新建 羊水量异常、胎膜早破

羊水量异常

分类①羊水过多②羊水过少

羊水正常循环：羊水量随妊娠周数增加增多，其早期的来源为母体血浆的渗加增多，其早期的来源为母体血浆的渗出液，早期后为胎儿的尿液，妊娠末期量为800-1000ml，以每小600mL 的速度进行着交换。

一、羊水过多polyhrammios定义：凡在妊娠任何时期，羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。

发病情况：文献报道其发病率为0.5-1% ，合并糖尿病者可高达20%。

【病因】

??胎儿畸形（18-40%）：神经管畸形最常见（50%），其次消化、呼吸系统畸形（25%??孕妇疾病：并发症（母儿型不合、妊高症等）合并症（糖尿病、严重贫血等）

??多胎妊娠及巨大儿：多胎妊娠并发羊水过多是单胎妊娠的10倍，尤以单卵双胎居多，且常发生在其中体重较大的胎儿。

??胎盘脐带病变：胎盘绒毛血管瘤、脐带帆状附着。

??特发性羊水过多（30%）：原因不明。约有30%羊水过多者，未发现孕妇、胎儿或胎盘有任何异常。

【临床表现】

?羊水过多但量不超过3000ml者一般无临床症状。

?临床分类

1.急性羊水过多多在妊娠20～24周发病（较少见），羊水骤然增多，数日内子宫明显增大。患者感腹部胀痛、腰酸、行动不便，因横膈抬高引起呼吸困难、甚至发绀，不能平卧。检查可见腹部高度膨隆、皮肤张力大、变薄，腹壁下静脉扩张、可伴外阴部静脉曲张及水肿；子宫大于妊娠月份、张力大，胎位检查不清、胎心音遥远或听不清。

2.慢性羊水过多常发生在妊娠28～32周（较多见）。羊水在数周内缓慢增多，出现较轻微的压迫症状或无症状，仅腹部增大较快。检查见子宫张力大、子宫大小超过停经月份，液体震颤感明显，胎位尚可查清或不清、胎心音较遥远或听不清。

【对母儿的影响】

1.对孕妇的影响急性羊水过多引起明显的压迫症状，妊娠期高血压疾病的发病风险明显增加，是正常妊娠的3倍。由于子宫肌纤维伸展过度，可致宫缩乏力、产程延长及产后出血增加；若突然破膜可使宫腔内压力骤然降低，导致胎盘早剥、休克。此外，并发胎膜早破、早产的可能性增加。

2.对胎儿的影响常并发胎位异常、脐带脱垂、胎儿窘迫及因早产引起的新生儿发育不成熟。加上羊水过多常合并胎儿畸形，故羊水过多者围生儿病死率明显增高，约为正常妊娠的7倍。

【处理】

主要根据胎儿有无畸形及孕妇压迫症状的严重程度而定。

1.羊水过多合并胎儿畸形一旦确诊胎儿畸形、染色体异常，应及时终止妊娠，通常采用人工破膜引产。破膜时需注意：①高位破膜，让羊水缓慢流出，避免官腔内压突然降低而引起胎盘早剥；②羊水流出后腹部置沙袋维持腹压，以防休克；③手术操作过程中，需严密监测孕妇血压、心率变化；④注意阴道流血及宫高变化，以及早发现胎盘早剥。官腔内压力降低后，可考虑缩宫素静脉滴注引产。也可经腹羊膜腔穿刺放出适量羊水后，行依沙吖啶引产。

2.羊水过多合并正常胎儿对孕周不足37周，胎肺不成熟者，应尽可能延长孕周。

（1）一般治疗：低盐饮食、减少孕妇饮水量。卧床休息，取左侧卧位，改善子宫胎盘循环，预防早产。每周复查羊水指数及胎儿生长情况。

（2）羊膜穿刺减压：对压迫症状严重，孕周小、胎肺不成熟者，可考虑经腹羊膜穿刺放液，以缓解症状，延长孕周。放液时注意：①避开胎盘部位穿刺；②放液速度应缓慢，每小时不超过500ml，一次放液不超过l500ml，以孕妇症状缓解为度，放出羊水过多可引起早产；③有条件应在B型超声监测下进行；④密切注意孕妇血压、心率、呼吸变化；⑤严格消毒，防止感染，酌情用镇静药预防早产；⑥放液后3——4周如压迫症状重，可重复放液以减低官腔内压力。

（3）前列腺素合成酶抑制剂治疗：常用吲噪美辛，有抑制利尿作用，期望能抑制胎儿排尿减少羊水量。常用剂量为：吲哚美辛2.2～2.4mg/（k9.d），分3次Vl服。应用过程中应密切随访羊水量（每周二次测AFI）、胎儿超声心动图（用药后24小时一次，此后每周一次），发现羊水量明显减少或动脉导管狭窄，立即停药。

（4）病因治疗：若为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕妇过高的血糖；母儿血型不合溶血，胎儿尚未成熟，而B型超声检查发现胎儿水肿，或脐血显示Hb<609/L，应考虑胎儿宫内输血。

（5）分娩期处理：自然临产后，应尽早人工破膜，除前述注意事项外，还应注意防止脐带脱垂。若破膜后宫缩仍乏力，可给予低浓度缩宫素静脉滴注，增强宫缩，密切观察产程进展。胎儿娩出后应及时应用宫缩剂，预防产后出血。

[护理诊断]?

有受伤的危险：羊水过多易致PROM、脐带脱垂?

舒适改变：与压迫症状有关

恐惧：与PROM导致早产，新生儿可能畸形有关

[护理措施]

1.一般护理向孕妇及家属介绍羊水过多的原因及注意事项。包括指导孕妇摄取低钠饮食，防止便秘。减少增加腹压的活动以防胎膜早破。低盐饮食，卧床（急半卧，慢左侧）休息，减少活动。

2.病情观察观察孕妇的生命体征，定期测量宫高、腹围和体重。并及时发现并发症。观察胎心、胎动及宫缩，及早发现胎儿宫内窘迫及早产征象。人工破膜时应密切观察胎心和宫缩，及时发现胎盘早剥和脐带脱垂的征象。产后应密切观察子宫收缩及阴道流血情况。

3、症状护理：半卧位，适当提高下肢。

4.配合治疗腹腔穿刺放羊水时应防止速度过快、量过多，一次放羊水量不超过1500ml，放羊水后腹部放置沙袋或加腹带包扎以防血压骤降。腹腔穿刺放羊水注意无菌操作。：①经腹放羊水：防胎盘早剥/早产，②阴道破膜注意BP.P及阴道流血

轻堵阴道外口，放水后腹部加压防止感染?

5.分娩准备：①对母体：严密观察宫缩，重视自觉症状，防止产后出血

②对胎儿：固定纵产式，监测胎心，防止早产，早产儿抢救?

6.心理护理：胎儿畸形/早产

7.健康教育：保持心情愉快，注意休息

二、羊水过少定义：妊娠晚期，羊水量少于300ml者，称为羊水过少。妊娠早、

中期的羊水过少，多以流产告终。

发病情况：文献报道其发病率为0.4-4% ，若羊水量少于50ml，胎儿窘迫发生率>50%，围产儿死亡率达88%。

【病因】

1?胎儿畸形（胎儿先天肾缺如、肾发育不全等）

2?胎盘功能异常（过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、胎盘退行性变等）

3.母亲因素（脱水、服利尿剂等）

4.羊膜病变（羊膜变薄、上皮细胞萎缩等）

5.胎膜早破羊水外漏速度超过羊水生产速度，导致羊水过少。

【临床表现】症状：孕妇胎动时感腹痛；自觉腹部增大不明显；体重增加较少。

体征：腹部检查宫高<孕周；胎位异常（臀）；破膜后羊水少且多污染；

第一产程延长；

孕妇于胎动时感觉腹痛，检查时发现宫高、腹围小于同期正常妊娠孕妇，子宫的敏感度较高，临产后阵痛剧烈，宫缩不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。羊水过少者可发生肺发育不全，胎儿生长迟缓等。同时，羊水过少容易发生胎儿宫内窘迫与新生儿窒息

【对母儿影响】

1.对胎儿的影响羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少增高47倍。主要死因是胎儿缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水过少的胎儿畸形率很高，可达50.7%。其中先天性肾缺如所致的羊水过少，可引起典型Potter综合征（胎肺发育不良、扁平鼻、耳大位置低、肾及输尿管不发育、以及铲形手、弓形腿等），死亡率极高。而妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。羊水过少中约1/3新生儿、l/4胎儿发生酸中毒。

2.对孕妇的影响手术产几率增加

【治疗】

治疗原则监测羊水量的变化，怀疑羊水过少者，积极寻找原因，必要时及时终止妊娠。

1.终止妊娠：对确诊胎儿畸形，或胎儿已成熟、胎盘功能严重不良者，应立即终止妊娠。对胎儿畸形者，常采用依沙丫啶羊膜腔内注射的方法引产；而妊娠足月合并严重胎盘功能不良或胎儿窘迫，估计短时间内不能经阴道分娩者，应行剖宫产术；对胎儿贮备力尚好，宫颈成熟者，可在密切监护下破膜后行缩宫素引产。产程中连续监测胎心变化，观察羊水性状。

2.补充羊水期待治疗若胎肺不成熟，无明显胎儿畸形者，可行羊膜腔输液补充羊水，尽量延长孕周。

（1）经腹羊膜腔输液：常在中期妊娠羊水过少时采用。主要有二个目的：①帮助诊断，羊膜腔内输入少量生理盐水，使B型超声扫描清晰度大大提高，有利于胎儿畸形的诊断；

②预防胎肺发育不良，羊水过少时，羊膜腔压力低下（≤lmmHg），肺泡与羊膜腔的压力梯度增加，导致肺内液大量外流，使肺发育受损。羊膜腔内输液，使其压力轻度增加，有利于胎肺发育。具体方法：常规消毒腹部皮肤，在B型超声引导下避开胎盘行羊膜穿刺，以

10ml/min速度输入37℃的0.9%氯化钠液200ml左右，若未发现明显胎儿畸形，应用宫缩抑制剂预防流产或早产。

（2）经宫颈羊膜腔输液：常在产程中或胎膜早破时使用。适合于羊水过少伴频繁胎心变异减速或羊水Ⅲ度粪染者。主要目的是缓解脐带受压，提高阴道安全分娩的可能性，以及稀释粪染的羊水，减少胎粪吸入综合征的发生。具体方法：常规消毒外阴、阴道，经宫颈放置官腔压力导管进羊膜腔，输入加温至37.C的0.9%氯化钠液300ml，输液速度为loml/min，如羊水指数达8cm.并解除胎心变异减速，则停止输液，否则再输250ml.若输液后AFl已

≥8cm，但胎心减速不能改善亦应停止输液，按胎儿窘迫处理。输液过程中B型超声监测AFl、间断测量宫内压，可同时胎心内监护，注意无菌操作。

【护理措施】

1.一般护理向孕妇及其家属介绍羊水过少的可能原因。教会孕妇胎动的监测方法和技巧，同时积极预防胎膜早破的发生。左侧卧位

2.病情观察观察孕妇的生命体征，定期测量宫高、腹围和体重，判断病情进展。定期测、勤听胎心，胎盘功能检查，监测产程进展，及时处理

3.配合治疗为合并过期妊娠、胎儿生长受限等需及时终止妊娠者做好阴道助产或剖宫产的准备。若羊水过少合并胎膜早破或产程中发现羊水过少，需遵医嘱进行预防性羊膜腔输液者，应注意严格无菌操作。:教孕妇数胎动，配合做好术前准备及新生儿抢救准备，检查是否

畸形；产后注意休息，情绪平稳

4. 心理护理

胎膜早破

胎膜早破是指在临产前胎膜自然破裂。孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为早产（未足月）胎膜早破。胎膜早破是围生期最常见的并发症，可导致早产率升高，围生儿病死率增加，宫

内感染率及产褥感染率均升高。胎膜早破的原因有：创伤，宫颈内口松弛，感染，羊膜腔压力增高，胎儿先露部与骨盆入口衔接不好，胎膜发育不良等。

病因

导致胎膜早破的原因很多，往往是多因素相互作用的结果，包括：创伤、宫颈内口松弛、妊娠后期性交刺激或引起胎膜炎；下生殖道感染；多胎妊娠；羊水过多；头盆不称，胎位异常；胎膜发育不良等。

1.感染

感染和胎膜早破互为因果关系，而且感染是胎膜早破的最重要原因。

2.胎膜发育不良

原因很多，除胎膜本身因素外，孕早期孕妇维生素C缺乏、铜缺乏和孕妇吸烟等因素与胎膜发育不良有关，使得胎膜抗张能力下降。

3.子宫颈功能不全

子宫颈功能不全主要表现在宫颈内口松弛，前羊水囊易于嵌入宫颈内使得该处羊水囊受压不均，且接近阴道易于感染，从而造成胎膜破裂。

4.宫腔内压力异常

宫腔内压力不均常见于头盆不称和胎位异常；宫腔内压力过大常见于双胎妊娠，羊水过多，剧烈咳嗽和排便困难等。

5.创伤和机械性刺激

主要分为医源性和非医源性两类。非医源性常见的为妊娠晚期的性交活动；医源性的包括羊膜腔穿刺，反复阴道检查和剥膜引产等。

临床表现

1.症状

有或没有各种原因引起突然阴道排液，排液的量可多可少。排液通常为持续性，持续时间不等，开始量多然后逐渐减少，少数为间歇性排液。阴道排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关。

2.体征

可见到阴道口有液体流出，或者上推胎头按压宫底或孕妇变动体位可有液体由阴道口流出，所流出的液体通常稀薄如水，可能混有胎粪或胎脂。急症住院患者可能带内衣卫生巾或卫生纸来医院，应该仔细检查。

检查

1.阴道分泌物pH值测定

可用试纸法测定，如pH试纸变蓝（pH≥6.5），可诊断，因阴道pH值为4.5～5.5，而羊水为7～7.5。

2.阴道液体涂片检查

待干后镜检，查见羊齿状结晶；用0.5‰美兰染色查见淡蓝色或不着色的胎儿上皮及毳毛；用0.1%～0.5%硫酸尼罗兰染色，查见桔黄色胎儿上皮细胞，均可诊断胎膜早破。

3.阴道窥具检查

见液体自宫颈流出，或后穹窿积液中见到胎脂样物。

4.阴道流出液的其他检测

包括IFGBP-1（胰岛素样生长因子结合蛋白1）和PAMG-1（胎盘阿尔法微球蛋白）等，阳性者可诊断。

5.经腹羊膜腔穿刺

注入靛胭脂如由阴道流出，诊断可确定。为有创，临床少用。

诊断

根据临床表现及必要的辅助检查即可做出诊断。同时必须判断是否有羊膜腔感染，是否有羊膜腔感染直接影响其后的处理方法。

治疗

应针对胎膜早破的常见并发症（早产、感染及脐带脱垂）采取防治措施。一般破膜后常于24小时内临产，不论孕龄大小，均不宜阻止产程进展。

1.先露高浮的孕妇，破膜后应卧床休息，抬高床脚，使头低臀高，以防脐带脱垂，尤其是臀位和双胎产妇。

2.保持外阴清洁，早产胎膜早破或足月胎膜早破超过12小时者，应给予抗生素以预防感染。

3.足月或近足月，超过24小时未临产者，胎膜、胎盘感染或围产儿病率及死亡率均相应增加，为减少感染机会，防止母婴并发症，主张积极引产，有产科指征者剖宫产。孕周小，胎儿未成熟，未临产，可在积极监护和预防感染的前提下继续妊娠，争取得到促胎肺成熟的时机，有利于围产儿的预后。如出现绒毛膜羊膜炎（母、胎心率加速，胎心可达160bpm（每分钟搏动次数），子宫压痛、有宫缩、羊水臭、阴道有脓性分泌物排出，白细胞计数可达15×10[9] /L以上，C反应蛋白升高，应及时引产，必要时剖宫产。

三、护理诊断： 1、有感染的危险：与细菌、病毒上行感染有关。 2、焦虑：与保胎或引产的抉择困难，担心胎儿预后有关。 3、潜在并发症：早产。 4、潜在并发症：胎儿窘迫。

四、护理目标： 1、母亲未发生感染。 2、孕妇了解有关情况，焦虑减轻，面对现实与医护配合。 3、新生儿健康。

五、护理措施：1、预防胎膜早破发生：加强孕期卫生宣传和保健，积极防治下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击；宫颈内口松弛者应于妊娠14-22周行宫颈环扎术；及时发现胎位异常并矫正。

2.减轻焦虑、配合治疗向孕妇及家属说明目前的情况，以及医护人员采取处理措施的目的意义，指导配合治疗与监护，协助孕妇做好各种生活护理，减轻焦虑。

3.防止脐带脱垂促进围生儿健康胎膜已破脐带随羊水从胎先露部与骨盆入口的空隙处脱出于子宫颈外口，降至阴道甚至外阴者，称脐带脱垂。（1）破膜后立即肛查或阴道检查，了解先露高低，宫口情况，及有无脐带脱垂。（2）宫口未开全，先露未入盆，应立即卧床并抬高臀部侧卧位，禁灌肠，减少羊水流出，防止脐带脱垂，避免不必要的肛诊与阴道检查，给予营养丰富易消化食物，多吃水果、蔬菜、粗纤维食物，防止便秘。。（3）及时听取胎心音，并进行严密监护。（4）一旦发现脐带脱垂者，宫口未开全应立即氧气吸入，在胸膝卧位下带无菌手套将脐带送回宫腔，做好即行剖宫产准备，宫口开全，应协助立即助产。 3.防感染（1）保持外阴清洁，每日2次外阴擦洗，并勤换消毒卫生垫。（2）观察羊水量、性质、颜色、气味，注意是否混有胎粪，尤其是头先露者。（3）观察体温变化，每日测体温4次，若体温上升，白细胞计数升高，血清C-反应蛋白升高，均提示宫内感染，应及早处理。（4）绝对卧床休息，尽量少做肛查或阴道检查，必要时必须在无菌下进行。（5）破膜超过12小时，可考虑应用抗生素预防感染，超过24小时尚未临产，应按医嘱

给予引产。（6）提高早产儿存活率；可给予地塞米松10毫克肌注，每日2次，连用2日，促胎肺成熟；给予抗生素预防感染；分娩结束后给予抗生素控制感染。

4.防早产（1）若破膜发生于妊娠37周以前，在预防感染和预防脐带脱垂的护理下，保守治疗。（2）在保守治疗中尽量避免干扰，少作肛查和阴道检查。（3）定期监测胎儿，以了解胎儿在宫内的情况，一旦发生异常现象，应及时报告医生终止妊娠。

六、护理评价： 1、孕妇心态平静，积极配合医护工作。 2、孕妇无感染发生。 3、新生儿健康。4、产妇能理解病情，对胎儿丢失能面对。

胎膜在临产前发生破裂称胎膜早破，其对妊娠、分娩不利的影响是使早产率升高，围生儿病死率增加，宫内感染率及产褥感染率升高[1]，给围生儿和产妇带来严重后果。胎膜早破是围生期早产儿死亡的常见原因之一，发生率为3.3%～21.9%[2]。胎膜早破对母体的影响，可在宫内感染的同时形成所谓“羊膜腔感染综合征”，给产妇带来严重后果。。胎膜早破表现为不伴疼痛的阴道流水,常发生于腹压增加,大小便后,流出的羊水无色无粘性,一般起立时增多,平卧时减少或停止。2 胎膜早破的机制①胎膜感染，使局部张力下降导致破裂；②宫腔内压力不均，如头盆不称和胎位异常，羊膜囊内压力过高，多见于双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等；③创伤和机械性刺激，如妊娠晚期的性交活动。3 制定护理措施3.1做好入院评估,饮食护理对入科的产妇要全面进行产前评估,详细了解孕期情况。入院24h内严密观察子宫收缩情况,如宫缩规则,则临产后是否影响产程的进展,还需严密观察胎心变化。指导胎膜早破的孕妇进食高蛋白、高热量、清淡、易消化食物,以增加机体抵抗力,进食纤维较多的蔬菜及水果,保持大便通畅。3.2做好产妇的心理护理,减轻产妇焦虑胎膜早破的产妇心情比较烦躁,对产程的影响、母婴的影响和引起胎膜早破的原因都不了解,担心自己和胎儿的情况,此时应向产妇及家属认真说明相关知识以及不良情绪对产程的影响,详细说明护理措施和注意事项,消除产妇的紧张心理,指导产妇配合治疗与监护,让产妇感到安慰、舒心,使产妇情绪稳定,取得配合,同时护士应协助产妇做好各种生活护理。3.3卧床休息胎膜早破的孕妇应绝对卧床休息，可采取左侧卧位，这样可以增加子宫血液灌注量，增加胎儿的氧供应和营养代谢，对保胎者可以减少自发性宫缩。如果是临产期孕妇，应采取头低足高位，床尾抬高20～30cm，以防止脐带脱垂，减少羊水流出。密切监测胎心变化,行阴道检查确定有无隐性脐带脱垂,如有脐带先露或脐带脱垂,应在数分钟内结束分娩。3.4孕妇护理保持外阴清洁，用1%的碘伏棉球擦洗外阴，2次/d，使用消毒会阴垫，勤更换,保持局部清洁、干燥，防止细菌生长;尽量减少肛门检查，禁止灌肠。对静脉注射硫酸镁的孕妇，应密切观察呼吸、膝反射及24 h尿量，做好记录。 3.5严密监测胎儿状况常规电子胎心监护胎心率变化每天1次,早、中、晚三次自数胎动,一日两次吸氧,每次30 min,严密监测胎儿宫内安危。定时查看羊水性状、颜色、气味等。若胎先露混有含胎粪的羊水,则是胎儿宫内缺氧的表现。胎龄＜28周胎膜早破，不宜保胎。28周至35周胎儿尚未成熟，应采取期待疗法，36周以上胎儿多已成熟，一般12～24小时自然分娩，注意其产程的征象。因此，护理人员需要对孕妇严密观察产程，了解其宫颈的成熟状态和宫缩情况。如仍未临产可用催产素静脉点滴引产，有感染者应立即终止妊娠。 3.6 积极预防感染羊膜腔感染检测:羊水细菌培养;羊水涂片革兰染色检测细菌;羊水白细胞白介素-6(IL-6)

测定;IL-6≥7.9ng/mL,提示羊膜腔感染;血C-反应蛋白>8 mg/L,提示羊膜腔感染。严密观察产妇的生命体征,白细胞计数,破膜超过12 h以上遵医嘱输注抗生素预防感染。3.7生活护理由于很多患者生活不能自理，护理人员要像亲人一般照顾产妇，并主动了解产妇的需求，协助其大小便、梳头、擦身以及吃饭等，要与产妇进行适当的沟通，打消其顾虑和其他消极情绪，帮助其树立信心和安全感。

4 体会胎膜早破是产时并发症，对母儿的影响很大。胎儿吸入感染的羊水，可发生胎儿肺炎，胎儿宫内窘迫，无症状者，分娩后也可发生先天性新生儿肺炎，脐带脱垂发生几率增加。越临近妊娠足月，破膜后产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展但如果羊水过少，胎儿会失去羊水的保护，使活动受限，产程发动后，宫缩时宫体肌肉紧衰胎体，胎盘，脐带易受压，血供减少，导致胎儿宫内窘迫且不易纠正，如短时间内分娩，可致胎死宫内，死产，新生儿死亡，故剖宫产率上升，所以做好胎膜早破的护理至关重要，本组288例胎膜早破患者，经我科医护人员共同努力，重点护理，悉心照顾，未发生产妇及胎儿严重感染，无发生产妇及胎儿死亡。2例脱带脱垂，由于处理及时、得当，预后良好。