医院感染报告与控制制度

医院感染报告与控制制度

1.目的

及时发现医院感染病例及疫情，使医院感染发病率控制在规定水平，保证住院就诊者的医疗。

2. 标准

2.1 医院感染散发的报告与控制

2.1.1 各科室医生、护士、检验科细菌室举报：发现疑似或确诊的医院感染病例在 24 小时治医生及时向本科室医院感染监控小组负责人（即专科主任）报告，并在电子病历系统中填写“感染报告卡”（如同时是疑似或确诊“传染病”还须按《法定传染病报告管理制度》程序报告送至医院感染控制科（上班时间、节假日按报病流程报告）；医院感染控制科每天从系统中收医院感染报告卡》。就诊者出院后应填写《医院感染调查表》随病历归档。

2.1.2 专科主任及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。2.1.3 医院感染控制科接报告后核实感染病例，监督检查控制措施。

2.2 医院感染暴发确认

2.2.1 首先确认是否为感染，应根据就诊者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑为感染。如就诊者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植

2.2.2 如就诊者确实为感染，应根据就诊者的发病时间、症状和体征出现时间及疾病的潜伏判定是否为医院感染，如为医院感染，则需调查医院感染可能的感染源和感染途径，并通过其出现的规律来判断是人传人（不同病例间隔时间约为该疾病的潜伏期）还是同一暴露源所引起（间内大量病例出现）。

2.2.3 如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

2.2.

3.1 医院感染暴发病例数为 3例或 4 例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳（PFGE）其同源性，如 3 例或以上的病原体具有同源性则可确定为医院感染暴发。

2.2.

3.2 医院感染发病例数为 3 例或 4 例，但未能培养出病原体，则只能定义为疑似医院感发。

2.2.

3.3 医院感染发病例数为 5 例及以上，即可定义为疑似医院感染暴发病例。

2.3 疑似医院感染暴发和医院感染暴发、流行的报告

2.3.1 各科室/部门、检验科细菌室发现同源感染 3 例以上（含 3 例）；重要病原体 1 例，如甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌（简称 MRSA）及耐万古霉素肠球菌（简称 VSE）；医院感染控制立即上报医院感染控制委员会、中心主任，并通过医务部、护理部等相关部门，共同参与预防制。

2.3.2 经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24h 内报告上级卫生行政部门。

2.3.3 发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

2.4 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

2.4.1 临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

2.4.2 医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理。基本步骤：

2.4.2.1 证实流行或暴发：对怀疑就诊者有同类感染的病例进行确诊，计算罹患

率。若罹患率显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。

2.4.2.2 查找感染源：对感染就诊者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员、

陪护人员等进行病原学检查。

2.4.2.3 查找感染因素：对感染就诊者及周围人群进行详细流行病学调查。2.4.2.4 制定和组织落实有效的控制措施：包括对就诊者做适当的治疗，进行环境的消毒处理，必要时隔离就诊者，甚至暂时接受新就诊者。

2.4.2.5 分析调查资料，对病历的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因、推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果做出判断。

2.4.2.6 写出调查报告，总结经验教训，制定防范措施。

2.4.3 医院感染控制委员会接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染控制科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证（必要时请院外专家、防疫人员会诊）。

2.4.4 当其他医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应预防控制措施。

2.5 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于 12h 内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构（天河区、越秀区）报告；

2.5.1 5 例以上医院感染暴发。

2.5.2 由于医院感染暴发直接导致就诊者死亡。

2.5.3 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。

2.6 医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

2.6.1 10 例以上的医院感染暴发事件。

2.6.2 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

2.6.3 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

3.相关文件

3.1 《医院感染管理办法》

3.2 《中华人民共和国传染病防治法》

3.3 《中华人民共和国传染病防治法实施办法》

3.4 《法定传染病报告管理制度》

3.5 《医院突发传染病事件应急预案医院感染管制规程》

3.6 《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》

3.7 《国家突发公共卫生事件应急预案》

3.8 《传染病信息报告工作管理规范》

3.9 《医院感染暴发报告及处臵管理规范》

医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

医院感染暴发报告制度

医院感染暴发报告及处理制度 一、医院感染流行、暴发的报告： 1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理（空间分布、人间分布、时间分布、暴发因素与分析），采取有效措施，控制医院感染的暴发。 2、发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告；县级卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内逐级上报至省级卫生行政部门。 1)5例以上疑似医院感染暴发； 2)3例以上医院感染暴发。 3、省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。 1)5例以上医院感染暴发； 2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 4、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在

2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫生部。 1）10例以上的医院感染暴发； 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 5、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。 6、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。 二、发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应采取下列控制措施： 1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。 2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医

医院感染管理委员会工作制度

医院感染管理委员会工作制度 1.医院感染管理委员会设主任1名；副主任1～2名；委员若干名。由院长任主任,分管副任副主任；由部门、科室负责人任委员。 2.委员会成员因工作调动、变更，要求在十五日内下发人员调整通知。 3.院感公卫科为医院感染管理委员会常设机构，负责管理医院感染管理委员会的日常工作，定期向医院感染管理委员会报告有关工作。 4.委员会依据相关法律及卫生部、卫生厅的有关规定，制定我院的感染预防和控制规划、标准、制度。 5.委员会要每季度督查院感控制工作实施情况。 6.委员会每半年召开一次会议，讨论研究医院感染管理存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。 7.会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。 8.出席会议人员不得少于委员会总人数的3/4。 9.感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。 10.委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由院感公卫科负责编写会议纪要，并向各部门通报。 11.医院感染管理委员会的决议、决定提交院长或院党政联席会讨论决定后生效。 医院感染管理委员会职责 1.依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，管理制度，并监督实施。 2.根据预防医院感染的行业标准和卫生学要求，对医院的建筑设计，重点科室建设的基本标准，基本设施、工作流程进行审查并提出意见。 3.研究并制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 4.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。 5.根据我院病原体特点和耐药现状，配合药事委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 6.研究确定重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在控制医院感染中的责任。

新医院感染管理制度

华康医院医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和 消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用 指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、 《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

华康医院医院感染管理委员会会议制度 1.医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医 疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2.医院感染管理委员会召开两次会议，研究、协调和解决有关 医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员至少2/3人员参加。 3.医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4.每次会议均有记录，保存3年。

医院感染监测制度Word编辑

医院感染监测制度 （一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：88667227，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：

医院感染管理工作职责、制度、流程

院内感染 管理制度职责流程 xxxxx医院

医院感染管理委员会工作职责 1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 3、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； 8、其他有关医院感染管理的重要事宜。 医院感染管理专（兼）职人员主要职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措 施并指导实施。 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医 疗机构负责人报告。

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供 指导。 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导。 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关 部门进行处理。 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作。 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 11.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 临床科室负责人医院感染管理职责 1、在医院感染管理科的指导下负责指导本科室医院感染的预防与控制工 作。 2、组织学习并落实本科医院感染管理制度、消毒隔离制度等各项相关制度。 3、负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作，至少每季度组织一次全 科性的医院感染知识培训。 4、负责监督本科工作人员（包括医、护、技、工勤、清洁人员等）规范执 行无菌操作规程、消毒隔离措施。 5、发现医院感染暴发趋势及时报告，协助医院感染管理科进行排查、调查 工作的开展，对消毒、隔离、控制任务积极进行人力资源的调配。 医院感染监控医生职责 1、督促本科医院感染管理、抗生素的合理使用等各项制度、规范的落实。 监督、指导本科医生无菌操作规程及消毒隔离技术工作的开展。 2、负责本科室感染病例的监测和诊断，督促经管医生上报院感病例，自查 并分析本科漏报情况。掌握本科医院感染易感人群的一般情况，发生疑似感

医院感染管理制度汇编

医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气，每周空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入红色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。 10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，

医院感染监测与报告制度完整版

医院感染监测与报告制 度 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

医院感染监测与报告制度1 、医院应建立有效的医院感染监测与通报制度，及时诊断医院感染病例，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。 2、医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。 3、医院应建立医院感染报告制度，发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。报告表见附录A。 3．1医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 a）5例以上的医院感染暴发。 b）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 c）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3．2医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告： a）10例以上的医院感染暴发事件。 b）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

c）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3．3医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 4．医院制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。 5、医院应按以下要求开展医院感染监测： a）新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测。监测时间应不少于2年。 b）已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。 c）医院感染患病率调查应每年至少开展一次。

医院感染管理职责和工作制度

医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感

染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医

完整版~医院感染管理制度汇编(使用版)

一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民国传染病防治法》、《中华人民国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好输液室、手术室、重症监护室、治疗室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职

职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： （1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见； （4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。 4、每次会议均有记录，保存3年。

医院感染管理工作制度

医院感染管理工作制度 1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门，合理配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。 2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。 3、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 4、建立健全医院感染监控网络，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。 5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤20％。 6、医师应按照《医院感染分类诊断标准》，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检

测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。 7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制，开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。 9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床科室要做好使用后的无害化处理。 10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。 11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序，加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。 12、医疗废物产生科室严格按照《医疗机构医疗废物管理办法》等要求进行规范、分类处置医疗废物。

医院感染报告制度 (1)

医院感染报告制度 住院病人发生医院感染病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长报告并于24小时内填表报医院感染管理科。 医院感染管理科经调查证实发生以下情况时应当立即报告主管院长、医务科，并于12小时向卫生局报告并同时向疾病预防控制中心报告。 （1）5例以上疑似医院感染暴发； （2）3例以上医院感染暴发。 3、发生以下情况时，应当按《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规定》的要求，在2小时内向卫生局报告。 （1）10例以上医院感染暴发； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 4、医院感染属于法定传染病的，应当按《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定报告进行报告和处理。 5、医院感染病例报告应做到不漏报、不错报、不迟报。 医院感染突发事件应急预案 （一）组织机构 医院感染管理体系由医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组构成。 感染管理委员会主任：王英斌（院长） 感染管理委员会副主任：张焕新（副院长） 毛卫庆（护理部主任） 张亚萍（主任）

科室感染管理小组成员：各临床科室主任及护士长、检验科、功能科主任，监测医生、监测护士 领导小组职责：负责医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查，并向现场指挥部提出进一步加强卫生应急医疗救治措施建议。 医院感染流行暴发调查控制流程 出现医院感染暴发趋势时，临床科室必须及时配合医院感染管理科调查和执行控制措施。 医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，其基本步骤为： 证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确证，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。 感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。 制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。 分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述。 分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检测结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 主管院长接到报告及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 （1）协助疾控中心进行医院感染流行或暴发的调查与控制。

医院感染管理工作制度(总)

医院感染管理制度及工作职责

医院感染管理委员会工作制度 1、严格执行医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制 医院感染的规章制度、并监督实施。 2、对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资料进行分析并提出对策、措施， 根据各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评。 3、对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 4、建立会议制度。每年度召开会议二次，总结医院感染监测工作情况，找出存在问题的根源， 及时制定控制措施，组织落实。 5、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定。 6、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和 新建，提出建设性意见。 7、研究、协调、解决其它有关医院感染管理方面的重要事宜。 医院感染管理办公室工作制度 在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作。 1.制定医院感染管理计划，并组织实施。 2.监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况及医疗废物管理制度的执行情况。 3.及时调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按医院感染监控要求上 报院领导和院感染管理委员会。 4.对医院感染发病情况进行监测，并及时汇总、分析、比较、反馈监测结果，发现医院感 染暴发或流行趋势时及时采取控制措施并上报医院感染管理委员会。 5.定期对医院环境卫生、灭菌物品、消毒灭菌剂等进行监督、监测，及时与科内分析超标 项目发生原因并制定整改措施，并督导落实情况。 6.对发生医院感染暴发流行或重大事件，进行流行病学调查分析，提出控制措施，及时上 报医院感染管理委员会。 7.参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理（特别对围术期抗菌药物的使用进行规

医院感染暴发报告制度及控制程序

医院感染暴发报告制度及控制程序 为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》，特制定本程序。 一、医院感染暴发的定义 医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。 、 疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 二、处理流程 短时间内发生3例以上同种同源感染病例 及时报告 医院感染管理科 组织院感管理小组 流行病学调查 《 确认医院感染暴发 隔离病人加强消毒并查找感染原因汇报分管院长 制定控制措施并实施按《医院感染暴发报告及处置管理规范》 要求进行上报 ; 写出调查报告、制定防范措施 三、报告 1、口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。

（1）感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。 （2）经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告赣县卫生局,并同时向县疾病预防控制中心报告。 2、书面报告: 经核查确诊后感染管理科及时向医院感染管理委员会及相关部门递交书面报告。 报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 } 四、应急处置 1、隔离诊治病人 （1）将院内感染病人及疑似病人分室诊治,与其它普通病人进行隔离; （2）将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理; （3）必要时对易感病人实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新病人; （4）相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。 2、环境处理 院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。 ) 3、流行病学调查 （1）对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。 （2）进行核实会诊,确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。 （3）采取相应控制措施并及时完成调查报告。 5、制定控制措施 （1）根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。 （2）医院感染管理科组织医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。 （3）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

医院感染监测与报告制度

医院感染监测与报告制度 为了解医院感染的发生情况包括医院感染发病率发生部位、发生科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防和控制提供科学依据，根据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》《医院感染诊断标准（试行》等有关法律法规和标准制定本制度。 1.基本要求 （1）医院应按以下要求开展医院感染监测 1）在全面综合性监测的基础上，根据本院高危人群高发感染部位等开展目标性监测。 2）定期开展医院感染现患率调查，并汇总分析及反馈。 3）充分利用信息化管理的手段，加强对医院感染预警病例和出院病例的漏报核查，发现漏报病例及时补报。 （2）临床科室应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染监测。 （3）临床科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染监测工作，应督促主管医生及时报告医院感染病例，并定期对医院感染监测与防控工作进行自查、分析，发现问题及时整改。 （4）临床科室每日交班时应将本科室有无医院感染作为交班内容之一，查房或护理患者时，应对易感患者进行重点观察，若发现医院感染疑似病例，应及时进行病原学和相关实验室检查。 （5）临床科室应加强对医务人员医院感染诊断、报告与防控的

培训，并督促医院感染防控措施的落实。 （6）临床科室医务人员应积极参加医院感染相关知识和技能培训，按照医院要求进行医院感染监测、报告与防控。 （7）临床科室医务人员应了解本科室医院感染特点，包括医院感染的发病率、高发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等。 （8）疑似或确诊为传染病的医院感染，除按照医院感染病例报告外，还应根据传染病报告的要求进行报告，并根据其传播途径采取相应的防控措施。 （9）医院感染管理部门应定期督查、指导临床科室医院感染监测、报告工作。 2.监测与报告流程 （1）日常监测 1）医院应采用信息系统主动获取患者各项异常指标预警信息，包括症状体征、实验室检验结果、影像学结果、病原学信息等，筛选医院感染疑似病例。 2）医院感染管理专职人员每日及时处理预警信息，包括查阅医院感染疑似病例的病历，如入院诊断、病程记录、手术资料、体温单检验结果、检查结果等，并与患者主管医生沟通，根据《医院感染诊断标准（试行）》，分析该病例是否存在医院感染，若存在医院感染，督促主管医生及时上报。 3）对医院感染疑似病例加强观察，未送检的医院感染疑似病例，建议临床医生及时送检标本以协助诊断。

医院感染病例报告制度

医院感染病例报告制度 1、住院病人发生医院感染，应由主管医生于 24 小时之内电话报告医院感染管理科。主管医生须即时填写《医院感染病例登记卡》随即送到感染科。 2.由医院感染管理科接到卡后到病区调查、核对、登记，并定期对医院感染病例进行统计、分析。 3.凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例，科室质控员应立即电话通知医院感染管理科，及时查找原因并采取控制措施，防止暴发流行发生，对不及时报告的个人与科室予以一定处罚。 4.疑为医院感染病人应及时采集标本送检，在转科后已留标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填登记卡并注明转归。 5.出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科于 24 小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。 6.医院感染管理科常规进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，予以相应处罚。医院感染流行、医院感染流行、暴发处置原则 1.临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行管理制度。 2.医院感染管理科进行流行病学调查处理： (1)证实流行或暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平证实有流行或暴发。 (2)查找感染源，对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物

品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。 (3)查找引起感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。 (4)制订和组织落实有效的控制措施，包括对病人做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。(5)分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。 (6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。 3.报告主管院长，并及时组织相关部门协助感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 (1)协助当地疾病控制部门进行医院感染流行或暴发的调查与控制。 (2)组织医院感染管理委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施。 (3)根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。 4.当其他医院发生医院感染流行或暴发时，对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。 5.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。医务人员职业防护制度一、标准预防认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者.必须采取防护措施。其基本特点为：

医院感染管理职责及规章制度汇编文件

第一部分医院感染治理各级各类人员职责 一、治理委员会工作职责 二、感染治理小组工作职责 三、感染兼职医师职责 四、感染兼职护士职责 五、感染兼职检验人员职责 六、医务科（部）工作职责 七、护理部工作职责 八、总务后勤科工作职责 九、药剂科工作职责 十、检验科工作职责 十一、感染性疾病科工作职责 1 / 1

十二、医务人员在医院感染治理中应履行的职责 吉林市精残康复医院感控办 2013年1月 感染治理小组 1 / 1

组长：张昕光 副组长：范垂炳郑影 组员：曾宇陈英南翟丽华武桂兰杨丽娜陈月孙晓飞邓磊 吉林市精残康复医院感控办 2012年1月 1 / 1

一、治理委员会工作职责 （一）、依据有关政策法规，制定全院监督制度、监控规划等，并组织实施。对医院重点部门和科室加强治理，严格消毒隔离制度及传染病报告制度，在合理使用抗生素治理中发挥监督治理作用。 （二）、依照《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。 （三）、对医院感染治理科拟定的全院医院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行考评。并通过专职治理人员对全院所收集、整理的资料，特不是易感人群重点区域、医院要紧病原菌及感染发病率等提出对策，制定措施。 （四）、监督检查有关医院感染工作制度落实情况，定时召开医院感染治理委员会会议，依照各项卫生学标准，对医院现状进行分析、考评，并提出和完善整改措施。负责协调和解决有关医院感染治理方 1 / 1

面的重大事项；遇有紧急问题随时召开感染治理委员会会议。 （五）、医院感染治理委员会负责感染治理人员的业务培训，提供技术咨询，监督、检查各项规章制度落实情况。 （六）、医院感染治理委员会要制定严格抗生素使用治理规定，防止因滥用抗生素而引起耐药菌株增多、致病菌群失调等情况。同时，对临床大夫进行有关合理使用抗感染药物的讲座。 二、感染治理小组工作职责 临床科室应建立医院感染治理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控大夫、护士组成，在科主任领导下开展工作，其要紧职责是：（一）、落实医院有关规章制度，操作规程。依照本科室医院感染的特点，制定治理制度，并组织实施。 （二）、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院院感办，并积极协助调查。 （三）、监督检查本科室抗感染药物使用情况。对医院感染病例留取临床标本，并进行细菌学检查和药敏试验。 1 / 1

医院感染监测制度

医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度 根据《医院感染监测规范》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1、常规监测与报告： （1）各科临床医生要认真学习《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染散发和爆发疫情。 （2）对医院感染散发病例，临床医生24小时内填写“医院感染病例监测表”通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。 （3）医院检验科细菌室指定专职人员负责院感细菌监测工作。发现短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，应及时报告院感科负责人。 （4）院感科监测人员在医院内部网邮箱常规收集、保存院感病例监测资料的基础上，及时发现并向科负责人报告院感病例的相关信息。 （5）有院感暴发的迹象时，院感科指导及时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作。 2、暴发报告： （1）临床医生发现医院感染聚集性病例（同类病例3例或以上）时，应及时填写《（疑似）医院感染暴发报告表》（附表），并立即电话报告院感科（电话：，夜间或节假日报告总值）。 （2）检验科细菌室有关人员发现上述聚集性病例阳性结果，应及时与临床医生联系，并电话报告院感科负责人。 （3）院感科初步核实以上状况后，立即报告主管院长，并组织专家进行确认和处理。

3、暴发级别定义与报告程序： （1）一级暴发报告： 报告指标： A、5例以上疑似医院感染暴发； B、3例以上医院感染暴发。 报告程序： A、临床科室短时间内出现临床征候群相似、怀疑有共同感染源的感染病历，或怀疑有共同感染源或感染途径的感染现象，并于2小时内报告院感科负责人。 B、院感科组织调查并证实发生以上任一情形时，立即报告主管院长，并由临床医生填写《医院感染暴发报告表》（附表1），于12小时内由院感科上报卫生局和区疾控中心。 C、卫生局接到报告后，应在24小时内逐级上报，并组织感染控制、临床救治等方面专家到现场调查。 （2）、二级暴发报告： 报告指标： A、5例以上医院感染暴发病例； B、由医院感染暴发直接导致患者死亡； C、由医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 报告程序： A、同一级暴发； B、同上； C、同上。 （3）、三级暴发报告： 报告指标：

医院感染监测报告制度

医院感染监测报告制度 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率 ≥50%。 三、医院感染病例上报监测 1、当出现医院感染散发病例时，经治医生应及时向本科医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告防保院感科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。 2、出现爆发趋势时，防保院感科应于24小时内报告分管院长并通报相关部门。经证实出现以下情形时，医院应于12小时内报告卫生局并同时向疾病预防控制中心报告。 1）5例以上医院感染暴发； 2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； 3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 3、医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： ①10例以上的医院感染暴发事件； ②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； ③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。 五、确诊为传染病的医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。 九、填表质量纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。 十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。