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2015年2月24日股骨颈骨折教学查房---

内容：

第一阶段：

在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。

首先，约10分钟，由杨宁浙住院医师在示教室里汇报了病史：1患者、女性、87岁，既往有高血压病史40年，长期口服络活喜控制血压，血压控制情况不详，否认其余既往疾病史，否认药物过敏史。2因“摔倒致左髋部疼痛伴活动受限20余天。”住院，患者当时在家中行走时不慎摔倒在地，致左髋部着地，当即感左髋部疼痛伴活动受限，无头痛头晕，无胸痛胸闷气促，无腹痛腹胀，无四肢无力感，无四肢冰凉感，来我院，查CT提示：左股骨颈骨折。为求进一步诊治，拟“左股骨颈骨折”收住。3查体：神清，T36.5度，BP 198/76mmHg,P79bpm，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊未及干湿罗音，未及心脏杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢进。专科：左髋部肿胀，压痛，左髋部活动受限，左股骨大粗隆位于Nelaton’s线之上，左下肢短缩2cm，外旋45度，左足趾末梢血循可，浅深感觉正常，活动可，余肢体肌力V级，肌张力正常。4入院检查；CT：左股骨颈骨折。根据上述诊断依据，目前初步诊断：左股骨颈骨折高血压病。患者于2015年2月23日在连硬麻醉下行左人工股骨头置换术，手术过程顺利。汇报完毕。

杨宁浙提出自己的几点看法：1股骨颈骨折由于位置是关节内，没有骨膜，所以骨折愈合的方式是I期愈合。2股骨头血供少，所以骨折后发生股骨头坏死，骨折不愈合的机会高。3采取保守的治疗方案效果差4人工股骨头置换术是目前技术成熟的治疗方案。5术后注意的事项，主要是预防感染，深静脉血栓，还有相应的合并症的治疗，比如骨质疏松症。

带教老师陈芒芒简要的重申的股骨颈骨折的定义：骨折发生在股骨颈处，以及股骨颈骨折的解剖特点，并介绍了股骨颈骨折的问诊技巧，查体要点，及注意事项。

第二阶段：

在病房，约20-30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人虞崇妹说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。

由杨宁浙住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：观察下肢短缩内旋

的情况，另外，检查左足末梢血循，感觉及活动情况。还检查了Nelaton’s征，具体过程：患者侧卧，髋关节屈90-120度，那么坐骨结节到髂前上棘的连线为Nelaton线。结果发现左大粗隆尖在此线的上方。

问诊及查体完毕后，杨宁浙同学向病人表达了谢意。

陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和纠正。主要包括：1病人的主诉一定要问的非常详细，比如，是行走摔倒，还是感到头晕不适摔倒，外伤的地点。2对于四肢外伤的病人，特别是怀疑有血管损伤的情况下，一定要注意检查5“P”征。3在既往史问诊中，除了常规的高血压，糖尿病，心脏病，还需要询问相关的其他疾病，如骨质疏松症，甲状腺，肾脏方面的疾病，以作相应的治疗。4问诊时不要使用诱导性的语言，注意患者情绪变化，避免带教给患者带来不悦，不方便。查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。

第三阶段：

回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨颈骨折的教学上课。（ppt形式），具体见一下打印稿。

期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题，陈医生进行了解答（解答的情况可在以下ppt打印稿中找到）。主要问题包括以下：1为什么说股骨颈骨折容易发生骨折不愈合，股骨头坏死？

2 股骨颈骨折的诊断非常容易，在围手术期的治疗，我们应该注意些什么？

3股骨颈骨折的治疗方法包括哪些？

4股骨颈骨折术后容易发生哪些情况，作为住院医师，该如何管理股骨颈骨折术后病人？

5股骨颈骨折对于老年人骨质疏松，抑郁症的相互影响？

陈芒芒带教老师进行了一一解答，并进行了总结，肯定了同学们在股骨颈骨折的诊治过程中的学习和工作。并提出了一下几点不足：

1要临床结合理论，积极提出心中疑问，才能将书本的知识深深的刻在心上。

2汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。该病人在当时刚外伤后，疼痛症状不剧，而是在次日加重，这个并未在病史中体现，实际上，很多股骨颈骨折的病人，由于刚外伤后骨折端嵌插，疼痛，不剧，往往在数日后发生移位，疼痛加重，这也是临床中非常容易漏诊的情况，

不但不足为怪，而且更应该引起重视，避免发生纠纷。

3在股骨颈骨折的术前管理，比如术前是否牵引，术前是否使用抗凝治疗，术后如何发现和治疗病人的各种并发症等等问题上还知道不多，还应继续学习。

01业务查房制度

业务查房制度为进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的要求，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，规范病区查房制度的落实，提高医师查房的内涵质量，进一步提升核心制度的执行力，促进我院医疗业务技能的提高，确保医疗安全，制定本制度。一、住院医师查房 1．实施各项医疗过程的控制程序，完成住院医师规定的工作要求。对所负责范围内的病人进行查房巡诊，拟定诊疗计划，请上级医师审定； 2．执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士正确执行医嘱，认真、及时、规范记录各项医疗文书； 3．在查房过程中，进行诊操作的自我检控，对医疗环节中的缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施，确保医疗安全。 4．通过查房巡诊，严密监测住院病人的病情变化，及时向上级医师请示报告，以采取相应的医疗措施； 5．通过查房，加强与病人及家属的沟通，满足病人的合理要求。 6．查房程序：按“检”、“察”、“问”、“听”、“记”的程序进行，具体内容如下： 6.1 检：对新入院的病例进行规范检查；根据病例的实际情况拟订检查计划；依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果； 6.2 察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察。一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察的内容包括：患者的生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变； 6.3 问：针对病例在诊疗进程中的问题。详细询问病例的病史，不遗漏项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价； 6.4 听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；听取上级医师对病例的诊疗意见，提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩； 6.5 记：从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范记录。管床医师对新入院的患者应连续记录三天（含首次病程录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急危重患者、特殊病例应及时做好各级医师查房记录。二、总住院医师查房 1．总住院医师：蒲涛（兼）

护理业务查房记录

时间：2012－07－20 地点：眼科主持人：张春叶参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆患者姓名：李菊秀主要诊断：白内障查房目的：掌握白内障病人的护理要点。重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容：主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。（一）病情汇报余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求治，门诊以“白内障”收入我科。

（二）床边查体查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:，双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心呕吐等，立即来院就诊，可能出现急性青光眼。

股骨颈骨折护理查房

股骨颈骨折护理查房日期：2016年8月18日14：00 主持人：孙芳晖责任护士：李梦琪参加人员：孙芳晖、田洋洋、刘旦、李梦琪病历介绍：17床，李记丰，男，67岁，“左髋部疼痛、肿胀伴活动受限2 小时”。患者自诉2小时前工作时被重物碰撞身体倒地不起，当时左髋部先着地，立即感到左髋部疼痛、肿胀伴左髋部活动受限，无头晕、头痛，无昏迷，无恶心、呕吐，左下肢无明显麻木，受伤后未做任何处理，来我院就诊。外科门诊骨盆正位片+X线检查示：“左股骨见横行骨折线清晰，骨皮质不连续”；关节CT显示：“左侧髋关节在位，髋臼形态正常，左髋关节间隙无狭窄，左侧股骨颈可见不规则骨折线。”门诊以“左股骨颈骨折”20:15分轮椅收入院。查体：T:36.8℃P：72次/分R：16次/分BP：142/90mmHg，患者神志清楚，精神一般，急性痛苦面容，左髋部局部压痛明显，肿胀，未触及骨折端，未闻及骨擦音，主动活动受限，被动活动疼痛加剧，左下肢无短、畸形；右足背动脉搏动尚可，右足感觉正常，末梢血运可。入院后遵医嘱予骨外科护理常规、二级护理、普食、髋关节外固定，补液、促进骨折愈合等对症治疗，协助完善相关检查。患者现存的护理问题有： P1、疼痛：与骨折、软组织损伤有关 P2、焦虑：与担心疾病有关 P3、自理缺陷：与骨折后活动限制有关 P4、知识缺乏：缺乏与功能锻炼有关的知识 P5、有皮肤受损的危险：长期卧床、患肢制动有关 P6、便秘：与长期卧床、活动受限有关 P7、有肌肉萎缩的危险：与骨折固定、患肢制动有关 P8、有下肢深静脉血栓形成的危险 P9、有感染的危险：肺部感染护理措施： I1、评估患者疼痛部位、性质、程度、疼痛时间及伴随症状，鼓励患者说出自己的感受，给予精神安慰；指导患者正确的体位，提高安静舒适的环境减少外界刺激，必要时遵医嘱使用止痛药并观察用药的效果。 I2、主动与患者交流，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。向患者介绍手术的相关事宜，介绍主治医生技术水平及成功病例，增加患者战胜疾病的信心。 I3、备床头铃在床边，常用物品在患者容易拿取得地方；协助患者做好生活护理，洗漱、更衣、床上擦浴等；鼓励患者做力所能及的自理活动。 I4、积极解答患者的疑虑并鼓励患者，指导患者进行功能锻炼，从肌肉的舒缩活动，足部的运动开始逐步过渡到膝关节的运动，再到被动的髋关节运动，屈曲不宜超过90度。 I5、评估压疮危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等，协助患者翻

临床科室大查房规定

关于规范临床科室大查房制度的通知各科室：临床科室大查房是医院诊疗活动的一种重要形式。是医院、科室的业务水平、管理水平和综合能力的体现，反映了医疗质量安全核心制度的落实。临床科室大查房体现了医院的规范性、标准性、正规性与流程优化管理要求。为了进一步落实三级医师查房制度，经医院研究，制定临床科室大查房制度，规定如下：一、查房参加人员要求：科主任、主任医师、副主任、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。二、大查房次数：每周进行1-2次大查房。三、病例选择要求：疑难急重症、入院一周诊断不明、治疗无效、大手术前后病例、潜在纠纷病例、需经多科会诊涉及多学科病例、其他特殊病例。四、主任大查房要“点评”。 1、点评病例汇报：科主任分析病因清楚，对病史、体征、检查检验报告单综合分析，点评前期三级诊疗工作质量中的问题、病历质量，指出病程记录中不足。点评住院医师、主治医师汇报病情中亮点、遗漏之处，该完善之处及其它。 2、点评疑难点：本病例从病史、临床表现、体征及辅检中找出该病例明确诊断点、不支持点，如何培养临床思维，尽量用一元论解释病情，尽快考虑常见病的罕见表现，不要考虑罕见病的常见表现。科主任要能够分析二个以上的鉴别诊断，能够针对疑难病人提供二个

以上诊疗方案，能够解答下级疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗护理注意事项；讲疑难就是针对查房病人的搞不清楚的问题讲，能够解答下级诊疗问题的疑点，明确诊断、下一步诊治意见及治疗、护理注意事项。一般医师解决不了的诊疗问题，科室主任通过讲疑难对少见的诊疗问题理清思路、讲清道理、找准依据。 3、点评诊疗方案：科主任能够结合并针对查房病例旁征博引、拓展相关知识和与本病例相关的新进展讲解。围绕病人疑难诊疗问题讲新知识、新观点、新理念、新方法、新特点以及该查房病人的疾病发展趋势，围绕病人诊疗问题讲查房病例的世界性最近的专业、业务、技术新进展，围绕病人疑难诊疗问题讲疑难及相似的鉴别诊断、治疗区别、检查手段、新检查项目、护理特色等。五、主任大查房前相关人员做好三准备： 1、医师准备病例； 2、准备资料，病历、检查检验报告准备齐全； 3、准备查房时使用的必备工具。六、临床科室主任大查房做到四问 1、问病史，耐心、全面、细致； 2、问疑难，能够对下级医师所提疑问、问题、疑点、难点，进行针对性问诊； 3、问感受，询问患者对住院后诊断、治疗、护理、检查、服务的感受。查房过程中要善于以问题为引导提问一些基本理论、操作等问题。调动临床医师思维兴趣，住院、实习医师应主动请教主查医师，

护理业务查房总结和分析

护理业务查房总结和分析首先是效果评价：护理部自6月6日至7月30日在2个月内参加了全院12个临床科室及3个门诊科室精心准备的护理查房。本次查房目的是提高临床护士专科理论知识，提高护士的学习氛围，提高护理质量，事实我们达到了预想的效果，大家做得非常好，很成功。本次护理查房是运用护理程序进行的，各科的护理查房从流程到材料准备的都很好。按护理程序实施的护理查房，是了解每一个护士工作质量，护理常规健康教育，临床应用效果的最基本、最主要、最常用的方法，提高了护士业务学习兴趣，提高工作价值感，所以护理业务查房非常重要，我们必须坚持。通过本次查房展示了全院护士长、全院护士的潜能，大家都很优秀，人人都有太大的潜力，有待于开发。每查完一科，我能体会得到大家都很高兴，护士长的能力得到了发挥和展示，护士找到了自信，每科护士长都很谦虚互相借鉴互相学习，把自己科室的护理查房做得很完善。由于这是护理部第一次组织参加全院护理查房，本意是促进学习，找找经验，寻找不足，事实我们都做得太好了，比我预想的好得多。（一）优点： 1、护士长、护士材料准备得都很用心，多数护士都不用看材料，并且积极回答问题，与所查的病例相关的知识背得很熟。尤其是内一科学生也参加了互动，并且做得很好。儿二科和内一科、产科互动的比较好。 2、护士长们设计的查房形式和流程各有千秋，但总体方针都是按照护理程序进行的，非常好。 3、各位护士长在本次查房中都担任了主查人的角色，充分展示了你们扎实的专科护理知识，同时也树立了护士长在护士心目中的形象和威信。护士长确实是每科的业务精英。主查人可让科内主管护师或副高职护师担任。锻炼他们的带教能力，体现自我价值感。（二）不足之处： 1、护理查房目的是让全体护士共同参与，是护士长主查责护及护士对所查病人存在护理问题、护理措施实施情况，及指导和补充不足之处。护士互动的不积极的科室下次希望改进一下。 2、病例叙述个别科室比较僵化，繁琐。应简单扼要叙述患者入院时情况，重要的辅助检查结果，诊断、给与的治疗措施，现病情如何，给予如何治疗护理措施，病例介绍要简单明了。 3、到病房查体都简略了，应与患者互动，指导、健康教育内容要通俗易懂，例如很随和的询问病人饮食、睡眠、关注的症状，用药反应，病人的感受，有什么问题及有哪些不适。有留置针的看一下针眼部位皮肤及时间标示，有管路的要现场查一下管路情况及时间标示。有引流的看一下引流液情况，卧床病人应给与翻身检查一下皮肤。

三级医师查房管理细则

三级医师查房管理细则为确保医疗服务质量和医疗安全，通过切实落实三级医师查房制度，提高医疗环节质量，现结合我院实际，制订三级医师查房管理细则。一、三级医师查房职责权限（一）正（副）主任医师查房的职责权限 1、对疑难、急危重症及特殊病例进行检查，解决疑难技术问题，作出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。 2、审查下级医师制订的新入院病人诊疗计划及其书写的各项医疗文书。 3、贯彻执行医院质量管理要求，实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质量控制程序。 4、决定病人转院。 5、查房时结合具体病例，总结临床经验，传授新知识、新业务、新技术。 6、督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行情况，纠正不合理诊疗措施，保障医疗安全。 7、采取必要措施，保持医疗服务各环节畅通，堵塞环节漏洞。 8、通过查房进行临床教学和技术指导，对下级医师进行“三基”培训。（二）主治医师查房的职责权限 1、对本级病人进行巡诊和系统查房，解决本组病例的常规医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对疑难、急危重症病例诊治困难者，及时请示上级医师。 2、在本级范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关质控程序，对下级医师进行技术指导。 3、补充病史与体格检查中的阳性发现；听取住院医师对诊断、治疗的分析意见，并指导修订诊疗计划；检查医嘱执行情况及治疗效果。 4、完成术前检查、特殊检查和一般手术。 5、完成知情同意谈话，履行相关告知义务。 6、指导、检查下级医师的医疗文书书写。 7、提出病人转院建议，决定病人出院。（三）住院医师查房的职责权限 1、对所分管住院病人按时进行查房；拟定诊疗计划，并请上级医师审定。 2、执行各项环节质量控制程序，完成规定的工作；查房后及时书写相关医疗文书；执行或指导护士正确执行医嘱。 3、进行诊疗操作的自我检控，纠正不合理诊疗，保障医疗安全。 4、通过查房，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师请示，并采取相应医疗措施。 5、提出病人出院建议。 6、加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。二、三级医师查房要求（一）实现三级医师查房的整体职能 1、制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。 2、实施对医疗服务过程审核的职能。 3、实行逐级检控、科室质量控制及部门质量控制协调的管理职能。

护理业务查房

护理业务查房护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。一、护理业务查房分类 1、临床护理查房也叫专科护理查房，是通过责任护士对病人现存护理问题，措施及效果的汇报，查房者对病人的专科查体及交流，了解病人的护理效果，病人的需求，评价责任护士的工作质量及对病人的护理效果，对存在的问题提出修正意见的过程。时间：一般在床头交接班时或治疗护理措施基本完成之后。（实用性，及时性！） 2、护理个案查房是根据病人病情及医疗护理特殊状况的需要有划安排的，以解决复杂疑难问题为主要目标！

问题提出T讨论T修正 3、护理教学查房责任护生报告，责任护士补充，带教老师护理查体，与病人及家属交流，对护理方案，措施，效果进行评价分析指导，对疾病涉及相关知识，前沿信息进行讨论讲解指导的过程。目的：专科理论知识与实践结合能力的锻炼。二、护理查房的目的病人获得高质量护理，责任护士得到高水平指导，其他参加者得到启发及知识更新的目的及作用。三、护理查房的重心是如何更好的护理病人，而不仅仅是检查责任护士的工作质量，重心是病人。临床护士要时刻树立对人感兴趣，以病人为中心的护理理念，实行礼仪查房。四、护理查房的概念护理专家，上级护师通过责任护士对病人病情，治疗护理效果的报告，本人对病人的体格检查，与病人及家属的交流沟通，在掌握病人全面资料的基础上，经过综合整理与分析，对病人的治疗效果，护理质量，护理难点，下一步的护理方案进行讨论、分析、指导、修正，同时评价责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况，以保证病人安全，改进，提升护理质量的过程。

护理业务查房记录

护理业务查房记录时间：2012－07－20 地点：眼科主持人：张春叶参加人员：倪再香、李香萍、彭春华、姚琼、彭宏、戴红芳、钟筱、王繁、余悦、高奕、朱珠、向琼、周芳、黄丹、刘金华、刘亚庆患者姓名：李菊秀主要诊断：白内障查房目的：掌握白内障病人的护理要点。重点解决问题：针对白内障术前术后，制定切实可行的护理措施。查房内容：主持人：通过此次查房，希望大家对白内障这个病的治疗护理有一个充分的认识，同时希望大家较好掌握白内障的护理。首先请余悦简要汇报一下病史。（一）病情汇报余悦：患者，女、78岁，已婚，半年前，患者无明显诱因出现双眼渐进性视力下降，表现为眼前遮挡，不伴眼红、眼痛、畏光、流泪，未重视及诊治，之后双眼视力持续加重，1月前，患者双眼视力下降加重，表现为妇眼视物困难、行动不便，仍不伴眼红、畏光、流泪、无视物变形及眼外伤史，未检查与治疗，今因行动不便到我院求

治，门诊以“白内障”收入我科。（二）床边查体查Ｔ36.8℃，Ｐ72次/min，Ｒ20次/min，ＢＰ120/70mmHg，专科查体:vod4.1，vos4.4双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏，双眼晶状体棕色混浊＋＋＋，眼底看不清。（三）讨论主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施。王繁：术前护理 1、心理护理 2、协助病人做好术前检查，做好个人卫生、洗头、洗澡及修剪指甲。 3、做好术前的宣教工作，消除患者的紧张情绪。 4、术前给予冲洗泪道，剪睫毛，做皮试。 5、术晨进入手术室前做准备洗眼和扩瞳，一般瞳孔为5－6mm，为宜，滴麻药，测生命体征。朱珠：Ｐ1有外伤的危险与视力下降有关。措施：将用物固定摆放，活动空间不留障碍物，避免跌倒，教会病人使用呼叫器，鼓励其寻求帮助，入厕必须有人陪同。Ｐ2潜在并发症：继发性闭角型青光眼，晶状体过敏性葡萄膜炎，晶状体溶解性青光眼。措施：定期门诊随访，嘱病人出现头痛，视力下降、恶心

关于行政查房管理制度

关于下发《院长行政查房相关管理规定》的通知院办各相关科室、职能部门：为提高医院行政及医疗管理质量，强化各职能部门管理职责，加强临床科室建设，提高医疗服务水平及院长行政查房质量，特制定《院长行政查房相关管理规定》，现印发给你们，望遵照执行。附1：院长行政查房相关管理规定院长行政查房相关管理规定一、查房时间：每周四下午14:30 约2个小时进行行政检查二、参加人员：主持人：行政院长或院长办公室主任。参与部门：院长（行政、业务）、经营部、医务科、院办、护理部、总务科等。三、查房程序： 1、查房科室科主任、护士长分别汇报科内工作情况。 2、各职能部门根据职责要求介绍预查情况。 3、院领导针对反馈情况提出工作要求。四、行政查房汇总报告内容及要求： 1、概括：在管理与督促指导为出发点，促进基层管理、提升基层服务、带动基层工作效率。每周院长组织行政查房，针对各部门组织工作开展状况，临床及科室存在的问题及需要院领导帮助解决。 2、职能：院长（主持）：负责对行政查房的明确分工布置，问题安排监督落实。院长办公室：提前通知查房科室准备工作，组织查房工作，做文字记录并整理会议纪要，并对查房中提出的工作要求予以督办。医务部：分析医疗业务工作量及工作开展情况、病案质量、三级查房落实、医疗纠纷及投诉等情况。质量控制：通报院内感染工作落实状况，并查找医疗质量缺陷。护理部：就护理工作情况，分析考查专科护理水平、护理业务培训状况、护理病历质量、护理工作缺陷分析。

经营主任：医疗人员形象，着装衣帽，带证工作情况及服务质量情况分析记录。查看科室物价收费管理情况，出院病人结帐、欠费情况。查房科室大型设备整体情况及使用状态，并对科室计划购置的设备进行分析。医德医风问卷情况和表扬与投诉情况反馈。医疗市场部：开拓医疗市场情况，医保拒付及病人管理情况。总务科：保卫安全、保卫工作职责和落实情况；后勤供应、维修维护、后勤保障情况、环境卫生管理情况。物资领用及对节能降耗工作的分析。网络信息安全管理、电子病历运行情况和科室个性化要求与医院整体工作的协调情况。 3、要求：各部门查房后统一到会议室总结，查房记录内容上交院长办公室。总结后的问题对号安排职能部门去及时落实解决。五、每次院长行政查房后，对职能部门落实情况进行分析跟踪及周行政查房评分。每月查房中发现的问题及反映问题的落实情况进行一次点评；每月底汇总行政查房质量及突出优秀部门给予奖励。（行政查房按周做点评，流动红旗分类：“优秀团队”一组、“卫生先进”一组，月评最优秀的奖励200-500元或礼品作为鼓励。最差的做通报批评或罚款）

护理业务查房

护理业务查房文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

护理部护理业务查房查房科室：外科一片区外四病房查房日期：2011.6. 15 查房内容：急性肠梗阻主查人：z 主持人： a b c 主要参加人员：护理部、科护士长、护士长、本科室护理人员主要内容： 1、患者的一般资料：外四-16床，郑渝，男，29岁，住院号 xxx，诊断急性肠梗阻。 2、患者的简要病情介绍：患者因“腹痛，呕吐2天加重1 天”，于2011年5月2日十点急诊入院，平车送入。查体：意识清楚，腹部平软，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。测T：37.2OC, P:80次/分，R：18次/分， BP：102/58mmHg。入院后给予临床护理指导，完善相关检查，给予相应的病情观察、护理，遵医嘱禁饮食补液抗炎治疗。于2011年5月18日出院。 3、患者的主要护理问题：（1）特定的知识缺乏：与病区环境有关，缺乏疾病相关知识。（2）焦虑：与担心疾病恢复情况有关。（3）舒适度的改变：与卧床，长时间安置胃管有关。（4）体液不足的危险：与呕吐，禁食禁饮有关。（5）疼痛、腹胀：与疾病本身有关

（6）营养失调：与低于机体需要量，禁食禁饮，机体消耗大有关（7）潜在并发症：感染（8）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 4、针对护理问题主要护理措施：（1）特定的知识缺乏：1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感。2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。（2）焦虑：1. 心理护理，观察病人情绪反应，了解其对本病的恐惧及焦虑程度。2. 加强与病员沟通，告知其相关疾病好转的病例，缓解焦虑情绪，增强病员对战胜疾病的信心。（3）舒适度的改变：1.指导病员在床上翻身活动。2.保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。3.胃管妥善固定，避免脱出，弯曲，打折，若干咳痛，可吞服少量石蜡油。（4）体液不足的危险：1. 遵医嘱补液，纠正酸碱平衡失调。2. 准确记录引流量及性质。3.检测生命体征。（5）疼痛、腹胀：1.鼓励病员诉说对疼痛的感受，及时给予心理安慰与精神支持。2对病员解释疼痛原因，必要时遵医嘱使用止痛针。3教会病人放松的技巧，学会转移注意力，如听音乐，聊天等。4遵医嘱给予病员超声波治疗。5.加强肠蠕动。6.按计划给予肥皂水灌肠、肛门排气等等。

业务大查房管理规定

业务大查房管理规定 1、每周四进行的业务大查房，所查科室由医务处做出安排；科系统由旭兰书记、会颖副院长带队；外科系统由志敏常务副院长、聂建刚副院长带队。业务大查房工作由医务处牵头组织实施，由医务处、护理部、感控处、药剂科、医保办等科室人员组成联合查房组织，必要时外聘专家进行检查。 2、重点查房容包括：（1）医务处查房重点为医疗核心制度落实、三基三严考核、医疗安全管理、科室不良事件及安全隐患排查等；参加疑难危重症患者病例讨论、科室查房、手术前讨论等。（2）护理部查房重点为危重症患者的护理、护理病历的书写、抢救药品管理等。（3）药剂科查房重点为抗菌药物的合理应用（包括治疗应用和围手术期的预防用药）、中药注射剂临床应用、特殊药品的使用等。（4）感控处查房重点为消毒隔离管理制度落实、手卫生执行情况、医疗废物管理、各种侵袭性操作相关预防控制措施的落实等。（5）医保办查房重点为省、市医保患者，新农合患者，治疗合理性性检查，重点检查住院时间长、费用超均值1倍以上患者。

（6）对某些药品、特殊使用高值耗材使用情况的检查。若出现使用情况明显异常或接到举报使用过程中存在异常情况，一经核实后可随时停用。（7）对重点科室、重点项目根据情况随时组织专项检查。 3、被查科室主任、副主任、各级医生、护士长应陪同查房。 4、对查房中发现的问题，由各职能科室当场进行点评，并给予书面意见及提出限期改进措施，科室负责人在规定期限将整改结果报告相关职能科室（被查科室在三天将整改措施上交相关职能科室）。由医务处将查房汇总以“快讯”形式点评。对未在规定时间进行整改的被查科室，由相应职能科室上报绩效考核办扣罚200元。考核总分值为100分，医疗质量检查占45%权重、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占15%权重、医保检查情况占10%权重。考核分数上报绩效办公室，每扣1分对应扣除100元。 5、罚没款项进入专项账户，用于对优秀科室的奖励和支付外请专家费用。 6、业务大查房的时间：科系统上午9：00，外科系统下午15：00到被查科室的护理站集合。 7、业务查房重点查房容见附件。医务处业务查房检查表

业务院长查房制度(试行)

黑龙江省医院业务院长医疗质量查房制度（试行）一、查房方法业务院长医疗质量查房原则上于每周三上午8:30分在所查科室进行，如遇到特殊情况，可临时变动，但每月至少查房二次。查房科室以临床科室为主，内外科交插。二、查房内容（一）医疗质量 1、病历书写质量； 2、三级医师查房质量； 3、五种病人管理； 4、护理质量； 5、院内感染控制质量； 6、合理用药和临床药学质量； 7、临床用血管理质量； &医保、新农合患者管理质量。（二）科室质量管理：查看科室各种记录本。（三）科室汇报 1、科主任、护士长的汇报应按照简明、清楚的要求，时间限定在20分钟之内，主要汇报以下内容：

（1）本周期内医疗指标完成情况（包括出院病人数、业务收入、平均住院药品、外科手术例数、三四级手术例数、医疗纠纷等相关指标）；（2）本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况；（3）当前医疗质量管理存在的主要问题及主要原因分析；（4）对有关科室及院级医疗质量管理问题的意见和建议。 *本周期指上一年全年以及当年1月份至查房日（四）综合评估综合评估是业务院长医疗质量查房的一项重要内容，由医务部、护理部、质控办、院感科、医保办、新农合办公室、病案科、药剂部、输血科等相关部门根据本次检查结果及本周期内质控情况分别对科室工作进行评估。（五）医疗质量持续改进业务院长在每次医疗质量查房时提出医疗质量持续改进方案，被查科室和各行政职能部门在查房后应按照医疗质量持续改进方案制订具体计划并由质控办负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。（六）做好业务院长医疗质量查房记录业务院长医疗质量查房记录是医院医疗质量管理的重要质量信息资料，也是考核业务院长、行政职能部门和科室质量管理绩效的重要依据。三、程序（一）医疗质量检查 1、医务部、病案科对环节病历的书写进行检查； 2、医务部随机选取一名患者（主要在“五种病人”中选取）进行三级查房检查；

护理查房标准流程

淮北市人民医院护理查房一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。 1、护理查房主要对象新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生的病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、院外带入二期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）等高危患者等。 2、护理查房的目的（1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持工作的连续性。（2）通过护理查房建立临床护士教育培训的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。 3、具体的方法和步骤（1）科室护士长、护理组长或者专科护士每天在一个相对固定的时间组织上述病人进行查房。（2）初级责任护士将分管病人的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。（3）上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”，并注明“姓名***查房”，根据上级护士查房时的要求实施护理。时间应在20分钟内。（4）个案护理查房是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。目的是指导解决修正病人的护理方案，护理措施。时间应在30-40分钟。包含典型案例查房、疑难病例讨论、新技术开展讨论等形式。由高级责任护士或者带教老师组织的护理教学活动，选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。应用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问

股骨粗隆间骨折教学查房

股骨粗隆间骨折教学查房 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】

内容：第一阶段：在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。第二阶段：在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股

三级医师查房管理规范

广西壮族自治区医疗机构三级医师查房管理规范为落实三级医师（住院医师、主治医师、主任（副主任）医师）查房制度，抓好医疗环节质量，确保医疗服务质量和医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南》、《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范》制订本规范。三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实施三级医师的医疗技术和质量管理职责权限。一、主任（副主任）医师的职责权限（一）对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。（二）贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。（三）总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。（四）督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。（五）按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。（六）通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。二、主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限（一）对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。（二）在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。（三）加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。（四）实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。（五）通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。三、住院医师查房的职责权限（一）对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定

护理部业务查房记录

2013. 护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25 主持人: 责任护士: 主查人员: 考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名: 床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。二、查房步骤一、听: 首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史: 患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开

股骨粗隆间骨折教学查房

粗隆间骨折，大转子可移到上方。当然，也可以查体阴性。3查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。陈主治并进行提问：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折在查体上有哪些鉴别点郑祥坚回答：1股骨粗隆间骨折淤青较为严重。2股骨粗隆间骨折下肢外旋度数高，可为90度。这些可能与其解剖特点有关，股骨粗隆间骨折是关节外骨折，而股骨颈骨折是关节囊内骨折。第三阶段：回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨粗隆间骨折的教学上课。期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题。陈芒芒带教老师指出：汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。我们骨科的查体顺序是：视触叩动量。陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的临床表现有哪些郑祥坚医生回答：1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的分型郑祥坚医生回答：一类为顺粗隆间骨折，可分为4型。 Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。？ Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。？ ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。？ ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。？ Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。？

业务院长查房制度等

二、业务副院长查房制度 1、业务副院长查房是指由业务副院长带领相关职能科室负责人，有计划的定期深入科室，通过现场查房，实施医疗管理的活动。 2、业务副院长查房体现业务副院长在医疗管理中的主导作用和职能部门的检查监督作用，以查房形式全面了解临床、医技科室业务工作与管理情况,落实三级医师负责制,全面控制医疗质量,培养和考核各级医务人员,进行病案环节质量控制和医疗安全监控，促进医疗质量的管理。 3、医院医务科制定业务副院长查房安排表，业务副院长查房每月至少开展一次。 4、参加业务副院长查房的对象为：医务科、护理部、药剂科、感染管理科等相关部门负责人；被查科室科主任、护士长、床位主治医师、住院医师、进修医师、实习医师；根据需要，业务副院长或医务科指定的相关部门或科室人员。 5、医科处提前一周通知被查科室，被查科室自接到查通知3日内将需要提请解决的问题报医务科。医务科根据情况确定参加查房的人员，报业务副院长。相关职能部门事先对查房科室日常工作情况进行了解。 6、业务副院长查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，具体包括：（1）三级医师查房质量考核；（2）死亡、疑难危重病历讨论；（3）病历质量情况；（4）核心制度执行情况；（5）院内感染监测情况；

（6）抗生素合理使用情况；（7）三基考核情况；（8）医院规定的其他情况。 7、查房程序为：（1）职能科室人员提前10分钟到病房，科室提供相关资料、一定数量的病历。（2）科主任进行主任查房。（3）科主任提出科室工作中需要领导或有关职能科室帮助解决的问题。（4）职能科室按医务科、护理部、药剂科、感染管理科的顺序发言，指出科室存在的问题，提出改进要求。（5）业务副院长进行总结发言，提出改进工作的要求。 8、医务科对业务副院长查房情况进行记录，定期在科主任会议上公布情况。

2015年2月24日股骨颈骨折教学查房---

01业务查房制度

护理业务查房记录

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护理业务查房总结和分析

三级医师查房管理细则

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护理业务查房记录

关于行政查房管理制度

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业务大查房管理规定

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最新业务大查房管理规定

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