诺顿评分表

诺顿（Norton）评估表

科室：日期: 床号：姓名：

分值一般状态神志状态活动行走大小便失禁4分良好清醒自理完全自如无

3分一般嗜睡协助行走少许限制有时失禁2分差模糊卧床可活动非常限制经常失禁1分非常差昏迷卧床不可活动不能行走大小便失禁共5项评估内容，包括一般状况、精神、活动、运动、大小便失禁，每项评分为1-4分，分值越小，发生褥疮的危险相应增加，评分范围为5-20分，评分≦12分为高危状态。

得分：

讨论意见：

参加人员：

压疮相关知识试题附答案

压疮伤口组测试题（一） 科室：姓名：日期： 一：选择题 1：以下压疮分期的描述错误的是？（） A．Ⅰ期（红斑期）B.Ⅱ期（水泡期）C.Ⅲ期（深度溃疡期）D.不可分期 2：以下不是压疮形成的相关因素是？（） A.剪切力，摩擦力，压力 B.潮湿，温度 C.应激，负性心理 D.皮肤因素，营养，年龄 3：某病人左侧偏瘫，以下预防压疮的措施描述正确的是（） A.每天请家属或陪人看其皮肤是否破溃 B.使用翻身枕，每2h翻身一次 C.让其保持左侧卧位 D.平卧时抬高床头≥30° 4：诺顿评分表包括（）参数，总分（），评分值（），压疮发生的危险性（） A. 5, 20, 越低，越高 B. 5, 20，越高，越高 C. 4, 25，越低，越低 D. 4，25，越高，越低 5：诺顿评分表中，评估身体状况时应包括（） A.目前病情 B.营养状况 C.健康状况 D.皮肤和肌肉状况 E.以上都是 二：多选题 1：以下说法正确的是（） A. .norton评分≤14未发生压疮的患者出院或死亡时，责任护士应在高危压疮预报表上及时记录并签名，每月汇总将表格及数据交护理部 B. norton评分≤14发生压疮的患者，责任护士应建立压疮护理单，并通知压疮指导小组与护理部 C. norton评分≤14发生压疮的患者痊愈或出院或转科或死亡时，责任护士不需要通知护理部压疮的转归情况，只在高危压疮预报表上及压疮管理登记本上记录签名即可 2：以下哪种情况需要进行压疮风险评估（） A.意识不清 B.营养不良极度消瘦 C.病情危重 D.两便失禁 E.强迫体位 3：预防压疮的措施有（） A.护士应做到五勤“勤檫洗，勤翻身，勤按摩，勤整理，勤更换” B.针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引 C.清洁皮肤时为了清洁效果好应用有刺激性的洗液 D.适当使用压力减缓用具 4：以下说法正确的是（） A.住院期间发生或院外带入的Ⅲ期以上的压疮（伤口）应请护理会诊 B.长期治疗的慢性压疮（伤口），护理过程中有疑难问题的，反复迁延不愈的压疮（伤口）应请护理会诊 C.压疮小组负责人收到会诊申请时应当在24h内到达申请科室，患者床边进行检查指导 D.护士长，护理组长，高级责任护士以上人员具备申请会诊资质 5：评估皮肤营养状况应包括（） A.弹性 B.颜色 C.温度 D.感觉 三：判断题 1：正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。（） 2：气垫圈使局部皮肤血液循环受阻，造成静脉充血和水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，

压疮预防、报告及处理制度

压疮预防、报告及处理制度 （一）压疮预防制度 1、压疮风险的评估：对患者发生压疮的危险因素进行评分：采用《压疮危险因素评估表》（改良式诺顿评分表）。 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者，当班护士必须在24小时内使用《改良式诺顿评分表》完成初次评估，当评估值达危险临界值（〉14分）时，应每三至五天进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。 2、压疮的预防 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1）避免局部组织长期受压：①有压疮风险的患者建立翻身卡，定时翻身。②保护骨隆突出和支持身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2）避免摩擦力和剪切力的作用。 3）避免局部潮湿等不良刺激。 4）促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 3、发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理：翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。 4、早期运动 对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。 （二）压疮报告处理制度 1、有发生压疮高危因素存在的患者，通过评估，预计发生压疮不可避免的。责任护士填写《压疮风险预警报告表》，与压疮小组共同制定干预措施，按《压疮预警、难

护理核心制度考试试题及答案

护理核心制度考试试题及答案 科室：姓名：成绩：考试日期： 一、填空题（每空2 分） 1.根据分级管理制度，病情危重、随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者可确定为(特 )级护理。 2.根据分级管理制度的护理要点，一级护理患者应( 1 )小时巡视患者，观察患者病情变化。 3.根据患者Barthel 指数总分，确定自理能力的等级，重度依赖患者得分是( ≦40 )分。 4.Barthel 指数评定量表中，床椅转移时需部分帮助的患者评( 10 )分。 5.心电监护仪显示SPO2 ＜ ( 94 )% 时提示供氧不足；当SPO2＜ ( 90 )% ，PaO2＜60mmHg 为低氧血症；当SPO2＜ ( 85 )% 为重度低氧血症。 6.心电监护仪呼吸报警值一般设置(10-30 )次/分，低于( 8 )次/分，提示患者呼吸抑制应紧急处理。 7.手术室、新生儿科等重点科室，医务人员手卫生依从性及正确率要求达( 100)% 。 8.凡入院/转入患者使用《患者跌倒风险评估护理单（改良Morse 跌倒评估量表）》进行风险评估。评估分值( ≧45)分者（高危）每日评估,并启用《患者跌倒风险评估护理单》。 9.高危跌倒患者卧床、休息后活动时应遵守三部曲即：( 平躺30秒 ) 、( 坐起30秒 )、( 站立30秒)后再行走，避免突然改变体位引起不适等。 10. 护士根据病情要求为患者定时改变的体位，在《护理记录单》上对应的时间栏里记录卧位为( 左/平/右 )。 11.警告事件是指( 非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性的功能丧 失 )。 12.发生Ⅰ级（警告事件）或Ⅱ级（不良事件）后,病区护士长、科护士长对不良事件迅速组织科内讨论，应用( 根本原因分析 )法分析事件发生可能存在的原因。 13.所有压疮须在24小时内按要求填写《压疮报告、会诊、追踪表》一份。院内发生压疮需( 24 )小时内口头报告科护士长、护理部，并请伤口/造口专科小组检查和指导；院内发生压疮由(科室护士长 )申报，三方（科护士长、专科小组、护理部）认证，填写《压疮报告、会诊、追踪表》一份，由伤口/造口专科小组负责会诊追踪。追踪结束后，专科小组将《压疮报告、会诊、追踪表》复印两份分别交科室科室和护理部保存。 14.采用《压疮危险因素评估表（改良式诺顿评分表）》进行危险因素评估，分值( ≦13 )分者，须将《压疮危险因素评估表（改良式诺顿评分表）》同时上交1 份到护理部备案。 二、单选题（每题1.5 分） 1. 护理人员在下列情况下应洗手，然后进行卫生手消毒（D）。 A.接触患者的血液、体液、分泌物后 B.直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后 C.接触被传染性致病微生物污染的物品后 D.以上都是 2. 护理人员应洗手或使用速干手消毒剂，说法错误的是（ B）。 A.穿脱隔离衣前后、摘手套后 B.接触患者的血液、体液、分泌物后

防范与减少患者压疮制度

防范与减少患者压疮制度 一、评估、识别压疮高危人群 1.评估对象：昏迷、神志不清者；危重患者；长期卧床者：植物人、骨折患者；被动体位或活动受限者；严重营养不良、水肿者；65岁以上老年患者；应用镇静剂、大小便失禁等其他预计有发生压疮可能的患者。 2.采用《压疮危险因素评估表（改良式诺顿评分表）》进行进行危险因素评估，分值﹤25分者有压疮发生的危险。 3.入院时进行评估，根据评估结果及病情变化，按要求进行动态评估。 4.评估分值≤13分者，须将《压疮危险因素评估表（改良式诺顿评分表）》同时上交1份到护理部备案。 5.首次评估须双人、双级确定患者压疮风险。 6.《压疮危险因素评估表（改良式诺顿评分表）》归入病历存档。

二、压疮预防 1.凡压疮风险评估分值≤25分，根据《预防压疮护理单》，积极采取措施进行预防，密切观察皮肤变化，并及时准确记录在《护理记录单》上。 2.护士首次对患者或家属进行健康教育时，须于《预防压疮护理单》相应位置双签名确认，取得配合与支持，实现患者参与安全管理，《预防压疮护理单》需归入病历存档。 3.护士根据病情要求为患者定时改变的体位，在《护理记录单》上对应的时间栏里记录卧位（左/平/右）。 三、压疮报告及处理管理制度 1.所有压疮须在24小时内按要求填写《压疮报告、会诊、追踪表》一份，报告病区护士长、科护士长签字确认后送至专科小组，由专科小组负责会诊追踪。追踪结束后，专科小组将《压疮报告、会诊、追踪表》复印两份分别交科室科室和护理部保存；护理部设《压疮追踪登记表》，了解全院压疮护理及管理情况。

2.院内发生压疮24小时内还需口头报告科护士长、护理部，并请伤口/造口专科小组检查和指导；院内发生压疮由科室护士长申报，三方（科护士长、专科小组、护理部）认证，填写《压疮报告、会诊、追踪表》一份，由伤口/造口专科小组负责会诊追踪。追踪结束后，专科小组将《压疮报告、会诊、追踪表》复印两份分别交科室科室和护理部保存。 3.病区设立《病区压疮登记本》，发现压疮及时登记，并制定护理措施，记录转归。 4.Ⅱ期以上压疮，高责或科室伤口联络员均要对伤口进行评估，并按照《各期压疮护理指引》，采取相应的护理措施，伤口转归情况及时记录在《护理记录单》。 5.院内发生的压疮按护理异常（不良）事件报告处理制度上报，发生例数计入“临床护理质量指标统计表”；如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。 6.患者转科时，皮肤情况及相应的护理措施记录由转入科室继续填写。 7.难免压疮，实行三级报告制度： （1）申报条件：以强迫体位如骨折、截瘫、生命体征不稳定，心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 （2）申报程序：病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，填写《压疮报告、会诊、追踪表》，护理部、科护士长和专科护理小组到病区核实，认定后登记在册。 （3）跟踪处理：对已认定为难免压疮的病例经护理会诊后，制定预防、处理等护理措施，填写在《压疮报告、会诊、追踪表》上，护士长根据患者具体情况组织实施。护理部追踪观察，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防处理措施。

压疮的定义

压疮的定义： 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素疮有关，这些因素对压疮发生的重要性仍有待探索。 压疮的分期： 1.组织损伤的可以深度 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述：在肤色较深部位，深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重，可能进一步的发展，形成薄的焦痂覆盖，这时即使辅以最适合的治疗，病变和仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 2.Ⅰ期压疮 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。 进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，与周围组织相比，皮肤发热过冰凉。第Ⅰ期对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于压疮发生的危险中。 3.Ⅱ期压疮 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。 进一步描述：表浅溃疡可表现为干燥或因充血水肿而呈现发亮但无组织脱落。此阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。如出现局部组织淤血肿胀，需考虑有深部组织损伤。 4．Ⅲ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。 进一步描述：第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱。 5.Ⅳ期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 通常有潜行和窦道。 进一步描述：第Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织所以溃疡比较表浅。第Ⅳ期溃疡延伸至或（和）支撑结构（例如：筋膜、肌腱或关节囊）,可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱。 6.难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）

压疮评估

压疮风险评估 压疮的防治一直是困扰临床医务人员的难题。应用压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAs)是预防压疮关键性的一步，是有效护理干预的一部分。压疮RAS具有简便、易行、经济、无侵袭性的特点，国外很多医疗机构已将其常规应用，国内也有作者就部分RAS进行过介绍。最常用的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表3种。美国的压疮预防指南推荐应用前两种量表，尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮RAS。现就Braden量表的内容与评分、使用方法、信度与效度检验介绍如下。压疮评估量表1--Braden Scale 根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力和剪力 分数低表示危机增加 轻度危机：15---18分；中度危机：13---14分；高度危机：10---12分；严重危机：小于9分 Braden 评估表

压疮评估量表2---Norton Scale 根据5个因素作评估：身体状况、心理状况、活动力、移动力、失禁情况。 分数低表示危机增加。分数小于14分表示较易发生压迫性溃疡，而少于12分表示十分高危

压疮评估量表3---Waterlow Scale 评分: 危险大于10分高危大于15分极危大于20分Waterlow Scale 根据以下因素评估： 一般情况：体形/体重/身高、皮肤状况、视力危机、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲特别危机部分：营养不良、感知、特殊药物、吸烟、外科创伤 分数高表示危机增加 轻度危机：10—14分；高度危机：15—19分；严重危机：大于19分 此评估表特点： 评价内容较多执行较烦，但敏感度较高，适用深切治疗部门如ICU

ADL评分

荆门一医患者生活自理能力评价表 项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖 1.进食10 5 0 2.洗澡 5 0 3.修饰 5 0 4.穿衣10 5 0 5.控制大便10 5 0 6.控制小便10 5 0 7.如厕10 5 0 8.床椅移动15 10 5 0 9.平地行走15 10 5 0 10.上下楼梯10 5 0 总分 自理能力等级无需依赖轻度依赖中度依赖重度依赖得分范围100分61—99分41—60分≤40分 需要照护程度完全能自理，无需他 人照护极少部分不能自理， 部分需他人照护 部分不能自理，大部 分需他人照护 完全不能自理，全部 需要他人照护 Barthel指数评定细则： 1进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子.叉子）取食物.对碗（碟）的把持.咀嚼.吞咽等过程。l0分：可独立进食。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 2洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。 3修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5分：可自己独立完成。0分：需他人帮助。 4穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。l0分：可独立完成。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。 5控制大便：10分：可控制大便。5分：偶尔失控，或需他人提示。0分：完全失控。 6控制小便：10分：可控制小便。5分：偶尔失控，或需他人提示。0分：完全失控，或留置导尿管。 7如厕，包括起坐.擦净.整理衣裤.冲水等过程。l0分可独立完成。5分需部分帮助。0分需极大帮助或完全依赖他人。8床椅转移l5分：可独立完成。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。 9平地行走l5分：可独立在平地上行走。10分：需部分帮助。5分：需极大帮助。0分：完全依赖他人。 10上下楼梯l0分：可独立上下楼梯。5分：需部分帮助。0分：需极大帮助或完全依赖他人。 病人“七大项”模板 床号姓名性别年龄诊断主管医生入院日期主诉 既往史护理级别诺顿评分ADL评分目前生命体征体检结果饮食 睡眠大小便肢体活动心理状况治疗用药辅检经济情况 护理问题护理措施观察重点