CRT心电图
·心电学相关概念·
作者单位：北京大学人民医院（100044）
CRT 心电图
郭继鸿
【关键词】心室再同步化起搏；CRT ；CRT 心电图［中图分类号］R541.7R540.4+1
［文献标识码］A
［文章编号］1005－0272（2012）01－045-23
伴随心脏起搏技术的迅速进展及现代功能的不
断推出，起搏心电图的难度也在不断加深。继心室再同步化起搏（CRT,Cardiac Resynchronization Therapy ）治疗心衰用于临床，CRT 心电图已成为起搏心电图的难中之重。应当强调，CRT 心电图的学习十分重
要，其意义远远超出了CRT 领域，
而能使临床和心电图医师的心电图诊断整体水平得到补益与提高。
CRT 心电图总述
CRT 治疗心衰用于临床已15年，相应的CRT 心电图已成为起搏心电图的新领域，因与一般起搏心电图有诸多截然不同的特点，使这一新领域充满了挑战，对已经熟知起搏心电图的临床或心电图医师均如此。一.CRT 总述
CRT 治疗心衰是现代心脏病学的一项奇迹，其在1994年还是Ⅲ类适应证，但十年后的2005年，CRT 已一跃成为严重心衰患者治疗的I 类指证，并与ACEI/ARB 、β受体阻滞剂、利尿剂等药物一样并列成为心衰患者的基本治疗。
1.适应证
（1）I 类适应证：①严重心衰：心功能Ⅲ~Ⅳ级，EF 值≤35%，QRS 波>120ms 的窦性心律患者；②轻度心衰：心功能Ⅱ级，EF 值≤35%，QRS 波>150ms 的窦性心律患者。
（2）Ⅱa 类适应证：①房颤心衰：心功能Ⅲ~Ⅳ级，EF 值≤35%，QRS 波>120ms 的房颤患者；②心衰心室起搏依赖：心功能Ⅲ~Ⅳ级，EF 值≤35%，QRS 波>120ms 、心室起搏依赖的心衰患者。
2.总体疗效
对有明确适应证的患者，CRT 治疗的有效率60%~70%，其中15%的患者对CRT 治疗有超好反应。对无效患者，经医生的各种努力还将使10%的患者能从治疗无反应变为有反应者。在治疗无反应的患者中，缺血性心肌病伴心衰者占多数，非缺血性心肌病的比例低。
3.治疗机制
CRT 是将两根心室起搏导线分别植入在右心室和左心室（图1）进行双室再同步化起搏，这使左、右心室的电活动和机械活动失同步的情况得到改善，进而心功能改善（图2）。其治疗机制包括：优化房室同步和双室同步，纠正患者的功能性二尖瓣反流和室内分流。
二.CRT 心电图特征
1.基本起搏图形的类型多
VVI 与DDD 的心室起搏时，起搏的QRS 波图形仅一种，而CRT 心电图却不同，其心室起搏的基本图形包括单纯右室、单纯左室、左室起搏阳极夺获和双室同步起搏四种。
2.融合波的种类多
心室起搏心电图中常有室性融合波，包括真性
图1双室再同步化起搏
与假性两种。CRT心电图中，几乎都是双室各自起搏的QRS波之间形成的室性融合波，而单纯右室、左室和双室起搏也能和自身的QRS波分别形成融合波，这使同一份起搏心电图中，心室QRS波的图形增加到7种或更多（图3）
。图2CRT治疗示意图（A）及X线图（B
）
图3CRT心电图有多种QRS波形态
3.左室起搏失夺获的几率高
CRT治疗中的左室起搏为心外膜起搏，起搏导线植入在冠状静脉不同的分支而间接起搏左室。冠状静脉内没有固定起搏导线的解剖学结构，使左室起搏电极导线的脱位、微脱位、慢性阈值增高等情况相对多见，也使通过起搏心电图判断起搏功能具有更大的临床意义。
4.模板心电图的动态变化
CRT治疗的不同时段，最佳AV及VV间期有动态改变的特点，这使随访期的模板心电图也存在动态变化。例如前次随访时左室起搏领先右室+20ms 为最佳VV间期，相应之下，将有起搏模板心电图，而本次随访时，最佳VV间期可能变为右室领先左室+80ms，结果起搏模板心电图也随之更新，使CRT 心电图更显多变而复杂。
5.心电图临床诊断意义大
CRT的疗效与心室再同步化起搏的比率关系密切，常要求起搏比率高达总心搏的90%或95%以上，因此，每次随访都要对此做出评估。当今，CRT起搏器对有效双室起搏心电图的自动诊断、分类、计数还不完善，并有一定的困难。
6.多个导联心电图评价
一般起搏器的随访，单导联心电图就能胜任，但CRT的随访常要进行多个导联心电图的分析和比较，甚至要对12导联心电图进行综合分析后才能做出最终判断。
图4不同导联正极的位置
总之，每位心电图和临床医师都要面对CRT 心电图的新挑战。
正常CRT 心电图
一.心电图不同导联的正极
经心电图分析与评价CRT 起搏相对复杂,而体表心电图双极导联探查电极的空间距离大，仅仅在导联轴的正极被标出。当心肌除极方向面向记录的正极时形成正向R 波，
背离时形成负向S 波。因此，当某导联起搏心电图为负向S 波时，提示起搏位点更靠近该导联的正极。二.各导联正极的位置
（1）心脏的上方导联（aVR 和aVL 导联）：aVR 和aVL 导联位于心脏上方，心尖部起搏时两个导联都为正向R 波，基底部起搏时均为负向S 波。两者相比，
aVR 导联靠右，aVL 导联靠左，因此，S 波振幅能提示实际的起搏位点更靠左还是更靠右。当aVR 导联的S 波>aVL 导联的S 波时，提示起搏位点更靠右上方，否则相反（图4）。
（2）心脏的下方导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联）：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联的正极靠近足端，是心脏的下方导联。当三个导联均为正向R 波时，提示心室除极自上而下指向足部，相反时为负向S 波。又因Ⅲ导联和Ⅱ导联分别更靠近右侧和左侧，故Ⅲ导联的S 波>Ⅱ导联S 波时，提示起搏位点位于心脏下部而偏右，相反时偏左。
（3）心脏的左侧导联（I 、aVL 、V 5和V 6导联）：这四个导联均位于心脏左侧，记录到负向波时提示心室的除极背离左室和左侧壁，正向波时提示心室除极从右向左。此外，四者QRS 波的相互比较有助于判断左室起搏位点位于上部还是下部。四个导联中，aVL 导联最靠上，I 导联其次，V 5和V 6导联更靠下。因此，右室心尖部起搏时，V 5、V 6导联将呈明显的负向波，而I 、aVL 导联却是正向波。分析四个导联心电图，还能确定心室除极是从左到右，还是从右到左。四者图形不一致时，提示起搏部位存在上下的不同，例如左室侧静脉起搏时I 导联为负向波，靠近左侧基底部起搏时，aVL 导联为负向波，靠近左下部起搏时，V 5和V 6导联为负向波。
（4）心脏的右侧导联（V 1、aVR 和Ⅲ导联）：这三个导联位于心脏右侧，均为负向波时，提示心室除极从右向左，正向波时除极从左向右。三个导联中，V 1导联除靠右侧外，还位于前壁，因右室与左室呈前后
关系，故右室起搏时V 1导联为负向波，左室起搏时
为正向波。aVR 导联比V 1导联更靠上，基底部起搏时应为负向波。
（5）心脏的胸前导联（V 4、V 5和V 6导联）：胸前V 4~V 6导联的QRS 波都为负向时，提示起搏位点在左室心尖部，正向波时起搏位点靠近基底部（图4）。
上述资料提示，确定心室起搏的确切位点需审视多个导联心电图。
而快速判断时，主要分析I 导联、V 1导联等。
窦性心律、左、右心室和双室起搏等不同情况时，心室除极综合向量（总体向量）的特征见图5。三.CRT 心电图的分析与判断
1.右室起搏
分析CRT 心电图的基石是熟知基本的三种心室起搏心电图的标志性特征。经典的右室起搏部位为心尖部，其心电图有三个特征：①V 1导联为负向波，呈类左束支阻滞图形；②下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈负向波，S 波较深；③I 和aVL 导联呈正向波（图6）。因I 导联能反映大部分右室电活动，并面对右室起搏时的心室除极向量，故呈正向波。起搏位点变化时，
图5
四种基本心律的心室总体除极向量
图6右室起搏心电图的特征
心电图也有相应变化。
2.左室起搏
冠状静脉的正常分支多达5条以上，这些静脉都是左室起搏导线可能植入的部位（图7）。显然，不同冠状静脉分支的左室起搏，其心电图的特征也明
显不同，最理想的左室起搏部位为左室后侧支。
冠状静脉后侧支起搏时心室总体除极向量背离后壁、下壁及侧壁导联，与前壁导联相面对，其心电图特点：①前壁V 1导联为正向波，呈类右束支阻滞图形；②下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联呈负向S 波；③侧壁
图7
冠状静脉的各分支
图8左室起搏心电图的特征
I 导联呈负向S 波（图8）。
但左室侧壁起搏时，因Ⅲ导联反映的是左室电活动，故Ⅲ导联可呈正向波。
3.双室起搏
双室起搏心电图是右室和左室起搏时各自除极
向量的总和，属于一种新类型的心室融合波，仔细分析双室起搏12导联心电图时，一定从中能发现左、右心室起搏的各自成分。
（1）QRS 波时限：从理论推导，源自左、右心室两个不同方向的同步除极所需时间应短于单侧心室起源的心室除极时间，这使多数CRT 心电图的QRS 波时限较短，尤其当左室起搏电极位于心室除极较晚部位时QRS 波将最窄，CRT 的疗效也最佳。因此，CRT 植入术中可经右室及左室起搏电极同步记录心室电图，当右室电图V 波的起点与左室电图V 波起点间的时间差>110ms ，甚至>140ms 时，提示起搏电极植入的部位理想，预计疗效更佳。但有少数病例，
双室起搏的QRS 波时限宽于单侧心室起搏的QRS
波，常提示患者可能存在弥漫性室内传导延迟。
（2）QRS 波振幅：心室除极时间缩短时，心室除极波的振幅将增高，但也不全然如此，其与双室起搏电极的相对位置有关，例如，右室心尖部与左室正后壁处于相对应部位，两者起搏的心室除极向量的相互抵消可使QRS 波振幅变低。
（3）QRS 波形态：双室起搏心电图是右室与左室同步除极形成的室性融合波，右室心尖部与左室
图9
双室起搏心电图的特征
图10不同VV 间期的双室起搏心电图
某部位同步起搏时，起搏心电图具有的基本特征：①可见右室心尖部起搏的特征：V 1导联的QRS 波呈类左束支阻滞图形；②可见左室起搏的特征：I 和
Ⅲ导联呈负向波（图9）；③I 导联呈双向波时，也提示为双室起搏。当右室起搏部位不在心尖部时，双室起搏心电图表现将有较多变化。
四.VV 间期对CRT 心电图的影响
CRT 心电图的QRS 波形态明显受VV 间期的影响（图10）。程控设置的VV 间期可以是左室起搏领先右室80~0ms ，也能程控为右室起搏领先左室80~0ms ，左右心室起搏脉冲发放的时间前后可差160ms ，这样大的跨度必然对两者形成的心室融合波产生显著影响，即左室起搏领先值越大时，融合
波中左室先除极的比例大，相反右室先除极的成分
增大（图10）。这提醒医生记录和保存模板心电图时，一定要注明心电图记录时的VV 间期值，而有利于随访。即刻的CRT 心电图与模板心电图做对照比较时，一定要核实两者的VV 间期值是否相同，是否具有可比性，否则将做出错误的判断。
图11起搏与自身QRS 波形成的真性室性融合波
五.真性和假性室性融合波
与一般起搏心电图相同，CRT 心电图也存在真性与假性室性融合波。
1.真性室性融合波
双室各自起搏的QRS 波发生的相互融合，或左室、右室、双室起搏的QRS 波与自身QRS 波发生的融合都称真性室性融合波。显然，当起搏率与自身心率相近，或起搏器设置的AV 间期与自身PR 间期相近时，容易发生真性室性融合波。CRT 起搏时设置的AV 间期都应短于自身的PR 间期，其设置的越长，起搏与自身QRS 波发生室性融合波的几率越高。真性室性融合波的QRS 波形态一定介于原来两种或三
种QRS 波形态之间。与一般室性融合波不同，单纯右室或左室起搏的QRS 波时限常比双室起搏形成的真性室性融合波时限宽，振幅低。
CRT 心电图中起搏与自身QRS 波形成的真性融合波并不少见，部分病例的发生与计时有关。其偶尔发生时不需特殊处理，持续存在时，可经增加起搏频率或缩短起搏的AV 间期而减少室性融合波。诊断自身QRS 波与起搏QRS 波形成的真性融合波时需细致分析QRS 波形态，在这种真性室性融合波前一定要有确切的P 波及相应的PR 间期时诊断才可靠（图11）。
有学者认为，当自身窦性激动沿房室结及希氏束下传激动心室间隔的同时，左、右心室的游离壁也同步被起搏脉冲激动时，心室的激动将由三点启动：室间隔和左、右心室的游离壁。以左室为例，这样才
能真正使心室处于“球形收缩”状态，产生的血流动力学效果将优于单纯双室游离壁的同步起搏，故推荐将双室起搏的频率及AV 间期程控为与自身心律的房室间期相似，这种观点尚需更多资料的证实。
2.假性室性融合波
传统的假性融合波是指心室的起搏脉冲落在患
者自身的QRS 波中，并对该心室除极未起任何作用。因此，当自身QRS 波中虽有起搏脉冲，但QRS 波形态与其他自身QRS 波形态又完全一样时，提示该起搏脉冲对心室除极无效，属于起搏电能的浪费。
假性融合波常因心室感知间期过长引起，即自身心室波的初始电压偏低，需等一定时间后才能达到感知阈值，造成心室起搏脉冲未被及时抑制。CRT 心电图中存在假性融合波时不能证实该起搏脉冲的有效或无效。长期存在的假性融合波可造成起搏能量的不必要浪费，可通过调整起搏频率及AV 间期
而获解决。
CRT心电图还有广义的真性和假性室性融合波，例如左、右心室的再同步化起搏可形成新类型的真性室性融合波。此外，当左、右心室起搏的VV间期设置不当时，还能形成CRT心电图独有的假性融合波。即单侧心室起搏脉冲发放在前，其激动心室并已形成QRS波，而另侧发放较晚的心室起搏脉冲落入QRS波中而未起作用，当该QRS波形态与单侧心室起搏完全一样时，则能确定为假性室性融合波，临床医师设置VV间期时需要考虑这一问题。
CRT故障心电图及新功能
CRT正常时应为双室再同步化起搏，其与普通DDD起搏器的功能有诸多不同，甚至存在概念上的差异，对这些难点倘若理解的不深不透，将影响CRT的应用与程控。
一.CRT起搏障碍心电图
1.心室失夺获
CRT心电图中心室失夺获存在两种形式，一种是正常起搏时突然发生双室失夺获，这种起搏功能障碍意味着有同一原因，引起双室起搏同时发生失夺获，这种情况相对少见。心室失夺获的另一种形式是一侧心室此前已不能有效起搏，双室起搏已变为单侧心室起搏，此后又有原因引起该侧心室起搏失夺获时，将表现为CRT双室起搏的失夺获（图11）。CRT植入术中一侧心室起搏阈值测试时，随起搏电压的逐渐下降，可发生阈下刺激而使心室起搏失夺获。
实际上，临床提到的CRT心室失夺获常指有效的双室起搏治疗中，因某原因引起一侧心室（主要是左室）起搏失夺获的情况。患者随访时，经前后模板心电图的对照分析，检出和发现单侧心室的起搏功能障碍，并采取措施及时排除。
2.不同类型的心房感知
对于单腔AAI起搏器，心房感知只设简单的心房感知不应期，该不应期是以自身或起搏的心房波为开始，持续时间则为程控时设定的一个固定值，例
图12不应期内、外心房感知的示意图
如300ms。该值一般都比自身心律的PR间期长，因而能全部或部分涵盖QRS波，防止高大的R波引起交叉感知。
对于双腔DDD起搏器，心房感知不应期则由两部分组成：AVI（房室间期）及PVARP（心室后心房不应期），两者之和称为心房总不应期（TARP）。起搏患者可能出现的四种心律都存在心房总不应期，其中PVARP可以程控，起搏（AP）或感知（AS）的P波与心室起搏（VP）的间期值（PAV或SAV）也能程控（图12A）。
凡在心房总不应期内感知的心房波，称为不应期内感知，简写为AR，该P波虽被感知但只能沿房室传导系统下传激动心室（VS），而不能触发心室起搏（VP）。结果，AR之后只能形成AR-VS形式，不能形成AR-VP形式（图12B）。相反，在心房总不应期之外感知的心房波称为正常心房感知，简写为AS，该P波既能下传激动心室形成AS-VS形式，也能触
发心室起搏形成AS-VP形式（图13C）。
另外，患者自身窦率可快可慢，即PP间期可长可短。窦率慢PP间期长，窦率增快时，PP间期缩短。长短不等的PP间期可能长于或短于心房总不应期，进而引起不同类型的心房感知（AS或AR）及相应的心电图表现（图12）。这些基本概念均很重要。
3.上限跟踪频率过低将抑制CRT起搏
我们结合图13说明上限跟踪频率过低时如何抑制CRT心室起搏。该患者因扩心病伴心衰植入了CRT起搏器，术后窦率偏快95bpm伴PR间期延长（240ms），当时起搏器设置的PAV值为110ms（PA：起搏的心房波，V：心室波），SAV值为80ms（SA：感知的心房波），但术后未见CRT起搏（图13A）。照理说，既然设置的SAV值为80ms，则意味着起搏器感知自身P波后80ms内不出现下传的QRS波时，则应触发心室起搏，但图13A并非如此。图13C证实当时的上限跟踪频率为90bpm（箭头指示），而患者的实际
图13上限跟踪频率抑制CRT起搏
图14上限跟踪频率提高后CRT 心室起搏被启动
窦率为95bpm ，已超过上限跟踪频率。按照DDD 起搏器的通常规律，这时应当出现起搏器下传的文氏现象，但实际却是CRT 心室起搏完全被抑制。此后，主管医师将上限跟踪频率从90bpm 上调到120bpm
（图14C ，箭头指示）。程控后，在患者窦率毫无变化的情况下，CRT 心室起搏出现了1:1的跟随，跟随的SAV 间期为110ms （图14A ）。
（1）DDD 起搏器的文氏传导：众所周知，DDD 起搏器设置的上限跟踪频率相当于快速心房P 波经起搏器下传时的文氏点，换言之，当自身心房率超过上限跟踪频率时，起搏器的下传将出现文氏传导（图15A ）。图15A 清楚地解释了起搏器传导发生文氏阻滞的机制。首先，这些患者的自身房室传导已有严重障碍，P 波只能依赖DDD 起搏器下传起搏心室，使P 波后只能跟随心室起搏（VP ）。其次，要对上限频率间期有清晰地理解，上限频率间期起始于感知或起搏的心室波，在其持续的时间内可以出现自身的QRS 波，但不能出现起搏的QRS 波（VP ）。在此期间出现的自身P 波（正常感知的AS ）触发的VP 一定要
等上限频率间期结束时才延迟发生。在图15A 的第一个周期中可清楚地看到：①患者自身的PP 间期<上限频率间期；②PP 间期>心房总不应期（sAVI+PVARP ）。结果，第一个心室起搏后的P 波在sAVI 间期结束时未触发VP ，而一定要等上限频率间
期结束时才延迟触发VP ，这是SA-VP 间期受到上限频率间期的干扰而发生的“被迫性延长”（图15A 中涂黑部分），“被迫性延长”使心房总不应期随之延长（新的sAVI+PVARP ）。上述情况在下一个心动周期再次发生，即sAVI 又发生被迫性延长，心房总不应期更加延长，最终导致PP 间期＜心房总不应期，这时该心动周期中必然要发生不应期内心房感知
图15DDD 与CRT 对上限跟踪频率的不同反应
A ：DDD 起搏器发生文氏下传；
B ：CRT 心室起搏发生“模式转换”使心房后（第2个P 波起）无心室起搏跟随
（AR ），其不能触发VP ，导致起搏器的房室传导中断，形成文氏阻滞。
（2）CRT 起搏的特殊反应：CRT 起搏器对自身心房率超过上限跟踪频率有着十分特殊的反应（图15B ），其不表现为起搏器下传的文氏阻滞，而是“根本不下传”，使心室起搏不被触发，使CRT 心室起搏发生严重抑制（图15B ）。发生这种特殊反应的根本原因是CRT 患者自身房室传导常常不存在障碍，使正常感知的心房P 波（AS ）既能经自身房室传
导系统下传引起QRS 波
（VS ），也能经起搏器下传引起起搏的QRS 波（VP ）。当患者窦律增快发生PP 间期<上限频率间期时，感知的心房波在sAVI 结束时未能如期及时触发心室起搏，因其受到上限频率间
期的限制，需要等待该间期结束时才能发放心室起搏。
但此时因患者的自身房室传导功能正常，在等待上限频率间期结束的过程中，自身P 波已顺利下传引起自身QRS 波，该QRS 波使上限频率间期提前结
束而重整。这一情况反复发生时，则使心房后只有自身QRS 波跟随，而完全没有心室起搏跟踪，如同发生了“起搏模式的转换”：从心房跟踪变为心房不跟踪。Barold 将这种特殊反应称为“被掩盖的文氏现象”（pre-empted Wenckebach behavior ），意指患者的自身房室传导良好，下传的自身QRS 波抢先出现，掩盖了本来应当出现的CRT 文氏传导阻滞的发生，使CRT 起搏对上限跟踪频率发生“全或无”的特殊反应（图15、图16）。
还需对图15B 做补充说明，图15B 出现第一个
P 波时，其PP 间期>上限频率间期，使该P 波在sAVI 后触发心室起搏，随后窦律突然增快（箭头指示），使PP 间期<上限频率间期，才发生上述的特
殊反应。
需要强调，CRT 心衰患者容易发生窦率增快或窦性心动过速，尤其心功能恶化或活动后。因此，设置CRT 起搏的上限跟踪频率时宜高不宜低，防止图
图16CRT 对上限跟踪频率的“特殊”
反应
图17VSR 功能减少频发室早的不良影响
A.频发室早不伴CRT 起搏；
B.VSR 功能增加了室早时的CRT 起搏比率
13情况的发生。专家推荐，CRT 上限跟踪频率的初
始设置值常为140bpm ，但设置前应当核实140ppm 的心室起搏不会诱发患者的心肌缺血。
4.减少室早不良影响的VSR 功能
CRT 患者的心功能多为Ⅲ~Ⅳ级，常伴发室早（PVC ）甚至频发室早（图17A ），这些室早能降低双室
再同步化起搏占总心搏的比率及CRT 疗效。目前有
两种方式解决该问题。首先可将CRT 起搏器程控为DDTV 模式，即感知到自身QRS 波（室早）时马上触发双室同步起搏，这在一定程度上解决了频发室早的心室再同步化问题。解决室早同步化起搏的另一措施是新的VSR 功能（Ventricular Sensing Response ）。
VSR 功能是指CRT 起搏器一旦感知到自身QRS
波时，将在8ms 后触发双室同步起搏（图17、图18），进而提高CRT 起搏比率及疗效。与DDTV 模式尚有
不同，其在非室早时仍能保持CRT 模式，
只在感知到自身QRS 波时才显示VSR 功能。该功能适用于自身
房室下传引起的QRS 波，适用于CRT 治疗时伴发的室早，也适用于CRT 患者发生房颤并转换为VVI 或DDI 模式时（图19）。VSR 功能触发的心室起搏频率
图18VSR
功能的示意图
图19CRT 患者发生房颤并转换为VVI 模式时VSR 功能启动
A.房颤伴VSR 功能关闭；
B.房颤伴VSR 功能打开
一定低于上限跟踪频率（图18）。
一项VSR 功能应用价值的研究表明，在全组41例CRT 治疗中，患者发生房颤、房速但不开启VSR 功能时，CRT 起搏比率分别为66.3%~100%和91.7%
~98.7%，当VSR 功能开启后，CRT 起搏比率分别提高到87.8%~100%及90.5%~100%，证实VSR 功能确实能提高CRT 起搏比率。
二.CRT 感知功能障碍
与DDD 起搏器相比，CRT 起搏需多植入一根位于冠状静脉的左室起搏导线，而左室起搏导线的脱位率高，并能影响其感知功能。另外，左室起搏导线距心房更近，使CRT 患者P 波过感知的发生率增
高。而且，
心衰患者伴发心律失常的几率高，一旦与起搏器的设置相悖时，常能发生
“功能性”P 波感知不良并影响CRT 功能。
1.远场P 波感知
CRT 或CRT-D 系统发生远场P 波感知的几率高（图20、图21），为避免该问题，CRT-D 系统中左室起搏导线不设感知功能。
图21显示1例CRT-D 患者发生远场P 波感知
并引发ICD 误放电。图中心室电图通道可见极快不齐的心室感知事件，这是患者发生了房颤，快而不齐
的心房颤动f 波被心室起搏导线感知的结果。其不仅
抑制了双室起搏脉冲的发放，同时误感知的心室事件已达到ICD 设置的室颤频率，进而引发CRT-D 的
图20远场P 波感知
本图为心腔内电图，心室标记通道标出的感知结果与同步记录的心室电图不一致，图中蓝圈内有3次不应期内心室感知事件（VR ），其中第2个为正常的心室感知，第1个为远场P 波过感知（箭头指示
）
图21远场P 波感知引发ICD 误放电
误除颤治疗。电击后，房颤被意外终止，心房也发生
停搏，心电图出现缓慢的交界区逸搏心律。
发生远场P 波过感知时存在两个风险：①抑制
CRT 起搏，引发心脏停搏；②发生心室波的双重或多重计数，导致误诊断及ICD 的误治疗。
因此，应慎重设置CRT 系统的心室感知灵敏度，避免发生远场P 波的超感知。
2.P 波功能性感知障碍
P 波感知不良常因心房波振幅过低引起，但也能因自身心律变化，使PP 间期与起搏器设定的参数不匹配（例如PVARP 较长）而引起，这能使自身心房P 波落在不应期内被感知（AR ），AR 不能触发CRT 心室起搏，其相当于P 波功能性感知障碍。
下面结合图22说明这一问题，图22是一位52岁男性心衰患者植入CRT 后的心电图。图A 显示：患者窦速150bpm 伴PR 间期260ms ，此时CRT 设置的PAV 间期80ms （PA ：起搏的心房波），SAV 间期90ms （SA ：感知的心房波）。奇怪的是虽然SAV 间期（90ms ）明显短于自身PR 间期（260ms ），理应在SAV 间期90ms 内无自身QRS 波出现时将触发CRT 心室起搏，但实际情况却否，心室起搏一直未出现，将SAV 间期值程控到更短时也无CRT 心室起搏跟随。
进一步分析后可知，图22A 中PP 间期400ms ，PR 间期（AVI ）260ms ，PVARP 设置为350ms ，这意味着心房总不应期（610ms ）远远长于PP 间期（400ms ），这使P 波一定会落在PVARP 内而发生不应期内感知（AR ），AR 不能触发心室起搏，使图22A 不发生CRT 心室起搏。为使PP 间期>心房总不应期，可将PVARP 值程控为更短，当本例PVARP 下调为200ms 时（窦律的PP 间期也延长到500ms ），使PP 间期>心房总不应期，随即出现了CRT 心室起搏（图22B ）。比较图22A 、B 两图后，可以肯定处于B 图时，患者
心脏的有效舒张期延长，可使心功能改善，随后患者
窦率略降，症状明显缓解。CRT 治疗中发生图22的情况并非少见，其提示CRT 心衰患者的窦率常比较快，使PP 间期短，故PVARP 值设置的宜短不宜长（多数应<250ms ），避免出现PP 间期<心房总不应期，避免发生不应期内心房感知，使抑制CRT 心室起搏的发生率大大降低。
三.减少不应期内P 波感知的ATR 功能
ATR 功能又称自动恢复心房跟踪功能（Atrial Tracking Recovery ），即CRT 起搏时，当连续出现8个
图22PVARP过长抑制CRT起搏
A.CRT患者窦速伴PR间期260ms（箭头指示），此时起搏器设置的SAV间期仅为90ms，却无CRT心室起搏跟随；
B.将PVARP从350ms降为200ms时，CRT心室起搏启动，患者心衰症状缓解
不应期内心房感知（AR），并形成AR-VS形式时，将激活ATR功能而自动缩短PVARP，使PP间期>心房总不应期，使AR变为AS，进而启动CRT心室起搏（图23）。
图23A显示，CRT正常起搏时出现的连发室早破坏了心房跟踪，连续出现的AR使CRT心室起搏受到抑制。随后8个心动周期的AR-VS形式激活ATR功能，发生PVARP的自动缩短，使P波变为正常感知（AS），CRT心室起搏再次启动，可见ATR功能可以明显提高CRT起搏比率。
四.增加房颤患者CRT起搏的CAFR功能
CRT患者常发生房颤并自动转换为VVI或DDI 工作模式，此时绝对不整的心室率能使CRT起搏比率大幅度下降（图24A）。为提高房颤时CRT起搏比率，出现了房颤时对自身QRS波反应的CAFR新功能（Conducted AF Response）。该功能与原来的VRS (Ventricular Rate Smooth)功能相似，即起搏器对房颤时的QRS波有独特反应：①连续2次的心室感知将使心室起搏率自动增加1ppm，连续感知3次时将自动增加2ppm，以此类推；②连续出现2次心室起搏的QRS波时，心室起搏率将自动降低1ppm。因此，房颤时不断出现的自身QRS波一定能触发更多的心室起搏，而每次的心室起搏又相当于一次室性早搏，其后存在的类代偿间期可使RR间期延长，最终能使房颤心律变为以CRT心室起搏为主的心律，RR 间期也将变得相对规整（图24B）。此时再加上VSR 功能的作用，使感知的QRS波也能触发双室起搏。结果CAFR和VSR两个功能联合应用时，能大大提高房颤患者的CRT起搏比率。在图24B中，整齐的心室起搏体现了CAFR功能，出现较早的QRS波伴双室起搏体现了VSR功能。CRT起搏比率的显著升高能改善心功能，有可能缩短阵发性房颤的持续时间。
资料表明，CAFR功能开启后，可使阵发性房颤的CRT起搏比率从20%升高到50%，而对永久性房颤患者，可从37%升高到65%，这将有益于房颤患者心功能的改善。
图23ATR 功能可使CRT
心室起搏提前再启动
图24房颤时增加CRT 起搏比率的新功能
A.房颤时起搏模式自动转换为DDI ；
B.CAFR （红箭头指示）和VSR （蓝箭头指示）功能使CRT 左室起搏比率提高
五.阳极夺获
起搏器双极起搏时的头端电极称为阴性或负极，而环状电极为回路电极，又称阳极或正极。正常起搏时均为阴极夺获，即阴极发放的起搏脉冲能使
周围心肌发生扩布性除极。当起搏脉冲的电压过高
时，除阴极周围的心肌能被夺获外，流经阳极的脉冲电流因强度过高也能使周围的心肌除极，这种情况称为阳极夺获。CRT 起搏时，阳极夺获与单纯阴极起
图25左室起搏阳极夺获心电图
图为测试左室起搏阈值时，起搏电压逐渐下降时的心电图记录：A.起搏电压1.0V 时发生阳极夺获，形成双室起搏心电图；B.起搏电压下降时（0.75V ）,变为左室阴极起搏心电图；C.起搏电压进一步下降时发生失夺获
搏时的心电图差别还未引起重视，使CRT 起搏发生阳极夺获的情况很少被识别。当应用起搏器脉冲发生器的金属外壳充当双极起搏的阳极时，一旦发生阳极夺获将引起胸大肌抽动，形成阳极夺获的显著表现，使阳极夺获的发生易被识别。
CRT-D 系统中，起搏器的金属壳已设置为ICD 除颤放电的阳极，因而不能再充当左室双极起搏的阳极，此时要想组成复合性左室双极起搏，只能借用右室起搏导线的环状电极充当左室双极起搏的阳
极。当左室起搏阈值增高时，
阳极夺获容易发生。发生左室起搏阳极夺获时，原来设置的VV 间期不变，这使CRT 左室起搏阳极夺获的心电图与双室起搏相似，但与单纯的左室或右室起搏心电图尚有差别。
CRT 阳极夺获的本质是另一种形式的双室起
搏，常在左室起搏阈值测定时发现：即较高电压的左室起搏能发生阳极夺获，形成双室起搏心电图，起搏电压下降后，阳极夺获变为单纯的左室起搏，并出现心电图的明显改变，原来的阳极夺获才被回顾性识别（图25）。
CRT 左室起搏伴阳极夺获的发生率不低，其心电图与单纯左室起搏心电图也有明显不同，成为需要及时记录和保存的另一种模板心电图，高度重视
这一问题时能避免发生某些误导（图26
）。六.起搏延迟夺获
如上所述，CRT 起搏的QRS 波几乎都是室性融合波，当QRS 波形态发生微细变化时，在多种可能的引发原因中，起搏延迟夺获则为其中之一（图27）。起搏延迟夺获（capture latency ）是指心室发出的起搏脉冲，从发放到真正夺获心室之间存在时间上的延长，使该部位的起搏对心室除极作用减弱。
延迟夺获常发生在扩张型心肌病伴心衰的患者，虽然心肌病的基础病因可能不同，但各种病理改变都能使局部心肌发生严重纤维化，形成大小不等的瘢痕组织，一定面积的心肌坏死等，这些病理改变将引起局部心肌的电传导障碍，QRS 波增宽等。当CRT 左室起搏导线植入在这些部位或邻近部位时，将发生局部的递减性或缓慢性传导，使起搏脉冲有效夺获心室肌的时间推迟。
对照有效的左室、右室和双室起搏时的模板心电图，当双室起搏心电图与单纯右室起搏心电图类似时，提示左室起搏未起到真正有效作用，此时左室起搏位点的局部心肌存在严重传导延迟的情况不能除外。起搏延迟夺获常发生在较高起搏频率时，当怀疑
患者存在这一情况时，应进行左室高频起搏的测试。
多数情况下，双室再同步化起搏可使QRS 波时限变短，使双室机械活动更趋同步化而改善心功能，
但起搏延迟夺获现象可使双室同步起搏的作用消弱，甚至变为单纯右室起搏而显著影响CRT 疗效，一旦发生应及时纠正。植入术中发现这一情况时，应及时更换左室起搏导线的位置，术后才发现这一问题时，可通过调整和设置新的VV 间期而获纠正。当然，诊断起搏延迟夺获时，需要排除其他相关情况。七.CRT 相关的心律失常
CRT 治疗心衰用于临床后，国内外屡有左室起搏相关心律失常的报道，已引起临床重视。CRT 相关的心律失常是指无明显诱因（电解质紊乱，心衰加重，情绪突然变化等）的情况下，仅仅双室起搏或左室心外膜起搏引发了新的RonT 室早、反复的多形性室速或Tdp(尖端扭转型室速)，而将起搏方式变成单纯右室心内膜起搏后，该心律失常消失。
CRT 相关心律失常的发生率尚无大病例组的系统观察和统计，最早2003年M edina-Ravell 报告的29例CRT 患者中，有4例发生。而Nayak 在191例CRT 患者中，发现8例有反复发生的室速。
CRT 起搏引起的心电异常可表现为QT 间期延长，M edina-Ravell 曾报告1例患者左室心外膜起搏使QT 间期从485ms 延长为580ms ，并引发了RonT
图26
左室起搏阳极夺获是另一种形式的双室起搏
图27起搏延迟夺获
图中QRS 波形态的微细变化（箭头指示）是间歇性起搏延迟所致
室早及Tdp （图28）。除引起QT 间期延长外，CRT 相关的心律失常还包括频发室早、RonT 室早、连发室早、Tdp 、短阵室速、甚至室颤等。
广义的左室起搏相关的心律失常还包括左室起搏导线植入术中发生的心律失常，这与手术操作、疼痛刺激、患者紧张、心功能恶化等有关。而狭意的左
图28左室心外膜起搏引起QT 延长及
TdP
图29心外膜刺激使跨室壁复极离散度增加
室起搏相关的心律失常特指左室心外膜起搏时相关的心律失常，其发生常与三个因素相关。（1）心室肌复极顺序的改变：正常心室肌的心内膜最早除极，心外膜最后除极，但晚除极的心外膜却最先复极。而CRT 的左室起搏部位为心外膜，这使心室肌的除极和复极顺序发生颠覆性改变，必将引起复极顺序紊乱。
（2）心室肌复极时间的改变：研究表明，心外膜与深层心肌之间存在阻抗屏障，使心外膜激动向
中层M 细胞的传导时间比心内膜激动向中层M 细
胞传导的时间长。因此，心外膜起搏必将导致除极及复极时间的延长，表现为QT 间期延长等。（3）跨室壁复极离散度（TDR ）增加：上述心外膜起搏引起心室肌复极时间及顺序的改变能增加不同层心室肌之间电的异质性，导致各层心肌复极的离散度增加，而心电图的Tp-Te 间期可以代表跨室壁复极离散度，资料表明，心外膜起搏可使Tp-Te 间期明显增加（图29）。
诊断左室起搏相关的心律失常相对容易：①CRT
治疗时发生，单纯右室起搏时不发生；②排除引发心律失常的其他原因。
左室起搏相关心律失常的治疗包括：①药物：胺
图30I 导联快速判断法评价CRT 起搏是否正常
碘酮及利多卡因等药物对部分病例有效，但容易复发；②射频消融：左室起搏相关的室速可经射频消融术治疗，消融有效后再行左室起搏时，相关室速不再发生；③关闭左室起搏：当药物及非药物治疗的疗效不佳，且室速顽固存在时，需停止左室起搏；④将CRT 改为CRT-D:为减少CRT 左室起搏给心衰患者可能带来的不良影响和危害，部分病例需将CRT 升级为CRT-D 。
CRT 随访心电图
CRT 患者的术后随访要比普通起搏器患者的随访更重要、
更复杂、次数更多。随访时，首先要判断CRT 起搏功能是否正常，主要判断左室起搏的有效性。一.Ⅰ导联快速判断法
肢体I 导联轴水平性从左（负极）到右（正极），图30显示了三种起搏心律时心室除极的主导向量在I 导联轴上投影的不同特征。
右室起搏时心室除极向量从下指向上，与I 导联轴几乎垂直，因而在I 导联将形成正向波或正负双向波，少数呈等电位线波（略朝上或朝下）。单纯左室起搏的心室除极从左指向右，在I 导联轴形成
明显的负向S 波。CRT 双室起搏的心室除极向量从下指向上指向右，在I 导联轴形成负向波或等电位线（图30）。CRT 患者随访时，判断I 导联模板心电图有无变化则能迅速判断CRT 起搏是否正常。从图30看出，右室起搏、双室起搏、左室起搏在I 导联轴上的投影各具特色，双室起搏恰好位于左、右室起搏的中间，即右室起搏比双室起搏有更高的R 波，左室起搏比双室起搏有更深的S 波。当I 导联心电图从负向S 波变为正向R 波时，提示左室起搏发生障碍，原来的双室起搏已变为单纯的右室起搏
（图30A
）。同样，I 导联起搏心电图的S 波变得更深更宽时，提示右室起搏发生障碍，原来有效的双室起搏已变为单纯的左室起搏（图30B ）。
二.V 1~Ⅰ导联快速诊断流程
CRT 患者随访时，V 1~I 导联快速诊断流程是准确判断CRT 起搏是否正常的另一种行之有效的快速诊断法。V 1~I 导联快速诊断流程主要观察V 1和I 导联R 波与S 波的比值，具体流程见图31。该诊断流程的依据是左室起搏时心室主导除极向量面对V 1导联，尽管双室起搏时V 1导联的QRS 波很少见到典型的右束支阻滞图形，但QRS 波存在R/S ≥1时，提示左室起搏正常。
当V 1导联QRS 波以负向波为主时，需进一步
分析额面I 导联的QRS 波，因左室起搏成分存在时，其心室除极方向将背离I 导联，故I 导联的QRS 波存在R/S ≤1。
图32解释了这一诊断流程的机理，当在类似V 6
导联部位行左室起搏时，其除极方向将从左后指向右前，在水平面将面对V 1导联，使V 1导联形成大R 波，相对小的除极向量背离V 1导联而形成小S 波，结果V 1导联的R/S 比值≥1，提示左室起搏成分的存在。如V 1导联的R/S 比值＜1时，需进一步分析额
面I 导联的QRS 波形态。如图32显示，
左室起搏成
心电图基本讲解
本人在心电图室上班将近一年，心电图做了将近五千份，许多类型的心电图都见过，现在总结了一些经验，供大家分享。相信对大家有帮助。 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国） 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现
室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。 （三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
最新心电图基本讲解
心电图基本讲解
本人在心电图室上班将近一年，心电图做了将近五千份，许多类型的心电图都见过，现在总结了一些经验，供大家分享。相信对大家有帮助。 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国） 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假
若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。 （三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
频谱心电图临床应用
频谱心电图临床应用 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
频谱心电图 频谱心电图简介 FCG是有中科院工程院士封根泉八十年代创立的，其依据成熟的生物工程自动控制原理，把心脏搏动类比为工程自动控制系统，对心电信号振幅（功率）在时域和频域上的变化进行分析。经过三十多年临床应用证明，FCG对隐匿性心肌缺血、心肌损伤有较高敏感性，其为心肌病变、冠心病的早期诊断提供了一种简单无创的监测方法。 频谱心电图工作原理 频谱心电图是将人体V5导联和Ⅱ导联心电信号，通过计算机用快速傅立叶变换，将心电信号转化成各个频率成分功率大小分布图，而且还将这种相对关系引申到2个导联心电信号的相互比较，并由计算机计算，绘制成9幅函数图及32项分析参数，形成频谱心电图。 采用V5导联和标准Ⅱ导联的心电信号，进行功率、频域、时域三维分析，其中包括： 1, 心电功率谱、 2，传递函数相移、 3，脉冲响应、 4，相干函数、 5，相关函数 如下图：
功率图： 正常功率图特征： 心电功率谱是由一组间距相等的波峰（称为谱线）组成的，P1称为基波，P2、P3、P4等称为谐波，心电功率谱的正常图形有以下特征： 1、前4条谱线较为明显清晰，谱线为尖锐的单峰，奇数谱线一般高于其后的偶数谱线； 2、谱线等间距； 3、功率谱第一峰称为基波，它与受检者的心率相对应，因此可按第一峰出现的位置而确定心率。心率＝基波频率×60 4、功率谱由第一峰（基波）和第二、三、四等高次谐波所组成。直流分量加上基波，二、三、四次谐波，占心电总功率的90%以上。 正常功率图
典型心电图讲解
快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2字样，如V5的R波>2.5MV或伴有ST-T 改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:排除正常逆钟向转位情况下，只要看V1大于2格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R波是不是不匀称，绝对不等，无P波，QRS波正常。 心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5个格(是左右横的格) 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3个格(是左右的格)，与阵发性室上速相比有P波 7，房性期前收缩: 看P波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pQRSt形状是正常的,只是提前罢了),接下去又是正常的波 但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常的波有 P'(大多代偿不完全) 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波，T与主波相反 (大多代偿完全) 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T下移或T波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF
看懂心电图地方法(图片 讲解)
看了它你就懂看和处理常见心电图二 转载自：余丽芳转载于：2010-06-28 06:54 | 分类：学习笔记阅读：(10) 评论：(0) D：[严重的缓慢心室率型心律失常] 不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 （二）窦性停搏 “PP间期显著长的间期内无P波发生”，显著？就是几秒！？已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国）
上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，（三）三度及二度II型房室传导阻滞 1、二度II型： PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。 三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长R-R间期 不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R 间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长RR间期。这里只讲它。 长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。 明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）；（4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。 [电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若
心电图怎么看详解心电图上的各种波形
心电图怎么看详解心电图上的各种波形 心电图怎么看大多数人只知道心电图是一张有着密密麻麻格子的纸，纸上面有着一些不规则的曲线。除了少数医生专家，很少有人能看懂心电图的，这怎么办呢下面就教教大家怎么看心电图。要想知道心电图怎么看，首先要了解心电图的组成部分和每部分的意义。 心电图怎么看： 1、心电图记录纸。心电图是被记录在布满大小方格的纸上，所以想要知道心电图怎么看，首要的是知道这些格子代表的意义。这些方格中每一条细竖线相隔1mm，每一条细横线也是相隔1mm，它们围成了1mm见方的小格。粗线是每五个小格一条，每条粗线之间相隔就是5mm，横竖粗线又构成了大方格。 心电图记录纸是按照国际规定的标准速度移动的，移动速度为25mm/s，也就是说横向的每个小细格代表;每两条粗线之间的距离就是代表。 国际上对记录心电图时的外加电压也是有规定的，即外加1mV电压时，基线就应该准确地抬高10个小格，也就是说，每个小横格表示，而每个大格就表示，每两个大格就代表了这1mV。 2、心电图上的各种波形。一次心动周期就会在新电图上记录出一系列地高低宽窄不同的波形。包括P波、QRS波群、T波和(无)u波。了解这些波形及其所代表的意义，是教你怎么看心电图的第二步。 P波，最先出现的一个振幅不高的圆钝波形，它记录的是窦房结激动的右、左心房的激动。因为窦房结位于右心房，心房的激动先由它开始，所以P波的前半部分记录的是右心房的激动，中间部分记录的是左、右心房的共同激动而后部则代表左心房的激动。除了aVR导联外，P波基本都是直立的，肢体导联中P波的高度多不超过，胸前导联中直立的P 波高度不应超过。正常的P波的宽度也不应超过。
典型心电图详细讲解
一、心率的测量 测量心率时，只需数一个RR（或PP）间期的小格子数。正常心电图心率为：60-100次/分，即为15-25个横格。＜15个横格为窦性心律过速，＞25个横格为窦性心律过速。 二、各波段振幅的测量 1、P波：正常的P波水平及高度为（3×2个小横格） 形态小、圆 极向 II/III/aVF导联直立 时限 <0.11s 振幅 <0.25mV 2、 P-R间期（P-R interval）：正常为0.12～0.20s。 P-R 3、 QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.06～0.10sec，最宽不超过0.12sec。 4、 R峰时间，室壁激动时间（ventricular activation time, VAT），类本位曲折时间，心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间，正常时在 V1~V2<0.04sec，在V5~V6<0 .05sec。 5、 ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段,代表心室缓慢复极过程。
6、 Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.32～0.44sec。 7、Ｔ波（T wave）：由心室复极化形成，正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲＳ主波方向一致。 Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，Ⅲ、aVF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V1的T波向上，则V2～V6导联就不应再向下。 三、各波段时间的测量 12导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS 波起点测量至最晚的QRS波终点；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。 单导联心电图仪记录测量：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P 波及QRS波进行测量；PR间期应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12导联中最长的QT间期。 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 胸导联： V1胸骨右缘第四肋间 V2胸骨左缘第四肋间 V4左锁骨中线第五肋间 V3：V2与V4连线中点 V5：左腋前线平V4 V6：左腋中线平V4 V7：左腋后线平V4 V8：左肩胛线平V4 V9：左脊旁线平V4 V3R-V5R：与左侧V3-V5对称，一般作V3R、V4R的，很少作V5R。 总结：心电图各波段的组成和命名 P波：心房的除极过程 P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极 QRS波群及命名：心室除极 ST段和T波：心室缓慢和快速复极 Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕 --------------------------------------------------------------------
动态心电图临床应用规范
动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动，用３通道或多导联记录器连续２４ｈ，有的可４８ｈ或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法，而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。２动态心电图的临床应用范围 ①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析，并对心律失常患者给予危险性评估。③协助鉴别冠心病心绞痛的类型，如：变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣＤ和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨检测长ＱＴ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴｐＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、ＤＣ（心率减 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析，并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。 ３基本技术指标 动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机３部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解，即频率响 应、采样率和分辨率。 ３．１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５～６０Ｈｚ，低频下限频率过高时，
右心室肥厚-基础心电图讲解
； 体表心电图（ECG）通常用于诊断心房和心室肌异常，包括心肌肥厚、缺血、梗死和炎症（心肌炎 / 心包炎）。 心肌肥厚 右心室肥厚 左心室的重量远大于右心室。因此，QRS 波主要反映左心室肌的除极。由于左心室和右心室同时发生除极，但通常看不到右心室的除极。然而，当右室肌重量明显增加时（例如右心室肥厚， RVH），也可有右心室除极的表现。可根据体表心电图诊断右心室肥厚。与左心室肥厚相同，尽管体表心电图上没有右心室肥厚的依据，也不能排除右心室肥厚（图 2）。 V 1 ~V 2 导联高大的 R 波（右室除极所致，右心室肥厚引起）和Ⅰ、 V 5 ~V 6 导联较深的 S 波（最晚激动的心室部分，右室肥厚所导致的从左至右除极）。电轴通常右偏。箭头所示为心室激动的朝向。左心室激动起始于室间隔，其以左
至右朝向扩布。随后是左室早期激动是以右至左朝向扩布。然而，因右室肥厚所 ； 致，心室激动的终末部分是左向右。 右心室肥厚的诊断标准包括： V 1 导联 R 波振幅＞ 7mm（国内标准>10mm），RV1+S V5＞1.2mV V 1 导联 R/S 比值＞ 1。 V 5 （或 V 6 ）导联 S/R 比值＞ 1（重度、极度顺钟向转位）。 aVR呈qR、QR或R型，R波＞0.5mV且R/Q＞1 其他心电图改变也有助于诊断： 电轴右偏（≥ +110°）。 右心室壁激动时间延长，其时间＞0.03s 右心房肥大（或异常），被称为肺性 P 波。是指 P 波较窄，且在肢体导联高尖（Ⅱ导联的高度＞ 2.5mm）、V 1 导联直立为主（通常见于 V 2 导联）。 V 1 ~V 3 导联相关的 ST-T 波改变。与左心室肥厚相同， ST-T 波改变代表右心室心内膜下慢性缺血。 然而，必须考虑并排除引起 V 1 导联高大 R 波的其他原因，才可诊断右心室肥厚。这些包括后壁心肌梗死（通常合并下壁心梗）、Wolff-Parkinson-White综合征（PR 间期缩短、宽大 QRS 波及δ波）、肥厚型心肌病（室间隔肥厚伴部分导联明显间隔 Q 波）、移行提前（逆钟向转位）、 Duchenne 肌营养不良（后侧壁梗死图形）、右位心（ V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增，电轴右偏，Ⅰ导联 P 波倒置）、导联错接（V 1 、V 2 和 V 3 导联）、记录右侧的导联（V 1 ~V 6 导联 R 波反向递增）以及正常变异。
典型心电图详细讲解
典型心电图详细讲解
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一、心率的测量?测量心率时，只需数一个RＲ(或PP)间期的小格子数。正常心电图心率为：6０-100次/分，即为15-2５个横格。<1５个横格为窦性心律过速,＞25个横格为窦性心律过速。 二、各波段振幅的测量 1、P波：正常的P波水平及高度为(3×２个小横格） 形态小、圆 极向 II／ＩIＩ/aVF导联直立 时限 <０．1１s 振幅＜0.25mV 2、 P-R间期(Ｐ-Ｒinterval）：正常为0．12～0.20s。 ?Ｐ-R 3、ＱRS波群(ＱRS iｎterｖａl）：表示心室的除极化，正常为０.０6~0.１0ｓec,最宽不超过０.12sec。 4、 R峰时间，室壁激动时间（venｔｒｉculａｒ aｃｔiｖatｉon time, ＶAT)，类本位曲折时间，心电活动从心内膜通过心室肌至心外膜所需时间,正常时在V1~V2<０.04sec，在V5~V６＜0 .05seｃ。 ５、 ST段(ＳＴsｅgment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段,代表心室缓慢复极过程。 6、Ｑ-Ｔ间期（Ｑ-T ｉnterｖａl)：从Q波起点至Ｔ波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0．32～0.4４ｓｅc。
7、Ｔ波（T wave): 由心室复极化形成,正常情况下，Ｔ波的方向大多和ＱＲS主波方向一致。 Ⅰ、Ⅱ、V4~Ｖ6导联向上，aVR向下,Ⅲ、ａＶF、V1～V3导联可以向上、双向或向下，但若V１的T波向上,则Ｖ2~V6导联就不应再向下。 三、各波段时间的测量?１2导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P 波和QＲS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P 波终点以及从最早QRS波起点测量至最晚的QRS波终点；PＲ间期应从１２导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QＲＳ波起点；QＴ间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。?单导联心电图仪记录测量:P波及ＱRＳ波时间应选择12个导联中最宽的P波及QRS波进行测量;PR间期应选择1２导联中Ｐ波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取1２导联中最长的QT间期。?一般规定,测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。? 胸导联:?V１胸骨右缘第四肋间 V2胸骨左缘第四肋间?V4左锁骨中线第五肋间?V3:Ｖ2与V4连线中点 V5：左腋前线平Ｖ４?Ｖ６:左腋中线平V4 V7：左腋后线平V４ Ｖ８：左肩胛线平Ｖ4 V9：左脊旁线平Ｖ4 V3R-Ｖ5R:与左侧Ｖ3-Ｖ5对称，一般作V3R、V４R的,很少作V５R。 总结:心电图各波段的组成和命名?Ｐ波:心房的除极过程?P－Ｒ段（Ｐ-Q段):心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动?P－R间期：自心房开始除极至心室开始除极 QRＳ波群及命名:心室除极?ST段和Ｔ波:心室缓慢和快速复极?Q-Ｔ间期：心室开始除极至心室复极完毕?-----－--－－－－--－------－-------－-－ -----------－---－－---－-－----－---－--－－ 一、正常心电图波形特点 无频率、节律、电轴异常表现 Ｐ-ＱＲS－T幅度、宽度、形态正常 P: 0．08～０.11秒,０～75°，II直立、aＶR倒置,肢导<２.5mm、V1正相<１.5mm负相<1．０ｍm PR:0.1２～0.２0秒 QRS: 0.０６～0.10秒,-30°~105° T：Ｉ、II、V3~V6直立,aVR倒置 QT：０.3０~0．４６秒 U：除aVR外都直立，振幅 < T波的一半
动态心电图临床应用进展
动态心电图（Holter）临床应用进展 （北京大学第一医院/杨虎） 动态心电图仪（Dynamic Electrocardiograph,DCG）又称Holter;是随身佩带的小型心电记录器，可连续24小时以上记录受检者在日常活动过程中的心电信息，然后通过主机回放、分析、诊断，并打印出心电图波形和诊断报告。 动态心电图从1957年发明、60年代初开始临床应用。动态心电图仪由心电记录器和计算机回放系统组成。常规心电图一般仅记录数分钟的心电信号，而动态心电图具有可以在日常活动中连续记录24小时或更长时间的心电信号的特点，因而对一过性心电异常有很高的检出率，现已成为临床上重要的心电监测技术。 随着现代医学和电子学技术的发展，动态心电图（HoLTER）仪器设备，检查项目新月异，临床应用等也迅速发展了。 一、动态心电图仪器进展
心电记录器：又称为长时间动态心电监测系统。早期主要采用磁带记录技术大多数磁带记录器采用模拟记录方式，，磁带信息存储量大，多数磁带记录器采用模拟记录方式，磁带资料可长期保存，价格较低。缺点是使用时间较久后易出现机械故障。数字式记录器：数字式记录器以能存储数码的数字式存储器作为存储介质，包括超大规模集成存储芯片、微型磁盘、也可以使用数字式盒式磁带。超大规模集成存储芯片主要使用快闪式存储器（Flash memory）。快闪存储芯片可以直接组装在记录器中。也可以组装成一个部件称为快闪存储卡（Flash memory card）。目前内存芯片已由4MB已发展到64 MB，128 MB，256 MB以上。大容量的固态存储器，体积小、无机械性磨损问题，不存在数据压缩间题，可不失真全信息数字化记录，全信息的记录24 小时，48 小时多导联的Holter心电图。记录质量较高。体积微型化，。工作电池由9V积层电池发展到一节5号电池1。5V就可工作。数字化电路广泛应用。使频响、采样率均明显提高，有些仪器采样率达到1000 HZ，可清晰记录出患者的起搏器发放的脉冲信号。以利于对起搏心电图，和起搏器工作状态的分析。 Holter心电图记录导联进展 目前有三通道3导联；三通道正交投影12导联，三通道正交投影18导联；八通道12导联；十二通道同步12导联心电HOLTER。实现十二通道12导联Holter心电图记录。
典型心电图详细讲解
一、心率的测量 测量心率时，只需测量一个RR（或PP）间期的秒数，然后被60除即可求出。例如RR间距为0.8S，则心率为60/0.8=75次/分。还可采用查表法或使用专门的心率尺直接读出相应的心率数。心律明显不齐时，一般采取数个心动周期的平均数值进行测算。 二、各波段振幅的测量 P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平浅为准。测量QRS波群、J 点、ST段、T波和U波振幅，统一采用QRS超始部水平作为参考水平。如果QRS 起始部为一斜段（例如受心房复极波影响，预激等情况），应以QRS波起点作为测量参考点。，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。 三、各波段时间的测量 12导联同步心电图仪记录心电图测量规定：测量P波和QRS波时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点以及从最早QRS 波起点测量至最晚的QRS波终点医学教育网；PR间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早的QRS波起点；QT间期应是12导联同步心电图中最早的QRS波起点至最晚的T波终点的间距。 单导联心电图仪记录测量：P波及QRS波时间应选择12个导联中最宽的P 波及QRS波进行测量；PR间期应选择12导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量；QT间期测量应取12导联中最长的QT间期。 一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。 胸导联： V1胸骨右缘第四肋间 V2胸骨左缘第四肋间 V4左锁骨中线第五肋间 V3：V2与V4连线中点 V5：左腋前线平V4 V6：左腋中线平V4 V7：左腋后线平V4 V8：左肩胛线平V4 V9：左脊旁线平V4 V3R-V5R：与左侧V3-V5对称，一般作V3R、V4R的，很少作V5R。 第一节临床心电学的基本知识1.心电图产生原理 静息状态外正内负 除极（depolarization）状态外负内正电源前电穴后电极对向电源-向上波形 复极（repolarization）电源后电穴前电极对向电源-向下波形 心电综合向量原则 2.心电图各波段的组成和命名 P波：心房的除极过程 P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极
心电图基础知识点总结资料讲解
心电图：一个小格为0.04秒，一个大格为0.2秒；一个小格为0.1mv，一个大格为0.5mv，两个大格为1mv。 标准电压：1mv=10mm。 P波：代表心房肌除级的电位变化。 P波时限一般小于0.12秒。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mv，胸导联一般小于0.2mv。 P波方向: Ⅰ、Ⅱ、AVF、v4～v6导联向上，AVR导联向下，其余导联呈双向、倒置、低平均可。 PR间期：从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房开始除级至心室开始除级的时间。 PR间期时限：0.12～0.20秒，老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但一般不超过0.22秒。 QRS波群：代表心室肌除级的电位变化。 时间：正常人QRS时间一般不超过0.11秒。多数在0.06～0.10秒。 R峰时间：V1、V2导联一般不超过0.04秒，V5、V6导联不超过0.05秒。 Q波：正常人Q波时限一般不超过0.03秒(除Ⅲ和AVR导联外)。Ⅲ导联Q波的宽度可达0.04秒。 正常情况下，Q波深度不超过同导联R波振幅的四分之一。 正常人V1、V2导联不应出现Q波。但偶尔出现可呈QS波。 J波：QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。 ST段：自QRS波群的终点至T波的起点间的线段。代表心室缓慢的复级过程。 T波：代表心室快速复级时的电位变化。 方向：Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，AVR导联向下，Ⅲ、AVL、AVF、V1～V3 导联可以向上，双向或向下。若v1的T波方向向上，则V3～V6导联就不应再 向下。 振幅：除Ⅲ、AVL、AVF、V1～V3导联外。其他导联T波振幅一般不应低于同 导联R波的10分之一。T波在胸导联有时可高达1.2～1.5mv尚属正常。 QT间期：指QRS波群得起点至T波终点的间距，代表心室肌除级和复级全过 程所需的时间。 QT间期：正常范围为0.32～0.44秒。 U波：在T波之后0.02～0.04秒。 早期复级：V3～V5导联、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段呈凹面向上抬高。 右心房肥大：P波高尖，其振幅≥0.12mv，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联表现最突出，又称“肺型P波”。
频谱心电图临床应用
频谱心电图 频谱心电图简介 FCG是有中科院工程院士封根泉八十年代创立的，其依据成熟的生物工程自动控制原理，把心脏搏动类比为工程自动控制系统，对心电信号振幅（功率）在时域和频域上的变化进行分析。经过三十多年临床应用证明，FCG对隐匿性心肌缺血、心肌损伤有较高敏感性，其为心肌病变、冠心病的早期诊断提供了一种简单无创的监测方法。 频谱心电图工作原理 频谱心电图是将人体V5导联和Ⅱ导联心电信号，通过计算机用快速傅立叶变换，将心电信号转化成各个频率成分功率大小分布图，而且还将这种相对关系引申到2个导联心电信号的相互比较，并由计算机计算，绘制成9幅函数图及32项分析参数，形成频谱心电图。 采用V5导联和标准Ⅱ导联的心电信号，进行功率、频域、时域三维分析，其中包括： 1, 心电功率谱、 2，传递函数相移、 3，脉冲响应、 4，相干函数、 5，相关函数 如下图： 功率图：
正常功率图特征： 心电功率谱是由一组间距相等的波峰（称为谱线）组成的，P1称为基波，P2、P3、P4等称为谐波，心电功率谱的正常图形有以下特征： 1、前4条谱线较为明显清晰，谱线为尖锐的单峰，奇数谱线一般高于其后的偶数谱线； 2、谱线等间距； 3、功率谱第一峰称为基波，它与受检者的心率相对应，因此可按第一峰出现的位置而确定心率。心率＝基波频率×60 4、功率谱由第一峰（基波）和第二、三、四?等高次谐波所组成。直流分量加上基波，二、三、四次谐波，占心电总功率的90%以上。 正常功率图 功率谱的具体指标
1、R21 (P2波与P1波之比） （Ratio of 2 by 1) 正常值定义：P2/P1 < R 2/1指标阳性功率谱图形 (P5波或以后的波与P1波之比）（ Ratio of 5 by 1) 正常值定义：MAX(P5,P6,P7,…)/P1 < LO1指标阳性功率谱图形 4. LO3 （P3波过低， Low 3）正常值定义：P3 > mm LO3指标阳性功率谱图形 . HIA （P1至P4波过高， High All） 正常值定义：P1+P2+P3+P4 < 60 mm HIA指标阳性功率谱图形 LOA （P1至P4波过低， Low All） 正常值定义：P1+P2+P3+P4 > 10 mm LOA指标阳性功率谱图形 临床意义
心电图基础知识
以上是主页君在网上随意找到的正常的ＥＣG图示,可能很多人问,为什么很多时候正常的心电图看起来和上图不一样呢?其实，上图是一种理想的状态下的图示，只不过是为了说明心电图而画出的理论图示。正常的ECG在不同导联上有这完全不同的表现，我们学习的目标是认识正常的心电图,才有能力分辨异常心电图,发现其中的异常,从而得出判断，起到辅助诊断的目的。 一、心电图基本知识（这是额外要求,初学者了解,不懂也不影响学习） 心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化,和心脏的机械舒缩活动无直接关系。 (一)心电图各波段的意义 Ｐ波:反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。 P－R段:主要反映激动通过房室交接区所产生的电位变化。?Ｑ1lＳ波群:反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。 S-T段:代表心室早期复极(２期平台)的电位和时间的变化。?T波：反映心室晚期快速复极(3期）过程中的电位和时间的改变。 U波:一般认为是心室肌传导纤维(浦肯野纤维)的复极波所造成，也有人认为是心室的后电位所致。 (二）心电产生的原理?１．静息电位心肌细胞未受到刺激(处于静息状态）时存在于细胞膜内、外两侧的电位差，称为静息电位。以细胞膜为界,膜外呈正电位、膜内为负电位,并稳定于一定数值的静息电位状态,称为极化状态。?２.动作电位当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+３0ｍv 的电压,这就是动作电压。这时细胞膜上的Nａ+—K+AＴP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。3?. 除极和复极 １除极:指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量,其速度较快。?２复极:指动作电位恢复到静息膜电位的过程,消耗ＡTＰ,逆浓度差进行，速度较慢。3?除极时正电荷在前,负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。(三)心电图电位强度与形态的决定因素 1．形态探查电极面对心肌除极的方向,可描记出一个向上的波。探查电极面对心肌复极的方向,则可描记出一个向下的波。 2.电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞的数量成正比;②与探查电极和心脏的距离的平方成反比;③探查电极的方位和心脏除极的方向所构成的角度越大,电位越小。?(四)心电向量的概念 心脏是由无数心肌细胞所组成的，在除极与复极过程的每一瞬间都可以产生许多大小不—、方向不尽相同的心电向量，按平行四边形法或头尾相加法依次综合起来,这个最后综合起来的向量叫做瞬间综合心电向量。1．向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称,一般用“箭矢”表示。 2.心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数和。
心电图基本讲解
心电图续篇 一·概述 1、本文多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。 2、本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生。 3、看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅>0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为
使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R为S ，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生。临床医生只要能 了解这是一个什么图，危不危重，就够了。但是如果真能读懂将受益非浅，不被看低。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG诊断内容分为三类： ①A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各 电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型 心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写 ：异常Q波、ST-T改变，请结合临床，但这种报告不懂心电医生看得懂吗？若负责任一点， 可以写考虑急性心梗可能，请结合临床； ②单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的 ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无 ，只能诊断“左室高电压（无临床意义），如此等等。 ③B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常主要表现是，例如房颤、预激综 合征，三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。 除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个： 1）`P波时间应<120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应<0.25m， II导振幅应<0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压； 2） `PR间期应120-200ms，若>200ms，注意是否各类房室传导阻滞，若<120ms，看看有无激综合征； 3)``QRS波应<110ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若>110ms常用以判断 是完全性还是不完全性束支阻滞。
动态心电图临床应用规范
动态心电图临床应用规范
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动态心电图是将患者昼夜日常活动状态下的心脏电活动,用3通道或多导联记录器连续24ｈ，有的可４８h或更长时间记录，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，并打印出图文分析报告和各类明细数据。动态心电图则可对日常活动中心脏增加负荷时的心肌供血状况、心肌细胞缺氧后的状况以及夜间深睡时自主神经调节失衡状态的心律状况进行检测。它不仅是心律失常、无症状心肌缺血首选的无创性检查方法,而且也可用于药物疗效的评价和起搏器功能的评定。尤其是它可捕捉复杂疑难心电图，是临床心血管疾病诊断无可替代的重要手段。 2 动态心电图的临床应用范围 ①对间歇性或阵发性的症状进行检测，并对患者有症状时相关的心律失常进行诊断以及对运动时胸痛患者加以评估。②对不明原因的晕厥、先兆晕厥头晕、黑蒙现象以及发作性心律失常的患者进行定性和定量分析,并对心律失常患者给予危险性评估。③协助鉴别冠心病心绞痛的类型,如:变异型心绞痛、劳力型心绞痛、卧位性心绞痛，尤其是无症状性心绞痛。④对已确诊的冠心病患者进行心肌缺血的定性定量及相对定位分析。⑤对心肌梗死或其他心脏病患者的评估以及生活能力的评定。⑥评定窦房结功能，并可对心脏的变时性功能作初步评估。⑦评定抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。⑧评定ＩＣD和起搏器的起搏与感知功能以及起搏器的参数和特殊功能对该患者适宜与否。⑨检测长Q Ｔ综合征、心肌病等患者出现的恶性心律失常。瑏瑠可进行心率变异性、心室晚电位、ＴpＴｅ间期、Ｔ波电交替、窦性心率震荡、DＣ（心率减 速力)、ＤR以及睡眠呼吸暂停综合征等检测分析,并可根据这些无创的高危预测指标为患者进行危险分层和风险评估，以便给予有效的干预性治疗。 3 基本技术指标 动态心电图系统是由记录系统、回放分析系统和打印机3部分组成。专业人员应该对记录器影响心电图波形质量的关键指标大概了解,即频率响 应、采样率和分辨率。 3.１频率响应频率响应是电子学领域中用来衡量线形电子学系统性能的主要指标。目前多数记录器的频响范围是０．５~6０Hz，低频下限频率过高时,可使动态心电图波形的SＴ段产生失真;如高频的上限不够高时，动态心电图的影响表现为Q波、Ｒ波和Ｓ波的波幅变低,形状变得圆滑，R波的切迹和δ波可 能消失。 ３.２采样频率 采样频率是指记录器每秒钟采集心电信号电压的点数。采样频率越高，心电图波形的失真就越小,所采集的数据就会更加精确地描述连续的心电图波形。当采样频率过低时，Ｑ波、R波、Ｓ波的波幅都会减小,波形呈阶梯状，心电图将会丢失部分有意义的信息。因此应用适当的采样频率是必要的。目前多数记录器的采样率为1２8、２５6、5１2Hz，但对频响上限达100Ｈｚ的系统来说，合适的采样频率应达到，而对于有起搏信号通道的记录器,其采样频率的要求更高。 3．3 分辨率 分辨率是指运算采样数据并进行模-数转换采集信号的能力，用数码的二进制位数表示,最小分辨率为８bｉｔ。分辨率3２bｉｔ时方可达到计算机运算水平。分辨率可决定ＱRＳ复合波振幅测量的准确性。记录器的频率响应、采样频率和分辨率应该是一个和谐的统一,如果采用较低的分辨率，则会使QRＳ复合波振幅精确性减低；如果追求太高的采样频率，则会使记录的数据成倍增加，为数据的下载和存储带来较大的负担,并影响分析效率。
频谱心电图临床应用
频谱心电图
频谱心电图简介 FCG是有中科院工程院士封根泉八十年代创立的，其依据成熟的生物工程自动控制原理，把心脏搏动类比为工程自动控制系统，对心电信号振幅（功率）在时域和频域上的变化进行分析。经过三十多年临床应用证明，FCG对隐匿性心肌缺血、心肌损伤有较高敏感性，其为心肌病变、冠心病的早期诊断提供了一种简单无创的监测方法。 频谱心电图工作原理 频谱心电图是将人体V5导联和Ⅱ导联心电信号，通过计算机用快速傅立叶变换，将心电信号转化成各个频率成分功率大小分布图，而且还将这种相对关系引申到2个导联心电信号的相互比较，并由计算机计算，绘制成9幅函数图及32项分析参数，形成频谱心电图。 采用V5导联和标准Ⅱ导联的心电信号，进行功率、频域、时域三维分析，其中包括： 1, 心电功率谱、 2，传递函数相移、 3，脉冲响应、 4，相干函数、 5，相关函数 如下图：
功率图：
正常功率图特征： 心电功率谱是由一组间距相等的波峰（称为谱线）组成的，P1称为基波，P2、P3、P4等称为谐波，心电功率谱的正常图形有以下特征： 1、前4条谱线较为明显清晰，谱线为尖锐的单峰，奇数谱线一般高于其后的偶数谱线； 2、谱线等间距； 3、功率谱第一峰称为基波，它与受检者的心率相对应，因此可按第一峰出现的位置而确定心率。心率＝基波频率×60 4、功率谱由第一峰（基波）和第二、三、四?等高次谐波所组成。直流分量加上基波，二、三、四次谐波，占心电总功率的90%以上。 正常功率图
功率谱的具体指标 ?1、R21 (P2波与P1波之比） （Ratio of 2 by 1) ?正常值定义：P2/P1 < 0.75 R 2/1指标阳性功率谱图形 ?2.R51(P5波或以后的波与P1波之比）（ Ratio of 5 by 1) ?正常值定义：MAX(P5,P6,P7,…)/P1 < 0.75 LO1指标阳性功率谱图形