肿瘤患者PICC置管化疗的护理
肿瘤患者PICC置管化疗的护理
作者幸琳指导教师
［摘要］目的为肿瘤患者化疗期间建立良好的静脉通路，预防和减少化疗所致静脉炎。方法采用外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central
catheter,PICC)，对56例肿瘤患者进行置管给药并观察置管的临床效果。结果应用PICC 导管56例，插管成功率为94.6%，留置时间15～96天，平均置管时间为56.5天。结论 PICC 为肿瘤患者提供了一条无痛性治疗途径，保证肿瘤患者化疗的顺利完成，减轻患者的痛苦。［关键词］外周静脉；中心静脉导管；化疗；护理
患者病情特点是病程长、病情重，化疗时间久，周期多，长时间的营养支持和化疗药物的输入对血管损伤大，有可能造成因静脉穿刺困难而反复穿刺延误治疗，若不慎外渗，后果则更加严重，这不仅给患者带来了痛苦和恐惧，也降低了护士工作效率和护理质量。化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一。由于化疗药物的毒副作用，患者常承受渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，而血管的破坏，往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一条好的静脉通道，不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程顺利地完成。外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC在直观下进行操作，程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不易滑脱，不限制患者臂部活动，在床旁即可进行。采用PICC可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏［1］。现将在血液肿瘤科实习护理体会整理如下。
一、临床资料
2015年6月以来，对我科住院的患者进行PICC置管化疗56例，其中男36例，女20例；年龄19～73岁。置管时间为15～96天，平均置管时间为56.5天。56例一次置管成功率94.6%，2例因穿刺成功后置入受阻，改在对侧重新穿刺置入，二次置管成功率3.6%，1例患者因已行4周期化疗，2次穿刺不成功，不成功率1.8%。
二、方法
（一）用物准备选用美国巴德公司、美国BD公司或德国Braun公司生产的PICC 穿刺包一套，导管型号为4Fr～5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液10 ml数支，根据穿刺包不同，可备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、20 ml注射器、3L粘贴伤口敷料、脱敏胶布。
（二）患者准备平卧位，手臂外展呈90°。
（三）选择静脉，确定穿刺点首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生率，故插管最好选择右侧。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴系统，且给日常生活带来不便；穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。
（四）置管用传统的“横L行”外测量法及用“一字行”外测量法［2］，测量出所需导管的长度。打开PICC包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围10 cm×10 cm，扎止血带，换无菌手套，铺无菌巾，以15°～30°角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针1～2 mm，保持针的位置并向前推进插管鞘，使其进入血管，隔无菌巾松止血带，轻压穿刺点上方止血，撤出穿刺针芯，将导管插入插管鞘，缓慢推进至所测量长度，从静脉内撤出插管鞘，离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出，抽吸至回血，接着用0.9%氯化钠注射液冲洗，妥善固定导管。接上可来福无针密闭输液接头。通过X线确定导管尖端位置，正确后接输液装置输液。
（五）置管后记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。
三、护理
（一）置管前护理 PICC是新开展的技术，患者不了解其作用及意义，易产生恐惧心理，不愿意应用。插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处：肿瘤患者需长期化疗，化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高，致使药物外渗，易造成血管皮肤损伤而引起剧烈疼痛，反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤，给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难。使用PICC置管后，化疗药物通过导管进入血管后，被迅速稀释，从而有效地保护了上肢血管网，解除了药物对外周血管的损伤［3，4］，减少化疗性静脉炎的发生，利于全程静脉化疗。向患者及家属说明置管的优势、可能发生的并发症及费用情况，患者均同意置管并签署置管同意书。
（二）置管中的护理
(1)置管过程中注意保暖，当导管进入肩部时，让患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。
(2)送导管困难，可稍拉回导管，轻微调整穿刺针再送管，或边推0.9%氯化钠注射液边送管，遇阻力不可强行送管，嘱患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿后再送管，如果不行则改以对侧静脉置入。
（三）置管后护理
1、清洁伤口，更换下敷料 1992年，Hoffmen研究认为，棉质敷贴优于透明敷贴。故一般选用无菌纱布或3L粘贴伤口敷料。导管置入第1个24 小时以后需要做第一次敷料更换，此后每周1次定期更换敷料。同时更换肝素帽，若发现伤口有渗血、下敷料潮湿或松动时也要立即更换敷料。操作步骤：（1）彻底清洗双手，并戴上口罩，严格遵循无菌操作原则。（2）自上而下仔细地拆除旧的敷料，并丢弃。贴膜粘贴过牢时，在贴膜外层用手加压穿刺点，防止牵动导管（若导管不小心被带出体外一小部分，严禁将导管再送回血管内，避免感染）。（3）再次清洗双手，仔细观察导管的出口部位和周围的皮肤（勿用手触碰贴膜覆盖区域内的皮肤及导管）。观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液，导管有无移动，是否部分脱出或进入体内。如果发现的任何异常，应立即处理。（4）戴无菌手套，用酒精及碘伏棉球各三遍螺旋状消毒穿刺点及周围皮肤。以穿刺点为中心上下半径至少10厘米，左右到臂缘。等待自然干燥（穿刺点未愈合好时，请不要使用酒精及碘伏棉球清洁导管出口部位穿刺点旁1厘米范围内的皮肤，以免对伤口过分刺激造成穿刺点难以愈合）。（5）用酒精及碘伏棉球擦洗导管、连接器、固定翼、肝素帽，各三遍。（6）体外导管摆放S弯，并将固定翼置于导管上用无菌胶布固定好。（7）用无菌胶布固定好连接器。（8）若穿刺点处仍有渗液，可在穿刺点处覆盖一小块无菌胶布。否则，直接使用透明贴膜加压粘贴并覆盖至连接器翼形部分的一半。（9）抗过敏胶布交叉固定连接器及肝素帽。
2、冲洗导管在每次输液给药之后立即冲洗导管，每一次输入血、血制品、TPN、白蛋白等高粘滞性药物或取血后，须立即取20毫升0.9％氯化钠注射液以手动脉冲方式冲洗导管，剩余最后1毫升液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。治疗间歇期间应每隔7天用0.9％氯化钠注射液冲洗一次导管。操作步骤：输液前：（1）彻底清洗双手。（2）将20毫升注射器充10毫升0.9％氯化钠注射液备用。（3）需要输液时，用酒精及碘伏棉棒清洁肝素帽3遍，用20毫升注射器取10毫升0.9％氯化钠注射液总管，确认导管通畅后再行输液。输液后：（1）输完液后，用已预充20毫升0.9％氯化钠注射液的注射器接小号针头并小心刺入导管肝素帽的中央部分，脉冲方式将0.9％氯化钠注射液推注到专管中。当注射最后0.5－1毫升的0.9％氯化钠注射液时，边推注边分离注射器，保
证注射器乳头或头皮针为出水状态（不能靠重力输注0.9％氯化钠注射液方式冲洗导管）。（2）封管后，再用酒精及碘伏棉棒清洁肝素帽。
3、更换肝素帽除每7天更换敷料时更换肝素帽外，在以下情况也需要及时更换肝素帽：（1）不管什么原因取下肝素帽。（2）肝素帽经多次穿刺已损坏或依肝素帽供应商建议。（3）每次经肝素帽取血或输血后不能将残存血液清除时。操作步骤：（1）彻底清洗双手或戴无菌手套。（2）使用无菌技术打开新的肝素帽的包装盒，根据需要预冲肝素帽并排气。（3）轻柔剥下旧肝素帽周围的胶布，取下原有肝素帽。注意导管连接器保持低于心脏水平位置，并严禁使用剪刀剪开胶布。（4）用酒精及碘伏棉球清洁连接器的路厄接头部位。（5）连接新的肝素帽并旋紧。
4、导管留置时间 PICC留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。在留置期间无并发症，不影响置管，可延长时间，不必换管或拔管。
5、防导管的脱出对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管，嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。
（四）、常见并发症的预防及处理
1、穿刺点出血置管前评估病人，了解病人血常规检查结果，如果凝血功能差应该重新考虑是否置管；选择易穿刺血管的部位，避免反复穿刺。置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止血，按压时间根据患者的凝血情况而定。止血后，在针眼上面放一块纱布以吸收渗血，次日更换敷料。置管后1～2天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘10～20 min或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。
2、感染穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用0.9%氯化钠注射液清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液环路每24 h更换，可来福无针密闭输液接头每周更换1次。更换敷料时需注意导管周围皮肤的消毒，顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌，保持导管周围皮肤的无菌环境，可减少细菌污染［5］。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行导管尖端细菌培养，局部给予换药。
3、导管堵塞护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输液完毕
用0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含20～50 u/ml的肝素钠液10 ml的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。我科有2例发生堵塞，经以上方法处理后导管通畅。
4、静脉炎行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导管的型号与血管的管径相适宜，穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次20～30 min，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。
5、导管脱出一定要妥善固定导管，留在体外的导管应是“S”形或弧形固定，以便受牵拉时留有佘地；更换敷料时要向心方向揭开敷料，观察导管的刻度，判断导管有无滑脱，并作好记录；加强宣教，告之病人置管肢体不能负重或过度活动。
6、导管破裂或断裂与导管质量、维护和使用不当有关。推动导管时应用专业的镊子，如导管断裂，立即嘱患者置管侧手臂制动，用止血带固定于穿刺点上方，并请介入科医生取出断裂的导管。
7、皮肤过敏反应一般发生在置管3－5天后，保留时间越长发生率越高，尤其夏天明显。故应选择适合患者皮肤的消毒剂、透气性发的防水敷贴，待消毒液干后再盖上敷贴，适当缩短换药的间隔时间。皮肤过敏严重时可用无菌敷料代替敷贴。
8、血栓形成由于癌症患者血液多高凝状态或行PICC术中静脉壁损伤、术后制动，引起静脉血流滞缓形成。预防措施，置管24h 后，术侧肢体可做握拳和屈腕运动，屈肘运动务必轻微，除可防血栓形成，还可防止肢体肿胀。
（五）、出院带管及拔管的护理
1、出院带管的护理指导（1）保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜还有汗液时，及时请护士遵照标准程序更换。（2）患者可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用这一侧手臂提过重的物体，或作引体向上、托举哑铃等持重锻炼。避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。家长广嘱咐儿童不要玩弄导管的体外部分，以免损伤导管或导管拉出体外。（3）患者可否洗澡取决于患者的整体身体状况，
医生、护士可以建议你去洗澡，但注意不要将敷料有无浸湿，如有浸湿应请护士按照操作规程更换敷料。避免盆浴、泡浴。（4）患者每7天由专业护理人员对PICC导管进行冲换贴膜、换肝素帽等维护，携带末端开口式PICC患者需每日冲管，注意不要遗忘。（5）患者若得了感冒，在换药时应该带上口罩避免增加感染。（6）注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀、有无渗出，如有异常应及时联络医生或护士。（7）注意观察导管的肝素帽有无脱落、导管体外部分在手臂弯曲时有无打折、破损，若有发生妥善固定导管，及时到医院更换肝素帽或连接器。（8）如因对贴膜过敏等原因而必须使用通透性更高的敷料（纱布）时，请相应缩短更换敷料或消毒穿刺点的时间间隔。出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、更换敷料的操作指导等。
2、拔管的护理当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20～30 min再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h。嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。
化疗药物经中心静脉注入后被迅速稀释，从而解除了化疗药物对周围血管的损伤，保证化疗计划的顺利实施及各种营养物质的供给，降低了化疗的不良反应，使患者生命得以延长，生存质量得以提高。PICC导管尖端位于上腔静脉，可以迅速稀释被注入的药物，降低了药物对血管壁的刺激，从而降低了肿瘤患者行化疗期间的静脉炎的发生，为患者减轻了痛苦。PICC置管化疗也减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦、因长期化疗引起的静脉炎、化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死，所以，肿瘤患者行化疗期间行PICC置管术是保证化疗顺利完成的一种有效、方便，操作简单、易推广的护理操作技术，是肿瘤患者长期输注化疗药物的较佳选择。
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