开放骨折分型)
中华创伤骨科杂志2011年9月第13卷第9期Chin J OrthopTmuma，September 2011。V01．13，No．9
开放性骨折的OTA分型
美国骨创伤协会开放性骨折学组
赵宏谋译俞光荣审校
对骨折的系统分型可以帮助临床医生和研究人员在交流
时对相似损伤进行归类，并与差异损伤进行区分。开放性骨折
是骨折的一种独特类型，因为开放性骨折中骨骼直接暴躇于环
境并导致污染，且存在软组织完整性的破坏，而这两点均会增
加感染、骨折延迟愈合、骨折不愈合甚至截肢的几率[1-61。软组
织、肌肉、血管、神经和(或)骨骼系统损伤及污染一直作为相关
因素来区分不同损伤类型的开放性骨折，或用于指导损伤相关
性治疗方案[7-Ill。然而，若要伞部包含这些因素，则使开放性骨
折的分型变得非常困难。
针对开放性骨折，已有多种分型系统¨t毛8，12-14]被报道。其
中，最常用的是Gustilo．Anderson分型m”1。此分型简单易懂，能
很好地区分开放性骨折的严重性，且长期研究结果证实其可靠
性较高。尽管此分型被广泛用于开放性骨折的评估，但提出时
却仅针对胫骨开放性骨折。此分型对损伤特征的定义并不严
谨，使得医生在对骨折分型时存在困难。Gustilo—Anderson分型
的一个显著缺陷就在于未将治疗的概念纳入考虑，比如如何关
闭软组织创13。理想的分型系统应该是能指导治疗，而非治疗
决定分型。如为后者，在治疗的观念不断改变之后分型系统就
会出现问题，因为对于相似损伤的分型就可能发生改变。这也
是为什么对于Gustilo—Anderson分型的一致性评价只有中等可
信度的原因[t5-161。
此分型是美国骨创伤协会分型委员会提出的首个开放性
骨折分型系统。此分型系统的总体日的在于对临床相关的成人
和儿童上肢、下肢及骨瓮开放性骨折进行统一分型，以便临床
医生和学者进行更好的交流与研究。本文旨在提出此分型，指
明相关研究方法和研究结果，并提出此分型的进一步临床一致
性研究计划。
DOI：10．3760／cma．j．issn．1671—7600．201 1·09·014
引自Journal of Orthopaedic Trauma，2010，24：457—465．
作者单位：美国宾夕法尼弧州匹兹堡市，匹兹馒大学医学中心骨
科(Andrew R．Evans)；华盛顿州四雅图市，港景医疗中心运动医学及
骨科(Julie Agel)；美国砸利桑那州图森市，亚利桑那大学附属医院骨
科(Gregory L．DeSilva)；新墨四哥州阿尔布开克巾．，新墨西哥州立大学
附属医院骨科(Thom∞A．DeCoster)；北卡罗来纳州教堂tlI市，北卡罗
来纳大学附属医院骨科(Douglas R．Dirsehl)；密接根州大瀑布市，密接
根大学附属医院骨科(Clifford B．Jones，Debra L．Sietsema)；北卡罗来
纳州夏洛特市，卡罗来纳医学中心骨科(James F．Kellam)；佐治弧州玛
丽埃塔市，Resurgens骨科中心(Douglas W．Lundy)；爱荷华州爱荷华
市，爱荷华大学医院与医学中心骨科(J．Lawrence Marsh)；德克萨斯州
休斯顿市，德州大学休斯顿医学中心(Milan K．Sen)
译者单位：200065 上海，同济大学附属上海同济医院骨科
·867·
·海外论著·
患者与方法
所有文献枪索工作均由一名专门的图书馆资料员完成，检
索内容包括临床评估开放性上肢、下肢及骨盆骨折相关性因素
的所有文献，电子枪索的数据库包括PubMed、EMBASE和Web
of Science。每个数据库的检索式详细列在附录1中(附录1：补充
内容电子版，http：／／links．1ww．com／BOT／A29)，检索起始时间分
别为：PubMed．1949年，EMBASE一1988年，web of Science-1955
年，检索终止时间为2008年6月。阅读所有检出文献的题目和
摘要，以确定有报道开放性骨折严重程度相关因素的高相关性
文献。由1名作者(A．R．E．)分析相关文献结果，并全面列出与
开放性上肢、下肢及骨盆骨折特征描述相关的因素及治疗方案
应用(表1)。确定每个相关因素在文献中的使用率，此使用率
作为每个相关因素基于文献结果的重要性。
此相关因素列表通过电子邮件发给由7名创伤学专家组
成的专家小组，由每个人分别检验相关因素，并确定这些相关
因素是否被新的分型系统纳入或排除。每个专家需要根据自己
的临床经验和对报道文献的理解，对这些相关因素按照重要性
进行排序(1～34)。计算每个相关凶素的平均等级排序，并作为
与此凶素重要性相关的评价方法(表2)。另外，由7名创伤学专
家中的5人对每个相关因素是否需纳入新分型的相关必要性
按照“必须纳入”、“可以纳入”和“小能纳入”进行排序。统计相
关结果，通过评估者的意见来区分赞成因素、不赞成因素和有
争议凶素(表3)。
研究结果提交给美国骨创伤协会开放性骨折学组进行讨
论，并在长达4 h的2008年旧金山市美国骨创伤协会会议上达
成一致意见。讨论小组成员由作为创伤学专家的美国骨创伤协
会分型委员会成员组成。此次讨论的目的在于：①确定开放性
骨折分型的必须纳入因素；②确定是否纳入有争议因素；③明
确每个相关因素的定义；④确定每个相关因素的定义是否适用
于所有解剖部位；⑤草拟新分型的框架；⑥确定新分型的临床
研究计划。
在通过对所获数据进行分析并提出新的分型系统时，工作
组专家需要遵守以下原则。首先，分型系统必须尽量简单、易
懂，避免过于复杂，且需包含所有纳入研究的解剖部位。第二，
分型必须基于病理解剖学特征，而非治疗原则，因为治疗需依
据于分型而非指导分型。第三，分型不能包含系统因素(如清创
时间等)。第四，分型必须基于损伤的解剖学特征。
最初提出的分型系统通过2008年6月至9月的病例资料
万方数据
·868·中华创伤骨科杂志2011年9月第13卷第9期Chin J Orthop Trauma，September 201 1，
V01．13，No．9
表1 文献报道的开放性骨折损伤描述或治疗特征相关因素
索弓AAAM‰‰酬c枷ll。呲弛Gregory删。Harri湖H0”8 J。妇“J0h删kge McN册孤Mllll。rRu删sl锄krbe s“edk砌p洲。ntl【。。T098wa Tsch删汇总
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验证。研究目的在于确定此分型系统的可行性及是否简单易
懂。在取得研究所在地制度评审委员会批准后，通过前瞻性研
究方案收集数据。研究人员为骨创伤委员会成员，均为I类创
伤中心的骨创伤专家。在调查问卷中，I临床医生在需要完成开
放性骨折分型之外，还需对每项分型进行评价，并记录存在的
相关问题或所遇到的困难。此分型系统同时在欧洲一次由临床
医生组成的专门针对骨折分型的会议上提出并讨论。在2008
年丹佛市美国骨创伤协会开放性骨折学组会议上对所有相关
数据和反馈意见进行回顾性分析，并对分型系统进行了修订。
结果
一、文献综述
初步文献检索得到9283篇：PubMed检出7313篇，EM．
BASE得到697篇(共检出821篇，有123篇与PubMed重复)，
Web of Science得到1273篇(共检出1586篇，314篇与PubMed
或EMBASE重复)i另有作者了解的3篇相关文献在以上数据库
中未检出，也纳入研究。通过阅读检出文献题目和摘要，选择有列
出开放性骨折严重性相关因素分型或评估系统的文献，共有21篇
文献符合纳入标准(表1)。通过对这些文献的分析总结，有34项
与开放性骨折严重性相关的因素被检出№7‘幢m71。这些相关因素
中，提及最多的是损伤机制，因为与皮肤软组织损伤和肌肉损
伤程度相关。文献中提及较多的其他因素还包括骨折类型、神
经损伤和动脉损伤。
二、等级排序过程
平均等级被用于评估临床医生独立排序的34项相关因素
的相对重要性。通过排序，检出10项高相关性因素(表4)。此
万方数据
中华创伤骨科杂志201 1年9月第13卷第9期Chin J Orthop Trauma，September 201 1，V01．13，No．9
表2 创伤专家组成员给出的平均等级列表
10项相关因素中有9项与多数专家小组成员(超过50％)给出
的前lO项相关因素一致。涉及软组织损伤的损伤机制(切割
伤、撕脱伤和挤压伤)和涉及肌肉的损伤程度、术中肌肉活力和
损伤能量是调查表中选出最多和排序最高的相关因素。这几项
相关因素也是专家小组按照“必须纳入、可以纳入、不能纳入”
的原则选择分型纳入因素时，所有专家均选为“必须纳入”的因
素。社会心理因素和逻辑因素如患者的社会经济背景、患者健
康状况、受伤至术前处理、在社区医院还是创伤中心治疗等，在
调查表中被列为相关性较低的因素。
三、意见统一过程
在起草新的开放性骨折分型时，对通过文献综述和等级排
序检出的高相关性因素进行进一步分析，并强调这些检出因素
综合之后可以为开放性骨折分型提供最佳选择。通过分析讨论
得出，按照组织损伤进行分级，包括皮肤损伤、肌肉损伤、血管
表3 开放性骨折相关因素纳入或排除共识
损伤和骨骼损伤。按照等级排序检出的相应组织高相关性因素
分别为：①皮肤缺损，②肌肉损伤，③动脉损伤，④骨量丢失。污
染也是此分型系统包括的另一高相关因素。
每组因素又被细分为轻度、中度和重度，以确定各组的损
伤程度。此分类方法可以确保开放性骨折损伤评估的内部连续
性，通过一项或多项逐级增加的损伤特征来评估整体损伤的严
重性。
四、方法学评估
在意见统一过程之外，由单独的1位作者(A．R．E．)根据
不考虑将相关因素合并入一个广泛性分型系统的原则，将34
项损伤相关因素分为6大类：组织系统损伤、损伤机制特征、生
理参数、社会心理因素、污染程度和影响治疗时间的逻辑因素
(表5)。在一致性讨论和提出新的分型之前，此分类方案对专家
小组成员保持盲性。在每一类中，相关因素按照平均等刎颐序排
万方数据
·870·中华创伤骨科杂志201 1年9月第13卷第9期Chin J Orthop Trauma，September 201 1，V01．13，No．9
表4 按照专家意见和平均等级排序确定的前lo位相关因素
列，由每位成员按照等级排序枪出各类中相关性最高的因素。各
类中排序最高的相关因素包括皮肤缺损、肌肉损伤、动脉损伤、骨
量丢失和污染，这5项均包含在新的分型系统之中。这既体现了
对等级排序和一致性过程的广泛认同，也遵守了由委员会提出的
简单易懂、针对损伤特征和排除系统性内容的原则。这些结果说
明了通过方法学制定的新分型系统的优点和有效性。
五、临床可行性研究
序列研究包括99例开放性骨折患者：23例上肢骨折，56
例下肢骨折，4例骨盆骨折，13例足部骨折，3例骨折无法归
类。患者年龄为6—85岁。骨折严重程度见图1。在2008年丹
佛市举行的美国创伤协会会议上对此分型进行讨论研究，通过
对讨论结果进行汇总分析，发现更具临床相关性的分型系统需
包括：①皮肤覆盖的质和量，其比伤口长度更能反映皮肤损伤
的严重性；②通过对肌肉损伤的质和量描述来确定损伤的范围
和预期坏死情况；③对损伤相关性缺IIIL情况的评估比治疗模式
相关性动脉损伤的评估更能客观评价开放性骨折动脉损伤的
严重程度；④污染的深度和本质是评估污染严重程度的基础；
⑤骨量丢失是评估开放性骨折严重程度的重要独立相关因素，
目前的分型系统均未考虑此因素。
此系统命名为开放性骨折的OTA分型，详见附录2。
讨论
本研究的总体日的是提出一种基于损伤病理解剖学特征
的新的开放性骨折分型系统。此分型系统町以同时适用于成年
人和儿童不同部位的开放性骨折，且观察者问的一致性高于现
有的其他分型系统。本研究报道了我们进行文献系统综述和相
关指标的选择提取，以用于评估开放性骨折的严重性。接着通
过创伤骨科专家独直对相关因素进行重要性排序，通过数据收
集和意见统一提出初步分型方案。之后通过临床适用性研究和
进一步改良得到现在的开放性骨折OTA分型系统。
目前非常需要新的开放性骨折分型系统。Gustilo—Anderson
分型以及其他使用较少的开放性骨折分型系统很难提供简单
易懂、可信度高且可霞复性好的临床使用结果，以用于损伤评
估和治疗。现有的开放性骨折分型系统观察者间一致性较差或
过于复杂，无法提供理想的临床使用及研究，因此，需要通过系
统研究的方法来提供一种简单易懂、可信度高且可重复性好，
能被临床和科学研究广泛使用的新的分型。
表5相关因素分组
要发展这样一种分型，且能较好地判断预后，很具挑战且
障碍重重。主要的挑战包括通过客)116I临床研究确定开放性骨折
的相关因素，针对相关因素的分型要易于记忆和交流，且具有
指导治疗和判断预后的意义。另外，任何开放性骨折分型系统
的验证过程都极具挑战，包括精心确定评估者和研究者问一致
性的研究方案，以及对有效性相关指标的分析评估。然而，我们
认为基于系统性和科学件研究方法得出的开放性骨折分型系
统可以提供客观、可信且符合循证医学原则的临床和科研工
具，进而显著改善现有的开放性骨折分型系统。
尽管有大量的研究评估开放性骨折的各种相关指标，但针
对开放性骨折严重性、治疗难易程度及预后判断相关因素的系
统研究却非常有限。本研究使用的等级排序系统是通过对各相
关因素的重要性进行加权，且不受个体化意见的影响。结果的
一致性过程是基于以下原则：①设计多类型的分型系统，以分
万方数据
中华创伤骨科杂志2011年9月第13卷第9期Chin J Orthop Trauma，September 201l，V01．13，No．9 ‘871’
别评估各重要相关因素；②使用可以对损伤进行解剖学描述的
因素；③对各平行种类的相关因素进行严重性分级；④排除治
疗相关性因素(如是否使用皮瓣等)；⑤排除判断保肢可能性相
关指标；⑥排除社会心理性及逻辑性指标。
最初制定的分型草案，通过对99例患者的前瞻性研究进
行改良，进而得到现有的分型系统。
在制定分型方案时，认真选择纳入的各组相关性指标，以
确保与其他4组指标等级平行。对皮肤损伤选择了较宽的分
级：皮肤撕脱伤可以闭合，皮肤撕脱伤无法闭合，皮肤撕脱伤伴
随较为J“泛的皮肤一皮下组织分离(脱套伤)存在较高的皮肤
坏死和腔内感染风险。
肌肉损伤的分级依据其损伤的质和量，主要基于肌肉的功
能丧失、坏死和损失程度。
对于血管损伤，我们曾考虑通过客观评价方法进行严重性
分级，包括评估毛细血管充盈情况、脉搏血氧测定、动脉指数或
血管造影等m1。然而，由于无法评估和不确定一些血管损伤评
估方法的可信度，我们决定根据是否存在主要血管断裂和是否
存在远端肢体缺血来评估血管损伤情况。污染的评价内容包括
污染量、污染深度和污染的本质(如有机物或无机物)，因为这
些因素均与整体感染风险相关。
将骨量丢失纳入此分型在讨论时存在较大争议，因为考虑
到可能与独立的OTA骨折分型系统相重复。然而，考虑到骨量
丢失可以间接反映骨膜剥离情况及损伤能量大小，且对骨量丢
失的评估主要是用于指导治疗而非针对骨折分型。意见统一后
的亚组包括无骨量丢失、骨量丢失或因去血管化需要切除部分
皮质或骨段。所有亚组均适用于成年人和儿童患者。
筋膜室综合征曾被考虑作为潜在补充因素，因为其发生与
损伤严重性相关。然而，筋膜室综合征是属于另一独立的临床
体系，且诊断和治疗方案复杂，这些方面让我们觉得更应该将
其从开放性骨折中区分出来。神经损伤也被认为是一项与开放
性骨折严重性无直接相关性的独立因素。骨膜剥离的独立量化
评估非常困难，因此，作为肌筋膜损伤和骨量丢失的参数来评
估，就如同作为骨折类型的参数评估一样。骨折类型的评估是
一个非常复杂的分型系统，因此，建议通过专门的骨折分型系
统如OTA骨折分型系统进行评估∞1。
开放性损伤评估的时机非常重要。在急诊室对开放性骨折
进行分型有利于医生问的相互交流，且对于最初治疗方案的确
定很有帮助。然而，对于损伤深度的准确评估如肌肉、神经血管
结构及骨性结构的涉及情况，在手术暴露损伤部位之前比较困
难。后期治疗阶段的骨折分型对损伤进展特征的评估很有价
值，但对于最初损伤的严重性和指导早期治疗价值不大。因此，
在初次清创结束后被认为是使用此分型的最佳时机。骨折分型
时机的标准化有助于后期研究问的比较。
总之，我们提出了一种新的开放性骨折分型系统，并希望
通过以后的研究对目前已有的分型系统进行改善。目前，我们
正准备进行此分型系统的信度研究，并叮能根据研究结果进行
相应改良。
致谢
特别感谢医学图书馆资料员Amy L Harper在文献系统综
述方面的帮助。
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邀请评论
Michael J．Patzakis(美国加州大学医学院骨科丰任)
我们不应该过分强调JF放性骨折分型系统的重要性。提
供指南的目的是为了指导治疗、判断预后、功能评估、医生与学
者问的相互交流和研究。1959年，Veliskakis根据刨Ll的严重程
度将开放性骨折分为3型，之后，Gustilo．Anderson开放性骨折分
型作为主流分型标准被全世界创伤科及骨科医生使用。此分型系
统非常有用，但仍存在一些局限性。最初，当Gustilo—Anderson于
1976年首次提出此分型时，主要是将其用于长骨开放性骨折
的分型，且并未考虑污染程度。之后，改良的分型也有提出。另
一缺陷在于，Brumbaek和Jones通过对245名骨科医牛的调查
研究报告此分型的观察者间一致性仅有60％。这便要求有更
佳的开放性骨折分型来指导临床手术治疗。改善和精简开放性
骨折分型系统一直是科研工作者的研究目标。
美国骨创伤协会提出了一项基于开放性骨折病理解剖学
特征的全新开放性骨折分型系统。他们通过仔细认真地系统性
文献I口I顾确定了34项开放性骨折相关因素，之后专家小组确
定了5项内容来评估开放性骨折的严重性。这5项内容包括皮
肤损伤、肌肉损伤、动脉损伤、污染和骨量丢失。此分型除针对
开放性骨折创口的病理解剖学特征之外，还包括各部位的骨性
损伤，且同时适用于成人和儿童。本研究非常注重观察者间的
一致性，且强调将首次清创结束作为使用此分型的时机。骨创
伤协会指出会进一步研究此分型系统的有效性，进而会有观察
附录2
开放性骨折的OTA分型
皮肤
1．损伤可以估计
2．损伤无法估计
3．广泛性脱套伤
肌肉
I．损伤区域内无肌肉；不会出现肌肉坏死；部分肌肉损伤但不影响肌肉功能
2．部分肌肉缺损，fⅡ肌肉功能良好；损伤区域内小块肌肉坏死需切除，肌肉．肌腱单元功能末损伤
3．肌肉坏死，肌肉功能丧失；部分或全部筋膜室组织切除；肌肉一肌腱单元功能完全丧失；肌肉缺损程度无法估计
动脉
1．无损伤
2．动脉损伤不伴远端肢体缺血
3．动脉损伤伴有远端肢体缺血
污染
1．无或轻度污染
2．浅表污染(容易清除，污染物末埋入骨质或深部软组织)
3．a．污染物埋入骨质或深部软组织
b．高危环境污染(院子、下水道、脏水中等)
骨量丢失
1．无骨晕丢失
2．存在骨缺损或骨质去血管化，但远端和近端骨块仍有连接
3．存在骨段缺损
万方数据
中华创伤骨科杂志201 1年9月第13卷第9期Chin J Orthop Trauma，September 201 1，V01．13，No．9
注：l、2、3分别代表新的OTA分型中的1、2、3度(严重程度逐
级增加)，每个指标均分为3度
图1 开放性骨折的严重程度
者问一致性的研究结果发表，届时可能对分型系统进行改良。
骨创伤协会提出的新的分型系统很有希望对目前现有的开放
性骨折分型系统向前推进一步。
WilliamG．De Long(坦普尔大学医学院骨科学／解剖学及
细胞生物学教授)，Jill Stoltzfus(圣路加医院和健康网络研究所
主任)
首先对此分型系统的作者们所付出的努力表示赞赏。这是
解决长期以来骨科界比较麻烦的问题的很好想法。这篇论文初
·873·
稿的力度在于使用了有力的内容验证过程，包括系统性文献综
述、临床专家意见、组内讨论以及有效性验证等。在之后的进一
步研究过程中，作者需要注意以下几点内容：
1．在临床验证阶段，作者在观察者问一致性检验时是否
有使用一些Kappa参数(如观察者在评价34项相关因素是否
符合简单易懂要求时的一致性，或选择哪些因素被列为“必须
纳人”、“可以纳入”或“不能纳入”时观察者问的一致性等)?这
町以提供观察一致性的实际水平，并排除机会因素。作者在文
中提到准备进行“观察者的可信度研究”，但更理想的做法是在
没计观察时就进行相关验证。
2．有多少人参加了“检出各类中相关性最高的因素”和将
每项因素分为轻度、中度和重度的研究?这在文中应该详细给
出，而作者却并未如此。
最后，此分型系统中的统计学特性如观察者间的一致
性、结构效度和效标关联效度尚未验证。目前来讲，要评价
此分型系统存在什么问题还为时过早，我们都期待将来有更
大样本量且具代表性的结果发表，那时应该会有相关统计学
结果得出。
(收稿日期：201 1．07．04)
(本文编辑：聂兰英)
2011年全国手外科与显微外科培训班通知
·消。息·
经全国继续医学教育委员会批准，成都现代医院及成都新现代手外科研究所与南方医科大学临床解剖学研究所定于2011年
10月13—18日在四川省成都市联合举办“2011年全国手外科与显微外科培训班”【项目编号：2011．04．07．307(国)]。内容包括：①四
肢、头颈及躯十尸体解剖；②微小【fIL管吻合、肌腱及神经无创缝合动物实验；③理论学习、手术示教及病例讨论等。届时将邀请全国
著名手显微外科、显微解剖学专家做专题讲座。培训班结束后授予国家级I类继续医学教育学分10分，请以电子邮件、短信、传真、
电话或来信方式报名。详细情况请浏览成都现代医院网站(hl【p：／／www．cdxdyy．com)。地址：成都市武侯区九兴大道长益路60号成都现代医院，邮编：610041，联系人：唐林俊，电话：028．66879002、189********、
139********，传真：028—66879001，E．mail：xdyy2003@126．con，QQ：772733028。
第五届全国膝关节稳定性重建新进展学习班
暨第三届京沪高级关节镜技术研讨会通知
由上海交通大学附属第六人民医院关节镜外科主办的“第五届全国膝关节稳定性重建新进展学习班暨第三届京沪高级关节
镜技术研讨会”将于2011年9月28—30日在上海举行。
本学习班内容包括前交叉韧带损伤、后交义韧带损伤、膝关节后外侧韧带结构损伤、髌股关节小稳的最新治疗技术，以及交叉
韧带翻修手术、膝关节稳定性重建术后康复等内容。本学习班为膝关节稳定性重建提高班，课程安排包括：理论授课、手术示教讲
解、』卜I体解剖模拟，适合骨科、运动医学科高年资医生参加。同时举办的高级关节镜研讨会由国内外实力派专家研讨肩、肘、髋、膝
关节镜技术的实用理念与最新进展。本学习班为国家级继续教育项目f编号2011-04．07。075(国)】，将授予国家级继续教育I类学
分lo分。限学员80名，注册费1500元(含资料费)，食宿统一安排，费用自理。
联系地址：上海市宜山路600号上海市第六人民医院关节镜外科，邮编：200233，联系人：皇甫小桥，联系电话：
021·64369181．8091，137********，E—mail：sh6thph@163．corn，hopejoy@163．com；报名截止R期：201 1年9月10日。
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