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跌倒的不良事件

护理不良事件记录

发生时间：事件类型：跌倒

病人资料：姓名：吕均，床号：9床，性别：男，年龄：87岁，住院号：1071207，诊断：1、直肠癌术后复发、2、下消化道出血、3、失血性休克、4、肛周脓肿。是否造成病人损伤：否

是否造成护士伤害：否

简要经过及处置要点：病员于年月日19:11下床时未坐稳不慎将头部撞在床头柜上，立即通知医生，询问病员，自诉无头昏、恶心、呕吐、心慌等症状。血压141/84mmhg，P116次/分，R21次/分，指尖随机血糖10.8mmol/L。查体发现右侧颞部有一约5*4cm皮下血肿。专人护送急诊做头部CT，CT结果显示：1、右侧额、颞、顶部薄层硬膜下积血，有占位效应；2、右侧颞部皮下血肿。于8月6日复查CT结果显示：右颞部皮下血肿已消失。给予：1、吸氧3L/分。2、请神经外科医生会诊。3、医生护士共同与家属沟通，家属表示理解，无抱怨情绪。4、告知护士长、科护士长，填报护理不良事件报告单，上报护理部。

原因分析：

（一）护士方面：

对跌倒评估量表的掌握程度不够，患者病情变化时未及时进行风险再评估。（二）患者方面：

患者高龄，有多病种，入院时跌倒评分为75 分，为高风险患者。给予双侧床栏保护，跌倒危险标识，穿防滑拖鞋，向病员及家属解释防止跌倒的相关事项，并告知24小时留家属陪护。

（三）管理方面：

管理督查力度不够，没有进行每班检查和督促。

整改措施

（一）再次培训学习“跌倒评估表”,加强对重点环节评估的管理(入院、病情变化、手术时)

（二）对患者及家属再次进行预防跌倒知识的宣教，避免意外事故的发生。（三）各班加强勤巡视，特别是夜班、餐后、起床时跌倒易发生的关键时段。科室意见：同意上述讨论意见。

参加讨论人员:

护理部意见：

2020年患者跌倒不良事件

作者：旧在几作品编号：2254487796631145587263GF24000022 时间：2020.12.13 患者跌倒不良事件一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、地点：内三科9号病房三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。四、根本原因：针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措

跌倒不良事件分析报告2

跌倒护理不良事件分析事件经过：年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。科室对事件分析：、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同患者散步时跌倒。、跌倒主要原因: 管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防倒。环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

跌倒不良事件分析报告

跌倒护理不良事件分析一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。

（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。 4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。（3）交接班不认真，接班后宣教不落实。（三）、发生跌倒危险因素（鱼骨头分析）：

患者跌倒不良事件解析总结.docx

患儿院外跌倒不良事件分析患儿院外跌倒鱼骨图原因分析认知因素病人因素护理人员重视不够与疾病有关的感家属在家看护不到位风险意识差家属擅自带患儿回家住宿患儿外出玩耍对病人病情未掌握告知义务履行不到位缺少风险请销假制度未落实督导检查不到位安全宣教效果巡视不到位行为因素其他因素患儿院外跌患者院外跌倒PDCA循环分析

目 P：计划标 1.病人跌倒危险因跌素评估率100%。倒 2.陪人跌倒预防知发识知晓率100%。生 3.完善患者自行离率院劝阻书填写，完善病人请销假制度 4加强入院须知宣教，陪人对“自行离院，所有院外后果自负” 知晓率 100%，宣教完毕入院须知签字，所有项目填写齐全，无漏项跌倒 D：实施 1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。 2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。 3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。 2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，告知病陪人离开医院或病区须经医师批准并签署告知书，病区外或院外所有事情与医院无关，责任自负 4 每日交班查看请假离院人数，对未请假私自离院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者告知院外后果自负。 C：检查 1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。 2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。 3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。 4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。 5、护士长定期检查入院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。 A：S：标处理准化护士长1.流程定期组标准织分析化。讨论 2.检查会，不经常断改进化。工作方 3.巡视法，提频繁高工作化。质量， 4.损害杜绝院最低外跌倒化。的发生。

跌倒不良事件分析

内一科护理不良事件报告单（已发生）填单日：2013年1月25日科室：内一科床号：48床姓名：陈芳性别：女年龄：90岁住院号：178682 1、入内一科日期：2013年1月15 日发生时间：2013 年1 月24 日06 时00 分 2、值班人员：护士：丁丰沛医生：范路梅 3、不良事件类型：老年病人跌倒 4、不良事件发生前诊断：冠心病缺血性心肌病 6、不良事件发生24h内用药：抗凝药：拜阿司匹灵：扩血管药：川弓嗪;利尿剂：安体舒通，速尿；控制血糖：诺和锐 7、不良事件发生前采取的特殊预防措施：告知家属及病人预防跌倒的措施及挂防跌倒同时提示牌。 8、不良事件发生地点：病房卫生间内 9、不良事件发生主要原因：①病人长时间卧床，自我能力评估不足，安全意识不够。②病人从CCU转出后更换了陪人，陪人对病人的防护意识不够，保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 ` 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页） ~

患者跌倒不良事件

患者跌倒不良事件一、跌倒时间：2014年11月5日14：30 二、地点：内三科9号病房三、事件发生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常范围内，Bp110/62mmHg p92次/分R 20次/分T36.0℃跌倒评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防跌倒，并于床头放防跌倒警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人跌倒了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌掉躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房帮忙，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并电话告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。从新给患者评估跌倒评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，当时患者家属不在病房，予通过电话联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属表示理解和配合，当时患者血钾浓度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。四、根本原因：针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段护理人力，做好患者基础护理；护理部对接到的不良事件报告要及时进行调查分析，督促科室落实整改意见，并进行全院性安全警示教育。 3、提高患者及家属对跌倒的重视程度，以书面、口头、宣传栏、等多种形式对患者和家属进行防跌倒的健康宣教，强化患者和家属的安全防范意识，避免跌倒的发生。万智伦

坠床、跌倒不良事件分析

坠床、跌倒不良事件分析原因分析 1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。 2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；; ④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。 3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护； ②性格固执，不听从宣教。 4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan） 1、改进方案 ①科内针对该起不良事件进行讨论，分析 ②加大管理力度，进行护理人员思想教育。 ③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习 ④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。 2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）： 1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。 2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。 3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。 4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌

5、加强对患者及家属进行告知及宣教。护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。处理（Action）： 1、标准化：制定ICU安全管理质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前ICU无跌到、坠床不良事件发生，但存在一定的风险，仍需持续质量改. 检查（Check）： 1、有形成果：1年内跌到发生率为0% 2、无形成果：PDCA方法的运用；科室的团队精神和质量管理能力提高。

跌倒不良事件分析报告

跌倒不良事件分析报告文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688]

跌倒护理不良事件分析一、事件经过： 2015年月日时，患者在一楼放射科大门口前散步，不慎跌倒，致左脸颧骨处皮肤有轻微擦伤，患者意识清醒，可配合治疗，主诉：左脸颊部有轻度疼痛；查体观察左脸颊擦伤处无瘀斑及血肿，患者无恶心、呕吐、无头痛、双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，口语清楚，对答切题，测血压：125/67mmHg，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，体温：36.6℃，告知医生，医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，另查体未发现躯体骨折及脑部损伤等情况，肢体活动正常。二、科室对事件分析： (一)、护长调查经过：事件发生始末清楚明了，询问当班护士患者入院时给予详细的防跌倒宣教，患者及家属未足够重视，加之当日当班护士责任心不强，未发现患者自行外出，且外出无家属陪同，导致患者散步时跌倒。 (二)、跌倒主要原因: 1、管理因素：（1）针对高危跌倒患者的管理措施不强硬。（2）护长督促不到位。 2、护士因素：（1）对患者病情掌握不够，予松懈护理管理。

（2）宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视。（3）护士责任心不强，对患者跌倒高危因素未重视。（4）工作繁忙，未能及时巡视，发现患者外出。（5）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育； 3、患者因素：（1）患者性格固执，且自我评估能力不足，安全意识不够，不听从宣教，依从性差。（2）患者年龄较大，体质虚弱，腿脚活动不方便。（3）外出散步时未告知医务人员，未告知其内心需求，怕打扰护士工作。4、家属因素：(1)家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。（2）家属对跌倒风险重视力度不够，未能协助医务人员一起督促患者防跌倒。 5、环境因素：（1）医院一楼缺乏扶手等措施。存在环境安全隐患。 6、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。（2）未按规定巡视病房。

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析

康复科病人跌倒不良事件鱼骨图原因分析护士因素患者因素巡视病房时未加强与患者年纪较大患者及其家属的沟通存在肢体运动功能障碍科室卧床病人多以偏瘫病人居多大多患者都患有高血压防跌倒宣传健康教育患者依从性不佳不到位，未反复强调擅自离开病房病人在行走时护士对低中危患者家属陪护不到位未穿防滑的鞋子跌倒未引起足够重视对病人照看不利病人跌倒跌倒防范措施培训不够到位病房地面光滑，不防滑对跌倒低危患者的风险预见不够病房内无扶手管理因素环境因素 1 / 3'.

整改措施： 1、加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。 2、建立患者跌倒坠床预防及处理流程。 3、加强患者和家属的教育，包括跌到危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作宜缓慢。 4、入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置。 5、通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。 6、保持病房整洁，日常用品放置妥当，保持走道畅通无障碍。 7、将常用物品置于病人视野内且易于拿取的范围内。 8、提供光线良好的活动环境，夜晚巡视病房时，不要让病房太暗，打开床头灯或卫生间的灯。 9、责任护士对有高危情况的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于等于4分应填写评分表，护理文件书写中也应有记录，提示患者有跌倒的危险性，落实预防措施，并根据病人情况进行动态评估、持续追踪，强化教育。 10、将评估情况告知患者及家属，嘱咐家属留陪，做好相关教育指导。 2 / 3'.

11、存在肢体功能障碍的患者下床活动时，应先由其主管医生对其肌力进行评估，再在家属的陪护的情况下下床进行活动。 12、高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，勿拉起两侧栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉未清醒的及老年病人，应拉起两侧栏杆。 13、在中高危患者床头插上预防跌倒的警示标志。 14、做好交接班工作，高危患者每日进行评估，中危患者每隔两日评估一次，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院。 15、主管护士应严格按照分级护理制度巡视病房，掌握病人的病情变化，做好相关预见性。 16、护士长严格抽查各责任护士对其主管病人的掌握情况，严查护理措施的落实情况。 3 / 3'.

跌倒不良事件分析

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保护不到位。③卫生间没有扶手，存在环境安全隐患。④护士对病人和陪人的宣教欠到位。 10、损伤认可：病人跌倒左额颞顶部硬膜下/外血肿 11、不良事件目击：家属 12、不良事件发生的事实： 6:00患者在家属陪同下去卫生间小便，进卫生间后家属在外等候，患者小便完后起身，头部跌倒至洗手池边缘。 13、是否通知家属：有 14、不良事故发生时护士在病区的活动：做护理 15、不良事件发生时处理方法：(1)把病人转移至床上，测量生命体征，观察神智变化（2）报告值班医生及护士长（3）送病人检查进一步确定伤情（5）根据病人伤情采取适当的治疗和护理措施（6）安慰病人及家属（当班护士填写）。通知值班医生、护士长及家属 16、不良事故发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论；(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理；(3)加强使用跌倒风险评估单；(4)培训全科护士学习跌倒风险评估单的使用；(5)加强防跌倒护理措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。（6）提高跌倒高危患者参与防跌倒管理的积极性。 17、科室是否发生过类似事件：否 18、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析（见另一页）

患者跌倒不良事件

患者颠仆不良事件一、令狐采学二、颠仆时间：11月5日 14：30 三、地址：内三科9号病房四、事件产生经过：患者：符莲花，性别：女，年龄：39岁，诊断：低钾血症。患者因全身乏力3天，于10:00轮椅入科，入科时患者意识呈清醒状态，聋哑病人，入院时生命体征在正常规模内，Bp110/62mmHg p92次/分 R 20次/分T36.0℃ 颠仆评分18分，压疮评分14分，ADL评分55分，予上左边床栏，宣教入院知识和防颠仆，并于床头放防颠仆警示牌，并嘱咐患者家属陪护。 11月5日 14:30 时，我（万智伦）在29床病人（林玉磷）床边换针水，听到9号病房传来呼叫声“护士有人颠仆了”，当我和学生媛颖同学跑到病房时，看见患者已经跌失落躺在地板上，同时罗秋红主管护师也来到病房辅佐，我们一起把患者扶到病床上，并叫罗秋红主管护师告知值班的李珍医生查体并德律风告知护士长，我便给患者测生命体征，Bp128/62mmHg p 80次/分 R 20次/分T36.3℃，全身查体无异常，无外伤。重新给患者评估颠仆评分为28分，压疮评分14分，ADL评分55分，又再次给患者右边上床栏，那时患者家属不在病房，予通过德律风联系患者家属回病房后，再次给病号家属宣教，家属暗示理解和配合，那时患者血钾浓

度1.3mmol/L 遵医嘱予氯化钾缓释片1000mg口服，氯化钾20mL 加温开水一日三次口服，并密切观察病情。五、根来源根基因：针对以上事件阐发： 1、对患者家属的平安宣教不到位，未能引起患者和家属对预防颠仆的重视，为患者提供预防颠仆办法，未获得落实，巡视病房不敷，不克不及及时协助患者。 2、患者低钾血症，是颠仆高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不肯麻烦护士和家属，本组情况案例为患者单独一人活动时产生。六、预防办法： 1、护理人员提高平安防备意识，对新入院患者进行全面的评估，对颠仆高风险患者采纳针对性的干预办法，向患者和家属详细交代注意事项和预防办法，悬挂“防颠仆”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等帮助工具；对平安宣教和预防办法落实效果进行评价和反响；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强平安监管，及时发明病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的平安隐患，为患者提供平安的住院环境；制定相关护理平安管理制度，按期培训、考核护理人员对平安防备办法的掌握情况；对已产生的不良事件及时阐发原因，制定并落实整改办法；对颠仆高风险病人进行重点交接班；合理安插薄弱

(推荐)医疗安全不良事件分析报告

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。一、 2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1

2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：

4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比

4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 图5—2016年1-12月趋势图5. 不良事件发生场所，见图6

二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：

3. 医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。（二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级

跌倒不良事件

护理不良事件报告单（已发生）科别：神经内科一区填单日期：2014 年7 月10 日 1、当事人不良事件的类型跌倒 2、病人资料：床号：96 姓名：性别：男年龄：72岁住院号：751824 3、不良事件发生地点：（√）病房□治疗室□换药室□处置室□走廊□厕所 □病区外□其他： 4、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：患者于晚上20：20在厕所洗澡时，在厕所内不慎向前跌倒，头部前额先着地，医生和护士立即赶到，扶病人上床休息，体查右眼眶外上方见3cm皮肤擦伤，有皮下出血。即请急诊科会诊予缝线，无菌纱块加压包扎，上床栏，测生命体征正常，病人自诉无其他不适。 5、不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）（√）立即通知医生，时间：于 20 时 20 分通知吴学永医生；□立即通知（□科室护士长□行政总值班□保安）□收缴危险物品（√）加强护理防范□予以劝慰及支持□请家属亲友多注意□其他：。 6、不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写） □报告护理部□报告质控科□报告院感办□报告医务部□报告相关职能科室□个别培训□在职教育□个案分析□科室护士会讨论□常规/流程/政策改变□其他：。 7、原因分析： 1.发生在人力薄弱时段。 2.护士未按规定时间段查看病人。 3.护士宣教不到位，病人未能领会到防跌倒措施 4.厕所灯不够亮。 8、改进措施（科室护士长填写）： 1.加强薄弱时段人力，加强巡视 2.全科室护士讨论及学习防跌倒流程 3.厕所灯关保持功能好。 4.加强病人宣教，教会病人防跌倒相关知识。 5.加强护士安全知识培训，提高护士安全意识。 9、护理安全小组调研意见：报告人：许火连护士长：报告时间：2014-7-10 1

患者跌倒不良事件

患者跌倒不良事件文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

四、根本原因：针对以上事件分析： 1、对患者家属的安全宣教不到位，未能引起患者和家属对预防跌倒的重视，为患者提供预防跌倒措施，未得到落实，巡视病房不够，不能及时协助患者。 2、患者低钾血症，是跌倒高危病人，主要与其疾病有关，患者是聋哑病人，沟通困难，对疾病的缺乏，不愿麻烦护士和家属，本组情况案例为患者独自一人活动时发生。五、预防措施： 1、护理人员提高安全防范意识，对新入院患者进行全面的评估，对跌倒高风险患者采取针对性的干预措施，向患者和家属详细交代注意事项和预防措施，悬挂“防跌倒”警示牌，做好用药指导，特别是当患者服用镇静、催眠、抗焦虑、抗抑郁、降血压以及任何影响人体平衡的药物时[2]，为站立不稳和步行缓慢的患者提供拐杖或助行器等辅助工具；对安全宣教和预防措施落实效果进行评价和反馈；落实基础护理，加强巡视。 2、护理管理者应加强安全监管，及时发现病区基础设施、环境和日常护理工作中存在的安全隐患，为患者提供安全的住院环境；制定相关护理安全管理制度，定期培训、考核护理人员对安全防范措施的掌握情况；对已发生的不良事件及时分析原因，制定并落实整改措施；对跌倒高风险病人进行重点交接班；合理安排薄弱时段护理人力，做好患者基