建立公平_可持续的全民医保_陕西省神木县_全民免费医疗_制度的实践和启示

陕西省神木县自2009年3月起实行的“全民免费医疗”制度曾引起全国的广泛关注。神木县“全民免费医疗”制度在建立城乡一体化的基本医疗保障制度框架、强化医疗保障对医疗服务的监控作用方面，有自身特色，对于当前的医改具有启发意义。

神木县经济发达，财政实力雄厚。凭借丰富的煤炭等矿产资源优势，神木的县域经济高速发展，2009年实现地区生产总值452.7亿元，完成

财政总收入93.6亿元，地方财政收入21.7亿元，居全国“百强县”第59位。人均国内生产总值10.8万元，折合1.58万美元。

与全国其他地方一样，神木县在发展过程中形成了富财政穷百姓和收入差距扩大的现象。对此，神木县领导班子的主要思路是运用公共财政调节收入分配，促进社会和谐。实际上，影响民生、造成贫困的主要是三个问题，即患大病、子女教育和孤寡残疾人供养。因此，神木近几年着眼于解决这三个直接关乎群众现实利益的问题，“全民免费医疗”就是在这一背景下提出并付诸实施的（2008年推行“12年免费义务教育”，2009年除免费医疗外同时实施了“孤寡老人、重度残

编者按：

全国医改正在各地如火如荼展开，这是关系民生的大事。2009年3月1日，陕西省神木县在全县范围内推行全民免费医疗，继20多年前因发现国内首个大储量露天煤矿而名噪一时后，再次成为全国关注的焦点。目前，神木全民免费医疗制度已顺利实施了一年多时间，并被列入2009年度中国社会政策十大创新事例。从最初引起争议到如今得到认同，“神木模式”能否为全国医改提供借鉴，这也是很多人关心的问题。本刊特刊登国家行政学院研究人员最近赴神木调研后撰写的文章，深入解析神木实施全民免费医疗制度的效果、存在的问题及对全国医改的启示，以飨读者。

建立公平、可持续的全民医保

——陕西省神木县“全民免费医疗”制度的实践和启示

□

胡琳琳

DIFANGZHENGFUCHUANGXIN

地方政府创新

“全民免费医疗”于2009年3月1日起在神木

县正式实施，为此神木县专门成立了跨部门的领

导机构——“康复工作委员会”，由县委书记担任

主任，下设“康复工作办公室”，作为管理机构，

挂靠在县卫生局。制度覆盖的对象为神木县范围

保和新型农村合作医疗）在报销补偿方面统一管

理，在财政资金的支持下，实行高水平、均等化

的补偿标准。即门诊每人每年享受100元的报

销；住院设立不同标准的起付线（例如，县级医

院的起付线为400元），起付线以下部分由患者自

付，超过起付线的金额给予全部报销（“免费医

疗”由此得名），每人每年住院报销封顶为30万

元。就医的范围为制度规定的乡级、县级和县外

的定点医院。

在提高补偿水平的同时，为了控制医疗费

用，神木县出台了多项限费措施。一是在支付制

度方面，在传统的按项目付费的基础上实行了门

诊慢性病的限额报销制度（针对23种常见慢性

病）和住院单病种定额付费制度（针对30种疾

制，例如对县级定点医院规定了住院日费用不超

过400元，人均费用不超过4000元的标准。超过

以上部分由医疗机构承担。二是对定点医院制定

了全方位的管理制度。例如，要求医院严格执行

临床入院、出院判定标准，对特殊检查、治疗和

药品实行三级审批制度，规范病历书写记录等。

制定了明确的监控指标，例如规定大型检查设备

阳性率不得低于75%，药品费用不得超过总住院

费用的50%，总住院天数不超过12天等。

二、“全民免费医疗”制度运行的初步

效果及存在问题

制度实施后，由于患者的经济负担大大减

轻，医疗需求得到释放，医疗服务利用率提高。

在制度推出后的两个月，出现了定点医院人满为

患、住院时间普遍延长和单病种费用居高不下的

现象。针对这些情况，“康复办”及时出台措施，

包括加强对单病种费用的检查、对费用超标的医

院处以罚款甚至取消定点资格等，加之对患者的

引导，住院人数渐趋平稳。运行一年以来，在提

高保障水平的同时控制了医疗费用，也促进了当

地医疗服务产业的发展。与

此同时，不容忽视的是，制

度在监管规则的细节方面存

在一定缺陷，医疗服务提供

者的某些不合理行为仍然存

在，影响到服务的效率和

质量。

第一

第一，，降低了患者就医

的经济负担

的经济负担，，提高了基本医

疗卫生服务的可获得性

疗卫生服务的可获得性，，有

助于减少有病不医

助于减少有病不医、、因病致

贫等问题

贫等问题。。一是住院费用报

销比例有很大提高。2009年

参保者住院费用的报销比例

达67%，其中在县级及以下医院住院的报销比例达到81%，较制度实施前城乡居民合作医疗的住院报销比例（40%）有大幅度提高。二是患者自付的医疗费用减少。患者在县内医院住院的次均自付费用，由2008年的2951元降低到807元，降低了70%。因此，从长远看，该制度将减少因为经济困难有病不医、久拖不治的情况，防止因病致贫、因病返贫的发生，促进群众健康水平的提高。患者对免费医疗制度大都表示称赞，对其得到的服务表示满意。

第二

第二，，较为有效地监管了医疗行为和控制了医疗费用

医疗费用。。改革明显增强了医院和医生的费用控制意识，使他们在保证治疗效果的前提下，尽量减少不必要的治疗和使用价格高的药物。2009年神木县级医院次均住院费用4240元，比制度实施前的4921元有所下降。2008年全国综合医院的平均住院费用为5464元，其中县级市属医院为4115元，县级县属医院为2712元。神木的水平略高于县级市属医院平均水平，考虑到神木的经济发展水平和医疗水平，可认为这一指标在合理范围内。其他医疗服务指标方面，2009年县级定点医院药品费用所占比例50.86%，检查阳性率78.5%，平均住院天数为11天。除药品费用比例略超出50%的控制标准，其他指标均在控制范围内。

第三

第三，，促进了当地医疗服务产业的发展

促进了当地医疗服务产业的发展，，提高了医疗机构的运行效率

高了医疗机构的运行效率。。制度释放了群众的医疗需求，提高了医疗资源的利用率。各医疗机构的床位使用率都比改革前有明显提高。这说明，政府公共财政通过投入医疗保障，能够起到扩大内需的作用，促进医疗服务产业的发展。在“康复办”的监管压力下，各医院都加强了内部管理。例如神木县医院制定了《全民免费医疗管理办法》《各临床科室药物使用规定》《关于严把入出院病人指征、保障危重病人入院的规定》等内部管理办法，将各项指标分解到科室和医生，并进行严格管理，提高了运行效率。

第四

第四，，制度实施中仍存在不合理的医疗行为。对住院日均和次均费用等的限额支付制度，对控制平均费用起到了较好作用，但也存在一定缺陷，即未能根据所治疾病的复杂程度实行差别限费。其结果是鼓励医院和医生多收治病情较轻的病人并在限额范围内多提供服务，对病情较严重的病人则尽量压缩治疗成本。如2009年11月神木县审计局出具的一份审计报告中，指出“个别医院存在引导病人住院消费的现象。如理疗患者，个别医生主动劝说住院比较划算”。另外还出现了医生给费用未超标的病人多开检查，通过增加检查费用来拉低药费比例的现象。收治较多复杂重症患者的医院，费用容易超标，则千方百计降低治疗成本，甚至以牺牲治疗效果为代价，或干脆将患者转到上一级医院。因此，制度如何在控制过度医疗和保证治疗效果之间寻得平衡，是一个关键问题。

三、神木模式对全国医改的启示

从医改的角度，神木实行的“全民免费医疗”是一个创新性的模式。首先，在医保的筹资和补偿方面实现了公平性，城镇干部职工、城乡居民的缴费与收入挂钩，在受益方面则享受完全相同的标准，且是补偿水平极高的标准；其次，几项医保制度合并管理，形成了代表患者利益的强势购买者，通过建立统一的医保基金支付管理制度，对医疗服务提供方形成了强大的监管压力和费用约束，从而实现用较低的费用，使得人人享有基本医疗卫生服务的目标。

神木模式的主要特色在于，政府本着改善民生、促进和谐的理念，加大公共财政投入，强势介入医疗卫生体系，统筹协调。“全民免费医疗”的管理部门——康复工作委员会，超越了部门利益，成为患者利益的真正代表。同时，由于政府需对费用进行兜底，因而有控制费用、提高效率的强烈动机。而真正使得“免费医疗”制度能够

DIFANGZHENGFUCHUANGXIN

地方政府创新

起到控制费用的作用，主要体现在两个方面。一是几项制度的整合，使政府成为当地的单一购买者，具备了强大的谈判能力。二是神木对整合后的医保制度实行了由卫生部门统管的模式，其管理机构（“康复办”）设在卫生局。该机构具有双重职能，既作为服务购买者相对独立于卫生部门，又具备对卫生机构进行直接业务管理的权限和能力。康复办的官员来自卫生系统内部，具有卫生行业管理的业务经验，了解医疗服务的运行规律，因而能够制定出一套科学有效的支付制度和管理规定。应该说，这套管理制度的设计和执行对于整个免费医疗制度的成败具有关键性作用。

神木县实施的“免费医疗”，是否具有在全国范围内进行推广的价值？我们认为，这套模式的实施，需要满足四个条件。首先，良好的财力保障。不可否认，要实现全民一体化、高水平的医疗保障，需要政府进行较大力度的投入。但是，这一蓝图的实现所需要的财力也并非超出想象。神木县在全国“百强县”中排名第59位，政府拿出1.5亿补贴医疗，占其财政支出的7%，相当于人均补贴400元。其投入水平虽然较高，还是在相当一部分地方政府可承担的范围内。第二，政府的政治意愿。在一些经济发达地区，政府是否能将公共支出的重点用于保障基本的民生，使经济发展的成果惠及全体人民，是一个根本性问题。实施福利型的医疗保障，政府还必须

具备足够的政治智慧，超越其内部的部门利益，使百姓成为最大的受益者。第三，能够形成供方竞争的市场环境。神木县经济发达，医疗需求旺盛，公立医疗机构和民营医疗机构共同形成了发育良好的供方市场。这一条件非常适合于建立一种“有管理的竞争”，即政府投入主要用于补需方，用需方形成的购买力来调节供方行为。因此，神木模式适用于人口聚集、交通便利、能够形成竞争性供方市场的地区。第四，制度的科学设计和实施。医疗是世界性难题，其各个利益主体的目标多元，关系复杂，本身又具有很强的专业性。而医疗保障制度的成败往往藏于细节之中。因此，在实施过程中，必须在技术层面做到科学、缜密，精益求精。在这方面，神木已经走在全国前面，探索出了一套做法，具有宝贵价值。

当然，神木模式实行的时间仅一年，还有许多风险和不确定因素。例如，县外定点医院的费用控制问题，供方在控费压力下的诱导需求问题，制度的管理成本问题等。这些问题都有待进一步的研究和评价。然而，不可否认的是，神木的改革创新精神十分可贵，为如何建立有中国特色、公平、可持续的全民医保体系提供了一个可参考的范例。

（作者系国家行政学院决策咨询部助理研究员）

地方政府创新

DIFANGZHENGFUCHUANGXIN

责任编辑：刘翠霞