慢病申请表

大庆市医疗保险指定慢性疾病（重症）申请表

填表须知：

1、人员类别填写在职或退休。

2、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。

3、表中单位请填定到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。

4、须提供的材料包括市级医院副主任工程师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件或与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件、两张近斯一寸免冠照片（并在背面写上申请人姓名）。

慢病相关表格及填表说明 (1)

居民健康档案封面 编号□□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓名： 现住址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建档人： 责任医生： 建档日期：年月日

个人基本信息表 姓 名： 编号□□□□-□□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ：1 阴性 2 阳性 3 不详 □/□ 文化程度 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 职 业 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 疾病 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 史 手 术 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外 伤 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输 血 1 无 2 有：原因① 时间 / 原因② 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 □ 燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 □ 生活环境* 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其他 □ 厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 □ 禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外 □

慢性病申请时间和 所需资料

慢性病申请时间和所需资料 一、申请时间 每年4月、7月、10月前来申请。 二、申请所带资料 1、医保本； 2、本人身份证； 3、两张一寸近期彩照； 4、 病历复印件。 三、病历复印件要求 1、近两年住院病历（二级以上医院）复印件和本年度 门诊病历复印件、病种检查化验报告单等相关资料复印件。 糖尿病患者需提供近1—2个月内的空腹血糖化验资料复印 件，冠心病患者需提供冠状动脉造影资料复印件。 2、这两年如无住院，需提供以前住院病历复印件和本 年度门诊病历复印件、医院相应化验报告单等资料复印件。 四、注意事项 1、申请递交三个月后，请携带医保本和回执单到区医 保办查询是否通过，如若通过，请按照3号表（报销须知）准备相关事宜。如未通过，请继续补充相关材料。 2、申请通过一次，连续报销两年药费，两年后需要重 新申请。 3、由于政策在持续不断调整，所有政策解释以当年为 准。 二〇一三年一月一日 ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

客户回访管理表格.doc

客户回访的工作流程表格 工作目标 1．及时掌握客户需求信息 2．提高客户满意度3．提高客户 知识准备 1．了解 《客户回访 计划》的制 订 方法和内 容构成 2．掌握客 户交谈的 关键点控制 1．查询“客户资料库” 回访人员查询客户资料库，详细分析 客户资料内容和客户服务需求 2．明确回访对象 根据客户资料确定客户回访名单 3．制订《客户回访计划》 根据客户资料制订《客户回访计划》 包括客户回访的大概时间、回访内容、回 访目的等 4．预约拜访时间 拜访人员同客户联系，确定具体的回 访时间 5．准备回访资料 根据《客户回访计划》准备客户回访 的相关资料，包括客户基本情况、客户服 务的相关记录和客户特点等 6．实施回访 6．1 拜访人员准时到达拜访地点，开展回 访 细化执行 《客户档案》 《客户名单》 ， 《客户回访计划》 《客户回访管理规 定》 《客户回访管理规 定》 《客户回访记录表》 流程图 1．查询《客户资料库》 2．明确回访对象 3．制订《客户回访计划》 4．预约拜访时间 5．准备拜访资料 6．实施拜访 回访管理的规范化水平 6． 2回访人员要热情、全面地了解客户 技巧和策 的需求和对售后服务的意见，并认真填写 略 《客户回访记录表》 7．整理回访记录 回访人员在客户回访结束后，及时整《客户回访报告》理 《客户回访记录表》，从中提炼主要结论 7．整理拜访记录 8．主管领导审阅 9．保存资料8．主管领导审阅 主管领导对《客户回访记录》以及《客处理意见 户回访报告》进行审查，并提出指导意见 9．保存资料 销售或客服部文员对客户回访资料进 《客户档案》 行汇总，并经过分类后予以保存，以备参 考

郑州市慢性病申请标准01

基本医疗保险门诊规定病种鉴定标准 一、恶性肿瘤 标准： 1.经病理学诊断确诊； 2.根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、 PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。 具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者。 二、慢性肾功能不全（失代偿期） 标准： 1.有明显慢性肾功能衰竭症状： （1）胃肠道表现； （2）血液系统表现； （3）心血管系统表现； （4）皮肤黏膜表现； （5）肾脏形态学检查：肾脏体积缩小。 2.有肾功能异常：尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标 准，且必须透析治疗。 以上两条需同时具备。 三、异体器官移植 标准： 肾脏、骨髓、异体器官移植术后需长期抗排异反应治疗者。 四、急性脑血管病后遗症 标准：

1.半年内有急性脑血管病病史:脑出血、脑梗塞； 2.经CT或MRI等辅助检查证实； 3.有肢体的功能障碍，肢体肌力<Ⅲ级。 以上三条需同时具备。 五、伴严重并发症的糖尿病 标准： 已确定的糖尿病患者并具备以下并发症 1.微血管病变：眼底血管病变三期以上、肾病三期以上； 2.大血管病变：脑梗塞、出血、心梗等。 六、肝硬化（肝硬化失代偿期） 标准： 1.肝功能损害征候群：肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、 肝掌及转氨酶增高、白球倒置； 2.门静脉高压症状； （1）肝肿大及脾亢； （2）侧枝循环的建立及开发； （3）腹水。 3.影像学检查证实。 必需具备肝功能异常、低蛋白血症及B超提示肝硬化影像或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。 七、心肌梗塞型冠心病 标准： 1.有急性心肌梗塞的病史（附住院病历或复印件）；

2.遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素 心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据； 3.目前有心绞痛症状、心脏扩大，心功能不全，室壁瘤等。以上三条需同时具备。 八、高血压病Ⅲ期 标准： 患有高血压病且具备以下其中一项： 1.高血压脑病； 2.脑出血； 3.肾功能出现明显异常，血肌肝>2.5mg/dl， BUN>9.0mmol/L; 4.眼底出血。 九、慢性支气管炎肺气肿 标准： 1.有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征； 2.有相应的X线表现：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条 索状、斑点状阴影、肺透亮度增加，肺气肿显著； 3.呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值 减少（<70%），最大通气量减少（预计值的80%）； 4.并发呼吸道感染。 以上四条需同时具备。 十、类风湿性关节炎 标准： 1.有三个或三个以上的关节肿胀、变形，至少6周；

客户管理系统需求分析表

客户管理系统需求分析表 CRM(Customer Relationship Management)是客户关系管理简称，通常包含有线索管理、客户管理、商机管理、合同管理和回款管理，友博云CRM各功能如下表所示: 一级功能二级功能三级功能 编名称编号名称编号名称号 1-1-1 新客户统计 1-1-2 新商机统计 1-1-3 跟进统计 1-1 概览统计 1-1-4 新合同统计 1-1-5 新回款统计 1-2-1 portlet部件管理 1-2-2 portlet部件首页调取 1-2-3 最近商机部件友博云CRM 1 1-2-4 最近通知部件工作台 1-2 友博云部件 1-2-5 最近客户部件 1-2-6 最近报销部件 1-2-7 最近合同部件 1-2-8 销售漏斗部件 1-3-1 激励话语调取(单独管理) 1-3 提示信息 1-3-2 日报温馨提示 1-3-3 新消息未读提示 2-1-1 客户新增 2 客户模块 2-1 客户管理

2-1-2 客户编辑 2-1-3 客户列表 2-1-4 客户列表统计 2-1-5 搜索(含高级) 2-1-6 删除(含回收站) 2-1-7 导入导出 2-1-8 批量转移(转移负责人或公海) 2-2-1 客户基本资料 2-2-2 客户状态快捷变更 2-2-3 客户最近联系人 2-2-4 客户最近商机 2-2-5 客户最近合同 2-2-6 客户最近应收款 2-2-7 客户最近报销2-2 客户详情 2-2-8 客户日程列表 2-2-9 客户日程评论 2-2-10 客户所有联系人列表 2-2-11 客户所有商机列表 2-2-8 客户所有合同列表 2-2-7 客户所有应收款列表 2-2-6 客户所有报销列表 2-2-5 客户所有动态列表 2-3-1 列表 2-3-2 新增 2-3 客户状态 2-3-3 编辑 2-3-4 删除 2-1-1 联系人新增 2-1-2 联系人编辑 2-1-3 联系人列表 3 联系人模块 3-1 联系人管理 2-1- 4 搜索(含字母筛选) 2-1-5 删除 2-1-6 导入导出 2-1-7 批量转移(转移到客户) 4-1-1 商机新增 4-1-2 商机编辑 4-1-3 商机列表 4-1 商机管理 4-1-4 商机统计

慢性病申请流程

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日之前）接收申报资料。 （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表（一式两联，个人填写），贴本人近期两张一寸免冠照片。 3、个人申报病历资料包括：（1）身份证复印件；（2）所申报病种住院病历复印件（近3年二级以上医院2次以上住院资料）；（3）门诊病历或抢救病历复印件；（4）医院诊断证明书复印件；（5）相关检查报告单、化验单的复印件。（申报资料要求齐全，否则不予接收） 3、注意事项：（1）申报资料报送复印件，所有资料都不予退还；（2）认定病种以申报的第一病种为准；（3）慢性病补助有效期两年，到期后请及时复审。 二复审认定的申报 （一）申报时间：每年12月份（25日前） （二）申报方式：参保单位医保经办人将收集的资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口； （三）申报资料的内容： 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》（一式两联，单位填写），包括纸质和电子版。 2、认定当年的人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核和慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项：除耐药性肺结核和慢性活动性肝炎外，其他慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助的流程

(一) 补助标准 1、补助计算公式：门诊慢性病补助金额=（当年门诊有效发票总额－700元起付线）×70 %； 2、补助限额：一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种的最高限额。（限额以当年文件公布标准为准） （二）补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单，收集个人当年门诊费用票据和处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》和《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1-2月将票据、处方和相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 （三）注意事项： 1、单位医保经办人收集发票时注意：（1）医院发票需对应处方，药店发票写清楚药名和单价需附费用明细小票（2）检查化验费需附检查化验报告单和发票；（3）必须是当年发生的检查治疗发票。（4）个人账户刷卡发票不再报销；（5）医保报销范围外的费用票据（如挂号费，担架费等）不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表，对填表错误的，将退回重新填写上报。 附： 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表 重症慢性病申请注意事项

一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种：（）恶性肿瘤放化疗；（）异体器官移植抗排异；（）肝硬化（失代偿期）；（）糖尿病；（）Ⅱ期以上高血压；（）系统性红斑狼疮；（）肺结核；（）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（）帕金森病综合症；（）类风湿性关节炎；（）强直性脊柱炎；（）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（）急性脑血管疾病后遗症；（）癫痫病；（）地中海贫血；（）重症肌无力；（）伊文氏综合症；（）干燥综合症；（）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年月和月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（）填写《重症慢性病认定申请表》；（）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（）请将上述材料于每年月下旬或月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼室）；（）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。

慢性病申请书格式

慢性病申请书格式 第一篇：职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。20XX年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99

4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。 申请人:王有庆 20XX年7月15日 第二篇：慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导： 我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，

客服服务管理手册模板

客服服务管理手册模板逸马国际顾问集团出品

编制说明 【编制目的】 标准化是连锁企业大规模快速扩的基础，标准的工具包含流程、规、表单，而其重点表现方式就是规化手册。为此，逸马国际顾问集团总结10多年来服务各类型连锁企业的经验，推出了涵盖连锁企业运营各个方面的手册工具，以便各连锁企业能够据此快速领悟、创造、实践适合企业自身的手册工具，推动自身连锁平台的快速发展。 《连锁总部客户服务管理手册模板》是逸马国际顾问集团在10年专业积累和企业实践的基础上总结而成，旨在为连锁企业编制《总部客户服务管理手册》提供例和方法。 【使用说明】 1.本手册模板包括会员信息管理、会员数据分析、会员关系维护等方面。其中涉及很多的工作程序 及规标准，是工作执行的基础标准指导。是连锁成功的操作经验。 2.请企业根据自身的经营特色和个性需要进行相应的调整、补充。 3.为正常阅读和修改模板里的流程图，建议您安装Microsoft Office Visio软件，软件安装和使用 说明请见软件光盘。Visio软件可以在网上下载，您可以下载自行安装。 【声明】 本手册仅供购买产品的企业部使用，其归市逸马管理顾问所有。未经本公司书面许可，任何单位及个人不得以任何理由，通过网络、媒体以及其他任何方式向第三方传播或公开发布。如侵犯本公司等知识产权，本公司将依法追究其法律责任。

所有侵权必究 目录 编制说明 (1) 1 客户服务管理概述 (4) 1.1客服管理的定义 (4) 1.2客服管理的重要性 (4) 1.3客服的工作标准 (5) 1.4服务围 (5) 1.5服务水平 (5) 2 客服部组织构架及岗位职责 (5) 2.1 组织架构 (5) 2.2 岗位职责 (6) 2.2.1 客服部经理岗位说明书 (6) 2.2.2 客服专员岗位说明书 (7) 3 客服部管理制度 (9) 3.1会议制度 (9) 3.2行为规制度 (10) 3.3工作汇报制度 (10) 3.4建立与保管客户资料 (10) 4 会员信息管理 (10) 4.1新会员资料管理 (10) 4.1.1 新会员资料管理流程 (11) 4.1.2 操作规 (11) 4.2到期会员资料管理 (12) 5 会员数据分析以及管理 (12) 5.1会员消费水平分析 (12) 5.1.1 操作流程 (13) 5.1.2 操作规 (13) 5.1.3 分析指标与公式 (14) 5.2消费会员性别年龄分析 (15) 5.2.1操作流程 (15)

职工慢性病申请书

职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。2010年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片X30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片X7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服 规格80mg/粒X12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服 规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次1次/日口服 规格25mg/片X100/瓶单价1.44

7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片X100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片X10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋X9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 2014年7月15日

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表（职工） 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面！

填表说明： 本表要认真、完整填写；“病情简介”由住院的主治医师填写；“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种，可以找医生帮助确定，考虑用药范围、病情够不够条件等；“专家组鉴定意见”不填；“医保经办机构备案”不填，不用盖章。 办理条件及病种： 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者；经过住院治疗符合以下病种条件，可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压（并发症、极高危）白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病（不稳定性心绞痛、心梗）扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗（活动期）股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎（活动期）系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症（）重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料： ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份（近两年内的）（病历在住院医院的病案室复印）、③其他与病情相关的材料（附加材料，不必须提供）。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构（市直职工交到市政务服务中心），保持电话畅通，按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的，公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料： 恶性肿瘤；白血病；尿毒症；脏器官移植；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料，经鉴定定合格，个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话：市直职工：；滨城区：，沾化区：惠民县：；阳信县：；无棣县：；博兴县：； 邹平县：；开发区：；高新区：；北海新区：。

客户管理详细表格

客户管理详细表格客户资料管理卡 公司名称电话传真 地址邮编 企业类型注册资金 营业内容内销: %; 外销: % 内外销比 营业性质 信用状况营 营业状态业 概员工人数 况淡旺季分布 最高购买额/月 平均购买额/月 主姓名职务电话性格特点嗜好要负 责 人概 况 使用本公司主要产品 首次交易时间 总经理经理主管制卡备注 新产品潜在客户追踪表

潜在客户预定采购时间编产品预算报价表竞争结果接洽人一个三个六个号 名称金额号码者客户名称一年内 (电话) 月内月内月内 and other bad habits. Implementation to grab at the front, the maximum possible for jobs initiative to achieve efficient service. To carry forward the meticulous, detailed style. In the Office is no small matter. Business services a small mistake, it is possible to order at its meetings disrupted the entire, feedback on the content and timing a bit negligent, it could work in a passive position, slightly poor reception, may affect the image of a place and unit. Therefore, the Office staff with a high degree of professionalism and responsibility, serious and responsible, meticulous, careful to do everything to ensure that globalSmoothly. To carry forward the hard work, honest style. Adhere to the "Ning public and poverty, is not private and rich" old adage, bearing in mind the purpose of serving, consciously resist the erosion of various corruption and self-discipline, integrity, do not take leadership on behalf of the Office for personal affairs, not banner of leading organs of self-serving, and always maintain and carry forward the fine style of hard work, thrift and career, be honest and upright. Comrades, Government Office work task is glorious, a great responsibility. Hope the city's system of Government Office around the overall situation, pay attention to implementation of work in the purpose, give full play to staff aides, integrated and coordinated implementation, supervision, service functions, close contact, strengthen coordination, collaboration, efforts for grass-roots

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

者本人填写确疗诊 机定构点意医见认定慢性病名称 确诊依据： 科别主任医师签字医保办（盖章）年月日 医办疗机 保构险意经见（盖章）负责人：经办人： 年月日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。

办理流程： 1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员，向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。 就诊流程： 一、在医院就诊者：①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。

二、在定点药店购药者：①患者持市民卡到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开外配处方⑤持外配处方到定点药店刷卡（交费）购药。 补助标准 定点变更： 1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后，若需变更定点医疗机构或定点药店的，可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构，申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后，原则上方可进行第二次变更。

慢性病申请书格式(多篇)

慢性病申请书格式(精选多篇) 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆，现年六十三岁，是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年，长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解，未规范诊治。每年秋季复发，症状逐年加重。曾到城区人民医院检查，诊断为慢性支气管炎及肺气肿，未治疗。xx年以来症状加重，活动能力明显下降，气喘加重，导致生活不能自理。尤其今年元月以来，下肢出现浮肿，穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病，出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗： 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景，程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 xx年7月15日 申请书 尊敬的领导： 我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。 我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！ 此致 敬礼

个人疾病申请书范文慢性病申请书写

个人疾病申请书范文慢性病申请书写尊敬的领导您好： 本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。 此致 敬礼 年月日申请人：*** 姓名性别年龄贴照片处 医疗保险编码参加医保时间 ___ 疾病发生时间

通讯地址邮政编码 申 报 病 种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症 2、□器官移植患者抗排异治疗 2 3、□消化性溃疡 3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 2 4、□溃疡性结肠炎 4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 2 5、□慢性肾小球肾炎 5、□慢性活动性肝炎 2 6、□类风湿关节炎 6、□肝硬化失代偿 2 7、□皮肌炎和/或多发性肌炎

7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症 8、□肾病综合症 29、□帕金森病 9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力 10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进 11、□肝豆状核变性 32、□白塞病 12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节) 13、□糖尿病 34、□癫痫 14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生 15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎 16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔 17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期

客服管理手册

客服管理手册 第一章客服日常工作制度 一、上班时间：（白班晚班轮换） 白班08:00-17:00 两人 晚班17:00-01:00 两人 常班09:00-18:00 两人 每月四天休息，休息时间由当月排班表执行，晚班客服下班时间原则上以01点为准（值班除外），如还有客户在咨询，接待客服工作自动延长。 二、每位客服三本记录本。 1.问题登记本：在工作过程中，每遇到一个问题或想法马上记录下来，并且每周将本子交给负责人汇总处理。 2.服务统计本：在工作中要学会记录，记录自己服务的客户数量，成交的客户数量计算转化率，学会做事，学会思考，才会有进步。 3.交接记录本：白班晚班交接时，登记好移交客户的情况，哪些事情是要赶紧处理的，哪些潜在客户是需要去联系的。 三、新产品上线前，由客服组长负责给客服上课，介绍新产品，客服必须在新产品上架前掌握产品属性。新的客服有权利要求客服组长介绍自己想了解的产品，也有义务去认识所有产品。 四、接待好来咨询的每一位顾客，文明用语，礼貌待客，不得影响公司形象，如果一个月内因服务原因收到买家投诉，根据具体情况进行处理分析给予相应的措施与处罚。 五、每销售完一笔订单，都要到交易订单里面备注自己的工号，插上小红旗，以抓取订单计算提成，如没备注，少算的提成自己承担损失。 六、上班时间不得迟到，有事离岗需向主管请示且请假条需主管签字方成效，如需请假，事先联系部门主管，参考员工薪资管理制度。 七、上班时间不得做与工作无关的事情，非QQ客服，除阿里旺旺外，一律不准上QQ、私人的旺旺、看视频和玩游戏，严禁私自下载安装软件。发现第一次违规罚款10元，第二次30元，第三次开除。 八、保持桌面整洁，保持办公室卫生，每天上班前要清洁自己办公桌，禁止放一些杂物 九、公司新员工入职后，由部门主管安排新员工进行上机操作培训工作，一人带一个，上手最快的，可以提前转正。

慢病管理登记工作表(总)

乡(镇、街) 村(社区)高血压患者登记本 编号档案号姓名年龄联系电话登记时间 *编号为流水号，显示本机构高血压患者总数；*按工作需要可再做分村或街道登记； 总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合

乡(镇、街) 村(社区) 糖尿病患者登记本 编号档案号姓名年龄联系电话登记时间 *编号为流水号，显示本机构糖尿病患者总数；*按工作需要再做分村或街道登记； 总登记本里登记人数应与分村或街道登记人数的总数相吻合

乡(镇、社区卫生服务中心)门诊诊疗筛查的血压高值人员交接记录 编号姓名年龄地址联系电话 血压值 交接日期管理情况第1次第2次第3次 *登记35岁以上居民首诊测血压中，血压值≥130/85mmHg人员。筛查出高血压患者、高风险人群，由门诊医师交接给慢病管理医师。由门诊医师填写3次血压测量值，做出诊断，已确诊患者不必测3次。由慢病管理医师填写管理情况，管理情况有已纳入管理、纳入高风险人群、排除等。 *编号为流水号，显示本机构门诊诊疗中发现的血压高值人员数。

乡(镇、街) 村(社区)慢性病高风险人群登记表 编号姓名年龄档案号 血压 正常 高值者 空腹血糖 (6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L) 血脂总胆固醇 (5.2≤TC＜ 6.2mmol/L) BMI ≥24 腰围 (男性≥ 90cm；女性 ≥85 cm) 家族史 (一级或 二级) 长期过 量饮酒 长期膳 食高盐 联系电话登记日期 *按照《全国慢性病预防控制工作规范》筛查慢性病高风险人群。血压、空腹血糖、血脂总胆固醇、BMI值、腰围等项填写登记时的具体测量值。*编号为流水号，显示本机构登记的慢性病高风险人群数 *血压指正常高值者(130-139/85-89mmHg) *长期过量饮酒：饮白酒量≥100ml/d 啤酒≥750ml/d

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写尊敬的领导您好： 本人***，年龄****，性别****家庭住址。本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。。。）。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。 此致 敬礼 年月日申请人：*** 申请书 尊敬的领导：

我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx.我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x 月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！ 此致敬礼 申请人： xxxx年xx月xx日 按照医疗保险政策规定，慢性病补助申请审批下来后，患者可在选定的医院、药店进行就诊，所产生的费用达到当地规定的门坎标准，就可以享受慢性病补助了。 慢性病补助申请材料： 居民 ___原件及复印件；社会保障卡原件及复印件；近期一寸免冠彩色照片一张；与申请病种相关的近期三级医院住院病历复印件（加盖医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。

慢性病补助申请流程： 1、咨询：参保人可就近到指定医院的慢性病申报鉴定咨询台，咨询相关政策、申报病种及诊断标准。 2、初审：专家对申报患者提供的病情证明材料进行初审并指导申报病种，对诊断不明确，病情不符合标准的患者予以劝退，以免增加个人负担；对患多种疾病的患者，指导其有选择的进行申报。 3、填报：申报人认真比照诊断标准，认为符合申报病种和诊断标准的，完整填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表》，并在申报人或代办人“确认栏”签字确认。 4、交费：经审验合格的申报人，根据申报病种的不同，交纳相应的体检费用。 5、录入：申报人持交费收据到录入窗口进行信息录入，录入人员根据申报信息打印“慢性病鉴定告知单”及“慢性病鉴定信息标签”。“慢性病鉴定信息标签”粘贴在档案袋上，建立鉴定档案并交于申报人或代办人，供鉴定时使用；“慢性病鉴定告知单”为申报人今后查询个人鉴定信息的凭证，应妥善保存。

内蒙古自治区常见慢性病报告卡

内蒙古自治区常见慢性病报告卡 卡片编号： 患者姓名：性别：出生日期年月日 身份证号码： 职业：1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2）专业技术人员3）办事人员和有关人员4）商业、服务业人员5）农、林、牧、渔、水利生产人员6）生产、运输设备操作人员及有关人员7） 军人8）退休9）无业10）不便分类的其他从业人员 民族：1）汉族2）蒙古族3）回族4）满族5）鄂伦春族6）鄂温克族7）达乌尔族8）其他 文化程度：1）文盲及半文盲2）小学3）初中4）高中、技校、中专5）大学专科及以上6）不详 婚姻状况：1）未婚2）有配偶3）离异4）丧偶 现住址：鄂尔多斯市鄂托克旗县（区、旗）阿尔巴斯苏木（镇、乡） 居委会（村） 联系人：联系电话： 饮食习惯：1）荤素均衡2）荤食为主3）素食为主4）嗜盐5）嗜油6）嗜糖 吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟2）已戒烟3）吸烟 日吸烟量：平均________支/每日开始吸烟年龄：________岁 戒烟年龄：________岁 饮酒情况：饮酒频率：1）从不2）偶尔3）经常4）每天 日饮酒量：平均________两/每日 是否戒酒：1）未戒酒2）已戒酒戒酒年龄：________岁 开始饮酒年龄：________岁饮酒种类：1）白酒2）啤酒3）红酒4）黄酒5）其他 体育锻炼：锻炼频率：1）每天2）每周一次以上3）偶尔4）不锻炼 每次锻炼时间：________分钟坚持锻炼时间：________年锻炼方式：________ 诊断：1、高血压2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中 6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】 最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心 诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详 是否服药： 1）是 2）否 是否规范服药： 1）是 2）否 诊断日期：年月日报卡单位阿尔巴斯中心卫生院 报卡医师报卡日期年月日