊疗器械,根据诊疗需要和消毒灭菌原则,必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时,所用器械必须灭菌。

5.4.6医护人员应严格执行标准预防的原则,进行口腔操作时,必须戴口罩、圆帽,工作衣最好是立领,可能出现病人血液、体液喷溅时,应戴护目镜或防护面罩。

5.4.7有拍牙片时预防医源性交叉感染的具体措施,并做好部位放射防护。

5.4.8有完成石膏模型、蜡块及各种修复体后的清洗,消毒措施。

5.4.9治疗椅控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜,一人一用一更换,有条件宜四手操作。

5.4.10每次使用手机治疗前和结束后,应及时踩脚闸冲洗管腔30s,应使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置(逆止阀)。

5.4.11 口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒,有血液、体液污染应立即清洁消毒。综合治疗椅的储水瓶应定期清洗,保持清洁。

5.4.12口腔科清洗消毒间的去污清洗区与检查包装灭菌区应分区明确,有条件最好分室,防止洁污交叉。去污区手工清洗水槽数量应满足洁污清洗分开的需要,配有超声清洗机、相应清洗用品、刷子、纱布、棉棒等。有条件时可配备全自动手机清洗机。

5.4.13可复用的口腔诊疗器械如在科室清洗、消毒与灭菌的必须有专职或兼职人员负责。并由医院消毒供应中心集中管理。

5.4.14口腔诊疗器械清洗消毒及灭菌工作程序:清洗、消毒、干燥、检查与保养、包装、消毒或者灭菌、贮存、发放等符合《医院消毒供应中心第1部分—第3部分”》相关内容要求。

5.4.15有口腔器械清洗质量的日常检查及月抽查待灭菌包器械清洗质量的检查记录。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。

5.4.16口腔诊疗器械应首选小型预真空压力蒸汽灭菌器进行灭菌。卡式快速压力灭菌器不可作为常规灭菌器使用。

5.4.17 医院相关职能部门应对口腔工作质量进行指导和监督,并有记录。

5.5内镜室5.5.1有内镜清洗、消毒、灭菌、使用、储存等相关制度,并落实。

5.5.2内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分室进行,内镜诊疗室应当配有诊疗床、吸引器、治疗车,诊疗室不得小于20m2.。

5.5.3不同部位内镜的诊疗工作应分室进行;如胃镜、肠镜的诊疗工作不能分室进行的,也可分时间段进行。

5.5.4不同部位内镜的清洗消毒工作的设备及储存柜应分开。

5.5.5灭菌内镜的诊疗如腹腔镜、宫腔镜、胆道镜、关节镜、膀胱镜应在手术室进行。

5.5.6内镜及附件如活检钳等的数量,应与接诊病人数相适应,以保证一患一消毒或灭菌。

5.5.7有基本清洗消毒设备:专用流动水清洗消毒槽4-5槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施等。

5.5.8工作人员在诊疗清洗消毒过程中,严格按照标准预防原则进行各项操作。

5.5.9内镜的清洗步骤、方法符合《内镜规范》要求。

5.5.10硬式内镜及活检钳、高频电刀等附件的灭菌应首选高压蒸汽灭菌,注意按内镜说明书要求选择温度和时间。不耐湿、不耐高温的应使用低温灭菌设备,医疗机构如有低温灭菌设备的不应使用化学消毒方法。

5.5.11活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌;非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采用高水平化学消毒剂消毒。

5.5.12采用化学消毒剂浸泡消毒灭菌内镜时,有轴节的器械应当充分打开轴节,带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。消毒后的内镜应当用流动水冲洗干净,再用无菌纱布擦干;灭菌后的内镜应当用无菌生理盐水冲洗干净,再用无菌纱布擦干。

5.5.13化学消毒剂应每日使用前对进行浓度监测,如使用酸性氧化电位水,每次使用前,应在使用现场酸性氧化电位水出水口处,有效氯含量60mg/L ±10mg/L,pH值范围2.0~3.0,氧化还原电位(ORP)≥1100mV,残留氯离子<1000mg/L。

5.5.14做好各类内镜的清洗、消毒登记工作,登记内容包括:就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

5.5.15消毒剂及其消毒后的内镜消毒效果应当每季度进行生物学监测;灭菌剂及其灭菌后的内镜及其附件的灭菌效果应当每月进行生物学监测。并做好记录。

5.5.16每日工作结束后,对内镜清洗消毒的设备,物品和环境进行彻底清洗消毒,待备用。

5.6检验科在做好“基础措施”的基础上,做好以下几点:

5.6.1应设有流动水非接触式洗手设施、干手设施、速干手消毒剂、洗眼器。

5.6.2有医院感染相关管理制度及流程,工作人员能熟悉掌握,并落实。科室有自查,对问题有分析、有改进措施及改进效果。

5.6.3静脉采血做到一人一针一管一巾一带;采血部位消毒方法及消毒面积正确。无菌棉签开启后使用不超过24小时。为每位病人操作前洗手或手消毒。

5.6.4工作人员应熟悉掌握职业安全防护措施及职业暴露后的处理流程。严格做好便准预防,很据预期暴露,配备及选用防护用品。洗眼器位置方便使用,并有管理。

5.6.5废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物,就地灭菌处理后,按感染性废物处置,密闭转运,做好记录。

5.7治疗室、处置室、注射室在做好“基础措施”的基础上,做好以下几点:

5.7.1医务人员进入室内应衣帽整洁,操作时戴无菌口罩。病人不得进入。

5.7.2严格执行手卫生,应配有洗手设施、干手设施及洗手宣传图示。

5.7.3治疗盘、药杯、体温计等用后应及时清洁与消毒。湿化瓶每日清洗消毒、湿化液每日更换灭菌水。

5.7.4治疗车、换药车上物品应摆放有序,上层为清洁区、下层为污染区;进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂(注明开启时间,有效期不超过1个月)、医疗废物收集袋和利器盒。

5.7.5各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽等应就地(诊室或病室)严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物袋内并及时密封。

5.7.6配液台面、桌面、医疗物品存放柜,应随时保持清洁,抹布拖把固定使用,用后清洗、消毒晾干备用。

5.7.7感染性废物置有明显标识的黄色医疗废物袋内,针头等锐器放入利器盒内(根据工作量选择锐器盒,不宜过大),将锐器盒放入黄色感染性袋内,袋外注明科室、名称、时间,同收集工人进行交接,双方签字,资料保存3年。

5.7.8做好安全注射。输液室成人与儿童应分开,感染病人和非感染病人宜分开。

5.8门诊5.8.1诊室应配备流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂、干手设施。

5.8.2有门诊清洁消、毒制、隔离制度及流程,并落实。有尊重病人隐私设施与措施。

5.8.3建立预检分诊制度,发现传染病患者或疑似传染病患者要及时隔离转出,可能污染的区域应及时消毒。

5.8.4诊疗用品如压舌板、口镜、鼻腔内镜等应严格做到一患一用一清洗一消毒或灭菌。急诊病人尽量使用一次性诊疗用品。

5.8.5诊治妇科病人应一人一单一窥器一手套;采集标本应一人一部位一棉签一玻片。

5.8.6担架车、诊查床、轮椅应每日清洁,诊疗常用的血压计、听诊器、叩诊锤等应保持清洁,遇污染时应及时清洗与消毒。

5.8.7诊室应经常开窗通风,保持空气清新。候诊区、诊室地面与物体表面,应保持清洁,每日湿式清洁,当其受到患者的血液、体液等污染时,先去除污染物,再清洁与消毒。清洁用具应分区使用,标志清楚,定位放置。推荐使用脱卸式拖头。

5.9中医临床科室在做好“基础措施”的基础上,做好以下几点:

5.9.1保持物体表面及诊疗床清洁,定期更换床单、枕套等,如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。

5.9.2进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程,正确进行穿刺部位的皮肤消毒;针灸针具(毫针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等)做到“一人一针一用一灭菌”。

5.9.3进行拔罐、刮痧、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程,必要时进行操作部位的皮肤消毒;相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。

5.9.4一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用,用后按损伤性医疗废物处理;可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痧、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。

5.10病房5.10.1在病区的末端,应设一间或多间隔离病室。病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。病床间距宜大于0.8m。新建病房应配备洗手设施。

5.10.2严格遵守病人的安置原则:非传染病区不应收治传染病人;感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置;同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室,特殊感染病人单独安置。病情较重的患者宜单人间安置。

5.10.3保持病房空气清新,病室内每日上、下午通风换气,每次不少于30分钟。

5.10.4床单元应每日清洁,做到一桌一巾一清洗一消毒。遇污染时及时去污、清洁与消毒。直接接触皮肤的床上用品一人一换,遇污染及时更换。

5.10.5病人出院或死亡后应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒。

5.10.6病房、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,分开清洗,悬挂晾干,定期消毒。

5.11超声检查5.11.1超声探头(经皮肤,黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查)须做到一人一用一消毒或隔离膜等。

5.11.2每班次检查结束后,须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理,干燥保存。

6、重点环节

6.1安全注射(5分) 6.1.1进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作,避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。

6.1.2配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时,严格执行注射器“一人一针一管一用”。

6.1.3尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时,应保证“一人一针一管一用”,严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。

6.1.4抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间,放置时间超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间不得超过24小时,提倡使用小包装。

6.1.5盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存,每周更换2次,同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精,启封后使用时间不超过7天。

6.1.6药品保存应遵循厂家的建议,不得保存在与患者密切接触的区域,疑有污染时应立即停止使用并按要求处置。

6.2各种插管后的感染预防措施(5分) 6.2.1有对下呼吸道、导尿管相关尿路、血管相关血流感染的预防与控制的相关制度与措施及培训。

6.2.2气管插管:如无禁忌,患者应采用床头抬高30-45度体位,且尽可能采用无创通气;吸痰时严格无菌操作;重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换;湿化器添加水应使用无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生,实施正确的口腔护理。

6.2.3导尿管:采用连续密封的尿液引流系统;悬垂集尿袋并低于膀胱水平,不接触地面。采用连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。

6.2.4血管内置管:开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与控制培训;保持插管部位清洁,有污染时及时更换敷贴;血管导管的三通锁闭阀要保持清洁,发现污垢或残留血迹时及时更换。每日评估,及时撤管。

7、多重耐药菌(3分) 7.1有针对多重耐药菌医院感染的监测、诊断、预防和控制等各个环节的管理制度和防控措施。

7.2多重耐药菌控制措施:手卫生、隔离措施、无菌操作、环境消毒等落实到位。

7.3.有预防多重耐药感染措施的相关培训,医务人员具有多重耐药菌医院感染的诊断、识别、预防控制能力,一旦发生能够及时诊断与控制。

7.4建立有临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门等在多重耐药菌方面的协作机制。

8、职业安全与防护(3分)8.1有健全的职业安全防护制度及流程。

8.2医院提供能满足工作需要的防护用品。

8.3有职业安全培训制度及培训效果,医务人员能熟练掌握相关知识与技能,如安全注射、正确使用口罩、手套、面罩、隔离衣等防护用品。

8.4医务人员能熟悉掌握职业暴露后的局部处理方法。发生职业暴露应有登记、报告、免疫预防效果、用药观察和医务人员发病情况的追踪记录。

8.5有职业暴露引起损害的原因分析和改进防范措施。

9、卫生9.1重点部门每季度环境卫生学监测,当医院感染暴发怀疑与环境有关时,应进行环境卫生学监测。

学监测(3分) 9.2使用中的消毒剂每日监测浓度。

9.3使用中的消毒剂及其消毒物品的消毒效果,每季进行微生物监测一次,消毒液染菌量≤100 cfu/ml,消毒后效果20cfu//件,不得检出致病性微生物;使用中的灭菌剂及其灭菌物品的灭菌效果每月监测一次,不得检出任何微生物。

10、医疗废物(3分) 10.1按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关配套文件要求,结合医院的实际情况,制订医疗废物管理规章制度、工作流程、有关人员的工作职责,开展医疗废物的管理工作。并有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案。

10.2医疗废物严格分类、收集后,置于医疗废物暂存处的周转箱内,并与医疗废物集中处置单位进行交接登记,记录单至少保存3年。

10.3应对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训,并注重培训效果。

10.4应对医疗废物进行登记,登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。

11、污水处理(3分) 11.1应依据《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466-2005)的相关要求进行,有条件的或20张床位及以上的医疗机构应配备污水处理设施,并设专(兼)职人员负责,健全制度,明确职责;设备运行正常,药品按时投放、定期进行监测,登记项目齐全,资料保存完整,污水排放符合国家标准。

11.2没有条件的或20张床位以下的基层医疗机构产生的污水、传染病病人或者疑似传染病病人的排泄物,应当按照国家规定严格消毒,达到国家规定的排放标准后方可排放

注:医院重点部门在民营医院和一级医院设置不全,在考核中根据医疗机构设置重点科室的数量,将重点部门30分平均后进行酌情扣分。

医院感染管理控制处罚制度

医院感染管理控制处罚制度 近年来国家对院感工作非常重视,院感工作是医院管理工作的重要窗口,国家每年不断推出新标准、新规范。由于大家对院感工作的认识不足,存在了不少的问题,为了规范管理,因院感工作的特殊性,也有遇事临时处罚决定,希望大家理解,现对医院处罚制度作如下修改: 1.院感染病例,24小时内上报医院感染管理科。没有按规 定和要求乱报、迟报、填写不完整,发现一例扣个人10元,漏报一例扣个人20元,符合要求标本采样,有样不采每一例扣10元。 2.科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室50元 3.医务人员无故不参加院感科组织培训学习者,按医院十 条禁令中空岗处置,处罚当事人200元,迟到处罚20元,早退处罚20元,(除签值班人员名外)代签名一人处罚10元,另扣绩效管理分。 4.月院感知识学习,每月下科室提问,一人回答不全扣10 元,不能回答扣罚20元。 5.院感知识考试不及格者按分数段扣罚人民币,~55分扣 人民币50元,~50分者扣人民币100元,~40分者扣人民币200元,分以下者扣人民币300元。 6.据医院等级评审标准要求,需要医务人员掌握医院感染

知识的知晓率达到100%的,提问不知晓或不能回答一人处罚20元。 7.科室有管理制度,工作计划及总结、会议、培训学习、 自查、记录等,按要求每缺一项扣10元。 8.科室环境卫生学及消毒灭菌效果监测:治疗室、换药室、 产房、新生儿洗澡间、新生儿病房、ICE、微生物室、输血科、手术室、无菌存包间、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、高危医疗器械、一次性物品等。采样监测,不合格的标本每一份扣20 元。 9.手卫生设施符合要求,医务人员洗手水龙头为非触摸 式、专用洗手液、擦手纸巾(纸盒保持有纸)、专用手消毒液、不按要求每一项扣10元。 10.使用抗菌药物超过5天,未送病原学标本检查的,一 例处罚10元。 11.院感科下发到科室的督导或需要科室完成的工作,不 执行的除扣分外,一次处罚50元。 12.交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发 现一次处罚10元。 13.科室出现多重耐药菌的病人时,病房内无手消毒设施 或用物准备不齐,消毒隔离落实不到位的,发现一次处罚20元。如造成科室其他病人感染同种病原菌,处罚100元。

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期,外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班,及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 存在问题:

肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次,棉签未标明开启时间。 肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清,处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字,棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄,医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清,分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训,尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训,加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日

存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄,医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施: 1、中层会上进行通报,要求护士长加强管理,增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训,多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训,加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年4月3日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查,上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年4月4日存在问题:

2015医疗质量评价标准:医院感染管理.docx

2015 年湖州市医疗质量评价标准:医院感染管理(80 分)检查重点:以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查 序评价内容 有医院感染监 1测指标体系,按 照《医院感染监 测规范》(WS /T 312-2009 ) 开展监测工作 并记录。 3 按照手卫生规 范,正确配置有效、 便捷的手卫生设备 和设施, 2为执行手卫生 提供必需的保 障与有效的监分档评价标准 1.有医院感染监测指标体系,按照《医院感染监测规范》(W C S / T 312-2009 )开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈渠道,保证信息质量,保存原始记录 C 文件。 医院感染管理组织定期(至少每季度)对监测信息进行分析讨论, 有会议记录或简报,定期(至少每季度)发布医院感染监测信息, B 对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊 疗流程等建议。 医院感染监测指标真实、准确、完整,能为医院感染管理提供依 A 据,持续改进医院感染管理工作。 1.根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实 C 施规范。 C2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、 B 反馈,有改进措施。 A医院全员手卫生依从性≥95%。 评价说明与评分 查医院感染监测的原始资料。 评分标准: 1. 监测记录未保存或不真实不得分;不准确扣 2 分, 不完整扣 1 分,无分析讨论或信息反馈扣 2 分 . 2. 未定期进行分析讨论,每缺一次扣 1 分;会议内 容简单、无分析和改进措施扣 1 分;制度未结合医 院的实际情况扣 1 分; 3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2 分。 (扣完为止) 查相关制度与资料,现场查看。随机观察不同科室 医护人员至少10 人洗手的依从性。 评分标准:(该项可倒扣) 1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。 2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。 3.无相关制度和实施规范,或可操作性不强扣 2 分;不全扣 1 分。

医院感染质量控制

医院感染质量控制 医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容,它不但保护病人的生命与促进疾病的康复,而且还与广大医务人员的健康,社会公共卫生问题息息相关,是当前全球医学界十分关注的问题之一。 如今,医学科学的飞速进步和百姓日益增加的医疗需求,使整个医疗系统变得越来越庞大复杂,加上新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等,始终贯穿于医疗活动全过程的医院感染控制工作,面临的任务和挑战越来越艰巨。 医院感染不仅严重影响医疗质量,威胁患者安全,增加医疗费用,还屡屡引发医院危机。 安徽省淮南市新华医院 2013年1月医院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查,新增丙肝患者9人,抗体阳性22人。 主要原因是: 透析机消毒不彻底,透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题调查结论为“严重的医院感染事件” 第一章医院感染管理组织体系及各级职责 科室感染管理小组主要职责 临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成,在科主任的领导下开展工作。 职责 1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。每月开展院感质控活动,根据存在的问题提出改进措施,完善相关记录。 2.熟练掌握医院感染诊断标准,对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现医院感染病例,督导主管医生及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,控制蔓延,积极治疗病人,如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况,按抗感染药物临床合理应用原则,做到合理使用。 4. 每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次。掌握并监督实施医务人员自我防护技能,正确进行各项技术操作,预防职业暴露。 5.督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范。对科室一次性医疗用品使用进行质量控制,严禁重复使用。 6.做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作。 7.组织实施法定传染病的自查工作,发现法定传染病,按《传染病防治法》的规定报告。

2018年医院感染管理质量和持续改进方案

2018年医院感染管理质量与持续改进方案 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制旳意识不强,执行力不够等问题,并以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样旳培训教育,采取多种措施旳督促检查,改变医院感染管理是院感办一个部门旳事情的认识,提升执行力。 在专业感控人员的带动下,实现医院全员参与,院感办与医院其他部门联合同心协力,将防控措施落到实处。特制订2018年医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证,为病人提供安全放心的诊疗活动。 二、医院感染防控质量管理目标 ●医院感染现患率≤8%; ●医院感染现患调查实查率≥96%; ●医院感染漏报率≤15%; ●医疗器械消毒灭菌合格率100%; ●医护人员参加院感知识培训率≥95%。 ●手卫生依从性≥80%;正确率≥95%; ●重点部门空气、物表、医务人员手消毒合格率100%; ●全院使用中的消毒剂合格率100%; ●使用中的紫外线灯管辐照强度合格率100%; 三、医院感染管理组织结构 医院感染管理实行三级组织管理,组织结构如下图 医院感染管理三级组织结构

(一)医院感染管理委员会成员如下: 主任:王爱民 副主任:胡成杰麦松江孙继鸿 委员:张文顺柴文豪党卫红李献国田永强崔保星黄河艳赵春秀李素珍陈英张莉娜刘万利温会申王萌萌郭振敏司丽杨军明张丽娜田万芹黄汇丽乔继红尹美玲李艳炜王艳平樊媛媛侯凤娟 (二)医院感染管理委员会下设医院感染管理科: 科长:侯凤娟 (三)医院感染管理质量监控组,下设17个一级质控小组 医院感染管理一级质控人员名单(共60人)

医院感染管理规范 (1)

医院感染管理规范 第一章 总则 第一条为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等 法律、行政法规的规定,制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在 的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护,按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。医院感染管理规范第二章 组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的 规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、 消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其 他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是: (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和 控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施;

中医科医院感染管理质量评价.doc

中医理疗科医院感染管理质量评价标准 年月日标准内容分值扣分标准得分扣分原因1、遵守和执行医院消毒隔离制度和感染管 理措施。参加科室每季度组织一次预防院10 一项不符合要求扣 5 分 感知识的培训和学习。 2、保持室内空气新鲜,每天开窗通风每次 10 一项不符合要求扣 2 分 30 分钟以上。 3、每周更换一次床单、枕套并保持清洁, 8 一项不符合要求扣 2 分 发现有污渍、血渍及时更换。 4、医护人员应严格执行无菌技术操作规 程。在进行操作前后洗手。如医务人员手10 一项不符合要求扣 1 分 部皮肤有破损需带手套进行有创操作。 5、督促卫生员按要求进行地面、环境清洁 一项不符合要求扣 2 分 5 拖布有标识。 6、碘酒、酒精棉球、棉签使用时间不得超 过 24 小时,打开时注明时间。提倡使用小10 一项不符合要求扣 3 分 包装。 7、各种治疗及操作应严格按无菌技术操作 完成,使用后的棉签、棉球,分开放在黄 10 一处不符合要求扣 5 分 色医用垃圾袋内,不得随便丢弃,以防造 成社会公害。 8、备用物品要求专柜放置;用具清洁、摆 8 一项不符合要求扣 4 分 放有序。 9、使用一次性针灸针、注射器,用后放入 6 一项不符扣 5 分 利器盒内,防止职业暴露的发生。

10、使用的火罐每日清洁用250㎎/L消 毒液浸泡 30 分钟,冲洗干燥后备用。未使10一项不符扣5分 用火罐,一周两次清洁消毒。 11、科室设备、桌面保持清洁无尘,每天 用 250 ㎎/L清洗消毒液浸泡过的毛巾擦8一项不符合要求扣 1 分拭。 12、熟悉掌握消毒液配置方法、浓度及有 效消毒时间;接触病人前后及接触污物后5一项不符合要求扣 1 分认真洗手,作好自我防护。 合计得分100

医院感染管理质量控制指标

2015年版医院感染管理质量控制指标在数据收集统计及上报中如何使用2015年版医院感染管理质量控制指标臧金成河南省洛阳市中心医院编者按2015年国家卫计委发布13项医院感染管理质量控制指标,不少老师在数据收集统计中仍存在一定的困惑,作者根据一直以来的监测和小小经验,为大家简单梳理和解读一下这些指标的使用方法,抛砖引玉,希望老师们也多多提出宝贵意见,大家一起持续改进。再次说明,这仅仅是一篇来自基层入门者的简单解读哦,多有不足,欢迎斧正。1医院感染发病(例次)率定义:医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例,即观察开始时没有发生医院感染,观察开始后直至结束时发生的医院感染病例,包括观察开始时已发生医院感染,在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次)的比例。计算公式:意义:反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和年发病(例次)率。解读(一)数据上报分为两个类,感染率和感染例次率,具体可由数据收集机构进行,建议两者都统计,以便当两者出现较大差距时候,检验数据及统计方法的可靠性。(二)要进行月发病(例次)率和年发病(例次)率。便于统计分析。(三)同时要进行临床科室的医院感染发病(例次)率的收集统计,进行

横向和纵向的分析。2医院感染现患(例次)率定义:确定时段或时点住院患者中,医院感染患者(例次)数占同期住院患者总数的比例。计算公式:意义:反映确定时段或时点医院感染实际发生情况,为准确掌握医院感染现状,判断变化趋势,采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。解读数据统计同样分为两个类,现患率和现患(例次)率,但囿于信息化软件和人力因素,建议此数据收集上报每年一次,已经实现信息化化的地区可随时查看。3医院感染病例漏报率定义:应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。计算公式:意义:反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。解读可能需要区分迟报和漏报,有的地区将两者等同视之,并非不可,只是过于严苛,因需要设定两个时间点,如48小时内未上报视为迟报,超过48小时但未超过72小时视为漏报,这只是一个设定,数据收集者可根据医院情况自行设定,但在信息化软件没有设定的情况下,准确的漏报统计很难做到,建议考虑不同的抽样调查方法,获得较多数量的样本进行统计分析,可以得出基本接近的结果。4多重耐药菌感染发现率定义:多重耐药菌主要包括:耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)。多重耐药

医院感染管理各部门职责

医院感染管理各部门职责 一、医教科: 1、协助组织医师和医技部门人员预防,控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程,抗感染药物合理应用,一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时,感染科统筹协调组织相关科室,部门开展感染调查与控制的工作;根据需要进行医师人力调配;组织对病人的治疗和善后处理。 二、护理部: 1、协助组织全院护理人员预防,控制医院感染知识的培训。 2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。 3、发生医院感染流行或爆发趋势时,根据需要进行护士人力调配。 三、总务科: 1、负责组织医院废弃物的收集,运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作,符合国家“污水排放标准”的要求。 3、监督医院食堂的卫生管理工作,符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。 4、对洗衣房工作进行监督管理,符合医院感染管理要求。 四、药剂科: 1、负责本院抗感染药物的应用管理,定期总结、分析和通报应用情况。 2、及时为临床提供抗感染药物信息。 3、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 五、检验科: 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结、分析、向有关部门反馈,并向全院公布。 3、发生医院感染流行或爆发时,承担相关检验工作。 六、医院感染管理小组: 1、负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。 2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。

医院感染管理质量控制实施方案

****医院感染管理质控目标与实施方案 为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全;加强医院感染监控工作,并根据《医院感染监测规范》的要求对医院感染进行监测。针对医疗工作中的隐患、质控工作的重点,在全院范围内构建一个以病人为中心、以质量为核心,保证正确有效地实施标准化医疗质量管理,促进我院医院感染管理不断发展,特制订质量控制实施方案及计划。 一、开展全院综合性监测,在此基础上逐一开展目标性监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等进行监测,为医院感染控制提供科学的依据,严防医院感染流行和爆发的发生。医院感染控制指标监测内容 二、卫生学监测标准

监测时间:根据不同的特殊重点部门,至少每个月监测一次。当发生医院感染流行,高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时,可随时进行监测。 2、医疗用品卫生标准 ①凡灭菌的医疗用品不得检出任何微生物,消毒的医疗用品不得检出致病微生物。 ②消毒后的内镜合格标准为:细菌总数<20cfu/件,不得检出致病微生物。 ③接触皮肤的医疗用品≤200 cfu/g或100cm2,不得检出致病微生物。 3、使用中消毒剂灭菌剂卫生标准 ①使用中的消毒剂细菌含量<100cfu/ml,不得检出致病性微生物,每季度监测一次。 ②使用中的灭菌剂不得检出任何微生物,每月监测一次。 三、紫外线消毒效果监测 日常监测:包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测:对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测,新灯管的照射强度不得低于90uw/cm2,使用中灯管不得低于70uw/cm2,照射强度监测院感科每半年抽查一次,科室要求每季度监测一次。 参考值:使用中的照射强度不低于70μW/cm2。新购进的灯管不低于90μW/cm2。

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染质量检查反馈记录登记年月日

各级感染质量检查存在问题与主管领导反馈 记录 年

艾滋病防治领导小组 组长:马宏明 副组长:金卉艳薛宏梅 组员:侯海波张景旭马涛官冰天张敏方鹏 王强董洪珍

医院感染质量检查存在问题反馈

医院感染质控标准 一、组织管理统一认真,院长或主管业务院长为主要责任人,医院感染控制纳入提高医疗护理质量的重要标准。 二、按国家的法律法规、管理办法、管理条件、消毒规范、监测规范、手卫生规范,医院感染暴发规范拟定制度,职责并组织落实,实施。 三、对感觉控制相关知识培训,对新上岗人员各级各类人员进行感染知识培训,手卫生进行培训基本的无菌技术操作。 四、对医院感染流行病学进行动态监测,如有感觉暴发及时提出控制措施。 1、对环境卫生学进行监测、消毒、灭菌效果进行监测。 2、对抗菌使用情况进行监督与指导,参与管理。 3、一类手术切口感染率进行监测。 4、抗菌使用率低于50%,院感染率低于8%,一类手术切口感染率小于0.5%,合理使用抗菌素率高于80%,感染漏报率低于20%。 五、正确处理医疗废物,防止锐器伤。

六、做好职业卫生防护,保障职业健康,防止药物、生物放射性伤害。 七、加强传染病管理,做好消毒隔离工作,做好标准预防工作,按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。 八、加强重点科室的管理与控制。 九、加强手卫生。 十、对消毒药械的购进与使用进行监督,证件记录。 十一、做好各项数率的统计工作,及时反馈。 十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。 十三、对各岗位监督、检查,提出整改措施并实施,同时做好记录。 十四、总结经验,做好各项工作。 医院感染控制工作规划 在院长及院感管理委员会的领导下,根据国家和地市卫生行政部门的有关规定,医院感染管理办法,国家的法规、条例及各级领导的要求,为更好的完成2012年医院感染管理与控制工作,特定规划如下。 一、组织制定、完善医院感染管理与控制的各项工作制度,年初制定工作规划,培训计划,组织落实,指导实施。 二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训,每季一次并考核,有成绩记录。 三、进行医院感染病例监测,定期到各科查阅病例,进行动态观察,及时汇总,统计数率,及时上报,讨论,提出建议和控制措施,对环境卫生学进行监测,消毒灭菌效果进行监测,及时反馈与报告,对病原学监测情况及时向全院通报,及时采取消毒隔离措施。、 四、对医院感染暴发进行调查,及时向院长、院感染控制委员会,

2017年最新医院感染管理办法

2017年最新版医院感染管理办法(全文)导语:为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定,制定本办法。以下是小编为您收集整理提供到医院感染管理办法全文,欢迎阅读参考,希望对你有所帮助! 2017年最新版医院感染管理办法(全文) 第一条为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定,制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护,按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域

内医院感染管理的监督管理工作。 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 医院感染管理委员会的职责是: (一)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二)根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行

职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施

职能部门医疗质量与安全检查反馈及整改措施 根据盐都区卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下: 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾: (一)我院有健全的安全管理体系,职责明确,责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准,健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求,定期深入科室进行监督检查,督促核心制度的落实,检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩,有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 (二)加强了医疗质量和医疗安全教育,医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式,对全员进行质量安全教育,并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后,院质量控制科召开会议,认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患,找出核心问题和整改措施,然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评,有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核,按照年初三基培训考核计划,各科室每季度必须考核一次,医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核,参考率、合格率务必达95%以上。 (三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案,建立了医疗纠纷防范和处理机制。 (四)护理管理方面 (1)护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作,组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》,确保做到知法、守法、依法执业。 (2)护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划,包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。 (3)临床护理管理树立人性化服务理念,确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访,设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作,制定了健康教育内容。 (五)、医院感染管理 (1)建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》,我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任, (2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实我院根据实际情况和任务要求,每年制定医院感染管理工作计划,做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议,总结近期医院感染管理工作情况,解决日常工作中发现的带有普遍性的问题,布置下一时期的工作重点。 (3)加强了医院感染管理知识的培训,不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识 (4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作,降低了医院感染率,从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”,一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放,“三证”齐全。各科室按需领取,做到先领先用,有效期内使用。一次性使用用品用后,由专人集中回收,禁止重复使用和回流市场。二、存在问题: (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够

医院感染管理办法2006

中华人民共和国卫生部令 第48 号 《医院感染管理办法》已于2006年6月15日经卫生部部务会议讨论通过,现予以发布,自2006年9月1日起施行。 部长高强 二○○六年七月六日 医院感染管理办法 第一章总则 第一条为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗安全,根据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定,制定本办法。 第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。 第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。 医务人员的职业卫生防护,按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。 第四条卫生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。 县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。 第二章组织管理 第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制,制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范,严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染,防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。 住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。 其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员。 第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管

医院感染专项督查反馈总结

医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】

2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下,圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作,现将检查情况总结如下: 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全,缺少院科两级督查,无医院感染管理委员会会议,医院感染知识培训及考核不完善,各个科室无每月一次的院感业务学习及考核,未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理,分区不明确,标识不清楚。无明确的岗位职责,操作规程及规章制度,在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求,无清洗设备及清洗质量的监测,无菌物品的存放不符合标准,工作人员无上岗证,压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外),无菌物品的转运不符合要求,无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确,流程不合理,标识不清楚,部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象(夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院),无菌物品

的存放不符合标准,耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌(戊二醛浸泡),感染手术无术后手术间消毒处置登记,连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理,清洁区与污染区分区不明确,标识不清楚,无合格的手卫生设施和手卫生规范,皮试液未做到一人一针一管一用,启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组,暂存处选址不合理,无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,无“五防”措施,交接登记不齐全,无定期消毒,无个人防护用具,科室与暂存处无交接登记,无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施,重点部门无配备非手触式水龙头,未开展手卫生知识与技能的培训,医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面,手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中,得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持,也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。

医院感染质量检查反馈记录登记

医院感染月检查反馈 检查时间:2015年1月3日 抽查 存在问题: 一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子 二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清,利器盒、垃圾袋使用不合理。 三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期,无菌包布不清洁。 整改措施: 一、医护人员进行护理治疗操作时,戴口罩帽子。 二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚,合理使用利器盒与垃圾袋。 三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期,保持无菌包布清洁。 持续改进措施:督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作;督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度,落实监控措施,做好消毒隔离工作。医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 查检时间:2013年2月2日 抽查 存在问题:

一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。 二、利器盒及一巾一带使用不规范,护士操作时未戴口罩。 整改措施: 一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。 二、利器盒密封使用,严格执行无菌操作制度。 持续改进措施:有关医院感染的培训和学习,不断提高管理水平。组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。严格监督执行无菌操作技术 签字:李雪妮 医院感染月检查反馈 时间:2013年3月18日 抽查 存在问题: 一、无菌包布未见本色,无菌持物钳有锈迹。 二、院感记录不全、无自查记录。 三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。 整改措施: 一、更换新的无菌包布与无菌持物钳 三、院感记录及自查记录及时补齐。 三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。

(完整版)医院感染管理控制实施方案

医院感染管理控制实施方案 预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任;是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此,预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分,它不只是某个人或某个部门的工作职责,而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分,郭屯镇中心卫生院感染管理委员会根据国家及山东省新出台的有关医院感染管理的法规、标准,修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。 医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率);重点科室、部门的环境卫生学监测;医疗废物的管理;消毒药械、一次性医疗用品管理;法定传染病的管理;医务人员手卫生的管理;职业暴露处理管理,以及口腔科、手术室、产房等重点部门及高危科室的管理,协助药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。 一.医院感染管理组织机构。医院设置医院感染管理科,配备感染预防、控制专职人员,各临床医技科室成立医院感染控制小组,由科主任或副主任任组长,各配备一名监控医师和监控护士。 二.完善医院感染管理监测制度 医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效

果监测。 1.医院感染病例监测:监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测,主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告,由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查,为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时,应立即报告医院感染管理科,医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测,确定是否为流行,找出流行的原因,并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任,遇到医院感染暴发流行,应承担相关的监测工作。 2. 消毒剂、消毒灭菌效果的监测:(1)灭菌剂每月监测一次,由医院感染管理科负责;使用中的浓度监测由科室完成,并做好记录。(2)消毒灭菌效果的监测:主要是压力灭菌器的监测,每周由供应室进行监测,医院感染管理科定期抽查。 三、完善医院感染管理制度,规范管理 1.消毒产品的管理:消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品,医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导,具体包括产品购入的质量控制,使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。 2.抗菌药物合理应用的管理:协助药剂科对临床抗菌药物合理应用指导进行督导,定期检查临床科室抗菌药物应用的情况,反馈检查结果,并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用,制

医院感染质量管理和持续改进总体方案

辛集市第二医院 医院感染质量管理与持续改进工作方案 为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制的意识不强,执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为手段、通过形式多样的培训教育,采取多种措施的督促检查,提高医务人员的自觉性,提升执行力,特制订医院感染质量管理与持续改进工作方案。 一、医院感染管理方针 以病人为中心,以质量为保证。 二、医院感染管理目标 保证医疗质量,保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于90分。 三、医院感染质量管理标准 1、医院感染质量管理考核标准 医院感染漏报率≤15%;医院感染现患率≤8%;医院感染现患调查率≥96%;清洁切口感染率≤1.5%;清洁切口甲级愈合率≥97%;医疗器械消毒灭菌合格率100%;治疗使用抗菌药物病原菌送检率≥30%;抗菌药物使用率≤60%;传染病报告率100%;医护人员参加院感知识培训率≥95%;手卫生依从性≥80%;治疗室空气≤500cfu/cm3, 物表≤10cfu/cm2,医务人员手≤10cfu/cm2,使用中的消毒剂≤100cfu/ml,不得检出致病性微生物。灭菌剂必须无菌。 2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件) 四、医院感染管理与持续改进考核容 (1)根据国家有关的法律、法规、规章和规、常规,制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 (2)医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。 (3)落实医院感染的诊断、监测和报告制度。 (4)加强对医院感染控制重点部门的管理,包括感染性疾病科、口腔科、手术室、胃镜室、临床检验部门、血透室、ICU、产房和消毒供应中心等。 (5)医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。 (6)加强手卫生规的落实,科室要加强对手卫生依从性监管,将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。 (7)按规定可以重复使用的医疗器械,应当进行严格的消毒或灭菌,加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理,严格外来器械管理。 (8)合理使用抗菌药物,开展耐药菌株监测等。 (9)落实院感知识、法律、法规和规的培训。 (10)加强医疗废物的监管工作。 (11)做好职业防护工作,减少职业暴露。 五、医院感染预防与控制质量管理组织 院长为医院感染质量管理第一责任人,科主任负责科室医院感染管理;院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监督、检查、考核和评价医院感染质量管理工作,严格监管记录,定期分析,及时反馈,落实整改;与多部门质量管理协调配合;完善医院感染管理组织,落实医院感染管理委员会、医疗废物管理委员会工作制度,定期研究、解决医院感染管理相关问题。 六、医院感染管理与持续改进考核方法 1、科室自查,科室感控小组不定期自查,每月按院感质量持续改进考核表进行考核评分,将评价与整改记录于科室院感手册上。 2、院感科不定期督查与指导,对存在的问题及时反馈,督促整改。每月进行院感质量管理通报。 3、院感科每月按质量考核表进行考核评分,考核结果与科室和个人绩效相结合。90分合格,低于90分,每降低1分扣科室绩效系数1%。对存在的问题未整改,科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规化管理单项奖惩制度执行。 4、医院感染委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评估;医院感染管理部门定期对履职情况进行自我评估(对照医院感染管理评价标准进行评估);针对存在的问题进行持续质量改进。 医院感染管理委员会

控制医院感染的管理措施

控制医院感染管理措施(2017年试行) 目前,医院感染已成为医院管理的首要问题,有关感染知识的培训,病房空气、护理用品、非医疗器械的消毒,治疗室、换药室、注射室、处置室的管理,拖把抹布的规范使用及监测制度的落实等,对预防医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的痛苦和经济负担具有很重要的意义,其管理措施为以下几点。 一.加大宣传力度 加强教育提高广大医务人员控制医院感染的重视程度,对各级各类人员进行感染的知识培训,同时,对非医护人员也要进行教育,如清洁工、司机、收费员。所有工作人员都要掌握控制医院感染的具体措施。 二.病房的空气消毒 临床抢救室一般都安装紫外线灯并定时消毒,而普通病房应备有移动紫外线灯,并不定时的进行消毒;在夏、冬季要注意开窗通风,2次/d,0.5h/次;物体表面、桌椅、门窗、墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试,1次/周;平时每日用清水擦试。减少或控制陪侍、陪护人员;做好病房空气消毒是预防医院感染的重要环节。 三.护理用品的消毒 临床上的一次性治疗用品已广泛应用,从根本上避免了交叉感染,但还有未被一次性用品取代的用具必须严格消毒,氧气湿化瓶、血压计、听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用0.5%有效氯消毒液浸泡30min,1次/d,清洗凉干备用。血压计、听诊器在每个患者使用后用乙醇擦试,表面抗原阳性的患者使用后用0.5%有效氯消毒液擦试;体温表应每

人专用,用0.5%有效氯消毒液浸泡30min,清洗后擦干备用。 四.医务人员手的消毒 用流动水清洗,双手充分浸湿,肥皂均匀涂抹手掌、手背、手指、指缝,按6步洗手法正确洗手。 五.非医疗用品的消毒 其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡30min,床头桌、床、地面等用0.5%有效氯溶液擦试,彻底清除感染,通风换气使空气新鲜,然后进行空气消毒。 六.治疗室、换药室、注射室、处置室的管理 1、室内清洁区、污染区划分明确;无菌物品放置专柜,有效期≤7天,应有流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂。 2、医护人员进入室内应衣帽整洁、戴口罩,治疗前后需洗手,严格无菌技术操作。 3、室内每日紫外线照射一次,每次30分钟至一小时,每周用95%酒精擦拭紫外线灯管一次,地面每日湿式清扫,所有台面及门把手每日常规清洁一次,当受到分泌物、血液等污染时,及时用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭物体表面,物表和台面每日用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭,湿拖把拖地,每月进行一次空气细菌学监测(空气中细菌菌落总数≤500 cfu/m3)),每1—3 个月进行一次物体表面及医务人员的细菌学监测,细菌菌落总数≤10 cfu/cm2。 4、注射器应一人一针一管一用一销毁。 5、注射、治疗时,应铺无菌盘,抽出的药液不得超过二小时。

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