肺炎案例分析

社区获得性肺炎案例分析

山东大学附属千佛山医院孙淑娟

一、病史摘要

患者,女,68岁,55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热,体温最高38.5℃,伴畏寒、寒战,无咳嗽、咳痰,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,无尿急、尿频、尿痛等不适,于外院静脉点滴“洁霉素、激素”(具体不详)治疗3天,体温下降,症状好转,后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热,体温达39℃左右,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液粘稠,不易咳出,自觉胸闷、胸痛、乏力,胸痛以右侧为主,持续性酸胀痛,自服“银翘解毒片”等对症治疗,效果差,来我院就诊,门诊查血常规未见明显异常,血沉82mm/h,胸片示双下肺感染,右侧明显,右下结节影,以“肺炎”收入院。

患者既往健康,无药物及食物过敏史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核病等传染病史,10年前因受颅脑外伤住院治疗,无手术、输血史,预防接种随当地。患者自发病以来,饮食可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显改变。

入院体格检查:T 39.4℃,P 120次/min,R 23次/min,BP 124/72mmHg。一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称,双侧胸廓活动度正常,双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿啰音,未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心界无扩大,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

辅助检查:血常规未见明显异常,血沉82mm/h,胸片示双下肺感染,右侧明显。

入院诊断:肺炎

二、治疗经过

入院第1天:患者发热,最高体温39.4℃,伴咳嗽、咳少量黄痰,痰液较粘稠,不易咳出。双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划:①监测血压及血氧饱和度;完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查,明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。

用药医嘱:

0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h

盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h

痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd

入院第2天:患者仍有发热,体温39℃,给予吲哚美辛栓(50mg)退热。咳嗽、咳痰不明显,自诉胸闷、乏力。食欲差,半流质饮食,间断睡眠,未解大便,小便色量无明显异

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