手术病历抗菌药物合理性评价表

手术病历抗菌药物合理性评价表（月）

1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；

3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。

2 非手术病历抗菌药物合理性评价表（月）

填写说明：

1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整

治相关法规；

2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；

3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。

门诊处方抗菌药物合理性评价表（月）

填写说明：

1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；

2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。

3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。

处方销毁登记表

特殊使用级抗菌药物病历点评工作表

特殊使用级抗菌药物病历点评工作表--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== 特殊使用级抗菌药物病历点评工作表 科室病历号过敏史性别年龄体重 kg 原患疾病用药目的 是否存在是否存在医越权使用天医师越权师越权使用数下医嘱 有抗菌药物特殊用药申请，或病 病程记录程中有记录(上级医师查房意见、 会诊意见等) 给药前给药期间给药后实验室指标 日期检测结果日期检测结果日期检测结果日期检测结果体温(?) 白细胞 (10^9/L) 中性粒细胞百分率(%) 血沉(mm/h) C反应蛋白 (mg/L) 降钙素原 (ng/L) 肌酐(μ mol/L) ALT(IU/L) --------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ==================================================================== ======

--------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ========================================================== AST(IU/L) 给药前给药期间给药后影像学检查 日期检测结果日期检测结果日期检测结果日期检测结果 X片 CT MRI B 超是否取微生送检结果可能致病菌物标本送检 药品名称药品规格给药方式溶媒疗程(天) 用药情况 预防用药有效无效治疗结果 治疗用药治愈好转无效其他 适应症适宜性合理性 溶媒适宜性 用药点评 用法、用量适宜性 疗程适宜性 抗菌联合用药 合并用药配伍禁忌 相互作用 其他用药不合理问题 --------------------------可以编辑的精品文档，你值得拥有，下载后想怎么改就怎么改--------------------------- ==================================================================== ======

住院病历抗菌药物点评

抗菌药物临床应用医嘱点评总结 通过上半年全院住院患者抗菌药物临床应用情况统计，发现临床科室在特殊使用级抗菌药物应用方面仍不规范，为此，医院组织以主管院长为组长，医务科长、药剂科长及多学科高职医师为成员的专项检查小组人员，对我院八月份住院患者特殊使用级抗菌药物应用情况进行专项抽查，并就应用合理性及管理方面点评如下： 一、八月份全院出院人数827人，抗菌药物使用人数539人，其中，使用特殊使用级抗菌药物人数17人，使用率占使用抗菌药物人数的2%。 各临床科室应用特殊使用级抗菌药物患者数： 内一科2人（1207173、1206390），一例为发热待查，一例为肺部感染； 儿科4人（1206151、1206765、1206550、1206909），四例均为支气管肺炎患儿； 普外科2人（1207059），一例为淋巴管炎，一例为肝硬化、肺炎； 神经外科9人（1205610、1208056、1206769、1206887、1207035、1206824、1205782、1206952、1203450），四例为高血压脑出血，五例为脑外伤。 五官科、内二科、妇产科、骨科未应用特殊使用级抗

菌药物。

二、存在问题 1、使用指征不明确。 非手术科室的6例患者均为感染性病例；手术科室的11例患者中，外科2例为抗感染治疗，神经外科的9例患者均为预防性用药。 2、使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率严重不足。 按照卫生部2012年《抗菌药物临床应用专项整治方案》中要求，使用特殊使用级抗菌药物治疗前微生物送检率需达到100%。8月份，非手术科室应用特殊使用级抗菌药物前内一科2例均送检，儿科4例未送检；手术科室：11例应用特殊级抗菌药物均未进行微生物送检。 3、使用权限的管理。 按照抗菌药物分级管理原则：特殊使用级抗菌药物使用时必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用，并做好相关病历记录。但在我院病历抽查中发现，大部分病历在记录中未发现相关人员讨论情况及同意的记载，存在超权限使用情况。 三、整改措施 1、各科室加强抗菌药物临床应用知识培训，严格执行抗菌药物分级管理制度，掌握应用特殊使用级抗菌药物指征，应

医院住院病历书写质量评估标准

医院住院病历书写质量评估标准（100分）

说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺

陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）

抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分级管理制度表（抗生素） 分类一线抗菌药物二线抗菌药物三级抗菌药物 青霉素类青霉素、青霉素V 钾、苯唑西林、氯唑 西林、氨苄青霉素、 卞星青霉素、呋布西 林、阿莫西林、美洛 西林、奈夫西林 美罗培南 头孢菌素类头孢氨苄、头孢替 安、头孢羟氨苄、头 孢西丁、头孢唑啉、 头孢拉定、头孢克 洛、头孢呋辛、头孢 匹胺、头孢硫脒 头孢丙烯、头孢曲 松、头孢克肟、头孢 米诺、头孢他啶、头 孢地尼、头孢拉氧、 头孢替唑、头孢美 唑、头孢噻肟、头孢 哌酮、头孢孟多 头孢匹罗、头孢吡 肟、头孢唑南 其他B-内酰胺类酶抑制剂阿莫西林克拉维酸 钾、阿莫西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、派 拉西林舒巴坦、头孢 哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他丁 帕尼培南倍他 米隆 氨基糖苷类丁胺卡那、庆大霉 素、阿米卡星、链霉 素 奈替米星、妥布霉 素、依替米星、大观 霉素、异帕米星 酰胺类氯霉素 糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素 四环素四环素、多西环素米诺环素 磺胺类磺胺甲恶唑、甲氧苄啶 喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙 星、诺氟沙星、左氧 氟沙星 氟罗沙星、依诺沙 星、洛美沙星、加替 沙星、司帕沙星、莫 西沙星 帕珠沙星 呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮 抗真菌药制霉菌素、克霉唑、 联苯苄唑、特比奈 酚、酮康唑、氟胞嘧 啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、两性霉素 B 硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝 唑、替硝唑 奥硝唑 青医附院抗菌药物分级使用管理规定 为进一步规范抗菌药物的使用，有效控制感染，减少药

物不良反应和细菌耐药性，达到安全、有效、经济地应用抗菌药物的目的，根据卫生部《抗菌药物应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》要求，结合我院实际，特制定本规定。 一、抗菌药物分级原则 （一）非限制使用抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用抗菌药物：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用的抗菌药物。 （三）特殊使用抗菌药物：包括不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 二、抗菌药物临床选用原则 （一）非限制使用：对轻度及局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。 （二）限制使用：对中、重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物。 （三）特殊使用：应严格控制。对危重、紧急情况或病原菌只对特殊使用使用抗菌药物敏感时，可选用特殊使用抗菌药物。 （四）氟喹诺酮类药物：应严格掌握临床应用指征，加

住院病历质量考核评分表

住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分

(完整版)住院病历质量评价标准

住院病历质量评价标准

该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：

说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；

医院抗菌药物处方专项点评制度

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院 抗菌药物处方专项点 评制度 编制科室：知丁 日期：年月日

抗菌药物处方专项点评制度 一、抽样方法 医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染/肝病科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术和介入医学科医师处方。 二、点评内容 （一）病区医嘱抗菌药物专项点评 1、临床科室抗菌药物管理小组每月要对本科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，并填写《手术病历抗菌药物合理性评价表》、《非手术病历抗菌药物合理性评价表》，汇总被评价医师抗菌药物应用合理率，经科主任审核签字后，在次月的10日前，送交医务部备案。 2、医务部组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。 （二）门诊处方抗菌药物专项点评 处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），填写《门诊处方抗菌药物合理性评价表》（附件三），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，

按月汇总点评结果后上交医务部。 三、监督管理 根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权并处以超常处方药费10倍罚款（从责任人奖金中扣除）。知丁

抗菌药物管理应用工作记录本 2

抗菌药物管理应用工作记录本 科室 年份 霍邱县第二人民医院

使用说明 1、本手册内容作为科室抗菌药物曲床应用管理的考核依据，必須按时如实填写. 2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。 3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查，保存期限3年。 4、手术科室使用附表1、非手术科室使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进行评定，并于次月1-5日将记录本上报医务科审査. 5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.

目录 1、科抗菌药物临床应用管理小组 (1) 2、抗菌药物临床应用管理制度目录 (2) 3、抗菌药物临床合理应用责任状 (3) 4、1月份抗菌药物应用自查情况分析 (4) 5、2月份抗菌药物应用自查情况分析 (5) 6、3月份抗菌药物应用自查俯况分析 (6) 7、4月份抗菌药物应用自查情况分析 (7) 8、5月份抗菌药物应用自查情况分析 (8) 9、6月份抗菌药物应用自查情况分析 (9) 10、抗菌药物应用管理科室半年总结 (10) 11、7月份抗菌药物应用自查情况分析 (11) 12、8月份抗菌药物应用自查情况分析 (12) 13、9月份抗菌药物应用自查情况分析 (13) 14、10月份抗菌药物应用自查情况分析 (14) 15、11月份抗菌药物应用自查情况分析 (15) 16、月份抗菌药物应用自查情况分析 (16) 17、抗菌药物应用管理科室年度总结 (17) 18、附表1:手术病历抗菌药物应用合理性评价表 (18) 19、附表2:非手术病历抗菌药物专项检查记录表 (19)

抗菌药物病历点评总结

一月份病历抽查情况分析总结 2013年3月医疗部、药学部组织相关医疗专家、临床药师对2013年1月份住院病历进行抽查点评，本次抽查采用微机系统随机抽取各科室住院病历的办法，共抽取病历371份，由临床医疗专家和临床药师进行点评，抗菌药物使用合格病历149份，占40.16%，抗菌药物使用不合理病历222份，占59.84%。不合理病历涉及42个临床科室，146名临床医生，现将点评结果汇总如下： 一、抽查一月份不合理手术病历共143份，不合理项共276项，具体情况见下表： 不合理项 适应证 药物 选择用法 用量 联合 用药 用药 时机 持续 时间 合计 例数19 58 42 7 91 59 276 占所有病 历百分比 13.29% 40.56% 29.37% 4.90% 63.64% 41.26% 1、不合格项例数

2、不合理项比例 适应证 药物选择 用法用量 联合用药 用药时机 持续时间 由上图可见，我院手术病人抗菌药物临床应用存在问题较多，问题最突出的体现在用药时机、药物选择、持续时间等方面。 二、抽查一月份不合理非手术病历79份，不合理项共91项，具体情况见下表： 不合理 项适应证 药物选 择 用法 用量 联合 用药 更换 药品 合计 例数 5 5 60 7 14 91 百分比 6.33% 6.33% 75.95% 8.86% 17.72% 1、不合理项例数

三 维 柱 形 图2、不合理项比例 适应证 药物选择 用法用量 联合用药 更换药品 由上图可见，我院非手术病人抗菌药物临床应用存在问题也较多，问 题最突出的体现在用法用量、更换药品等方面。 点评：该分析总结只有数据分析，没有原因分析，没有 提出整改建议，没有同比或者环比的比较，这样的总结没有

医院住院病历质量评分标准

医院住院病历质量评分标准 住院病历质量评分标准 项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填

随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描

★抗菌药物合理应用评价标准表[001]

医院合理用药评价表抗菌药物合理应用评价标准 表1 （）病历或处方号：科室：医师：年 月日考评项目评分标准合计备注分值实际评分 4 1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑 4 2、感染症状者须有药敏结果选药评价 5 3、有 用药指征 7 （25分） 4、药物 选择恰当 2 5、遵循局部用药原则 3 6、价格合理 2 1、给药剂量药动学 5 2、 给药间隔适宜指标 5 3、开始、停止用药时 间适宜 3 （20分） 4、给药途径恰当 5 5、静脉 滴注药物溶媒、浓度、速度适宜 6 联合用药 1、 联合用药指征明确 6 2、遵循联合用药应用原 则评价 3 3、没有配伍禁忌药效学指标 8 1、感染控制确切（15分） 7 3、没有二重感染 3 药物不良 1、有预防不良反应措施 2 2、没有或 轻微不良反应反应 5 3、正确处置并上报 7 分线 管理 1、用药符合分线管理规定 3 2、换药有指 征（10分） 1.5 书写规范 1、药物名称、剂型、规 格书写规范 1.5 2、需做皮试的药物有注明（5分）2 3、修改有签字评价标准不合理（<70分）基本合 理（70~90分）合理（>90分） 1 合计评价结论点评者审核者病历摘

要病程概述药疗简况 2 用药点评注：每月每病区抽查出院病历各5份医院合理用药评价表抗菌药物合理应用评价标准表 2 （围手术期预防用药）病历或处方号：科室：医师：年月日合理分值实际评分备注考评项目不合理 10 有1.适应证无 +5 有 2.病原学检测无 +5 有 3.药敏试验无 10 正确 4.药物选择太高/过低术前>2h或不用术后 5 术前2h 内 5.术前（初次） 5 手术时间≥3h即追加6.术中追加手术时间＞3h未追加Ⅰ类切口：24h内Ⅰ类切口：时间＞24h 5 7.术后用药Ⅱ类切口：48h内Ⅱ类切口：时间＞48h 有指征，二种有协同作品种多/有拮抗/无指 10 8.联合用药用征/增加毒性/理论上5 正确不正确 9.用药途经 +10 正确过长/过短 10.治疗用药疗程用药频度/用量过大/ 5 正确 11.用法用量 5 正确不正确 12.溶媒种类及 3 10 13.按规定权限正确越级使用 10 14.病例

2016年抗菌药物临床应用管理专项督导检查病历抽取方法

452 2016年抗菌药物临床应用管理专项督查病历处方抽取方法 一、抽取门诊处方(110份)方法 1、医院有信息系统。将2016年8月15日的门诊处方生成EXECL文件,内容有门诊号、姓名、处方号。按门诊号排序,利用EXECL功能随机抽取110个门诊号,按门诊号找到相应处方号,再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方,把多张处方装订一起,检查时视为一张处方,只要任何一张处方使用抗菌药物,即认为使用。1人多张处方未合并,视为整体不达标。 2、医院没有信息系统。用手工的方式抽取。首先,要查瞧就是否有明显的缺少处方现象,根据经验,一般门诊处方数为门诊量的70-80%,门诊量可以直接查瞧当日医院工作量报表。选取2016年8月15日,要求医疗机构提供当日所有处方,从中连续抽取110份处方,相同门诊号或1人多张处方的,算1份处方。 (1)有些医院预先对处方进行分类的,如按医保类型分、按科室分,先打乱再抽取。 (2)有些医院预先按就是否使用抗菌药物对处方进行分类的,向前追溯到未按就是否使用抗菌药物对处方进行分类的某月的门诊处方(最早可以追溯到2014年下半年的处方)。 二、抽取急诊处方(110份)方法 1、医院有信息系统。把2016年8月15日的急诊处方生成EXECL文件,内容有门诊号、姓名、处方号。按急诊号排序,利用EXECL功能随机抽取110个急诊号,按急诊号找到相应处方号,再按处方号打印处方。可能会出现1人多张处方,把多张处方装订一

起,检查时视为一张处方,只要任何一张处方使用抗菌药物,即认为使用。1人多张处方未合并,视为整体不达标。如果一天不足110张处方,抽取2天或多天。 2、医院没有信息系统。用手工的方式抽取,方法同门诊处方抽取方法。 三、抽取归档病历(60份)方法 1、综合性医院: (1)从信息系统中按时间导出2016年5月住院天数在3-30天之内的所有出院病人到EXECL,具体内容包括:住院号、姓名、科室名称、主诊断、手术名称,按科室名称排序。 (2)从中抽取40份病历,其中应包括感染、ICU、呼吸、血液、心外、神外、骨科7个专业,每个专业中各抽取4份病历;普外、妇科、心内、消化4个专业,每个专业中各抽取3份病历(各专科病历总数约占整体的67%)。如果某专业没有开展或病例数不足,按上述专科排列顺序,抽取前一专业的病历补足,未按顺序抽取者视为不合格。如果前面专业没开展或病历数不足,再依次往前。如某医院心外专业病历不足4份,则抽取血液专业病历补足;如果血液专业病历不能补足,则依次推至呼吸专业病历补足,以此类推。 (3)如果以此类推到感染专业,病历仍不足,再抽取2016年4月(3月)相应专科病历,直至全部获取40份病历。 (4)其余20份病历在以上11个专业之外的专业随机获取。方法就是以上EXECL表中剔除11个专业病历,在剩余的病历中随机抽取20份病历(占整体的33%)。 (5)以上两部分病历合并,共60份病历,形成单独EXECL表格

医院处方点评、抗菌药物使用情况表格

表格 1、处方点评工作表 2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表 3、手术病人抗菌药物使用情况调查表 4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

处方点评工作表 医疗机构名称： 点评人：填表日期：

注： 1.有＝1 无＝0；结果保留小数点后一位。 A：用药品种总数； B：平均每张处方用药品种数 = A/处方总数； C：使用抗菌药的处方数； D：抗菌药使用百分率= C/处方总数； E：使用注射剂的处方数； F：注射剂使用百分率= E/处方总数； G：处方中基本药物品种总数； H：国家基本药物占处方用药的百分率= G/A； I：处方中使用药品通用名总数； J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A； K：处方总金额； L：平均每张处方金额＝K/处方总数。 O：合理处方总数 P：合理处方百分率：O/处方总数 2.存在问题代码 （1）不规范处方： 1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6.未使用药品规范名称开具处方的； 7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11. 单张门急诊处方超过五种药品的； 12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

抗菌药物围手术期使用病历点评指南

抗菌药物围手术期用药处方点评指南 一、围手术期抗菌药物的使用 1、围手术期与手术部位感染的定义 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段 时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基 本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。 手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感 染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染的15%， 占外科患者医院感染的35%~40%，其概念比“伤口感染”宽（SSI包 含手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染），但较“手术后感染”窄（SSI 不包括发生于手术后不同时期、与手术操作无直接关系的感染，如肺 炎、尿路感染等）。 2、手术切口分类 目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容见表1。 表1 中华医学会外科学分会手术切口分类规定 切口级别污染程度切口分类标准切口等级描述 Ⅰ类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼 吸道、消化道及泌尿生殖道， 以及闭合性创伤手术符合上述 条件者手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍 Ⅱ类清洁-污染切口手术进入呼吸道、消化道或泌 尿生殖道但无明显污染，例如 无感染且顺利完成的胆道、胃 肠道、阴道、口咽部手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者

住院病历质量检查评分表.doc

附件 3： XXX 医院住院病历质量检查评分表（2019 年 9 月 10 日修订版） 科室：主管医师：患者姓名：住院号：得分：项目分值检查要求评分说明扣分及理由 1.患者基本信息错误或空白（姓名、性别、身份证号码等，无身份证号 的除外）单项否决； 1.患者的基本信息填写完整、正确。 2. 入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。2. 不完整、不正确扣分/ 处； 3. 首页主诊断填写错误扣 2 分，病理诊断漏填扣 2 分，其他诊断填写不 3. 诊断正确、完整、规范，编码符合要求。 完整、编码不符合要求扣 1 分 / 处，入院病情未填写扣分/ 处； 病历 4. 药物过敏、血型等信息填写完整、正确。 8 4. 药物过敏、血型填写错误或漏填扣 1 分 / 处； 首页 5. 手术及操作填写完整、编码符合要求。 5. 手术名称错误或漏填扣 2 分，手术者、麻醉者或助手填写不完整扣1 6. 离院方式及昏迷时间填写完整、正确。 分 / 处，手术编码不符合要求扣 1 分/ 处； 7. 其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6. 不完整、错误扣分 / 处； 8. 病历内容手写部分要用墨蓝色笔。 7. 项目填写不符合基本要求扣 1 分； 8. 手写内容有一处不是墨蓝色，扣分/ 项。 书写 入院记录于患者入院 24 小时内完成，并于完成后及时打印。未在 24 小时内完成单项否决；未及时打印扣 2 分。 时限 一般 1 书写规范，要求1 2 项齐全、准确。有缺项或不准确，扣分/ 项。 项目 入 简明扼要不超过20 个字，能导出第一诊断；原则不用诊断名 院主诉 2 在病史中发现主诉不符合要求扣 2 分。 称（病理确诊、再入院除外）。 记 1. 1. / 次。录 发病情况。发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣分 2. 2. 主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及现病史 6 伴随症状。演变与伴随症状；缺扣分/ 处。 3. 发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 3. 记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣分/ 项。 4. 发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 4. 一般情况，缺扣分 / 处。

抗菌药物合理应用检查表(2015)

抗菌药物合理应用检查表 科室_______________病历号：_________________ 经管医师和上级医师_________________ 填表人____________ ____ 1 基本情况性别：男/女年龄_ _ 体重__ 入院时间年月日出院时间年月日 2 诊断1、 2、 3、4、 5、 6、 3 过敏史有（抗菌药品通用名：）无 4 用药目的 治疗（感染诊断）△预防 通用名用量（次数/日）途径起止时间（月日时分） △ △ △ △ △ △ △ △ 备注（如 分析等） 累计使用抗菌药种 _____ 天 6 用药前后实验 室检查 体温：℃（ / ），℃（ / ）；白血球：（ / ），（ / ） ALT: （ / ），（ / ） AST: （ / ），（ / ） BUN: （ / ），（ / ） Cr: （ / ），（ / ） 病原学检测：做（ / ），标本：，( 检出：菌/未检出 )；未做 药敏试验：做（ / ）， (相符/不相符)；未做 7 治疗结果治愈好转无效继发（医院）感染有/ 无

8 用药合理性单位 评价（ 合理○ ；不合 理◇ ） ○◇适应证（如选合理，请继续填写下列各项） ○◇药物选择○◇单次剂量○◇每日给药次数○◇溶媒 ○◇用药途径○◇治疗用药疗程○◇更换药品 ○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________） 13 评价说明 填表说明： 1.诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。 2.过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“√”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“√”。 3.用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“√”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。 4.用药情况：填写所用药物的通用名称，以及用量 (单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量×每日用药次数×用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml）。 5.用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。 病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“√”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“√”。 药敏试验：（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，请在（相符/不相符）上选一项“√”。仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。 6.用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项○/◇上“√”，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√”。若“适应证”评价选择不合理（◇√），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（○√），则其它各项均要逐一评价。 7.其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。

住院病历质量评价用表版

住院病历质量评价用表 版 Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#

住院病历质量评价用表 科室：病案号：患者姓名：性别： 床号： 上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分 分值 扣分 及理由 病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项 主诉21.简明扼要，不超过20个字，能导出 第一诊断 主诉超过20个字，未导出第一诊断1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则 上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病 史中发现有症状的 1 现病史81.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1 2.主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述；伴随病情，症状与体征 描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清 楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效 果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重 要内容简述 缺或描述不准确2 既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、 肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血 史 缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1 个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和 职业、地方病接触史及冶游史 个人史描述有遗漏 2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项 家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾 向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情 况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母 情况 项 体格检查51.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任 何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示 1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或 诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项3.专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录 或记录不全 2/项 辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结 果，写明检查日期、外院检查注明医院 名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 诊断31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有 序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断； 初步诊断书写不规范 2 2.有医师签名缺医师签名2 3.﹡入院记录（或再次入院记录）由 经治医师在患者入院后24小时内完成 ﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24 小时内完成，或非执业医师书写入院记录 单项 否决 首次病程记录 51.﹡首次病程记录由经治医师或值班 医师在患者入院后8小时内完成 ﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项 否决

抗菌药物病历点评表

抗菌药物病历点评表 附表1:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表 ,治疗用药, 科室: 住院号: 主管医师: 年月日 考评项目评分标准分值实际评分备注 1、有病原学诊断(采集标本如血、痰、尿、 5 脑脊液等涂片镜检) 2、感染患者须有药敏结果 5 药物选择 3、有用药指征 5 (30分) 4、药物选择恰当 8 6、价格合理 2 7、用药分析、记录完整 5 1、用法用量合理 5 2、给药间隔时间符合要求 5 药动学指标 3、开始用药时间适当 5 (25分) 4、停止用药时间适宜 5 5、给药途径恰当 5 1、联合用药指征明确 8 联合用药评 价 2、遵循联合用药应用原则 8 (20分) 3、没有配伍禁忌 4 1、感染控制有效 5 药效学指标 2、没有或有轻微不良反应 5 (15分) 3、未发生二重感染 5 分级管理执行抗菌药物分级管理制度 10 一票否决 (10分) 评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分) 评分合计质控员签字 科主任评价科主任签字 评价结论评审专家签字 注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。

2. 本评价表适用于各临床科室。 附表2:中心医院抗菌药物合理应用病历点评表 ,围手术期预防用药, 科室: 住院号: 主管医师: 年月日 考评项目合理不合理分值实际评分备注适应证有无 15 药物选择正确不正确 10 术前(初次)术前>2h 术前2h内 10 给药时间或术前不用术后用术中追加手术时间?3h即追加手术时间,3h未追加 5 ?类切口:24h内 ?类切口:时间,24h 术后用药 ?类切口:48h内 ?类切口:时间,48h 10 ?类切口:3,7天 ?类切口:时间,7天 有指征，二种有协同联合用药无指征或使用不正确 10 作用 用药途经正确不正确 5 用法用量正确不正确 5 处置不当，病情加重，不良反应正确处置并上报 5 未填表上报 频繁换药无有 5 用药记录有用药分析、记录无用药分析、记录 5 禁忌证无有 5 分级管理执行未执行 10 一票否决评价标准不合理(<70分) 基本合理(70-90分) 合理(>90分) 评分合计质控员签字 科主任评价科主任签字 评价结论评审专家签字 注:1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并存档。 2. 本评价表适用于临床各手术科室。 附表,:中心医院住院患者抗菌药物使用情况调查表 第页科室: 抽样时间:20 年月日至20 年月日共页