*基金项目:国家自然科学基金青年科学基金项目
(81303067);国家中医药管理局2011年度中医药行业科研专项(201107002);河南省高校科技创新人才支持计划(13HASTIT028)
益肺灸治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效的影响因素分析
*
李纳1,王明航2,谢洋
2
1.河南中医学院,河南郑州450046;2.河南中医学院第一附属医院,河南郑州450000
摘要:目的:分析影响益肺灸治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,
COPD )临床疗效的相关影响因素。方法:采用文献分析的方法,检索2010年1月—2014年1月CNKI 、维普、万方以及中国生物医学文献光盘数据库(CBM disc )收录的益肺灸(督灸)治疗COPD 的相关文献(第一作者仅限于河南中医学院第一附属医院)。进行收集整理。结果:共收集到7篇,合格5篇。分析显示,影响因素有疾病病程、严重程度、合并证、治疗时间、间隔时间、适用证型、刺激强度。结论:益肺灸治疗COPD 影响因素多,缺乏统一标准,与临床疗效关系缺乏科学证据。
文献引用:李纳,王明航,谢洋.益肺灸治疗慢性阻塞性肺疾病临床疗效的影响因素分析[J ].中医学报,2015,30(2):177-179.
关键词:益肺灸;慢性阻塞性肺疾病;疗效;影响因素DOI :10.16368/j.issn.1674-8999.2015.02.060中图分类号:R259.63
文献标志码:A
文章编号:1674-8999(2015)02-0177-03
Analysis on Influencing Factors on Clinical Effect of Tonifying Lung Moxibustion
Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
LI Na 1,WANG Minghang 2,XIE Yang 2
1.Henan University of Traditional Chinese Medicine ,Zhengzhou Henan China 450046;2.The First Affiliated Hospital of Henan
University of Traditional Chinese Medicine ,
Zhengzhou Henan China 450000Abstract :Objective :To study the related factors which affect the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD )with toni-fying lung moxibustion.Methods :Relevant literature of COPD with tonifying lung moxibustion therapy (the first author only in the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine )was collected from CNKI ,VIP ,Wanfang and China biomedical literature disc database (CBM disc )between January 2010and January 2014,through using computer search methods.Results :All the seven was collected and qualified five.The major factors which affected treatment of COPD with tonifying lung moxibustion were disease progression ,
severity ,complications ,treatment time ,interval time ,applicable syndromes ,stimulus intensity.Conclusion :Treatment of COPD with tonifying lung moxibustion is affected by many factors ,which is lack of uniform standards and scientific evidence of clinical efficacy.
Reference citation :LI Na ,WANG Minghang ,XIE Yang.Analysis on Influencing Factors on Clinical Effect of Tonifying Lung Moxibus-tion Treatment of Chronic Obstructive Pulmonary Disease [J ].China Journal of Chinese Medicine ,2015,30(2):177-179.Key words :tonifying lung moxibustion ;chronic obstructive pulmonary disease ;efficacy ;influencing factors
慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary dis-ease ,COPD )是一种临床常见病,患病率、病死率在全球范围内逐年上升,病程长,疾病负担重,给患者、家庭和社会带来
了沉重的经济负担。该病属于中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴,病变部位为肺,久则及肾,导致虚实夹杂之证。督脉为“阳脉之海”,总督一身之阳经,行于脊里上行于脑,并从脊里分出属肾,与肾有密切联系。督灸是隔物灸的一种,以经络
·
771·
学理论为基础,按照整体观念的原则,选取督脉,施以隔药灸疗法,通过药物对督脉的刺激,激发协调各经络,发挥平衡阴阳、抵御病邪、调整虚实的功效[1]。本研究就近年来关于河南中医学院第一附属医院益肺灸治疗COPD的文献进行了整理和分析,针对益肺灸治疗的几个影响因素进行分析,为相关技术规范研究提供依据。
1资料与方法
1.1文献来源选取2010年1月—2014年1月CNKI、维普、万方以及中国生物医学文献光盘数据库(CBM disc)收录的益肺灸(督灸)治疗COPD相关文献(第一作者仅限于河南中医学院第一附属医院)。
1.2文献纳入标准具有关于“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“慢阻肺”“督灸”“益肺灸”的相关文献。
1.3文献排除标准不符合以上纳入标准的文献;综述、信息不全、理论探讨的文献;重复发表的文献仅取一篇。
1.4文献检索以“督灸/益肺灸/和慢性阻塞性肺疾病/ COPD/慢阻肺”为检索方式,进行计算机检索。
1.5评价与筛选方法对计算机检索的文献,根据纳入及排除标准对每篇文献的题目、摘要进行阅读分析,摘取相关信息建立数据库。
1.6资料处理及统计分析采用SPSS17.0进行数据分析。
2结果
共收集到文献7篇,剔除不合格文献2篇,合格文献5篇。
2.1病程及疾病分级分析结果显示,5篇文献均提及到病程,益肺灸治疗轻中度COPD的文献有3篇[2-4],治疗重度COPD的文献有2篇[4-5]。
2.2合并证结果显示,5篇文献中,只有1篇文献提及到合并证。
2.3适用证型分析显示,3篇文献提及到肺肾气虚证型,1篇文献提及到脾肾阳虚证型,仅1篇文献根据辨证论治(肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚)进行辨证治疗。
2.4治疗持续时间分析显示,4篇文献均显示治疗时间每个月治疗1次,每次治疗2h,3次为1个疗程,治疗1个疗程,无随访。1篇文献显示治疗时间同上,疗程为2个疗程,随访1a。
2.5治疗间隔时间结果显示,5篇文献显示治疗间隔时间均为1个月。
2.6皮肤刺激程度文献分析显示,温热刺激是灸法治疗有效的决定性因素,皮肤的温热刺激程度,或发泡程度对疗效的影响缺乏研究。
3讨论
中医外治法是传统医学中具有简、便、验、廉,操作简单、容易推广应用的常用治疗方法,外敷灸法是其中一种疗法。益肺灸是基于传统督灸方法结合呼吸系统疾病中医基本理论以及临床特点进行改良的一种方法。目前,益肺灸在治疗COPD方面,取得了显著的疗效。益肺灸以其独特的使用方法、疗效优势和安全性,备受关注。临床研究显示,益肺灸辨证治疗可减少中重度COPD的急性加重次数,并且随着治疗时间的延长,临床疗效越来越显著[5]。由于该方法能改善患者的临床症状,提高患者的生存质量,且不良反应少,安全有效等特点,被很多患者接受。但该方法影响因素众多,如何评价各个影响因素与临床疗效之间的关系,规范督灸治疗技术的应用,便于临床推广,现仍缺乏深入的研究。本文的分析结果如下。
3.1病程及疾病分级COPD属于中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”范畴,肺为娇脏,为诸邪易侵之脏,易遭受内伤、外感之邪的侵袭,而导致宣降功能失常,病久则肺气虚弱或壅塞,肺虚日久,不能助心行血,或子盗母气,而出现心肺脾两虚,久而病深耗伤肾气,又由于正气亏虚,心血运行不畅,继而导致痰浊内蕴、瘀阻血脉等。病程较长者往往出现心、肺、脾、肾俱虚,痰浊壅肺,瘀阻血脉等症状。《医学入门》指出:凡“药之不及,针之不到,必须灸之。”督灸通过温热通透督脉,输布命门之火,温煦脏腑,可达到温通经络、行气活血、祛寒除湿、补精益髓等功效。
3.2合并证本病久病可累及心脏、脾脏、肾脏等多个脏器,导致肺外疾病的发展。患者长期缺氧,CO2潴留,继发红细胞增多,使COPD除外喘息气短、心悸、胸腹胀闷等症状以外,还可合并面色晦暗、唇甲发绀、舌质紫暗等其他疾病的表现[6]。督脉,属于奇经八脉之一,行于背部正中,其脉多条经脉交会。主治多个系统病症和本经所过部位之病症。益肺灸通过对督脉进行药物刺激,既能益气活血、清肺化痰止咳,又能兼顾心脾肾,标本同治,起到了扶正固本祛邪的作用。3.3适用证型灸法多适用于慢性虚弱性疾病和寒、湿邪疾病,传统中医认为COPD稳定期偏于本虚,多属脏气不足,以肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚或肺肾气阴两虚为主,兼有痰浊血瘀[7-9]。“正虚积损”是COPD的主要病机[10],COPD多由久咳、久喘、久哮等肺系疾病反复发作、迁延不愈发展而成。正气虚衰,无力祛痰散瘀,致使痰瘀胶结,伏着于肺,形成恶性循环。既可温肾壮骨、补精益髓,以治肾虚之本,又可温经通络、行气活血、祛寒除湿、豁痰破瘀以治督滞之标。
·
871
·
3.4治疗持续时间治疗时间的长短是影响疗效的重要因素,但因人的体质因素不同,治疗时间及疗程长短不一。常小荣等[11]通过观察研究不同灸治时间治疗浅表性胃炎脾胃虚寒证患者的临床疗效和血清前列腺素E2、生长抑素、表皮生长因子的变化,探讨艾灸温补效应的量效规律,结果显示,温和灸20min组与40min组疗效并无显著差别。靖芳[12]在研究不同灸治时间对原发性高脂血症疗效的影响中发现,在降低TG、TC,升高HDL-C方面,并不是艾灸时间越长疗效越显著。研究者根据其研究的具体情况,制定相应的治疗时间。在临床中患者的个体差异,都会对时间的差异产生影响,而它们与疗效之间的关系缺乏深入研究。因此,理清益肺灸时间和疗效的关系,筛选最佳治疗时间,将对形成技术规范提供依据。
3.5治疗间隔时间治疗间隔时间的长短对临床疗效也有重要影响。王云[13]对两种不同间隔时间温和灸治疗原发性高脂血症的疗效进行对比研究,探讨疗效最佳的间隔时间及其与临床疗效的相关性。研究显示,每天灸治1次和隔天灸治1次对降低总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和升高高密度脂蛋白都有显著性意义,但二者并无显著差异。陈云飞等[14]在不同时段艾灸血清中内生性蛋白组分双向电泳的实验研究中发现,在艾灸治疗的第7-14天,血清蛋白的改变尤为迅速,提示艾灸治疗的窗口期应在灸治后的1 2周。益肺灸治疗COPD文献分析结果显示,研究者均采取间隔时间为1个月的治疗方案对疗效指标进行观察,虽然能改善患者的症状,提高患者的生存质量,但间隔时间变短或者变长,是否影响疗效,目前尚缺乏研究。因此,应筛选出最佳间隔时间,形成技术规范,对益肺灸的推广具有重要意义。
3.6皮肤刺激程度古代灸术之中的灸法刺激程度标准多以唇红为度,到底唇红为度如何掌握,目前缺乏客观标准。益肺灸通过药物刺激使局部皮肤充血红赤,甚至起泡以激发督脉之阳气、调整气血而防治疾病的一种方法。根据经络理论,督脉部位皮肤出现上述现象是对灸法刺激产生的正常反应,提示灸法发挥了较好的效果,可能会获得较好的疗效。文献分析显示,如何掌握皮肤刺激程度,缺乏可靠的研究依据。
综上所述,临床研究初步显示了益肺灸较好的临床疗效,但同时也存在一些问题:①研究质量偏低,受试者纳入证型较为单一,技术操作等质量控制措施不严格,治疗期较短,缺乏随访研究等;②疾病病程、严重程度、合并证、适用证型、治疗持续时间、间隔时间、皮肤刺激程度等因素与疗效之间的关系,缺乏深入研究。因此,应加强益肺灸高质量的循证医学研究,进一步验证其临床疗效,明确技术操作规范,为治疗COPD的临床应用提供技术方法支撑。
参考文献:
[1]余智.温针灸对老年稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影响[J].中医学报,2014,29(4):485-486.
[2]张俊红,钟亮环.督灸治疗肺肾气虚型慢性阻塞性肺疾病缓解期临床观察[J].新中医,2012,44(8):117-118.
[3]张俊红.督灸对慢性阻塞性肺疾病缓解期肺肾气虚型患者BODE 指数的影响[J].中国中医急症,2012,21(6):1005-1006.
[4]王湘雨.督灸治疗慢型阻塞性肺疾病的临床疗效观察[J].中医临床研究,2011,3(18):10-12.
[5]梁国玲,李彬.益肺灸辅助治疗对中重度慢性阻塞性肺疾病患者急性加重次数的影响[J].光明中医,2013,28(3):546-548.[6]史锁芳.中医药在慢性阻塞性肺疾病全程防治中的地位和作用[J].中医学报,2013,28(3):330-333.
[7]李建生.中医药治疗慢性阻塞性肺疾病研究的实践与若干思考[J].河南中医,2005,25(5):13-15.
[8]李建生.慢性阻塞性肺疾病中医辨证治疗概要[J].河南中医学院学报,2009,24(4):9-11.
[9]李建生,王至婉,李素云,等.慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(讨论稿)[C].海拉尔:全国中医内科肺系病第十四次学术研讨会论文集,2010:20-23.
[10]李建生,余学庆,王明航,等.中医治疗慢性阻塞性肺疾病研究的策略与实践[J].中华中医药杂志,2012,27(6):1607-1614.[11]常小荣,谢华,严洁,等.不同灸治时间对浅表性胃炎脾胃虚寒证患者PGE_2、SS、EGF的影响[C].北京:2011中国针灸学会年会论文集,2011:30-32.
[12]靖芳.不同灸治时间对原发性高脂血症疗效的影响[D].南京:南京中医药大学,2010:3-20.
[13]王云.不同间隔时间温和灸治疗原发性高脂血症的临床研究[D].南京:南京中医药大学,2010:4-18.
[14]陈云飞,杨文佳,马晓芃,等.不同时段艾灸血清中内生性蛋白组分双向电泳的实验研究[J].上海中医药大学学报,2007,19(2):57-60.
收稿日期:2014-10-20
作者简介:李纳(1986-),女,河南郑州人,硕士研究生,研究方向:中医药防治呼吸系统疾病的研究。
编辑:秦小川
·
971
·
慢性阻塞性肺疾病的药物治疗 临床药学室赖瑛 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的、可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2007年修订版)我们将慢性阻塞性肺疾病的药物治疗归纳如下,以便各位药学工作者学习。 1、COPD稳定期治疗 药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化,应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。 1.1 1.1支气管舒张剂 支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的FEV 1 都得到改善。与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。 主要的支气管舒张剂有β 2 受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜,但效果不如长效制剂。不同作用机制 与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。β 2 受体激动剂、抗胆碱药 物和(或)茶碱联合应用,肺功能与健康状况可获进一步改善。(1) β 2 受体激动剂:主要有沙丁胺醇、特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,15~30min达到峰值,持续疗效4~5 h,每次剂量100~200μg(每喷100μg),24h内不超过8~12喷。主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂,作用持续12 h以上,与 短效β 2 受体激动剂相比,维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1~3 min起效,常用剂量为4.5~9μg,每日2次。(2)抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,可阻 断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β 2 受体激动剂慢,但持续时间长,30~90min达最大效果。维持6~8h,剂量为40~80μg (每喷20μg),每天3~4次。该药不良反应小,长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用 于M 3和M 1 受体,为长效抗胆碱药,作用长达24 h以上,吸入剂量为18μg,每天1次。长 期吸入可增加深吸气量(IC),减低呼气末肺容积(EELV),进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率。(3)茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于
慢性阻塞性肺疾病诊治 指南 TYYGROUP system office room 【TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。2017版GOLD指南现已推出,本文将简析其关键点: COPD定义 1.GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显着暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常,典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。 2.COPD最常见的呼吸系统症状包括:呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。但这些症状常被患者忽视。 3.COPD最主要的危险因素是吸烟,但是其他环境暴露因素也与COPD的起病和发展密切相关,如:生物燃料暴露和空气污染。宿主因素在COPD进展过程中也起着重要的作用,包括:遗传异常、肺部异常发育和加速老化。 4.COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性,称为急性加重。
5.大多数COPD患者常合并慢性疾病,这也增加了COPD患者的发病率和死亡率。 COPD诊断和初步评估 1.任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD危险因素的患者都应考虑COPD可能。 2.只有通过肺功能检测方能对COPD进行明确诊断。肺功能检查发现:使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC<,则提示存在持续性气流受限。 3.COPD评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素(如:急性加重、住院或死亡),以此来指导治疗。 4.COPD患者常合并慢性疾病,包括:心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。应明确COPD患者有无合并症并积极加以治疗。因为合并症是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。 5.GOLD2017指出,对于个体COPD患者,FEV1在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。GOLD2017根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD评估工具做了新的调整,以指导COPD治疗。COPD预防和维持治疗1.吸烟是COPD预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长期戒烟率。2.目前,尚不能确定电子香烟在戒烟上的有效性和安全性。3.药物治疗可减少COPD症状、发生频率和急性加重严重程度,改善健康状态和运动耐量。4.COPD患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、
慢性阻塞性肺疾病诊疗指南 一、危险因素 1.吸烟:吸烟为COPD重要发病因素。2.职业性粉尘和化学物质接触史。3.感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。4.家族史:有家族倾向。 二、临床表现 1.症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 2.体征:COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:(1)视诊及触诊:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 3、实验室检查及其他监测指标 1.肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标,其重复性好,对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease,COPD)是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的损害。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病,患病率和病死率均居高不下。1992年在我国北部和中部地区,对102230名农村成人进行了调查,COPD的患病率为3%。近年来对我国7个地区20245名成年人进行调查,COPD的患病率占40岁以上人群的8.2%。 因肺功能进行性减退,严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担,根据世界银行/世界卫生组织发表的研究,至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。 【病因与发病机制】 确切的病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的互相作用。 (一)吸烟 为重要的发病因素,吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍,烟龄越长,吸烟量越大,COPD患病率越高。烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质,如本章第一节所述香烟可损伤气道上皮细胞和纤毛运动,促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大,黏液分泌增多,使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿形成。 (二)职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质,如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等,浓度过高或时间过长时,均可能产生与吸烟类似的COPD。 (三)空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮,使纤毛清除功能下降,黏液分泌增加,为细菌感染增加条件。 (四)感染因素 与慢性支气管炎类似,感染亦是COPD发生发展的重要因素之一。 (五)蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能,其中a1-抗胰蛋白酶(a1-AT)是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸人有害气体、有害物质可以导致蛋白酶产生增多或活性增强,而抗蛋白酶产生减少或灭活加快;同时氧化应激、吸烟等危险因素也可以降低抗蛋白酶的活性。先天性a1-抗胰蛋白酶缺乏,多见于北欧血统的个体,我国尚未见正式报道。 (六)氧化应激 有许多研究表明COPD患者的氧化应激增加。氧化物主要有超氧阴离子(O2-)、羟根(OH)、次氯酸(HClO)、H2O2和一氧化氮(NO)等。氧化物可直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质和核酸等,导致细胞功能障碍或细胞死亡,还可以破坏细胞外基质;引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡;促进炎症反应,如激活转录因子NF-κB,参与多种炎症因子的转录,如IL-8、TNF-а、NO诱导合成酶和环氧化物诱导酶等。 (七)炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变,中性粒细胞、巨噬细胞、T 淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。中性粒细胞的活化和聚集是COPD炎症过程的一个重要环节,通过释放中性粒细胞弹性蛋白酶、中性粒细胞组织蛋白酶G、中性粒细胞蛋白酶3和基质金属蛋白酶引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。 (八)其他 如自主神经功能失调、营养不良、气温变化等都有可能参与COPD的发生、发展。 COPD发病机制见图2-6-1。
间质性肺病诊治指南 疾病简介: 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变,以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。 ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义,即病因学的多源性;发生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似性。从异质角度的分类看,ILD病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎,其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化 (NSIP/fibrosis)。此分类是由Katzenstein等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎 (BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP)。LIP与免疫缺陷有关,GIP与硬金属有关,已不属于IPF分类范畴。Katzenstein在新分类中指出DIP命名不当而应采用RBILD。UIP属IPF 的原型,多见于老年人,激素疗效不佳,而RBILD和NSIP患者年龄较低,对糖皮质激素有疗效反应,预后良好。 发病机制发病阶段 ILD确切的发病机制尚未完全阐明。假设ILD的演变过程可区分为三个阶段,即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原,已知的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关,有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等,而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子,则产生一个复杂的炎症过程——肺泡炎,这是ILD发病的中心环节,肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化,不仅释放氧自由基等毒性物质,直接损伤I型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞,还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶原组织和基底膜等。同时释放各种炎性介质,已发现的包括单核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白(fibronectin,FN)、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor,IGF-1)、
间质性肺病诊治指南 疾病简介: 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变,以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO) 功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总 称。 ILD病谱的异质性(heterogeneity)具有多层含义,即病因学的多源性;发生或发病学的异质性;病种或表现型的多样性以及临床症状的异因同效的相似 性。从异质角度的分类看,ILD病理组织学可呈肺泡炎、血管炎、肉芽肿、组织细胞或类淋巴细胞增殖。特发性肺纤维化(IPF)为肺泡炎,其病理异质性变化表现为普通型间质性肺炎(UIP)、脱屑型间质性肺炎(DIP)/呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)和非特异性间质性肺炎/纤维化(NSIP/fibrosis) 。此分类是由Katzenstein 等(1998年)在Liebow(1970年)UIP、DIP、双侧性间质性肺炎(BIP)、淋巴细胞间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎(GIP)分类基础上经修正后提出的新分类。Liebow原分类(1970年)中的BIP现已公认即为闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(BOOP。LIP与免疫缺陷有关,GIP与硬金属有关,已不属于IPF分类范畴。Katzenstein在新分类中指出DIP 命名不当而应采用RBILBUIP属IPF 的原型,多见于老年人,激素疗效不佳,而R BILD和NSIP患者年龄较低,对糖 皮质激素有疗效反应,预后良好。 发病机制发病阶段 ILD确切的发病机制尚未完全阐明。假设ILD的演变过程可区分为三个阶段,即启动阶段、进展阶段和结局阶段。 启动阶段 启动ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原,已知的抗原吸入如无机粉尘与石棉肺、尘肺相关,有机粉尘与外源性过敏性肺泡炎相关等,而特发性肺纤维化(IPF)和结节病等的特异性抗原尚不清楚。 进展阶段 一旦暴露和接触了最初的致病因子,则产生一个复杂的炎症过程一一肺泡炎,这是ILD发病的中心环节,肺泡炎的性质决定着肺损伤的类型、修复程度及 纤维化形成等。炎性及免疫细胞的活化,不仅释放氧自由基等毒性物质,直接损伤I型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞,还释放蛋白酶等直接损伤间质、胶原组织和基底膜等。同时释放各种炎性介质,已发现的包括单核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、纤维连接蛋白(fibronectin,FN) 、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor ,IGF-1)、
诊疗方案慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版) 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 前言 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位,世界银行/世界卫生组织公布,至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查,COPD患病率占40岁以上人群的8.2%,其患病率之高十分惊人。 为了促使社会、政府和患者对COPD的关注,提高COPD的诊治水平,降低COPD的患病率和病死率,继欧美等各国制定COPD诊治指南以后,2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD),GOLD的发表对各国COPD的防治工作发挥了很大促进作用。我国也参照GOLD 于1997年制定了《COPD诊治规范》(草案),并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。它们的制定对有关卫生组织和政府部门关注本病防治,提高医务人员对COPD的诊治水平,促进COPD的研究,从而降低其在我国的患病率与病死率起到很好的作用。本次是对2002年COPD诊治指南的最新修订。 定义 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,第一秒用力呼气容积(FEV ) 1/用力肺活量(FVC)<70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在;但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”,而无气流受限,则不能诊斯为COPD。 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病,但二者的发病机制不同,临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征;但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且,由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等,均不属于COPD。 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为
慢性阻塞性肺疾病的康复治疗 慢性阻塞性肺疾病是一种以气流不可逆性受限为主的疾病,主要的病理生理表现为:气道的慢性非细菌性炎症及肺气肿。主要临床表现为:咳嗽、咳痰、喘息。如图所示: 有大量的国外文献支持慢阻肺的炎症反应不仅仅表现在气道上如:临床中表现出来的咳痰、咳痰、气促等,还表现为系统性炎症反应,如骨骼肌肌肉中的炎症反应。有研究表明,在长期吸烟的人群中,在发展为慢性阻塞性肺疾病之前,股四头肌的活检中就已经发现有大量炎征因子侵袭。这类患者常伴有骨骼肌萎缩和心脏的废用性功能失调。 因此对于这类患者的康复治疗,我们既要重视局部,有要重视整体。 COPD稳定期规范化治疗主要包括:戒烟、药物治疗、氧疗、注射疫苗、肺康复,其中肺康复在稳定期患者的治疗
中起着非常重要的作用。 那么什么事肺康复呢?2007年肺康复指南对肺康复的定义为:一项基于证据的对有症状及活动能力受限的慢性呼吸道疾病进行的多学科、综合的临床干预。 怎么理解这句话呢?多学科就是在行慢阻肺的康复治疗中,有多个学科的参与,如呼吸科医生、康复科医生、治疗师、护士、营养师、心理科医生。综合的干预是指药、营养、运动、心理干预综合治疗。因此这种定义的提出提示了在慢阻肺的康复治疗中,一定要有医生主持,多个类型专科人员的配合。鉴于我国的国情,肺康复的团队至少要有一名医生和治疗师。 肺康复的主要内容包括:系统性评估、营养支持、心理支持、运动治疗。 下面我重点具体的分享下湘雅医院肺康复的一个治疗程序: 任何康复治疗离不开客观、准确的评估,尤其是内脏康复,系统的评估不但帮助我们制定康复计划,判断预后,还可以评估患者康复治疗中实施运动治疗的风险。 评估:慢阻肺患者的系统评估主要包括以下几方面: 一、临床评估: 症状(咳嗽、痰、喘)胸痛及其他(饮食、二便、睡眠、
慢性阻塞性肺疾病临床路径(2016) 一、慢性阻塞性肺疾病临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(ICD-10:J44.001或J44.101) (二)诊断依据。 根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》(中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组)。 1.有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史; 2.出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者; 3.通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增 多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。 (三)治疗方案的选择。 根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版》(中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组)。 1.一般治疗:吸氧,休息; 2.对症:止咳化痰、平喘; 3.抗生素; 4.呼吸支持。 (四)标准住院日为10-22天。 (五)进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合慢性阻塞性肺疾病疾病编码(ICD10 J44.101 或ICD10 J44.001); 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)入院1-3天检查项目: 1.必需的检查项目: (1)血、尿、便常规; (2)肝功能、肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体(D-dimer)、红细胞沉降率、c反应蛋白(CRP);术前免疫八项; (3)痰涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌,痰培养+药敏试验,支原体抗体,衣原体抗体,结核抗体,军团菌抗体; (4)胸部正侧位X线片、心电图、肺功能(通气+支气管舒张试验)。 2.根据患者病情选择:
慢性阻塞性肺病的治疗方法 胡斌清 胸闷是一种主观感觉,即呼吸费力或气不够用。轻者若无其事,重者则觉得难受,似乎被石头压住胸膛,甚至发生呼吸困难。它可能是身体器官的功能性表现,也可能是人体发生疾病的最早症状之一。不同年龄的人胸闷,其病因不一样,治疗不一样,后果也不一样。慢性阻塞性肺病是一种呼吸系统疾病,疾病发作时会有胸闷,无法呼吸的症状,患者非常的痛苦,那么慢性阻塞性肺病的治疗方法是什么呢? 慢性阻塞性肺病需要全面的治疗,患者可以遵照以下的方法一步一步进行,坚持做,相信会取得好的效果。首先我们先来了解一下疾病的正确治疗方法:磁药叠加调节免疫疗法。 磁药叠加调节免疫疗法是以中医腧穴理论为基础,通过拔罐、药物熏蒸、针灸、外贴等多种手法对疾病进行综合的治疗和调理。通过这种特殊的治疗方法,让患者在治疗疾病的同时又达到了“治未病” 的目的。 通过中医疗法有效的治疗,我们可以将患者的病情完全控制在可以掌控的范围内,减轻患者的痛苦,有效的提高患者的生活质量,其次患者要注意平时生活环境问题。 慢性阻塞性肺病的治疗方法?慢性阻塞性肺病的生活环境也是治疗要注意的: 患者的房间要安静,空气要清新、湿润、流通,避免烟雾、香水、空气清新剂等带有浓烈气味的刺激因素,也要避免吸入过冷、过干、过湿的空气。居室要经常打扫,但要避免干扫,以免尘土飞扬。房间里不宜铺设地毯、地板膜,也不要放置花草。被褥、枕头不宜用羽毛或陈旧棉絮等易引起过敏的物品填充,而且要经常晒、勤换洗。 慢性阻塞性肺病的治疗方法?当我们胸闷时,要警惕疾病的发生,特别是慢性阻塞性肺病的并发症发生,慢性阻塞性肺病患者最好根据中医的方法进行治疗,患者根据这些循序渐进的治疗,相信就可以取得很好的疗效,疾病反复发作对患者的生理和心理有着双重的打击,希望患者都能通过以上方法获得健康。
2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版) 1997年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验,并结合我国实际情况,制定了“慢性阻寨性肺疾病诊治规范(草案)”。在此基础上,参照2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)颁布的第1版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于2002年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”,并于2007年发布了该指南的修订版:上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。 2007年以来,我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展,同时,国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化,COLD在2011年对其技术文件进行了重要修订。为了及时反映国内外的研究进展,更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)”的修订工作。从而发布“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)”。 2013年版保持2007年版框架,增加合并症章节,力求简洁明了,符合我国临床实际。2013年版在参考2011年慢阻肺全球倡议(GOLD)修订版的基础上,纳入了我国近年慢阻肺流行病学及临床研究成果。 重要修改内容如下: ☆修订定义:以“持续气流受限”代替“不完全的气流可逆”,该描述不仅使文字更加简洁、清晰,还体现了慢阻肺气流受限始终不能恢复至正常的本质,即吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量<70%维持不变,但经治疗后气流受限程度在一定时间内可有所改善。 ☆增加治疗药物:慢阻肺稳定期患者治疗药物中,长效支气管舒张剂增加茚达特罗和具有抗炎作用的磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特。二者均在国外上市,茚达特罗已在我国上市,罗氟司特已完成注册临床研究。 ☆更新慢阻肺管理、合并症等。 因2013年版于2012年底定稿,而GOLD在2013年初再次修订,其中对慢阻肺风险评估、茚达特罗等药物评价、慢阻肺管理以及治疗方案等进行了局部调整,此次2013年修订版未能及时纳入,期待下一修订版能尽快制定和及时纳入。2013年,西班牙、捷克、瑞士、印度等国家也制定了慢阻肺指南,其中西班牙指南中表型加急性加重四分法等内容已得到国内外同行瞩目,作者建议我国指南下次修订时可参考其他国家的相关进展和指南。
间质性肺病治疗现状和进展 一、间质性肺病治疗的现状 不仅有许多种原因可导致弥漫性间质性肺病,而且其病理特征也有多种不同的表现。因此,需临床医生根据不同的病因所引起的不同临床症状、体征、实验室检查和影像学表现,及其病理类型等多面作出正确的诊断后,在实施相应的治疗"这样不仅增加了治疗的成功率,再很大程度上缩短了病程,同时又大大减轻了患者的经济负担和精神压力等等。目前根据不同间质肺病的种类采取的治疗措施有以下几个方面。 1.感染性间实质性肺炎 以色列Krame在对45例免疫功能正常的弥漫性肺病患者进行开胸肺组织活检的临床研究发现,2例患者诊断为感染性肺疾病,占4.4%,结核和病毒感染各1例。而3例免疫功能低下的弥漫性肺病患者的开胸肺组织活检结果显示,感染性肺疾病13例,占33.3%,感染病原包括结核、巨细胞病毒、腺病毒和其它病毒、曲霉菌、卡肺孢子虫等。因此,对原因不明性弥漫性间实质性肺病来说,不论其时否伴有免疫功能低下,或在临床上是否有明确的感染征象,均有感染的可能在无确切诊断依据时,应经肺组织活检病理确定,明确感染病因后选择相应特异性治疗。否则,可能因单一不适当应用激素和或免疫抑制剂产生严重后果。 2 非感染性弥漫性肺间质性病变 在确定因非感染性因素导致的弥漫性肺间实质性病变后,则可在综合评估病情后可考虑选择以下不同的治疗措施。 2.1糖皮质激素治疗 糖皮质激素在治疗非感染性弥漫性肺间质性疾病中的应用较为广泛,主要用于肺泡或肺间质中有炎性渗出性、增殖性改变的大部分良性病理生理过程,包括特发性间质性肺炎、风湿免疫病所致的间质性肺病、药物所致的肺间质性改变、肺血管炎、肺嗜酸粒细胞浸润等。而对肺部已形成的纤维化改变或其他不伴有炎性渗出性改变的疾病而言,则疗效甚微,有可能表现为以激素副作用为主的临床过程,如特发行肺间质纤维化晚期蜂窝肺、肺泡蛋白沉积症和肺淋巴管平滑肌瘤病等。
慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 (2011年版) 慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,以下简称COPD)是常见地呼吸系统疾病,严重危害患者地身心健康.对COPD患者进行规范化诊疗,可阻抑病情发展,延缓急性加重,改善生活质量,降低致残率和病死率,减轻疾病负担. 一、定义 COPD是一种具有气流受限特征地可以预防和治疗地疾病.其气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒地异常炎症反应有关.COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)地不良效应.肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义.在吸入支气管舒张剂后,如果一秒钟用力呼气容积占用力肺活量地百分比(FEV1/FVC%)<70%,则表明存在不完全可逆地气流受限. 二、危险因素 COPD 发病是遗传与环境致病因素共同作用地结果. (一)遗传因素. 某些遗传因素可增加COPD发病地危险性.已知地遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏.欧美研究显示,重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与肺气肿形成有关.我国人群中α1-抗胰蛋白酶缺乏在
肺气肿发病中地作用尚待明确.基因多态性在COPD地发病中有一定作用. (二)环境因素. 1.吸烟:吸烟是发生COPD最常见地危险因素.吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者.被动吸烟亦可引起COPD地发生. 2.职业性粉尘和化学物质:当吸入职业性粉尘,有机、无机粉尘,化学剂和其他有害烟雾地浓度过大或接触时间过长,可引起COPD地发生. 3.室内、室外空气污染:在通风欠佳地居所中采用生物燃料烹饪和取暖所致地室内空气污染是COPD发生地危险因素之一.室外空气污染与COPD发病地关系尚待明确. 4.感染:儿童期严重地呼吸道感染与成年后肺功能地下降及呼吸道症状有关.既往肺结核病史与40岁以上成人气流受限相关. 5.社会经济状况:COPD发病与社会经济状况相关.这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露,居住环境拥挤,营养不良等状况有关. 三、发病机制 烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部,使肺部出现异常炎症反应.COPD可累及气道、肺实质和肺血管,表现为出现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主地慢性炎症反应.
住院病历 姓名:王子科籍贯: 性别:女性民族:汉族 年龄:60岁入院日期:2015年12月22日 婚姻:已婚记录日期:2015年12月22日 职业:农民病史述者:患者本人 住址:西营镇花亭村7组可靠程度:可靠 主诉:咳嗽咳痰10年余,加重伴气喘1月。 现病史:患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰,痰量多,为白色泡沫样,前往当地村卫生室就诊,给予消炎止咳等治疗后,症状有所好转,但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作,每次持续数月,症状时轻时重,也曾间断的在我院住院治疗,于入院前1月,患者因感冒后症状再次加重,随于今日来我院,我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。 既往史:否认高血压、冠心病史,有肺结核病史5年,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种史不详。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。 婚育史:适龄结婚,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。 家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。
体格检查 体温37.6 ℃脉搏86 次/分呼吸 25次/分血压 130/90mmHg 发育正常,营养良好,体形正常,慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。皮肤黏膜无出血点、无皮下结节及肿块。全身及局部浅表淋巴结未及肿大。头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛。眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常,无震颤。结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在,耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛。口唇无紫绀,牙龈无出血无溢脓,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大。双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒。气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音。胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒。双侧呼吸运动对称,肋间隙增宽。胸廓扩度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊过清音,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音及喘鸣音。语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动。心尖搏动无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦音,心率75 次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏 75次/ 分。无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝。腹软无紧,无异常包块,无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝。脾未及。胆囊未及,Morphy’s征阴性。肾未及。全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,5次/分,无气过水声。未闻腹部血管杂音,肛门、外生殖器:(未查)脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛。四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌力正常,双侧无下肢静脉曲及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾。腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。 辅助检查:(1)X光片示:慢性支气管炎。
湖北省中医院优势病种诊疗方案 肺胀(慢性阻塞性肺疾病)诊疗方案 一、中医病名:肺胀 二、西医病名:慢性阻塞性肺疾病(COPD) 三、诊断 (一)疾病诊断 1.中医诊断标准:参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社)和中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T5-2008)。 (1)有慢性肺系疾患病史多年,反复发作。病程缠绵,时轻时重,经久难愈。多见于老年人。 (2)常因外感而诱发。其它如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。 (3)临床表现为咳逆上气,痰多,胸中憋闷如塞,胸部膨满,喘息,动则加剧,甚则鼻煽气促,张口抬肩,目胀如脱,烦躁不安。胸廓隆起如桶状,扣之成过清音,听诊有痰鸣音及湿罗音,心音遥远。病程轻重不一,每因感受外邪加甚而致伴有寒热表证。 (4)久可见心慌动悸,面唇紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿,严重者可出现喘脱,或并发悬饮、鼓胀、征积、神昏、谵语、出血等证。 (5)辅助检查:胸部X线、心电图、超声心电图、肺功能和血气分析有助于诊断和鉴别诊断。 2?西医诊断标准:参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》(中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组,2007年)。 COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 (1)病史特征: 患病过程应有以下特征: ①吸烟史:多有长期较大量吸烟史。
②职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 ③家族史:COPD有家族聚集倾向。 ④发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重愈渐频繁。 ⑤慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢 性肺原性心脏病和右心衰竭。 (2)症状: ①慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 ②咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 ③气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早 期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。 ④喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息;胸部 紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 ⑤全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身 性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或) 焦 虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 (3)体征: COPD早期体征可不明显。随疾病展,常有以下体征: ①视诊及触诊:胸廓形态异常包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下 (腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅,频增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳 突肌参加呼运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇吸以增加呼出气量;呼吸困 难加重时常采取前倾位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰者可见下肢水肿、 肝脏增大。 ②叩诊:由于肺过充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过清音。 ③听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长平静呼吸时可闻干性罗音,两肺底或其它
慢性阻塞性肺疾病诊治 指南 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。2017版GOLD指南现已推出,本文将简析其关键点: COPD定义 1.GOLD2017将COPD定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。COPD主要是因为显着暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常,典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。 2.COPD最常见的呼吸系统症状包括:呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。但这些症状常被患者忽视。 3.COPD最主要的危险因素是吸烟,但是其他环境暴露因素也与COPD的起病和发展密切相关,如:生物燃料暴露和空气污染。宿主因素在COPD进展过程中也起着重要的作用,包括:遗传异常、肺部异常发育和加速老化。 4.COPD患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性,称为急性加重。 5.大多数COPD患者常合并慢性疾病,这也增加了COPD患者的发病率和死亡率。 COPD诊断和初步评估
1.任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并COPD危险因素的患者都应考虑COPD可能。 2.只有通过肺功能检测方能对COPD进行明确诊断。肺功能检查发现:使用支气管扩张剂后,FEV1/FVC<,则提示存在持续性气流受限。 3.COPD评估的目的是 明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素(如:急性加重、住院或死亡),以此来指导治疗。4.COPD患者常合并慢性疾病,包括:心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。应明确COPD患者有无合并症并积极加以治疗。因为合并症是影响COPD患者死亡和住院的独立危险因素。5.GOLD2017指出,对于个体COPD患者,FEV1在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。GOLD2017根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对ABCD评估工具做了新的调整,以指导COPD治疗。COPD预防和维持治疗1.吸烟是COPD预防的关键。药物和尼古丁替代治疗可有效增加长 期戒烟率。2.目前,尚不能确定电子香烟在戒烟上的有效性和安全性。3.药物治疗可减少COPD症状、发生频率和急性加重严重程度,改善健康状态和运动耐量。4.COPD患者的药物治疗方案应根据患者症状的严重程度、急性加重风险、副作用、合并症、药物可行性及费用、药物治疗反应进行个性化制定。5.需定期评估患者使用吸入药物技巧。6.使用流感疫苗可降低下呼吸道感染发病率。7.肺康复治疗可改善呼吸系统症状、生活质量、体力活动和对日常活动的参与度。8.对于合并重症静息性低氧血症的患者,长期氧疗可改善生存率。9.对于稳定期COPD患者,若合并静息或劳力后中度氧饱和度下降,不应常规给予长期氧疗。但是对于补充氧疗,应根据患者个体情况制定个性化方案。10.对于合并慢性高碳酸血症、曾因急性呼吸衰竭住院治疗的COPD患者,长期无创通气可降
慢性阻塞性肺疾病的治疗药物及药学监护 选择题(共5 题,每题20 分) 1 . (单选题)患者男性,73岁,FEV1<30%预计值,CAT评分18分,他在过去一年中有3次加重。根据慢阻肺综合评估,请问该患者属于() A .GOLD 3级,D组 B .GOLD 4级,B组 C .GOL D 4级,D组 D .GOLD 3级,B组 2 . (单选题)患者男性,73岁,FEV1<30%预计值,CAT评分18分,他在过去一年中有3次加重。血常规化验结果:嗜酸性粒细胞计数为400*109/L,请问该患者的慢阻肺稳定期起始治疗方案宜选择() A .LAMA B .ICS+LABA C .LABA+LAMA D .LAMA或LABA 3 . (单选题)患者男性,73岁,平常规律使用噻托溴铵粉雾剂(每日1吸),口服茶碱缓释片(1片,Bid),症状控制可,无其他不适。近期因肺部感染,接受抗菌药物治疗(注射用头孢他啶+环丙沙星注射
液)。在治疗期间出现心动过速(静息状态下心律120次/分)。请问哪种药物导致患者出现心动过速() A .噻托溴铵粉雾剂 B .茶碱缓释片 C .茶碱缓释片+环丙沙星注射液 D .注射用头孢他啶+环丙沙星注射液 4 . (单选题)患者男性,73岁,诊断为慢阻肺7年,FEV1<30%预计值,CAT评分18分,2个月前因慢阻肺急性加重住院治疗1周,期间给予抗生素和2周口服糖皮质激素治疗。2天前他再次出现了呼吸困难加重伴痰量增加和脓性痰,请问该患者应该() A .不应选择抗菌药物治疗,以免增加细菌耐药性 B .接受阿莫西林克拉维酸钾治疗 C .接受哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗 D .接受头孢曲松治疗 5 . (单选题)患者男性,73岁,前来咨询应该使用哪种吸入装置。他可以自主吸入药物,但吸气流速不足,口手协调不佳,请问该患者不适宜使用以下哪种装置() A .pMDI(压力定量吸入气雾剂)+储雾罐 B .DPI(可溶性干粉吸入剂) C .SMI(软雾吸入剂)