中医门诊病历模板

1.姓名：马某性别：女年龄：59

主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年

现病史：食道炎、浅表性胃炎

既往史：无

望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱

闻诊：口臭

切诊：脉细滑

诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚

治疗：

竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g

白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g

枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g

莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g

葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：多吃羊胃、大蒜

2.姓名：丁某性别：男年龄：25岁

主诉：饭后肚胀1年，梦多5年，小便黄、大便时干时稀1年，手脚易出汗发凉2年，爱着急5年

现病史：无

既往史：无

望诊：额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻

切诊：脉弱，左寸尤弱

诊断：肝脾不调，心脾两虚

治疗：柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g

枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g

陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g

沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g

佛手10g 白茅根30g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

胃立康2盒4片/天

7天后复诊

主诉：一周内面色改善，脘胀减轻，大便成形，仍口干

望诊：舌红苔黄腻

切诊：脉细数

治疗：竹茹10g 枳实10g 枳壳30g 旋复花（包）10g

柴胡12g 茯苓15g 佩兰30g 莱菔子30g

沙参10g 青皮10g 陈皮10g 香橼子30g

佛手10g 叩仁6g 木香10g 厚朴10g

石斛10 白茅根30g

7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：少吃凉食