喉返神经损伤的神经修复

甲状腺手术时喉返神经损伤的神经修复治疗

[摘要] 目的探讨甲状腺手术喉返神经损伤神经修复治疗。方法对病程2年以内甲状腺手术喉返神经损伤声带麻痹42例患者行单侧损伤神经减压8例、颈袢喉返神经吻合2l例、喉返神经端端吻合6例，双侧损伤膈神经移植联合术7例(一侧膈神经移植，另一侧行神经减压2例、神经肌蒂植入术5例)。手术前后喉镜、嗓音声学参数、肌电图检查等评价手术效果。结果单侧损伤神经减压组病程4个月内5例恢复了正常的声带运动功能，4个月以内l例、4个月以上2例及颈袢吻合组、喉返神经端端吻合组则未恢复声带运动，但上述3种术式均能使喉内收肌获有效的再神经支配，发音时声门闭合良好，嗓音恢复正常。双侧损伤膈神经移植术侧恢复明显吸气性声带外展功能6例；其中2例对侧神经减压恢复了正常的声带运动功能，4例对侧肌蒂埋植术仅2例轻微外展，获肌电图检查的证实，这些患者均顺利拔管。1例双侧均无外展。结论甲状腺手术喉返神经损伤以神经减压效果最佳；颈袢吻合也能有效地恢复喉的发音功能；膈神经移植术治疗双侧损伤较肌蒂植入术效果更满意；喉神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型而定。

[关键词] 甲状腺切除术；声带麻痹；神经损伤；神经再生

喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见并发症。以往观点认为喉返神经损伤先观察半年，任其自然恢复或健侧声带代偿，若功能无恢复再考虑手术[1]，这将使许多患者失去神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机。近20年来，采用颈袢神经肌蒂或神经吻合获得一定效果[2]，但因目前所采用的神经修复方法的有限性，且病程较长，喉的功能仍难以获得满意的恢复。本研究对甲状腺手术喉返神经损伤尽早进行神经探查，根据神经损伤的病程、程度、类型及侧别选择相应的术式，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

自1993年1月至2003年1月共采用神经修复治疗甲状腺手术引起的喉返神经损伤42例，单侧35例、双侧7例。男性15例，女性27例，年龄21-65岁。病程为2年以内。单侧损伤表现为声嘶，双侧损伤主要表现为呼吸困难、呛咳及声嘶。患侧声带固定于正中位至中间位。环杓关节无明显固定。术前经肌电图检查分析判断患者均无望恢复喉功能[1]。根据神经损伤程度、类型、病程及侧别，全部病例分为4组：单侧喉返神经减压组8例，均为缝扎或压迫伤，病程5个月内；单侧喉返神经吻合组6例，神经切断伤且无缺损，病程2周以内；单侧颈袢主支喉返神经吻合组21例，神经切断伤或病程5个月以上的各类单侧损伤；双侧损伤膈神经移植联合手术组7例，一侧采用膈神经移植术，另一侧采用肌蒂植入术5侧或神经减压术2侧。

二、手术方法

1．喉返神经探查术：于原甲状腺手术切口进入，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至神经损伤处。

2．喉返神经减压术：用于治疗单、双侧喉返神经损伤，病程5个月内者。找到喉返神经损伤处，如为缝线结扎或疤痕增生黏连，则在手术显微镜下剪除缝线，去除瘢痕，松解喉返神经。

3．颈袢主支喉返神经吻合术：按参考文献[4]方法手术。

4．喉返神经端端吻合术：病程均在2周以内探查发现喉返神经切断，断端较齐，切除断端少许神经组织后无创吻合。

5．膈神经移植联合手术：暴露一侧膈神经及同侧喉返神经喉内段，以11-0无创缝线将膈神经与喉返神经前支吻合5针，切断喉返神经内收肌支，将其植入环杓后肌中，无创缝线固定l针。另一侧如适合神经减压则作减压手术，否则将颈袢多神经肌蒂多点植入该侧环杓后

肌中[5]。

三、手术效果评价方法

术前、术后即刻及每隔1-2个月作以下检查，随访半年以上。

1．电子喉镜检查：观察声门、声带内收及外展运动情况。

2．声音估价及嗓音分析：作发音录音，供3名有经验的嗓音医师分析判断手术效果。术后发音按音质、音量及声时等情况分为正常、明显改善、改善、无改善4级。

3．声学参数分析：将患者声信号输入频谱分析仪(上海Tiger公司)，进行声学参数分析：频率微扰(Jitter，正常<0.50％)、振幅微扰(Shimmer，正常<3％)和标化噪音能量(NNE，正常<-11 dB)。

4．喉肌电图检查：按参考文献[4，5]方法进行，单侧声带麻痹诱发电位大小以占健侧的百分比表示。

5．膈肌动度及肺功能测试：仅用于膈神经手术患者。X线透视观察双侧膈肌上下运动幅度，术侧膈肌动度恢复率以术侧膈肌动度占健侧的百分比表示。以肺功能检测仪测定肺活量及最大呼吸容量，术后恢复程度以其占术前测定值的百分比表示。

四、统计学方法

结果以x±s表示，对数据进行组间配对t检验。

结果

一、甲状腺手术单侧喉返神经损伤神经修复

1．电子喉镜观察：神经减压组病程4个月内5例麻痹声带于术后2个月内恢复生理性运动，声门闭合正常。4个月以上者2例、以下1例未恢复运动，但声带内移居中，声门闭合无裂隙。颈袢主支吻合组术后3-5个月2l例声带明显内移，发音时声门基本无裂隙；喉返神经吻合组5例声门也无裂隙，l例裂隙lmm。

2．声音评估及嗓音声学分析：术后6个月各术式均能恢复正常发音。除喉返神经吻合组l例为改善外，其余嗓音均恢复正常：随访6个月至3年发音稳定，无退化。各术式术后6个月声学参数均在正常范围内；明显小于术前，均差异有显著意义(P<0.01)。各组间差异无显著意义(均P>0.05)。

3．喉肌电图检查：喉返神经吻合组病程2周内6例患者均未记录到自发肌电，而其他2组呈电静息、单纯相，混合相，干扰相各为l、15、12、1例。术后6个月检查结果显示各组自发电位明显增强，均呈干扰相或混合相，神经减压组、喉返神经吻合组及颈袢吻合组术前诱发电位分别为(9.8±1.8)％、(0±0)％、(16±9)％，术后各组分别为(67.3±14.6)％、(47±11)％，(38±15)％，诱发电位较术前均明显增强，差异有显著意义(t值分别为11.77、11.48、6.56，P值均<0.01)。诱发电位减压组明显大于喉返神经吻合组及颈袢主支吻合组(t值分别为2.98，4.68，P值分别为0.02、0.001)。而颈袢主支吻合组与喉返神经吻合组差异无显著意义(t=1.38，P=0.20)。

二、甲状腺手术双侧喉返神经损伤的神经修复治疗

1．喉镜检查及拔管情况：膈神经手术7例6侧于术后3-4个月开始恢复吸气性外展运动，6个月以后外展幅度为3-5mm，其中对侧神经减压2例，术后2个月减压侧均恢复正常的外展运动；而对侧肌蒂植入术4例仅2例有轻微外展；这些病例声门达6-12mm，均顺利拔管，恢复了工作、生活。另l例膈神经手术侧及肌蒂植入侧外展均不明显，无法拔管。发音时，膈神经移植侧声带有内收活动，但不完全，神经减压侧声带内收恢复正常，肌蒂植入侧声带固定；声门闭合裂隙小于2mm；

2．声音评估及声学参数分析：膈神经移植联合手术后声音好转3例、无变化3例、恶化l例；术前平均jitter、shimmer，NNE分别为(1.7±0.9)％、(7.4±4.1)％、(-5.9±1.7)dD，术后6个月时分别为(1.3±0.7)％、(4.2±3.4)％、(-8.6±2.9)dB，手术前后比较均差异无显著性意义

(t值分别为0.9l，1.55，2.09，P分别为0.38，0.17，0.08)。

3．喉肌电图检查：双侧环杓后肌术前自发肌电位检查显示电静息7侧、单纯相5侧、混合相1侧、干扰相l侧，术后6个月神经减压2侧、膈神经移植7侧均呈干扰相；肌蒂植入5侧呈混合相、2侧干扰相。

4．膈肌动度与肺功能测定：膈神经移植术后即刻膈神经移植侧膈肌均麻痹不动，肺活量及最大呼吸容量为术前的82％-88％及84％-93％，提示肺功能轻度减退，但氧饱和度93％以上。术后2个月膈肌动度恢复率10％-31％，肺活量及最大呼吸容量为术前的87％-92％及86％-94％。术后半年时膈肌动度恢复率达20％-77％，平均为55％±28％，而肺活量及最大呼吸容量均恢复正常。

讨论

一、喉返神经探查减压

甲状腺手术引起的喉返神经损伤传统观念认为先观察半年，原因之一是部分患者可自然恢复，其二健侧声带可代偿，从而改善发音。但半年后再作手术治疗将使许多患者失去了神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机[2，4]。Elies等[6]首次报道甲状腺切除后l周内如证实喉返神经损伤声带麻痹，探查及处理应及时进行。本研究根据神经探查时不同病程、损伤不同程度、类型、侧别选择相应的神经修复术式，获得满意的效果。我们的经验认为探查减压的手术适应证掌握主要基于：(1)手术中发现声嘶，喉返神经损伤。(2)术后发现喉返神经损伤，如经喉肌电图检查判断无望恢复声带运动功能的患者，尽早手术探查。(3)环杓关节无固定。(4)4个月内探查如发现为缝线结扎、粘连压迫伤，给予神经减压。(5)5个月以上者单侧损伤采用颈袢主支喉返神经吻合术；双侧损伤则可采用膈神经移植术。

二、选择性神经再支配

甲状腺手术引起的喉返神经损伤，选择性联合再神经支配喉内收及外展肌恢复声带内收及外展功能，理论上说是最理想的，但动物实验结果并不满意，目前临床主要针对单侧声带麻痹的发音问题[2，4]，选择性再神经支配声带内收肌，针对双侧声带麻痹的呼吸困难，选择性再神经支配声带外展肌[5]。

1．单侧喉返神经损伤的选择性神经修复治疗：甲状腺手术引起的单侧喉返神经损伤，目前临床上采用的方法有：(1)喉返神经端端吻合术；(2)颈袢神经喉返神经吻合术。喉返神经端端吻合使声带静止不动或矛盾运动，但使声带肌恢复了张力和肌体积，从而可恢复正常的嗓音。故如能保证无张力对位缝合，仍是一较为有效的方法。Crumley[2]首先采用颈袢分支与喉返神经吻合治疗效果较好。我们首先报道采用颈袢主支与喉返神经内收肌支吻合效果更佳[6]，对于不适合减压的各种喉返神经损伤均可采用该术式。

2．双侧喉返神经损伤的选择性神经修复治疗：双侧喉返神经端端吻合术治疗使声带处于内收状态[3，4]，反而加重气道梗阻。故甲状腺手术引起的双侧损伤的神经修复要求选择性神经支配声带外展肌，选择的替代神经有颈袢及膈神经。神经肌蒂植入术虽用于临床多年，但效果不恒定。理论及动物实验研究显示膈神经是外展肌再神经支配最理想的替代神经[8]，但临床未见成功报道。作者采用的膈神经移植术，7例有6例声带恢复了吸气性外展，顺利拔管。我们认为：(1)神经探查发现神经缝扎伤，则行神经减压术。(2)双侧喉返神经断离或病程4个月以上者则左侧作膈神经移植术，右侧作肌蒂手术。(3)环杓关节无固定。(4)肺功能正常，无慢性肺疾患。(5)双侧膈肌运动正常。

喉反神经损伤的治疗方法

喉反神经损伤的治疗方法 喉咙是咱们人体最致命的地方，也是食物最主要经过的通道，大家吃油炸辛辣的食品的时候常常会感觉脖子吞咽疼痛这时候 就是喉咙发炎的症状，喉咙发炎是比较轻的病症，下面给大家介绍一个比较严重的喉咙疾病，那就是喉反神经损伤。 1.单侧喉返神经损伤 (1)非手术疗法：采用针灸，大量维生素(维生素B1及B12)及理疗。其次是发声治疗，多数患者由于健侧声带的代偿，声嘶逐步好转国内文献分析1000例甲状腺手术的病例，其中单侧喉 返神经损伤者20例14例采用非手术疗法，随访结果声嘶均有显著改善。 (2)手术疗法：

①神经松解吻合术：神经被切断者比较少见大多数是由于止血结扎或术后血肿、伤口感染、组织水肿压迫或瘢痕牵引所致。近几年来一组对6例单侧喉返神经损伤进行的探查，探查时间在手术后2天～2个月发现神经被切断者2例，甲状腺残部瘢痕牵引神经者4例。因此采取对端吻合术及拆除甲状腺残部缝线松解神经。术后随访6例，患侧声带运动基本恢复正常发声良好。因此认为一旦甲状腺手术后出现单侧喉返神经损伤，必须争取早日探查，采取神经松解术(松解瘢痕、拆除缝线)，对切断的神经进行对端吻合术等损伤的神经一般都可恢复功能。 ②聚四氟乙烯混悬液声带内注射治疗：声带内注射聚四氟乙烯是一种供选择的方法，如单侧喉返神经损伤经保守疗法及探查后6个月，患侧声带运动未见恢复，健侧声带亦无代偿现象者，可于患侧声带内注射聚四氟乙烯，使声带内移，可以改善发声。现已少用。 ③近年来国内外采用甲状软骨成形术：I型治疗单侧声带瘫痪获得良好的发声效果有应用前景。 喉咙是咱们人体比较脆弱的部位，所以需要大家用新呵护，想要有一个甜美的嗓音也和喉咙的健康有着很大的联系，建议大家平时不要大声讲话，少吃辛辣等易上火的食物，多吃新鲜的蔬

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法探讨

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法探讨 目的探讨甲状腺手术中避免喉返神经损伤的方法。方法本院2015年1月～2016年1月施行甲状腺手术患者共120例，按照是否显露喉返神经进行分组，采用显露喉返神经和不显露喉返神经两种术式对患者进行治疗，比较两组甲状腺手术患者的临床资料、手术时间、喉返神经受损的发生率、半年后复查结果。结果（1）和不显露组对比，显露组手术时间明显更长，差异有统计学意义（P ＜0.05）。（2）和不显露组对比，显露组喉返神经受损发生率明显更低，喉返神经受损恢复率明显更高，永久性受损发生率明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。結论和不显露喉返神经对比，显露喉返神经手术时间虽然比较长，但是能够有效地降低喉返神经受损的发生率，更有利于保护喉返神经。 [Abstract] Objective To explore the method of avoiding recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods A total of 120 patients underwent thyroid surgery in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. According to whether or not，the recurrent laryngeal nerve was grouped，and the patients were treated with both recurrent laryngeal nerve and no recurrent laryngeal nerve. Thyroid surgery clinical data，operation time，the incidence of recurrent laryngeal nerve damage，six months after the review results of the two groups were compared. Results （1）Compared with the non-exposed group，the operation time of the exposed group was significantly longer，the data were significantly different，and there was statistical significance（P＜0.05）. （2）Compared with non-exposed group，the incidence of recurrent laryngeal nerve damage of exposed group was significantly lower，the recovery rate of recurrent laryngeal nerve was significantly higher，the incidence of permanent damage was significantly lower，the data were significantly different learning significance（P＜0.05）. Conclusion Compared with the non-exposed recurrent laryngeal nerve，the operation time of laryngeal nerve is longer，but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve and protect the recurrent laryngeal nerve. [Key words] Thyroid gland；Operation；Recurrent laryngeal nerve injury 喉返神經（RLN）受损属于甲状腺手术常见的并发症，病情严重，特别是甲状腺良性疾病患者[1-2]。一旦喉返神经受损，患者即可表现出声音嘶哑、饮水困难的症状，如果双侧喉返神经受损，可能会存在呼吸困难、窒息的风险[3-4]。由此可见，在甲状腺手术中，必须注重采取有效的方式避免喉返神经受损，而目前是否通过术中显露喉返神经以避免其受损尚存在较大的争议，所以本文针对我院收治的需行甲状腺手术患者，分别采用显露喉返神经和不显露喉返神经两种术式进行治疗，对术中显露喉返神经术式的治疗效果进行研究分析，现将详细情况进行如下报道。 1 资料与方法

喉返神经损伤的神经修复

甲状腺手术时喉返神经损伤的神经修复治疗 [摘要] 目的探讨甲状腺手术喉返神经损伤神经修复治疗。方法对病程2年以内甲状腺手术喉返神经损伤声带麻痹42例患者行单侧损伤神经减压8例、颈袢喉返神经吻合2l例、喉返神经端端吻合6例，双侧损伤膈神经移植联合术7例(一侧膈神经移植，另一侧行神经减压2例、神经肌蒂植入术5例)。手术前后喉镜、嗓音声学参数、肌电图检查等评价手术效果。结果单侧损伤神经减压组病程4个月内5例恢复了正常的声带运动功能，4个月以内l例、4个月以上2例及颈袢吻合组、喉返神经端端吻合组则未恢复声带运动，但上述3种术式均能使喉内收肌获有效的再神经支配，发音时声门闭合良好，嗓音恢复正常。双侧损伤膈神经移植术侧恢复明显吸气性声带外展功能6例；其中2例对侧神经减压恢复了正常的声带运动功能，4例对侧肌蒂埋植术仅2例轻微外展，获肌电图检查的证实，这些患者均顺利拔管。1例双侧均无外展。结论甲状腺手术喉返神经损伤以神经减压效果最佳；颈袢吻合也能有效地恢复喉的发音功能；膈神经移植术治疗双侧损伤较肌蒂植入术效果更满意；喉神经修复术式选择应根据病程、神经损伤程度、类型而定。 [关键词] 甲状腺切除术；声带麻痹；神经损伤；神经再生 喉返神经损伤是甲状腺手术中最常见并发症。以往观点认为喉返神经损伤先观察半年，任其自然恢复或健侧声带代偿，若功能无恢复再考虑手术[1]，这将使许多患者失去神经修复恢复声带生理性内收、外展的最佳时机。近20年来，采用颈袢神经肌蒂或神经吻合获得一定效果[2]，但因目前所采用的神经修复方法的有限性，且病程较长，喉的功能仍难以获得满意的恢复。本研究对甲状腺手术喉返神经损伤尽早进行神经探查，根据神经损伤的病程、程度、类型及侧别选择相应的术式，现报告如下。 资料与方法 一、一般资料 自1993年1月至2003年1月共采用神经修复治疗甲状腺手术引起的喉返神经损伤42例，单侧35例、双侧7例。男性15例，女性27例，年龄21-65岁。病程为2年以内。单侧损伤表现为声嘶，双侧损伤主要表现为呼吸困难、呛咳及声嘶。患侧声带固定于正中位至中间位。环杓关节无明显固定。术前经肌电图检查分析判断患者均无望恢复喉功能[1]。根据神经损伤程度、类型、病程及侧别，全部病例分为4组：单侧喉返神经减压组8例，均为缝扎或压迫伤，病程5个月内；单侧喉返神经吻合组6例，神经切断伤且无缺损，病程2周以内；单侧颈袢主支喉返神经吻合组21例，神经切断伤或病程5个月以上的各类单侧损伤；双侧损伤膈神经移植联合手术组7例，一侧采用膈神经移植术，另一侧采用肌蒂植入术5侧或神经减压术2侧。 二、手术方法 1．喉返神经探查术：于原甲状腺手术切口进入，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至神经损伤处。 2．喉返神经减压术：用于治疗单、双侧喉返神经损伤，病程5个月内者。找到喉返神经损伤处，如为缝线结扎或疤痕增生黏连，则在手术显微镜下剪除缝线，去除瘢痕，松解喉返神经。 3．颈袢主支喉返神经吻合术：按参考文献[4]方法手术。 4．喉返神经端端吻合术：病程均在2周以内探查发现喉返神经切断，断端较齐，切除断端少许神经组织后无创吻合。 5．膈神经移植联合手术：暴露一侧膈神经及同侧喉返神经喉内段，以11-0无创缝线将膈神经与喉返神经前支吻合5针，切断喉返神经内收肌支，将其植入环杓后肌中，无创缝线固定l针。另一侧如适合神经减压则作减压手术，否则将颈袢多神经肌蒂多点植入该侧环杓后

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会 李树建

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会李树建 发表时间：2012-09-17T16:29:08.343Z 来源：《医药前沿》2012年第6期供稿作者：李树建[导读] 再次切断甲状腺中静脉向内翻起甲状腺，在气管食管沟内寻找喉返神经，寻找较为简便，容易向上下游离。 李树建 （四川省广元市第四人民医院四川广元 628001） 【摘要】目的：分析在临床甲状腺手术中暴露喉返神经之后的神经损伤状况,分析喉返神经暴露在临床甲状腺手术中的意义。方法：以我院2008年1月至2012年1月收治的154例行甲状腺手术患者回顾性分析暴露喉返神经的相关情况。结果：术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。结论：在行甲状腺手术过程中，将喉返神经尽可能暴露，可以有效降低损伤的发生率,临床意义大。 【关键词】甲状腺手术喉返神经 【中图分类号】R619+.9 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）06-0293-02 甲状腺手术是外科最常见的手术之一，甲状腺手术中最易损伤喉返神经，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难，甚至窒息死亡，这对手术成功率及患者生活质量均造成不好的影响。我院自2008年1月-2012年1月经甲状腺手术常规暴露喉返神经154例,疗效满意报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 154例患者中,男60例，女94例;年龄16～62岁。单侧甲状腺腺瘤或囊肿68例、双侧甲状腺瘤或囊肿35例、结节性甲状腺肿22例、甲状腺功能亢进17例、甲状腺癌12例。行双侧大部分切除60例，单侧全切68例，单侧次全切除26例。甲状腺腺瘤患者行瘤体所在侧次全切除术,结节性甲状腺肿行患侧甲状腺部分切除术,甲状腺癌患者行双侧甲状腺切除及颈部淋巴结清扫。术中均解剖显露颈段喉返神经。 1.2 方法 常规显露甲状腺后，先处理上极向下向内牵拉上极，结扎切断甲状腺上动脉后，将腺体牵向对侧，显露甲状腺侧叶背面，处理甲状腺中静脉，推开甲状旁腺于气管食管沟内寻找喉返神经，先触摸到甲状软骨下角，距其下方1.5c m处多为喉返神经入喉处，一般在此处暴露寻找喉返神经。紧贴腺体结扎甲状腺下动脉分支到腺体的小血管。稍加分离一般可找到喉返神经，向上追踪暴露全程，直到入喉，向下至远离甲状腺下极，即可避开喉返神经切除腺体。 2 结果 154例甲状腺手术患者术后近期及远期疗效观察，无一例损伤喉返神经，也无暂时性声带麻痹发生。 3 讨论 随着现代头颈外科的发展，越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最有效的方法。尽管喉返神经在甲状腺手术区域有变异，但仍然有其规律。充分掌握甲状腺及喉返神经解剖特点，术中正确安全的解剖喉返神经是避免喉返神经损伤的关键。因甲状腺位于一个复杂的解剖区域，喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重并发症，喉返神经损伤主要由于手术操作的直接损伤所引起，发生原因在于腺体较大粘连或术中出血，钳夹、缝扎切除过程损伤喉返神经，其次是由于血肿压迫或瘢痕挛缩所致。近年来强调直视下操作，熟悉局部解剖，显露喉返神经，对预防和减轻喉返神经的损伤有重要意义[1]。笔者体会是：在甲状腺手术中不解剖喉返神经主张次全切除术或将甲状腺背侧被膜保留一部分，这样做存在以下缺点：①对恶性病变切除不彻底，气管、食管沟淋巴组织不能充分清除。②对于良性病变，残余甲状腺创面缝扎止血容易损伤喉返神经［2］。首先熟悉喉返神经的解剖，手术中正确寻找辨认喉返神经是防止损伤的关键，有人认为根据甲状软骨下角（或环甲关节）和甲状腺悬韧带是手术中识别喉返神经较理想和可靠的标志［3］，甲状腺中下1/3处背侧喉返神经多与甲状腺下动脉交织，该部视野清晰软组织疏松，神经走向固定，特别在甲状软骨下角外1.5c m处，神经色白约0.1～0.2c m较易辨认，喉返神经有0.5%～1.0%的先天性解剖畸形，即直接发自颈部的喉返神经。因此常规方法无法找到时，应想到喉不返神经可能，可以向下解剖颈部的迷走神经。其次细心操作，术中避免不必要的出血。不可盲目钳夹组织，特别是喉返神经入喉平面与甲状腺下动脉周围，小心解剖仔细止血，保持术野清晰，并不要使用电刀，同时要保持喉返神经的血供，寻找喉返神经时要从外侧向内侧进行，因为喉返神经血供是由神经内侧进入神经外膜。再次切断甲状腺中静脉向内翻起甲状腺，在气管食管沟内寻找喉返神经，寻找较为简便，容易向上下游离。 另外在恶性甲状腺肿瘤与周围组织侵犯其他方法不易寻找时，切断甲状腺峡部，沿气管表面锐性剥离至气管食管沟寻找喉返神经不失为有效方法。在良性甲状腺肿瘤手术中解剖喉返神经时，在其表面分离，勿切除其深部组织可避免损伤甲状旁腺；恶性时游离，有利于清扫气管食管沟。另外在甲状软骨下角环甲膜入喉处寻找位置比较固定，即便是“喉不返神经”也可避免损伤。本组手术于甲状腺真假被膜之间分离结扎甲状腺上动静脉、中静脉，下动静脉，将甲状腺向内侧翻起，在气管食管沟内寻找喉返神经主干，向上下游离，游离过程中切忌粗暴牵拉，避免使用电刀。 总之，甲状腺手术主动暴露喉返神经是避免损伤的最好方法，只要术中严格操作，完整解剖、显露出喉返神经，才能避免喉返神经损伤。 参考文献 [1］张诚华,姚清勇,董少良,等.甲状腺手术喉返神经损伤原因分析.中国普通外科杂志,2000,9(6):564-565. [2］孙留安，王章恩，马亚杰.显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析.中国临床实用医学 2010年第4期. [3］郭兴，孟共林.甲状腺手术中喉返神经的解剖标志，局解手术学杂志.2007-12-09.

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会 李永军

甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会李永军 发表时间：2016-05-25T14:30:04.530Z 来源：《医药前沿》2016年3月第7期作者：李永军 [导读] 西双版纳农垦医院肿瘤科医学统计显示，因手术原因造成的喉返神经损伤在临床中时有发生，其发生率可达10%左右。 李永军 （西双版纳农垦医院肿瘤科云南西双版纳 666100） 【摘要】目的：探讨在甲状腺手术中预防喉返神经损伤的对策，总结相应的手术操作体会。方法：从我院2012年10月至2015年10月间收治的甲状腺肿瘤手术患者中抽取80例，回顾全部患者的手术经过，将其中行常规甲状腺肿瘤手术的38例患者作为对照组，另外在手术中喉返神经保护干预较强的42例患者作为研究组。并将两组的喉返神经损伤情况以及并发症发生率作比较。结果：研究组中仅有1例（2.4%）出现单侧喉返神经损伤，且为暂时性损伤；对照组中单侧喉返神经损伤7例（18.4%），其中永久性损伤3例（7.9%），暂时性损伤4例（10.5%）。研究组喉返神经损伤总发生率要低于对照组，其对比差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：在甲状腺手术中，术者要熟悉甲状腺及其周围组织的解剖学特征，进一步规范手术操作，以预防喉返神经损伤。 【关键词】甲状腺肿瘤手术；喉返神经损伤；预防体会 【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0096-02 医学统计显示，因手术原因造成的喉返神经损伤在临床中时有发生，其发生率可达10%左右[1]。在术中加强对患者喉返神经的保护，对于提高患者的术后生活质量有着十分重要的意义。本文从我院2012年10月至2015年10月间收治的甲状腺肿瘤手术患者中抽取80例作为研究对象，以探讨在甲状腺手术中预防喉返神经损伤的对策，并总结相应的手术操作体会。现将研究结果重点报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本次研究从我院2012年10月至2015年10月间收治的甲状腺肿瘤手术患者中抽取80例进行临床研究，其中甲状腺腺瘤62例，甲状腺癌18例。排除标准：术前已经出现喉返神经损伤；治疗依从性差等。将入选患者中行常规甲状腺肿瘤手术的38例患者作为对照组，另外在手术中喉返神经保护干预较强的42例患者作为研究组。研究组中男14例，女28例，年龄19～71岁，平均年龄为（42.50±7.15）岁；对照组中男11例，女27例，年龄21～73岁，平均年龄为（41.89±7.34）岁。将两组的疾病种类、性别构成及年龄等一般资料作比较，无统计学意义，具备可比性（P>0.05)。 1.2 治疗方法 对照组常规进行甲状腺肿瘤手术，研究组在其基础上加强手术中喉返神经保护，具体操作方法如下：术前稍微垫高患者肩部，使其头部后仰，充分暴露患者颈部。逐层切开皮肤后，游离颈前肌群，常规分离甲状腺的真假被膜，切开甲状腺悬韧带，充分显露甲状腺体，然后分离、钳夹甲状腺中静脉[2]，结扎处理后，再切断下动脉并结扎。将腺体轻轻向对侧拉动，明确喉返神经的位置，减少对其过度牵拉，同时预防出现热损伤，采取充分的保护措施后再切除甲状腺肿瘤。 1.3 观察指标及判断标准 统计两组的喉返神经损伤情况以及并发症发生率，详细记录患者的喉返神经损伤程度、并发症类型。喉返神经损伤的主要判断标准：发音或呼吸困难，声音嘶哑，喉镜检查显示声带麻痹。暂时性损伤的主要判断标准：术后随访半年，喉镜检查显示患者声带位置和活动恢复；永久性损伤的主要判断标准：术后随访半年，喉镜检查显示患者声带位置和活动并未恢复。 1.4 统计学方法 针对上述数据，采用SPSS 16.0软件包进行统计分析,运用百分比表示计数资料,统计方法以χ2检验为主,对比以P<0.05为有显著差异及统计学意义。 2.结果 比较两组的喉返神经损伤情况，详情见下表。研究组喉返神经损伤总发生率要低于对照组，其对比有显著差异，具有统计学意义 (P<0.05)。 3.讨论 随着社会生活节奏的加快以及生活方式的转变，临床上甲状腺疾病的发病率呈现出比较明显的上升态势，严重影响了患者的健康水平。手术治疗是甲状腺肿瘤疾病的首选疗法，但是由于手术的侵入性强，在操作过程中无可避免地会对肿瘤周围邻近组织造成损伤，引起诸如喉返神经损伤等并发症，既不利于患者术后恢复，又容易引起医患纠纷。喉返神经损伤是甲状腺手术中一类最为常见、多发的组织损伤，左喉返神经多分布在气食管的管沟内，位置比较深，且靠近中线，右喉返神经则多分布于气管食管沟前方，呈斜行，偏向外侧。经研究证实，在手术操作过程中，只要明确喉返神经的生理解剖位置，并采取针对性的损伤预防措施，就能够有效控制喉返神经损伤情况出现。在既往手术中，人们主要采取保护解剖区的办法来预防组织损伤，这种方式不仅可靠程度低，而且操作起来比较复杂，在分离喉返神经操作过程中依然有可能造成手术损伤，应该在这种保护思路的基础上重新探索具体的保护对策。本次研究结果显示，研究组中仅有1例（2.4%）出现单侧喉返神经损伤，且为暂时性损伤；对照组中单侧喉返神经损伤7例（18.4%），其中永久性损伤3例（7.9%），暂时性损伤4例（10.5%）。研究组喉返神经损伤总发生率要低于对照组。上述数据说明研究组在术中采取的喉返神经预防性保护措施取得了较好的效果，能够显著降低手术损伤率。具体而言，为了防止术中损害喉返神经，术者在结扎甲状腺下动脉过程中，应该紧贴甲状腺的下极表面进行操作；对甲状腺残留部分进行缝合和止血处理时，需控制钳夹的力度以及缝合的深度，避免进针过深，以免损伤被膜，对喉返神经造成损伤。此外，减少对甲状腺体的过度牵拉，预防热损伤，也是很有必要的[3]。综合上述研究和分析，在甲状腺手术中，熟悉和把握甲状

喉返神经损伤(8呛咳;9声嘶)

医疗事故：甲状腺切除术后声带麻痹喉返神经受压案例-2011年4月10日原告因颈前左侧有肿物去被告处就诊，经被告医务人员诊断原告系双侧甲状腺瘤，提出需动手术。2011年4月12日被告为原告行双侧甲状腺瘤切除手术。术后原告声音嘶哑，呼吸困难，饮水咳呛，几经治疗，未见好转。在原告质问下，被告称属术后正常现象，半年恢复期即能正常。原告2011年4月21日出院后，半年内多次到被告医院反映病情不见好转。半年之后，病情严重，再次找到被告相关人员，被告方派车同原告去郑州检查，结果为术中喉返神经双侧受损。 2011年11月原告申请南阳市医学会对此事故进行鉴定，结论认为医方存在医疗过失，其医疗过失行为与患者目前现状有一定的因果关系，该事故为三级丙等医疗事故。2012年1月16日，南阳溯源法医司法鉴定所对原告的伤残程度评定为五级伤残。 被告辩称：原告病情经多家医院诊断为“左侧甲状腺瘤”，2011年4月10日来被告医院要求手术治疗，在告知手术风险和签订手术同意书后，于4月12日上午在全麻下为原告行“左侧甲状腺瘤切除术”，术后第一天发音清晰，饮水略呛咳。被告医院对原告的病情诊断是正确的，手术适应症的把握是准确的。做甲状腺手术过程中存在的切断、缝扎、挫夹、牵拉情形都会直接损伤喉返神经，这在术中会立即出现症状，而因血肿、瘢痕组织牵拉所致喉返神经损伤者，则会在术后数日才出现症状，一般可恢复。因此，在现有医疗技术条件下，甲状腺手术后造成喉返神经损伤，是无法预料和无法避免的医学并发症。 原告梁桂兰系原南召县中心粮站退休职工。2011年4月10日，原告梁桂兰以“发现颈前左侧肿物3个月”为主诉入住被告南召县人民医院，入院初步诊断为：1、左侧甲状腺瘤；2、右侧甲状腺瘤。入院后经术前准备，被告于2011年4月12日上午在全麻下为原告行“双侧甲状腺次全切除术”，手术过程顺利，并在术后给予抗炎及对症治疗，原告在术后即感发不出声音、饮水呛咳，经向被告方主治医生反映，即给原告以抗炎、对症治疗。原告2011年4月21日出院，出院后因声音嘶哑、呼吸困难、饮水呛咳，向被告方反映。 2011年6月15日被告南召县人民医院对梁桂兰反映的情况诊断为：1、双侧甲瘤术后；2、喉返神经受压；处理意见是①热疗、理疗处理；②半年后不能恢复进一步治疗。2011年6月20日梁桂兰被送往南阳市口腔医院做电子内窥镜检查，诊断声带麻痹。原告因术后喉返神经损伤一事与被告产生纠纷。被告主管单位南召县卫生局2011年11月4日委托南阳市医学会对梁桂兰与南召县人民医院医疗纠纷进行医疗事故鉴定。2011年12月14日南阳市医学会对此纠纷做出南阳医鉴[2011]40号医疗事故技术鉴定书，该鉴定认为梁桂兰发音略低，有吸气性喉鸣，饮水测验有呛咳现象，造成梁桂兰现状的原因为喉返神经损伤，造成喉返神经损伤的原因：1、不排除术中挫伤；2、血肿压迫；3、术后粘连。医方存在以下医疗过失行为，在患者术后术区有血肿且伴有声音嘶哑、呛咳的情况下，未对血肿进行处理，医方的医疗过失行为与患者目前状况有一定的因果关系；责任程度分析术中见患者双侧甲状腺与周围组织粘连致密，不易分离，客观上增加了手术难度，在手术分离过程中容易挫伤周围神经及发生继发性出血等手术并发症，故医方负次要责任；结论为本病例构成三级丙等医疗事故，医方负次要责任；对患者的护理建议，可考虑行声带外展术以解决吸气性呼吸困难。该鉴定送达后，双方均未申请再次鉴定。2012年1月9日，经南阳溯源法医临床司法鉴定所对

围术期喉返神经损伤原因及防治

围术期喉返神经损伤原因及防治 喉返神经所处颈部位置结构复杂，因此颈部的一些操作或手术的不当可导致其损伤。本文从麻醉学操作以及外科手术角度列举了一些常见喉返神经损伤原因及预防方法，同时介绍了术中神经监测技术从而更早的发现喉返神经的损伤并予以治疗，从而提高手术的安全性与患者的预后。 [Abstract] Due to the complication of the location of recurrent laryngeal nerve，some improper laryngeal operation can cause damage.This article has listed some of the common cause and precaution of recurrent laryngeal nerve injury from the perspective of anesthesia and surgery operation.It also introduces intraoperative nerve monitoring which will discover recurrent laryngeal nerve injury sooner and give treatment，in order to improve the safety of the operation and the prognosis in patients [Key words] Recurrent laryngeal nerve；Anesthesiology；Surgery；Intraoperative nerve monitoring 喉返神经所处颈部位置结构复杂，因此颈部的一些操作或手术的不当可导致其损伤，单侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑，双侧损伤可出现呛咳、误吸、呼吸困难，甚至窒息死亡。因此如何避免以及尽早监测喉返神经的损伤成为手术相关医生所关注的问题。本文就喉返神经解剖结构及术中操作方面阐述了几种常见的喉返神经损伤，从麻醉医生角度降低喉返神经发生率，从而提高手术安全性与患者的预后。 1 喉返神经的损伤 1.1 喉返神经的解剖特点 喉返神经发出自迷走神经，两侧迷走神经从颈部下行至胸腔后分出左右两支喉返神经。右侧喉返神经后由前向后围绕右锁骨下动脉，行于气管食管沟，入喉于环甲关节后方。左喉返神经在主动脉弓水平于迷走神经分离出后，绕主动脉弓后延气管沟垂直上行，由于颈段食管向左侧弯曲，因此左迷走神经上行至颈部后一般位于食管浅面，左迷走神经在胸部位置较浅，但其在颈部位置相对较浅，且近中线[1]。 1.2 喉返神经损伤的表现 喉返神经损伤对于患者来说是最严重的并发症，单侧喉返神经的损伤或麻痹可导致发音或吞咽障碍，而双侧声带麻痹可引起威胁生命的气道阻塞问题[2]。而其中甲状腺手术中喉返神经损伤率最高，即便是最有经验的外科医生也避免不了喉返神经麻痹的偶然发生，其中永久性麻痹占1%～2%，而暂时性麻痹高达5%～6%，往往决定于神经解剖的变异性和术中喉返神经辨认的困难度[3]。

甲状腺切除术后并发喉上、喉返神经损伤诊疗心得

甲状腺切除术后并发喉上、喉返神经损伤诊疗心得 发表时间：2012-07-18T16:29:44.293Z 来源：《中外健康文摘》2012年第11期供稿作者：郭英明 [导读] 术中发现喉返神经损伤应立即暂停手术，查找损伤的原因。喉返神经被切断，应立即解剖出两断端并予吻合。 郭英明（黑龙江省依兰县人民医院 154800） 【中图分类号】R581【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0274-02 【摘要】目的讨论甲状腺切除术后并发喉上、喉返神经损伤。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论喉上神经内侧支位置较深，行程短，而外侧支较纤细，被切断后常难以吻合。挫伤或因牵拉、粘连、血肿压迫等引起的暂时性麻痹多可恢复。因此，喉上神经损伤多予非手术治疗。术中发现喉返神经损伤应立即暂停手术，查找损伤的原因。喉返神经被切断，应立即解剖出两断端并予吻合。 【关键词】甲状腺切除术喉上、喉返神经损伤诊断治疗 1 喉上神经损伤 1.1病因 手术者对喉上神经分布、走向等解剖知识不熟悉或手术操作粗暴等是引起术中神经损伤的主要原因。喉上神经内侧支分出时位置较高、行程较短，在舌骨大角平面分出后即穿过甲状舌骨膜入喉。因此，喉上神经内侧支损伤的机会较少，多因过度牵拉或血肿压迫所致。喉上神经外侧支与甲状腺上动脉关系密切，入喉前部分与甲状腺上动脉并行，将至甲状腺上极时才与血管分开。甲状腺肿大时，尤其甲状腺上极较高者，其上极更贴近喉上神经，结扎甲状腺上动脉时易损伤喉上神经外侧支。特别当甲状腺上动脉结扎线松脱，或其他原因引起甲状腺上动脉出血时，慌乱中盲目钳夹止血极易误伤喉上神经。对喉上神经的过度牵拉、术后局部血肿压迫等亦可引起暂时性喉上神经麻痹。 1.2临床表现 喉上神经内侧支损伤后，因喉部黏膜感觉消失、会厌反射消失，常引起误咽及呛咳。术后进食时可因会厌反射消失而使食物或饮水误入气管，严重时可发生吸入性肺炎。许多病例可发生饮水时呛咳，而进食时无呛咳的现象。 喉上神经外侧支损伤后，因环甲肌瘫痪，使声带松弛，喉部肌肉协调运动改变，因而发声时音调变低、音质改变、发音无力，讲话易疲劳。一般不出现声音嘶哑，喉镜检查时双侧声带无麻痹，但发声时声带松弛。 1.3治疗 喉上神经内侧支位置较深，行程短，而外侧支较纤细，被切断后常难以吻合。挫伤或因牵拉、粘连、血肿压迫等引起的暂时性麻痹多可恢复。因此，喉上神经损伤多予非手术治疗。给予神经营养药物、氢化可的松和局部理疗等。如有误咽、呛咳时，可减少饮水和流质饮食，减慢进食速度，避免严重误咽。经过一定时间后病人可逐步适应、部分代偿。有吸入性肺炎时应注意抗感染治疗。 1.4预防 手术者应熟知甲状腺周围的解剖关系，尤其在处理甲状腺上极时要特别警惕喉上神经损伤。分离甲状腺上动脉时，不宜分离至距甲状腺过远、过高。在结扎甲状腺上动、静脉时，应尽量靠近甲状腺上极分别在直视下结扎甲状腺上动、静脉。 2 喉返神经损伤 2.1病因 喉返神经的下段常位于气管外侧1～2cm处，与甲状腺下动脉的关系密切，可行走于甲状腺下动脉主干或其分支的浅面，或行走于动脉的深面，或交错于动脉分支之间，或位于气管旁和黏附于气管侧方的甲状腺之间，或直接穿行于甲状腺组织内。手术时若不注意该部位喉返神经走向的解剖学特点，则有损伤的可能。 常见喉返神经损伤的原因：①切断、结扎甲状腺下动脉时未注意喉返神经与甲状腺下动脉的关系，在解剖不清楚的情况下误将喉返神经切断；②因部分喉返神经上行时不在气管食管沟内，而在气管旁或穿行于气管旁甲状腺后包膜内，切断甲状腺峡部后游离气管旁甲状腺过深而损伤喉返神经；③术中甲状腺下动脉出血时有盲目钳夹止血而损伤动脉旁的喉返神经；④在甲状腺切除后，缝合甲状腺残端时缝合过深，将喉返神经结扎；⑤行甲状腺侧叶全切除时，将甲状腺后包膜完全翻起，喉返神经可能紧贴后包膜而致损伤；⑥自甲状腺下极处显露喉返神经，向上解剖时使较长段喉返神经与周围组织游离，致使神经缺血；⑦部分病人术中未见喉返神经损伤，发音也正常，但术后发生声音嘶哑，喉镜检查有声带麻痹。可能与喉返神经受到缝合线牵拉、术后组织水肿或有小血肿压迫等引起暂时性喉返神经麻痹有关。 2.2临床表现 一侧喉返神经损伤后导致同侧声带麻痹，表现为声音嘶哑。如神经被切断未能立即吻合或修复失败将导致永久性损伤，经过一段时间后，声音嘶哑症状可通过对侧声带代偿部分恢复，但喉镜检查时，损伤侧声带始终处于瘫痪状态。如神经仅被轻轻钳夹或缝合结扎后缝线立即拆除，引起的暂时性声带麻痹一般在术后2周左右可逐渐恢复，但严重神经挫伤恢复期可能在3～6个月或以上。双侧喉返神经损伤后两侧声带麻痹可立即发生严重呼吸困难和窒息。 2.3治疗 2.3.1术中发现喉返神经损伤应立即暂停手术，查找损伤的原因。 2.3.2喉返神经被切断，应立即解剖出两断端并予吻合。 2.3.3如为钳夹或缝合所致的损伤，应立即松开血管钳或拆除缝线。术后给予神经营养药物、氢化可的松和局部理疗，经过一段时间可自行恢复。 2.3.4如术中发音正常而术后发生声音嘶哑者，一般经非手术治疗多能恢复，不必立即或近期再次手术。 2.3.5双侧喉返神经损伤时因声带瘫痪使声门阻塞，立即引起通气障碍。应立即行气管切开，解除气道阻塞，并保持呼吸通畅。直至声带麻痹恢复后方能拔除气管套管。如6个月后神经损伤仍不能恢复则可考虑行声带固定术，使声门开放以维持呼吸道的通畅。 2.4预防 甲状腺手术中注意预防喉返神经损伤是关键。因喉返神经与甲状腺下动脉的关系密切，且两者的伴行关系常有变异，因此，在行甲状

甲状腺手术中避免喉返神经损伤临床分析

甲状腺手术中避免喉返神经损伤临床分析 发表时间：2017-10-26T14:35:41.753Z 来源：《医药前沿》2017年10月第29期作者：段利军 [导读] 甲状腺疾病是一种常见的临床疾病，其发病非常高，对于患者的生活质量有着严重的影响。 （四川煤矿建设第六工程处职工医院四川达州 635000） 【摘要】目的：探讨甲状腺手术中避免喉返神经损伤临床应用效果。方法：选取2014年1月-2017年1月在医院接受治疗的60例甲状腺手术患者作为此次研究对象，对患者术中喉返神经显露情况进行密切观察，并根据喉返神经损伤显露情况分为观察组与对照组，每组患者30例，对照组为未显露喉返神经患者，观察组为显露喉返神经患者，对两组患者的临床各项指标和症状进行观察和记录，分析比较两组患者手术指标情况、喉返神经损伤情况、GQOL评分情况。结果：观察组的术中出血量、暂时性损伤差异不明显，无统计学意义（P＞0.05）；观察组的手术时间明显更长，永久性损伤、总损伤发生率明显更低，心理功能、躯体功能、社会功能评分更高，组间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：甲状腺疾病患者实施甲状腺手术治疗后，手术过程中显露出喉返神经会增加手术的时间，但是对于患者的预后、生活质量和生存质量的提高有着极其重要的作用，还能减少患者喉返神经的损伤。 【关键词】甲状腺手术；避免喉返神经损伤；临床分析 【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）29-0029-03 【Abstract】Objective To investigate the clinical effect of RLN injury to avoid thyroid surgery. Methods 90 cases of thyroid surgery were selected from May 2013 -2016 year in May at the hospital as the research object, close observation of the patients with recurrent laryngeal nerve were exposed, and according to the exposure of recurrent laryngeal nerve injury were divided into observation group and control group, 45 cases in each group, the control group for RLN patients, the observation group for recurrent laryngeal nerve were observed and recorded in two groups of patients with clinical symptoms and indicators, analysis and comparison of two groups of patients with operation index, laryngeal nerve injury. Condition, GQOL score. Results The amount of bleeding of the observation group, temporary injury difference is not obvious, no statistical significance (P>0.05); to observe the operation time was significantly longer in group, permanent damage, the total injury incidence rate was significantly lower, physical function, psychological function, social function score higher. Comparison between groups, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The implementation of thyroid surgical treatment in patients with thyroid disease, revealing recurrent laryngeal nerve can increase the operation time during the surgery, but the prognosis and quality of life and improve the quality of life plays a very important role, but also reduce the Recurrent laryngeal nerve injury. 【Key words】 Thyroid surgery; Avoiding recurrent laryngeal nerve injury; Clinical analysis 甲状腺疾病是一种常见的临床疾病，其发病非常高，对于患者的生活质量有着严重的影响，甲状腺疾病的治疗方案多为手术治疗，人体中的甲状腺与喉返神经有着密切的联系，因此，在对甲状腺疾病患者进行手术治疗的过程中，极易产生对喉返神经的损伤症状，其产生的概率达到了2%～13%，进而导致患者产生呼吸功能障碍、声音嘶哑等症状，病情比较严重的患者，甚至会产生窒息和永久性失声的症状，对患者的生活质量和生存质量有着一定程度的影响[1]。为探讨甲状腺手术中避免喉返神经损伤临床应用效果，特选取60例甲状腺手术患者作为此次研究对象，通过对患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料 选取2014年1月-2017年1月在医院接受治疗的60例甲状腺手术患者作为此次研究对象，对患者术中喉返神经显露情况进行密切观察，并根据喉返神经损伤显露情况分为观察组与对照组，每组患者30例，其中，对照组患者男20例，女10例，年龄31～66岁，平均年龄为（41.21±1.26）岁；观察组患者男19例，女11例，年龄31～69岁，平均年龄为（41.24±1.23）岁。观察组和对照组在性别基本资料、年龄基本资料方面的比较，差异无统计学意义。纳入标准：（1）所有患者均确诊为甲状腺手术患者，符合甲状腺手术的标准；（2）无重度的感染性疾病患者；（3）非精神病患者；（4）患者均属自愿参与，签署知情同意书。排除标准：（1）患者存在甲状腺疾病，但是不能进行甲状腺手术；（2）精神疾病患者；（3）重度感染疾病患者；（4）喉返神经损已经出现损伤或产生病变的患者。 1.2 方法 对照组为未显露喉返神经患者，给予患者术前麻醉处理，麻醉生效后，在患者的胸骨切迹的上面2.5cm的位置开一个弧形的切口，将患病的甲状腺充分暴露出来，分开甲状腺内部的真被摸和假被摸，将甲状腺的上极血管、下极血管、悬韧带进行结扎处理，对中动脉进行离断，对患者的病况进行诊断，选择合适的手术进行治疗，手术过程中未显露出喉返神经，缝合切口，抗感染处理，密切观察患者症状变化和记录。 观察组为显露喉返神经患者，给予患者术前麻醉处理，麻醉生效后，在患者的胸骨切迹的上面2.5cm的位置开一个弧形的切口，将患病的甲状腺充分暴露出来，将上极血管、下极血管、悬韧带、甲状腺峡部等进行分离处理，甲状腺的下动脉为入路，从浅表开始逐渐的向患者的食管深部进行钝性分离操作，充分显露出喉返神经，缝合切口，抗感染处理，密切观察患者症状变化和记录。 1.3 指标观察 观察分析比较两组患者手术指标情况、喉返神经损伤情况、GQOL评分情况。手术指标：手术时间、术中出血量。喉返神经损伤：暂时性损伤、永久性损伤、总损伤。GQOL评分：心理功能、躯体功能、社会功能。GQOL评分是对患者生活质量的问卷评分调查，其中，心理功能、躯体功能、社会功能每项的总分均为40分，分数越高，表示患者的生活质量越好，生存质量也越高，反之，生活质量和生存质量越差。 1.4 统计分析 将数据全部录入excel表格中，用SPSS18.0软件此次研究得到的数据进行统计分析，用（x-±s）表明此次研究中得到的数据计量资料，用χ2检验此次研究中得到的数据计数资料，P值＜0.05，表明此次研究中得到的数据有一定的统计学意义。 2.结果 2.1 两组患者手术指标情况 观察组患者手术时间、术中出血量分别为（114.21±13.74）min和（62.75±19.56）ml相比于对照组的（94.12±11.36）min和

甲状腺手术引起喉返神经损伤的原因与预防

甲状腺手术引起喉返神经损伤的原因与预防 发表时间：2014-08-13T16:38:06.717Z 来源：《医药前沿》2014年第17期供稿作者：米娜娃尔亚合普 [导读] 甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。 米娜娃尔亚合普 (新疆喀什地区巴楚县人民医院新疆巴楚 843800) 【摘要】目的分析手术治疗甲状腺疾病致喉返神经损伤的原因，探讨预防方法。方法对2005年1月至2011年4月在我院接受手术治疗的70例甲状腺疾病引起喉返神经损伤的资料进行回顾性分析。结果 70例患者中4例发生喉返神经损伤，占5.7%。4例均表现为术后声音嘶哑，其中3例术后1个月内声音恢复，1例随访6个月，仍有声音嘶哑。在11例恶性病变有2例生喉返神经损伤，发生率17.4%，其中1例6个月后声音仍未恢复；59例良性病变有2例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2例均为一过性损伤，恶性病变手术引起喉返神经损伤率显著高于良性病变的发生率。在39例病变位于甲状腺背侧的有3例发生喉返神经损伤，发生率7.7%，10例病变巨大、位于甲状腺下极的有1例发生喉返神经损伤，发生率9.5%，21例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。15例术中暴露喉返神经的损伤2例，损伤率10.0%，55例未暴露喉返神经的损伤1例，损伤率1.8%。结论甲状腺手术引起的多数喉返神经损伤为一过性损伤，于术后1个月内恢复，少数为永久性损伤。甲状腺恶性病变可侵犯喉返神经，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，有可能导致永久性喉返神经损伤。喉返神经损伤的发生与甲状腺病变位置关系密切，对甲状腺病变位于后、下部进行手术时易引起后返神经损伤，特别是当甲状腺病变邻近喉返神经，手术中需要暴露喉返神经时，一定要轻柔操作，可靠止血，术野清楚，先处理甲状腺上极病变，暴露喉返神经上极，再逐渐处理甲状腺中、下部位的病变，预防喉返神经的损伤。 【关键词】喉返神经损伤甲状腺手术治疗 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）17-0045-02 甲状腺与喉返神经关系密切，甲状腺手术易导致喉返神经损伤。喉返神经损伤的后果比较严重，可致患者声音嘶哑，严重者可致失声、呼吸困难甚至窒息。分析甲状腺手术中引起喉返 神经损伤的原因及探讨预防术中喉返神经损伤的方法，有助于提高甲状腺手术的成功率，改善患者术后的生活质量。本文就我院2005年 1 月至 2011年 4 月手术治疗 70 例甲状腺病变患者的临床资料进行回顾性分析，对甲状腺病变手术时引起喉返神经损伤的原因进行分析，并提出预防方法，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料本组共70例，其中男18例，女52例。年龄平均 43.5(16～75)岁。良性病变59例，其中结节性甲状腺肿28例，甲状腺腺瘤24例，甲状腺功能亢进7例。恶性病变11例。术中暴露喉返神经 15例，未暴露喉返神经55例。全组病例术前均行纤维喉镜检查，声带正常，无麻痹。 1.2 手术方法如病变直径小于2cm，病理证实为良性病变，病变位于甲状腺前部，可采用局部甲状腺组织切除术，手术不暴露喉返神经；如病变直径大于2cm，或病理证实为恶性病变，或者病变位于甲状腺后外侧，通常采用腺叶切除术或肿瘤根治术，手术中常规暴露喉返神经。具体手术方法：术中依次解剖，结扎甲状腺中静脉及甲状腺上动脉，游离甲状腺上极和外侧组织，并向下方和内侧牵拉，由浅至深，逐层解剖至气管食管沟和环甲三角，暴露喉返神经并注意保护，沿肿瘤外侧向下逐步解剖至甲状腺下极。 1.3 术中、术后损伤判断及观察标准喉返神经损伤以术中、术后出现声音嘶哑，失音，严重者出现呼吸困难，甚至窒息，并经纤维喉镜检查见声带麻痹为判断损伤的标准。 2 结果 70例患者中4例发生喉返神经损伤，占5.7%。4例均表现为术后声音嘶哑，其中3例术后1个月内声音恢复，1例随访3个月，仍有声音嘶哑。11例恶性病变有24例发生喉返神经损伤，发生率17.4%，其中1例为永久性损伤，59例良性病变有2例发生喉返神经损伤，发生率3.4%，2例均为一过性损伤。甲状腺恶性病变手术喉返神经损伤率显著高于良性病变手术后的发生率。在39例病变位于甲状腺背侧的有3例发生喉返神经伤，发生率7.7%，10例病变巨大、位于甲状腺下极的有1例发生喉返神经损伤，发生率9.5%，21例病变位于甲状腺前部的未发生喉返神经损伤。15例术中暴露喉返神经的损伤2例，损伤率10.0%，55例未暴露喉返神经的损伤1例，损伤率1.8%，暴露喉返神经手术的损伤率显著高于未暴露者。 3 讨论 3.1 甲状腺手术损伤喉返神经的原因解剖学原因：喉返神经和甲状腺的关系密切，甲状腺手术容易引起喉返神经损伤。喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂，约50%神经位于动脉后面，约20%神经位于动脉前面，约30%神经或其分支在动脉分支间交叉走行。左侧喉返神经自迷走神经发出后，勾绕主动脉弓上行，距正中平面较近，行程长，位置较深，多在气管食管间沟内走行。右侧喉返神经勾绕锁骨下动脉斜向上行，离正中平面较远，与左侧相比位置较浅。右侧喉返神经走行于气管食管间沟内相对较少，二者的关系不如左侧的密切[1]。喉返神经经甲状腺下极附近上行时，与甲状腺外侧韧带关系密切。喉返神经多从环甲关节后方入喉，一般距甲状软骨下角最突出点8mm～ 10mm。神经为白色，条索状，有光泽，有1～2支细小的营养血管。有7%～10%的患者[2]，其喉返神经有一段通过甲状腺实质。因此，术者应熟悉喉返神经的解剖。病变性质：如甲状腺恶性病变侵犯喉返神经，手术中损伤喉返神经的可能性较大，并有可能造成永久性损伤；另一方面，对甲状腺恶性肿瘤，手术中为达到肿瘤的彻底根治目的，手术范围比较大，喉返神经游离较多，也增加损伤的机会。本组中11例甲状腺恶性病变患者手术后有2例出现喉返神经损伤，发生率17.4%，发生率显著高于良性病变组(2.7%)。其中１例患者术前已经出现轻度声嘶症状，术中见肿瘤外侵，侵犯喉返神经，切除肿瘤时同时切除部分喉返神经，术后出现重度声音嘶哑、失音，未出现呼吸困难、窒息等更严重的并发症。病变部位：位于甲状腺背侧及甲状腺下极的甲状腺病变位置较深，通常病变较大时患者才就诊，又由于病变距喉返神经较近，手术操部位与喉返神经部位关系密切，易造成喉返神经损伤。暴露喉返神经：甲状腺手术中是否常规解剖暴露喉返神经以保护其免受损伤目前尚存争议。有学者认为暴露喉返神经可在直视下操作，可使其免受永久性损伤，反对者认为喉返神经变异较多[3]，在分离暴露神经的过程中有增加损伤机会的可能。笔者的经验是肿瘤直径小于2cm的甲状腺良性病变手术时，不刻意去解剖、暴露喉返神经，避免因暴露造成的损伤；对于甲状腺病变巨大，甲状腺癌等恶性疾病，施行腺叶切除或肿瘤根治术时，暴露喉返神经有助于直视下对肿瘤的