张鸣鹤教授治疗系统性红斑狼疮验案两则
张鸣鹤教授治疗系统性红斑狼疮验案两则
（王芳山东中医药大学附属医院济南市历下区 250000联系电话182********）张鸣鹤，男，风湿免疫科，主任医师。毕业于山东医科大学及山东中医药大学西学中班，曾任山东中医药大学内科教研室主任兼附院内科主任，擅长治疗各类风湿类疾病，有独到的治疗经验，曾获得省级科技进步奖4项，发表论文40余篇，有关部、局授予“全国卫生系统先进工作者”、“山东省先进工作者”、“山东省有突出贡献的名老中医药专家”、“山东省职业道德标兵”等荣誉称号。
系统性红斑狼疮是一种自身免疫性累及多脏器的炎症性结缔组织病，临床表现复杂多变，病情缠绵难愈。现代医学对本病病因并不清楚，目前认为与感染有一定关系。病情活动时西医治疗往往要借助激素及免疫抑制剂，虽然疗效确切，但副作用明显。中医根据不同阶段临床表现辨证施治效果理想。
摘要：近年来，中医中药在系统性红斑狼疮治疗方面的研究受到了国内外医学工作者的广泛关注。国家名老中医张鸣鹤教授在该病治疗方面见解独到，突破传统的“正虚为本”观念的束缚，活动期重在祛邪，缓解期重在扶正，临床效果显著，得到患者的广泛认可。
关键词：红斑狼疮，系统性；张鸣鹤；验案
系统性红斑狼疮-活动期案
张某某，女，36岁，2001年外出旅游后出现颜面及四肢红斑伴低热，与当地医院诊断为“系统性红斑狼疮”，曾服用强的松、来氟米特等药物治疗，病情时有反复。1个月前工作劳累诱发病情活动，颜面及颈前散在红斑，时有发热，曾出现口腔溃疡，遂来诊。
首诊：2013-12-26。颜面及颈前散在红斑，伴麻木肿胀不适，多关节疼痛，双足疼痛明显，脱发，时有低热，口干多饮，无口腔溃疡，头脑昏蒙不清，失眠多梦，纳可，小便黄，大便秘结，舌红，苔薄腻微黄，脉弦滑。
中医诊断：蝶疮流注-热毒炽盛治则：清热解毒，活血通络
处方：白花蛇舌草20g 半枝莲20g 连翘20g 栀子10g 沙参15g 天冬15g 柴胡10g 郁金10g 赤芍20g 红花10g 磁石30g 生龙骨30g 炒枣仁30g 良姜5g，
30剂，水煎服，连服6日停1日。嘱患者避免光照，注意休息，忌羊肉、狗肉、香菜、芹菜、辣椒等辛辣发散食品，禁烟酒，尽量避免海鲜类食品。
二诊：2014-01-30。颜面仍有红斑，麻木，足底疼痛，未再发热，口干，倦怠少动，纳眠可，小便可，大便偏干，舌红，苔薄黄，脉弦数。
处方：上方去赤芍、良姜，加五味子10g 苏木10g，24剂，水煎服，连服6日停1日。
三诊：2014-02-27。颜面红斑基本消退，仍有麻木感，双足底痛明显缓解，脱发减轻，仍口干，舌红少津，苔少，脉弦细。
处方：上方去白花蛇舌草、赤芍、良姜，加五味子10g 苏木10g 玉竹15g，12剂，水煎服，连服6日停1日。
随访3个月，病情平稳。
按：中医认为该病虚实互见，变化多端，整个发病过程中热盛之症可反复出现。《金贵要略》指出“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文”，热盛易伤阴，热壅血瘀于肌肤、筋骨，故可出现红斑、口腔溃疡、关节肌肉疼痛等临床表现。张老从清热解毒论治活动期狼疮，临床效果良好。该病案治疗以祛邪为主，根据具体临床表现进行用药调整。活动期狼疮对机体造成损害的原因主为火热毒盛，邪毒攻注血脉，灼伤肾脏，瘀滞经脉，另外，本病血管炎、血管填塞的病理基础本身与瘀血的形成机制极为相似，故清热解毒之外，活血化瘀之法贯穿终始。该患者颜面红斑复发，投以白花蛇舌草、半枝莲、连翘、栀子清热解毒。君药白花蛇舌草，微苦，甘寒，功在清热解毒利湿，患者颜面红斑兼肿胀为湿热之象，药证相合。半枝莲，性平，可清热解毒，散瘀止血，定痛，适于治疗各类痈肿疮毒。连翘，轻清而浮，功能透达表里，清热解毒，凉血散结，尤适于治疗热毒充斥血脉所致的皮疹、红斑。此处三药合用，解毒退斑效著。临床上若患者伴有发热、血沉升高明显可加用羚羊角粉冲服以加强清热之效。热邪易耗气伤津而出现口干症状，予沙参、麦冬、玉竹益阴生津，取沙参麦冬汤之义。热壅血瘀，伤及气阴，津液不布，亦可致口干，因此应用赤芍、红花等活血之品不仅能活血化瘀促进红斑消退，还有缓解口干的效果。失眠多梦，予磁石、生龙骨、炒枣仁，重镇平肝安神与养心益肝安神合用，共奏安神之效。且枣仁味酸甘，有敛阴生津止渴之功。红斑消退后适量减少清热解毒、活血通络类药物，增加养阴生津药，也体现了根据病情不同阶段特点辨证论治的思想。
系统性红斑狼疮-缓解期案
孙某，女，46岁，2002年因低热、颜面红斑伴关节痛于当地医院就诊，诊断为“系统性红斑狼疮”。曾应用强的松、甲强龙及其他免疫抑制剂治疗，病情控制较理想。既往有大量蛋白尿，曾服赛可平治疗效可，后自行停药。近期乏力感明显，恶风寒，小便有泡沫，遂来诊。
首诊：2014-03-15。面色少华，稍恶风寒，体力欠佳，腰膝酸软，偶有气短、自汗，无皮疹，纳一般，眠尚可，舌红，苔白，脉弦细。辅助检查：血常规未见异常，尿蛋白（2+），尿潜血（3+），肝肾功（-），抗核抗体（+）。
中医诊断：蝶疮流注—气阴两虚，余毒未尽治则：益肾固涩，清透余热
处方：狼疮2号方（双花20g蚤休20g黄芪30g山萸肉12g五味子10g茯苓20猪苓20g菟丝子20g覆盆子20g）加茜草15g 桑螵蛸12g 莲须6g 芡实20g，24剂，水煎服，连服6日停1日。
二诊：2014-04-12。恶风寒，乏力缓解，仍自汗，无皮疹，无发热，无脱发，纳眠可，舌淡，苔白，脉弦细。辅助检查：尿潜血（+）。
处方：狼疮2号方加贯众15g 丹参15g 莲须6g 芡实15g，24剂，水煎服，连服6日停1日。
三诊：2014-05-10。体力可，双手背散在红色针尖样斑点，无痛痒不适，自汗明显缓解，无发热，无脱发，纳眠可，舌红，苔白，脉弦细。
处方：狼疮2号方加半枝莲20g 连翘20g 莲须6g 芡实15g，24剂，水煎服，连服6日停1日。
四诊：2014-06-07。自觉无明显不适，无皮疹，无发热，无脱发，无口腔溃疡，自汗较前缓解，纳眠可，舌红，苔白，脉弦细。辅助检查：血常规（-），血沉（-），尿蛋白（+），尿潜血（2+）。
处方：首诊方加金樱子12g，24剂，水煎服，连服6日停1日。
随访3个月，病情稳定，一般状况良好。
按：该患者就诊时处于病情缓解期期，无明显热象，治疗以益肾固涩为主，清透余邪为辅。热病后期，余毒未尽，伤及气阴，气虚无力鼓动血脉，故可出现乏力倦怠、心悸气短；久病肾气虚衰，精气不充，故腰脊酸痛，发为肾之余，肾精不足则易脱发；“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”，气虚卫外不固，兼阴虚内热，故可出现恶风怕冷、自汗、盗汗等临床症状。该患者
自觉乏力，检查尿潜血及尿蛋白阳性，治疗当补肾固涩，扶正益气，清透余热，方选五子衍宗丸合水陆二仙丹加减。五子衍宗丸、水陆二仙丹合桑螵蛸、莲须用以补肾益精固涩，可以减少蛋白尿。五子衍宗丸出自元·朱震亨《丹溪心法》，功能补肝肾、益精明目，临床效果可靠，安全性好，适合系统性红斑狼疮患者长期服用。水陆二仙丹方中芡实甘涩，能固肾涩精，金樱子酸涩，能固精缩尿。两药配伍，能使肾气得补，精关自固。金银花，性甘寒，芳香疏散，可透热达表，现代药理研究发现具有广谱抗菌、抗炎及解热作用。蚤休，苦，微寒，归肝经，可清热解毒，化瘀止血，在此应用，既能清余热，又能治疗小便潜血。黄芪，补中益气要药，可补气健脾，益卫固表，利尿消肿，与猪苓、茯苓合用健脾利湿，脾胃和则后天之气充盛。现代药理实验发现黄芪能减轻肾脏的病理损伤，升高血清蛋白，帮助纠正低蛋白血症引起的各类浆膜炎。遣方用药时依据各阶段表现适度调整用药，如皮疹复发时加半枝莲、连翘清热，尿潜血阳性时加用茜草止血。综上所述，系统性红斑狼疮缓解期以扶正为主，有肾脏病变者当注意观察尿常规检查结果，该检查简便、快捷且易取得患者配合，在指导临床用药及评价病情方面十分重要。另外，系统性红斑狼疮患者大多需要长期用药，张老遣方用药时往往留意药物的口感，使患者易于接受。