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全膝关节置换中膝内翻的处理

全膝关节置换中膝内翻的处理
全膝关节置换中膝内翻的处理

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(收稿:2004 12 15;修回:2004 12 22)

(本文编辑:边 佶)

综述

全膝关节置换中膝内翻的处理

梅国华 曾炳芳

提 要 膝内翻病人行全膝关节置换往往需要在胫骨侧松解内侧结构,重建外侧松弛结构的张力,

合理选择是否保留后交叉韧带,确定截骨的部位并正确实施。不同原因所致膝内翻的处理方法不同。松解始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,既要充分,又不过度,以防止聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动,外翻松弛和屈膝不稳。

关键词 全膝关节置换术 膝内翻 治疗

作者单位:200233, 上海交通大学附属第六人民医院骨科

作者简介:梅国华(1969- ),男,医学学士,主治医师;研究方向:关节疾病

膝内翻畸形在全膝关节置换病人中最为常见。对严重膝内翻病人行全膝关节置换,正确安置假体的技术比较复杂。倘若残存膝内翻、内侧副韧带挛缩或外侧过度松弛,将造成膝关节内侧间室过度负荷,甚至内侧半脱位,导致聚乙烯假体早期磨损、松动,因此需要认真处理[1 3]。

1 膝内翻的原因和分类

造成膝关节内翻畸形的因素有骨骼磨损,特别是胫骨后内侧平台的磨损;股骨和胫骨的骨赘导致内侧软组织紧张;膝关节内侧结构,如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩[1,2]。内侧角并发(或不并发)半膜肌腱的挛缩,可造成膝内翻,同时并发屈膝畸形,膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。

Krackow 将膝内翻分为7种类型,并对每一型都提出了解决的方案。

I 型(单纯骨质丢失型):通常系胫骨侧的骨质磨损所致,无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。体检时畸形可以纠正,术中不需做任何软组织松解。 型(外侧副韧带松弛型):冠状面的畸形比!型严重,体检时畸形通常尚

可矫正。处理方法有几种:听任外侧副韧带松弛;紧缩外

侧软组织结构;切除后交叉韧带(PCL),松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。采用后一种方法时,膝关节间隙增大,得用一个更厚的聚乙烯假体来填充,会造成关节间隙抬高,髌骨下降(低位髌骨),这是术后膝前痛的常见原因[3]。?型(内侧结构挛缩型):外侧结构正常,畸形不能或仅能部分矫正。可供选择的解决方案有两种:松解内侧结构直至内外侧张力平衡,重建内侧关节间隙(在严重的膝内翻病例中,后关节囊和PCL 可以阻碍畸形的矫正);不完全松解内侧结构,而通过切除更多的胫骨部分来矫正力线,不过这样会使外侧结构松弛,髌骨抬高。#型(内侧挛缩、外侧松弛型):虽然兼有 型的问题,但处理方法同?型。?型(骺及干骺端发育异常型):在膝内翻病人中,发育不全通常位于胫骨侧,整个内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。发育异常引起的力线不正可以因骨关节的磨损而加重,同时还会并发 、?或#型的情况。这种情况下,做全膝关节置换比较困难。若与胫骨的机械轴垂直截骨,内侧平台必然截得少,外侧平台截得多,需要更多地松解内侧软组织结构。在保留PCL 的情况下,内侧软组织很难松解平衡;若外侧结构松弛,更难平衡内外侧软组织的张力,有时不得不听任外侧的松弛;要是屈膝和伸膝时韧带张力难以平衡,就需要使用限

制性较高的假体或同时行关节外截骨[3 5]。这样,截骨时内侧可以截得多一些,外侧截得少一点,求得韧带张力的平衡。%型(骨干畸形型):骨的畸形部位远离关节,干骺端形态正常,往往系胫骨骨折畸形愈合所致。如果畸形不作处理,就需要行非常不对称的截骨(内侧少截,外侧多截),同时必须松解内侧结构。要不然就得事先,或同时截骨矫形。&型(发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型):最常见的原因是膝外翻病人胫骨高位截骨过度矫正。当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时,则同时存在骨骼和韧带的异常。

2 膝内翻的处理

一个良好的全膝关节置换要做到:?下肢在3个平面上都要有正确的力线;(膝关节屈曲和伸直时韧带的张力都要平衡;)关节间隙的高度正常;?髌骨居中且高度正常;+膝关节活动度满意[1,2]。因此,处理膝内翻时需要一并考虑截骨方向、保留PCL的可能性和内侧副韧带松解的问题。

2.1 胫骨截骨

胫骨的截骨方向是置放假体的基础,同时又影响到屈膝间隙和伸膝间隙的大小,要力求准确。

胫骨冠状面的截骨有两种,一种是目前广为接受的垂直于下肢机械轴的截骨,另一种是Hungerford等提出的胫骨呈内翻3,、股骨外翻3,的截骨。后者在技术上会比较困难,膝内翻畸形超过5,时可能造成截骨不足,引起内侧间室的应力增加,导致早期磨损和胫骨假体柄的松动,如果同时在矢状面上进行一个后倾的截骨,将会造成一个斜面,安置的胫骨假体会出现外旋[6]。

在矢状面上,胫骨的后倾角可以影响到屈膝位韧带的张力。垂直截骨具有简单、容易掌握、假体放置万一存在旋转也不会引起假体倾斜的优点,胫骨的后倾角可以在假体设计中体现(一般假体都有5,~7,的后倾角)。但是,如果胫骨后倾角>10,、垂直或仅轻度后倾截骨、前侧骨质比后侧骨质截得多,可导致屈膝时韧带张力平衡失调。屈膝时PCL张力过高,屈膝受限,后方假体的应力过大,可导致胫骨假体的早期松动和聚乙烯磨损。为了避免这一问题,或者将截骨的平面移向远侧,降低屈膝时的应力,增加伸膝时的间隙,接受伸膝时的松弛和低位髌骨;或者加大股骨后髁的截骨,采用前后径更小的股骨假体来改善屈膝的活动度。后一种方法更为可取[6]。

当保留PCL时,适当的胫骨后倾减低了PCL的张力,有利于屈膝活动。为了保持PCL的屈伸等长,截骨时遵循原有的胫骨后倾似更符合生理,且可以获得更坚强的胫骨骨质。不过,过度的胫骨后倾使胫骨有向前脱位的趋势,会造成胫骨假体后侧的应力过大,以及股骨假体与胫骨假体的撞击[1]。

2.2 股骨截骨

股骨远端冠状面截骨的目的是要配合胫骨截骨,使下肢获得一个180,的机械轴线。比较流行的方法是垂直于股骨机械轴的截骨;Hungerford等为了配合胫骨近端内翻3,的截骨方式,在股骨远端行外翻3,的截骨。

股骨远端水平面的截骨事关股骨假体的旋转定位,而股骨假体的旋转则决定着屈膝位时两侧副韧带的平衡和髌骨是否居中[1,6]。股骨假体内旋会导致髌骨倾斜或半脱位,同时膝前痛的发生率是假体中立位或外旋者的5倍[7]。现在流行的股骨外旋截骨的参照方法有数种:?双髁线(bicondylar line,为股骨内外髁后方最低点的连线)。用该线作截骨标志容易导致股骨假体内旋,引起髌骨并发症。很多人采用与该线呈外旋3,的截骨来防止可能出现的假体内翻,但在膝内翻的膝关节骨关节炎病人中,股骨内髁后方磨损会使双髁线发生改变。对膝关节间隙线倾斜超过4,的病人采用外旋3,的截骨,很容易造成股骨假体内旋[8]。(内外上髁线(epicondylar line)。该线有临床股骨上髁线(c linical AE)和外科股骨上髁线(sur gical AE)两条。该线与膝关节屈曲轴十分接近。Olc ott 等[9]通过100例连续的全膝关节置换,比较了参照股骨内外上髁线、前后线、双髁线外旋3,为截骨轴等三种截骨方法,发现以股骨上髁线为参考最可靠,双髁线外旋3,截骨的可重复性最差,尤其在膝外翻的病人中。Griffin 等[10]在术中发现股骨双髁线与股骨上髁线之间没有一个恒定的外旋角度,推荐术前根据外科股骨上髁线确定截骨角度,其后又通过MRI检查,进一步确认了外科股骨上髁线的可靠性。Pagnano等[8]也在临床研究中证实外科上髁线的临床价值。另外一些作者认为,膝关节炎病人的股骨内上髁凹在CT扫描中并不容易辨别。Akagi 等[11]研究发现,75%骨关节炎病人在CT上辨不清内上髁凹。Yoshino等[12]也报道59%病人存在同样情况,推荐对骨关节炎严重病人进行术前CT检查,确定并采用临床股骨上髁线作截骨轴。)前后线(AP线,Whiteside 线)。该线为股骨滑车前方最低点到PCL股骨止点外侧缘的连线。与胫骨机械轴成90,截骨后,胫骨的截骨面与该线垂直,故White side等认为该线的垂线即为膝关节的屈曲轴。Akagi等[11]通过对骨关节炎病人术前CT扫描,发现前后线的垂线始终与临床股骨上髁线平行。不过,当滑车发育不良或有严重髌股关节炎时,股骨滑车前方的最低点难以确认,给确定前后线带来了困难。?以屈膝间隙决定股骨旋转轴[13 15],这是平衡屈膝间隙的经典方法。先行胫骨和股骨远端的垂直截骨,在伸直位平衡韧带达到内外间隙相等后,屈膝90,用撑开器撑开股骨内外髁和胫骨截骨面间隙,使内外侧韧带处于相同的张力,再平行胫骨截骨面行股骨后方前后位的截骨。这一方法可在屈膝位获得一个相等的内外间隙和精确的韧带平衡。Wine maker[15]用该方法对连续的83例病人进行全膝关节置换,获得满意的临床效果。该方法的成功基于胫骨截骨的准确性和韧带本身张力正常,否则,内侧副韧带松解不足会导致股骨假体的过度外旋,内侧过度松解则引起股骨假体的内旋[1]。

2.3 松解内侧副韧带

Freeman等推荐的先松解软组织后行截骨的方法已被大部分人放弃,因为在截骨之前难以确知股骨胫骨间隙的情况,容易造成软组织过度松解而引发假体松动[1]。

常用的松解步骤为:?在关节面以下1cm处分离内侧副韧带的深层,切除骨赘;(骨膜下部分松解内侧副韧带的浅层;)为膝关节屈曲畸形者松解后内侧关节囊;?必要时完全松解内侧副韧带浅层和鹅足。松解内侧副韧带浅层是关键,过分游离会使屈膝间隙大于伸直间隙,引起屈膝不稳[3,16],届时需通过调节股骨、胫骨假体的尺寸来代偿,有时甚至需要使用限制性较高的假体来解决,但较为罕见。Fehring[13]建议在松解了后内侧角、PCL和内侧副韧带深层之后,采用随意切割(pie crust)的方法松解浅层,以避免过度松解。

Whiteside等[17]根据内侧副韧带不同部分在各个屈膝角度紧张度的不同解剖特点,提出选择性松解内侧副韧带浅层的理论,即通过松解后斜束解决伸直位的紧张,松解前束解决屈膝位的紧张,同时松解前束和后斜束解决屈伸同时挛缩的情况。如果松解后斜束后仍残存伸膝位紧张,则围绕关节囊后侧松解后关节囊。在保留PCL 的情况下,如果松解内侧副韧带前部之后仍然存在股骨假体的后移或屈膝位的紧张,则要松解PCL的胫骨止点部分。

Engh等[18,19]建议在股骨内上髁部行矢状位截骨来松解内侧副韧带的止点,该截骨块直径4c m,厚1cm左右,包括内侧副韧带的两个头和大收肌的止点,术后不固定骨块。该方法不损伤内侧副韧带,当骨块愈合之后可以通过大收肌的收缩来对抗外翻松弛;有屈膝挛缩时,可以方便地松解后侧关节囊。手术的结果令人满意,即使是骨纤维愈合,也能为病人很好地耐受。但鉴于随访中发现较多的异位骨化,他们推荐应用2枚螺钉来固定截骨块。

2.4 重建外侧结构张力

在膝内翻的病例中,需要重建外侧副韧带张力的情况很少(3%~3.5%)[20]。当同时存在严重的内侧挛缩和外侧结构松弛时,切除PCL和松解内侧副韧带后会因为外侧结构松弛而出现侧方半脱位,即使用后稳定型假体也不能够代偿这种侧方不稳。Mihalko等[20]建议在股骨外髁处重建外侧副韧带和肌的张力,并建议用1枚对合钳(agraffe)来固定这一结构。

3 后交叉韧带的处理

PCL是对抗内外翻松弛、外旋松弛和前后方不稳的一个重要结构,尤其是在屈膝位时[17,21]。Mihalko等[21]通过实验研究对松解内外侧韧带同时保留或不保留PCL 的结果进行了比较,发现切除PCL显著增加屈膝和伸膝时的外翻不稳,但保留PCL增加了韧带平衡的复杂性。外侧副韧带明显松弛时,松解内侧副韧带将使PCL的张力过大,引起PCL僵硬,导致内衬掀起(lift off)现象。膝关节屈曲时聚乙烯内衬会抬起,或者发生胫骨半脱位,即使松解PCL也很难达到理想的韧带张力和效果[3]。

在外侧结构松弛的情况下,若不保留PCL,通过松解内侧副韧带更容易平衡屈膝和伸膝间隙。不过,有时也会导致屈膝间隙过大,屈膝位松弛,结果只好选用比较大的股骨假体和比较厚的聚乙烯平台,而且需要在股骨远端再行截骨[16]。De schamps[3]采用法国HLS全膝关节假体,通过放低股骨远端截骨平面,减少聚乙烯假体厚度,来避免发生低位髌骨和关节间隙抬高。不过,这需要先完成屈膝位间隙的平衡,再进行股骨远端截骨,最后采用后稳定型假体来控制屈膝位的松弛。然而,这可能需要特定的假体设计和植入器械的配合。

4 结论

膝内翻病人行全膝关节置换时往往需要松解内侧结构,重建外侧松弛结构的张力。软组织的处理必须与截骨的方向、是否保留PCL及截骨部位结合考虑。内侧软组织松解在胫骨侧按部就班地进行。采用不同方法,处理不同原因引起的膝内翻。内侧副韧带浅层是关节囊和PCL松解后关键的稳定结构,松解要始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,别让内侧结构各自分离。松解不足会引起内侧应力过高,有聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动的隐患[22];松解过度可造成外翻松弛,屈膝不稳。临床上已经有一些行之有效的解决办法,但还需要长期随访,积累更广泛的经验。

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(收稿:2004 03 09)

(本文编辑:翁洁敏)

(完整版)人工膝关节置换技术规范

人工膝关节置换技术规范 1 手术适应证和禁忌证 1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括: a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等; b) 膝关节创伤性关节炎; c) 静息状态的感染性关节炎; d) 部分老年患者的髌股关节炎; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括: a) 全身或局部存在任何活动性感染;

b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。 2 术前评估 行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。 2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋白以及D-二聚体等的检查应加以重视,其不仅是完善术前评估的重要组成部分,亦对人工膝关节置换术后并发症的防治和随访有重要意义。 2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察,可提供更多信息,进一步了解病变性质和进展程度。

人工全膝关节置换术的要点

人工全膝关节置换术的手术步骤 一、手术切口 膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差,容易出现皮缘坏死等并发症,因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说,如果手术前内翻畸形小于10°,剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重,翻转髌骨困难,此时应使用电刀做髌骨周围松解,并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带,翻转或滑移髌骨,屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤 1、极度屈曲膝关节,并极度外旋胫骨髁。 2、切除内、外侧半月板。 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘,切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说,切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间,少许偏内侧。需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入,说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。

7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm. 10、股骨和胫骨假体试模复位。观察: a)下肢伸直位轴线是否满意; b)胫骨平台试模的中心点是否与胫骨平台中点一致; c)膝关节是否能够完全伸直; d)髌骨轨道是否满意; e)屈曲度位和伸直位手指触摸内侧副韧带是否过紧。 11、按照厂商提供的器械完成胫骨平台的操作,在打桩前要标记胫骨平台中点(胫骨结节中内1/3处)。 四、髌骨内侧支持带的松解 如果试模复位后髌骨轨道不满意,应该在边松解边测试的条件下做髌骨内侧支持带的松解,尽量保持滑膜层的完整。 五、清理髌骨下方和上方的软组织,防止手术后的挤压和弹响。 1.双下肢全长X线片 2.应尽量通过股骨,胫骨的X线片测出股骨远端外翻角,确定胫骨轴线相对平台中心是否存在偏移,平台后倾角三个关键参数。 另外,纠正大部分骨科医生在股骨远端髁部截骨第一刀时常常忽视的一个问题:在导向杆插入股骨髓腔后,调整外翻角时,同时应该对截骨板进行旋转矫正,以使截骨板与髁上线(insall线)平行,或者与whiteside线垂直,或者与胫骨轴线垂直(该方法仅在软组织相对平衡,无明显后髁骨缺损时使用),这样才可使远端截骨平面的轴线与股骨力线完全重合。可能比较难理解,这其实是一个空间轴线的对应问题,就是怎么样才能使远端截骨平面的轴线(平面的垂线)与股骨机械轴完全重合需要立体感才能想明白,也可以称之为远端截骨第一刀的旋转对线。关于这个要点的强调,纵观多个厂家的膝关节置换操作手册,目前只看到Depuy的操作手册中提到远端截骨第一刀的截骨板旋转对线,其余包括zimmer,Link等均未提及。

人工膝关节置换术手术步骤

人工膝关节置换手术 假体类型: 初次保留交叉韧带型 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上,带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时,需行松解。 初次交叉韧带加强型 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面,加强功能上过度松弛的PCL,适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起,可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨,与PCL保留型假体相同,在准备女子的植入点不行翻修术时,允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时,替代PCL和MCL,选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫,实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制,满足各种翻修需要:稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D.SCOTT,M.D.SCOTT,M.D.THOMAS S.THORNHILL,M.D.CHITRANJANS.RANAWAT,M.D.AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery,Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon,New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York

人工膝关节置换术手册

人工膝关节置换术手册(强生公司) 全膝关节置换 第一节膝关节解剖概要与生物力学特点 一、膝关节的构成 (一)骨性结构 膝关节由股骨远端、胫骨近端和髌骨共同组成,其中髌骨与股骨滑车组成髌股关节,股骨内、外髁与胫骨内,外髁分别组成内、外侧胫股关节。在关节分类上,膝关节是滑膜关节(synovial joint)。 髌骨是人体内最大的籽骨,它与股四头肌、髌腱共同组成伸肌装置(extensor apparatus)。蘸骨厚度约2~3cm,其中关节软骨最厚处可达5mm。髂骨后表面的上3/4为关节面,由纵向的中央嵴、内侧峭分为外侧关节面、内侧关节面和奇面或称第3面(theoddfacet.thirdfacet);内、外侧关节面又被两条横嵴划分为上、中、下三部分,故共计有七个关节面。髌骨后表面的下1/4位于关节外,是髌腱的附着点。 股骨远端的前部称为滑车(trochlea),其正中有一前后方向的切迹将之分为内、外两部分,滑车切迹向后延伸为髁间切迹(intercondylar notch.ICN),向前上延伸止于滑车上隐窝。股骨远端的后部为股骨髁(femoral condylars),由ICN分为股骨内髁和股骨外髁,分别与内、外滑车相延续,构成凸起的股骨关节面。从侧面观,股骨外髁弧度大于内髁且较内髁更突前,而内髁比外髁更加向后延伸。

参与构成膝关节的胫骨平台并非绝对水平,而是在一定程度上呈由前向后逐渐下降的趋势,即所谓胫骨平台后倾角。胫骨平台中央有一前一后两个髁间棘,其周围为半月板和交叉韧带的附着处。外侧胫骨关节面的前l/3为一逐渐上升的凹面,而后2/3则呈逐渐下降的凹面。内侧胫骨关节面则呈一种碗形的凹陷。如此,凸起的股骨关节面和凹陷的胫骨关节面彼此吻合,使膝关节得以在矢状面上作伸屈活动;然而外侧胫骨关节面的特征性凹陷结构又使得外侧胫股关节面并非完全吻合,从而允许膝关节在水平面上有一定的旋转活动。并且膝关节的伸屈活动也不是同轴运动而是具有多个瞬时活动中心的运动。因此,在结构上膝关节是一个不完全的绞链式关节(incongruent or modified hinge joint):正常的膝关节具有约135°的屈曲和5-10°的过伸活动范围,在水平轴面上向内、外有约3°的旋转活动范围,此外,尚存在前后和侧向的小范围活动。 (二)半月板解剖 半月板是关节内唯一没有滑膜覆盖的组织,其冠状断面呈三角形结构,可概括为“三面一缘”:与股骨髁相关的上表面,与胫骨平台相关的下表面,借冠状韧带与关节囊、胫骨平台相连的周围面(又称半月板壁或半月板边缘)及关节腔内凹形的游离缘。除冠状韧带外,半月板的前后角借纤维组织连接固定于髁间棘周围。不仅如此,在前部半月板借半月板髌韧带与髌骨相连,故伸肌装置可惜此调节半月板在关节前部的活动:在后部半月板分别借纤维组织与半膜肌、腘肌相连,使二者得以调节内、外侧半月板在关节后部的活动。

人工膝关节置换术后康复指南

人工膝关节置换术后康复指南 一.人工关节置换 人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术,它能非常有效地根除晚期膝关节病痛,极大地提高病人的生活质量。1. 什么是人工膝关节 人工膝关节完全参照了正常人膝关节的解剖形状,是一种仿生设计制品。 模仿人体膝关节的结构及活动方式,人工膝关节由四个部件组成:股骨部分、胫骨部分、髌骨部分以及聚乙烯衬垫。 表面人工膝关节 股骨和胫骨部分主要是用坚强耐磨的钴铬钼合金铸造后经复杂的工艺进一步加工而成,胫骨和髌骨衬垫是由超高分子聚乙烯用高精密度的数控机床加工而成。 股骨部分和衬垫的关节接触面非常光滑,均可达到镜面效果,这样是为了模仿正常人关节内光滑的软骨面,使关节在活动时灵活自如。 表面人工膝关节安装在关节表面模拟正常人的关节 四个部分安装好后就组成了一副完成的人工膝关节,有时髌骨部分可以不用置换而利用病人自身破坏较轻的髌骨。

此外还有一些特殊的人工膝关节,如单髁和铰链膝等,都是针对不同的病情需要而加以选择。 2. 适用病人是谁 人工膝关节置换主要适用于因为各种疾病造成膝关节严重破坏的病人。这种病人都伴有明显的膝关节疼痛,包括坐位站起时、行走时、上下楼梯时或夜间休息时不易忍受的疼痛,需要长期服用消炎止痛药物才能缓解一部分疼痛以维持一定的日常生活,长期用止痛药物治疗不仅对控制膝关节病变的帮助不大,反而常造成胃肠道的并发症,如胃痛,甚至胃溃疡、胃出血等。 有些病人除了疼痛,膝关节还常有被卡住的现象,甚至有些病变严重的病人出现膝关节的变形乃至严重畸形,有些疾病如风湿类风湿、强直性脊柱炎、关节内感染晚期等均可使膝关节完全畸形僵直。 膝关节病变晚期变性致严重畸形伴疼痛和行走困难

国内关于髋,膝关节置换的现状及发展规划

中国髋、膝关节置换的现状及展望 关节置换术历经一个多世纪的发展,已经成为治疗各类中晚期关节疾病的标准手术之一,关节置换能够有效地缓解疼痛,重建关节功能。目前全世界每年接受髋、膝关节置换手术的患者已超过了100万,而且接受关节置换人数每年都在不断地增长。我国目前尚无详细的数据,但据估计每年接受关节置换患者数量已在20万左右,特别是近年来,随着我国医疗保险制度的不断完善,越来越多的过去由于经济原因无法接受治疗的中晚期关节疾病患者将有机会接受关节置 换治疗。与此同时,在广大关节外科医生和材料工程技术人员的共同努力下,关节外科领域在假体设计、新材料的应用、手术操作技术以及并发症预防等方面取得长足的进展。国内许多生产厂商也不断增加投入,研究、开发适合于中国国人特点的关节假体。同时,越来越多的医院重视关节置换术后患者的随访。虽然关节置换经过多年的努力,临床效果大大提高,但是一些问题如关节置换术后假体周围感染、磨损碎屑引起的骨溶解导致假体松动、脱位、深静脉血栓形成肺栓塞等问题尚不能完全避免,进而影响关节置换效果,使每年因各种原因导致假体固定失败需要翻修的数量同样也在不断增加,翻修对关节外科医生来说是一个挑战。本文就关节外科近年来的研究进展和我国关节外科现状及发展趋势做一探讨,以便更好地促进我国关节外科技术总体提高。

一、初次关节置换 (一)初次髋关节置换 1. 流行病学:据各类假体使用情况初步估计,我国每年接受关节置换患者数量在20万左右,接受髋关节置换的主要原发疾病包括股骨头坏死、髋关节发育不良骨关节炎、创伤性关节炎、股骨颈骨折、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、感染治愈后骨关节炎以及各类髋关节疾病继发骨关节炎(如儿童期Perthes病、股骨头骨骺滑脱)等;在我国股骨头坏死是患者接受全髋关节置换的主要原发疾病之一,而西方国家接受髋关节置换的多是骨关节炎。 2. 初次全髋关节置换负重界面:全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)已经成为最成功的外科手术之一。而THA术后关节负重界面磨损产生磨损颗粒并由此引发局部产生异物反应,进而导致假体周围发生骨溶解、无菌性松动,假体周围骨溶解、无菌性松动已经成为影响THA远期临床效果最主要的原因。特别是年轻患者,THA术后对关节功能要求高、活动量大,因此这类人群THA术后关节负重界面磨损产生的磨损颗粒数量相对较多,结果导致产生假体周围骨溶解、无菌性松动的危险性增加。 因此,如何降低关节负重界面的磨损以及减少磨损颗粒的产生、降低磨损颗粒诱发局部的异物反应,从而延长假体生存期、提高THA中远期临床效果就成为关节外科领域所关注的重点。过去近30年里,第二代金属材料、高交联聚乙烯、及新型生物陶瓷的出现,极大地促进了关节外科的整体治疗效果。

人工全膝关节置换术手术操作要点

人工全膝关节置换术手术操作要点 1.3手术操作要点①上充气止血带。②膝正中切口,取内 侧髌旁入路打开关节囊。③彻底切除增生的骨赘,髌下脂肪 垫、半月板及交叉韧带。④股骨采用髓内定位方法,胫骨采用 髓外定位方法。⑤股骨远端截骨时,矫正FTA角为外翻5°~ 7°,误差不超过2°;切除胫骨平台8~10mm,保持后倾5°。⑥ 选择适当试模测试,原则是以膝能充分伸直,关节要稳定,切 忌过紧。⑦应用普通或抗生素骨水泥,以相应的假体置入。 ⑧充分止血。 1.4术后处理①膝关节内外侧放置引流管1~2根,创口 加压包扎,于术后24~48h拔除引流管。②术后第二天作膝 关节活动度锻炼(ROM),利用下肢持续被动活动(CPM)练 习,从屈曲30°开始,以后每天增加10°。③踝泵运动。④主动帮助下负重行走 3.1手术适应证TKR主要用于严重的关节疼痛、不稳、畸 形,日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著 的病例,包括:①严重的类风湿性关节炎。②严重的骨性关节 炎。③少数创伤性关节炎。④胫骨高位截骨术失败后的骨性 关节炎。⑤少数老年人的髌股关节炎。⑥静息的感染性关节

炎(包括结核)。尤其对高龄老年患者的膝关节骨性关节炎, TKR几乎能立即减轻疼痛,恢复运动。本组患者多数年龄较高,膝关节疼痛严重,影响日常生活,TKR后疼痛明显减轻或 消失,随着膝关节功能的恢复,生活质量逐步提高。 3.2手术常见并发症 3.2.1感染由于膝关节周围大多为腱性或韧带样组织, TKR术后一旦感染,很难控制,常引起关节的疼痛和病废,以 致手术完全失败。虽然国内外学者[2]作了不懈的努力,目前TKR术后感染仍为1%~2%。本组感染3例,1例为深部感染,2例为低毒感染。深部感染患者细菌培养为表皮葡萄球菌,在行对流冲洗无效后行切开关节内清理术,术后继续抗感染治疗6周,停用抗生素后观察2周,无异常后痊愈出院。经过1.5年的随访未有异常。1例低毒感染的患者2年后出现假体松动行膝关节假体返修术。预防感染的措施:⑴详细了解术前用药情况,特别是类风湿患者长期应用激素,免疫抑制剂,对术后感染会产生一定的影响。⑵对糖尿病患者进行血糖调节及预防感染。⑶术前使用抗生素1~2d,这对控制患 者术前可能存在的不被察觉的潜在感染灶十分有益。⑷手术当天在止血带充气前至少10~15min时,再次使用抗生素,以保证足量的抗生素透入手术区域软组织。⑸术后抗生素应用5~7d。⑹术中应用抗生素骨水泥,它能释放出足量的抗生素,在血肿内形成有效杀菌浓度。⑺术前肢体清洁备皮。⑻

人工全膝关节置换术后功能锻炼

人工全膝关节置换术后功能锻炼 伴随着人口的老龄化和社会的发展,采用人工全膝关节置换术(TKR)治疗膝关节疾病日益增多。TKR不但能接触病变关节造成的疼痛,还可以纠正关节畸形,改善患膝关节的功能。从而大大提高患者的生活质量。 随着TKR的广泛应用,术后康复功能锻炼也备受重视。通过有针对性的指导患者锻炼,可以取得比较好的疗效。康复需向制度化、标准化、进而个体化发展。术后康复及功能锻炼是一项系统而艰巨的任务。 一.注意事项 术后康复锻炼应注意保护伤口,避免污染,如伤口暴露应马上消毒更换敷料。锻炼应从小量开始逐渐递增,根据锻炼后及次日的反应(全身状态、疲劳程度、膝关节局部肿胀和疼痛等)增减运动量。

锻炼后发生膝关节局部疼痛、肿胀等应采取相应措施缓解。运动应有短时间间隔休息,每日短时间多次的运动更有效。 根据不同康复阶段的需要和功能恢复情况适时调整运动强度、时间及方式。锻炼前后疼痛严重或比较敏感的,可用温热疗法,并可小量使用消炎镇痛药或止痛药。 老年人锻炼前应排尽大小便,避免睡觉醒后半小时到一小时内或起床后立即锻炼。锻炼时应穿宽松衣裤和防滑鞋,最好有人协助保护,并予以适当鼓励,共同配合努力。 增加膝关节活动度和增加肌力的锻炼相结合,即使达到正常水平也应继续维持长期的锻炼。 二.康复目标

1.通过肌力增强训练,加强膝周屈伸肌的肌力,并促进全身体力及状态恢复。 2.通过膝关节活动度训练,满足患者日常生活和工作的需要。 3.通过行走和协调性训练,改善膝关节平衡协调性,保证关节稳定。 4.通过膝关节主、被动活动,防止术后关节粘连,改善局部或整个下肢血液循环,避免一些并发症的发生。 5.改善患者的精神心理面貌,激发生活热情。 三.功能锻炼 ( 1)手术后 1-3天 ⒈持续被动活动,每 2小时按摩10分钟。恢复膝功能外,还有牵拉挛缩组织,避免粘连,促进下肢血循环,防止深静脉血栓形成和栓塞作用。(在医护人员指导下由陪护人员完成)

TKA-人工全膝关节置换术的手术步骤

TKA 的手术步骤 一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差,容易出现皮缘坏死等并发症,因此要特别小心。 1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。 2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。 3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。 二、伸膝位应完成的步骤 1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。 2、髌骨内缘切开进入膝关节。 3、部分切除髌下脂肪垫。 4、部分切除髌上滑囊。 5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。一般来说,如果手术前内翻畸形小于10° 剥离骨膜的长度不应超过3cm。 6、如果髌骨周围骨赘增生严重,翻转髌骨困难,此时应使用电刀做髌骨周围松解,并将骨赘切除。 7、切断髌股韧带,翻转或滑移髌骨,屈曲膝关节。 三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节,并极度外旋胫骨髁。2、切除内、外侧半月板。' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘,切除后交叉韧带。 4、对于膝内翻的病人来说,切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的 5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进 行胫骨平台的切骨。胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。 6、股骨髁间窝开髓。开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间,少许偏内侧。需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。之后将股骨髓内定位杆插入 股骨髓腔内。如果髓内定位杆顺利完全插入,说明入髓点正确。建议采用5°外翻切除股骨 远端关节面。 7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。 8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。 9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。在内、外翻应力下屈曲90°

人工全膝关节置换术

膝关节健康宣教 疾病相关知识 什么是膝关节骨性关节炎? 膝关节骨性关节炎(又称骨关节病)是关节软骨受到磨损而引起的疾病。在膝关节骨性关节炎中,膝关节的软骨面受到损伤而凹凸不平的关节面上负重和活动会引起的严重疼痛,关节僵硬和不稳定。 膝关节骨性关节炎临床表现? 主要表现为关节疼痛、关节僵硬、关节肿胀、关节畸形、功能障碍。为什么要进行人工全膝关节置换术? 人工关节置换术就是将已经失去功能的关节加以修整,放置特定的人工关节使其重新获得功能。因此人工关节对那些关节破坏已到晚期的,没有其它治疗办法的患者来说具有十分重要的意义。 人工全膝关节置换术的目的? 主要目的为缓解疼痛、稳定关节、矫正畸形、改善关节功能,提高生活质量。 什么是人工全膝关节置换术? 一种人工关节置换的外科手术,是指切除机体无法自行修复的关节面,用人工关节部件替代损坏的关节。矫正肢体力线,消除膝关节疼痛,维持关节稳定性,恢复膝关节功能的一种治疗方法。人工膝关节主要包括股骨假体,胫骨假体和髌骨假体三部分组成。

术 前 健 康 宣 教 1.悦星消毒液足踝部擦浴2次/天,每晚嘱患者温水泡脚30分钟。 2.指导患者行以下功能锻炼: ⑴踝关节背伸、跖屈锻炼(勾脚,保持5~10秒,再把脚绷直,坚持5~10秒后放松) ⑵股四头肌等长收缩锻炼:(尽量 ⑶膝关节伸直锻炼:(伸直腿,同时 把腿伸直紧贴床面,坚持5~10秒 尽量使膝盖后方贴床,双手置于关 后放松) 节上下各10cm 处慢慢用力轻轻下压) ⑷直腿抬高锻炼 :(先勾脚,腿 ⑸滑移屈膝锻炼:(双手抱大腿,足 抬离床面40~50cm , 坚持10秒左 跟平移,盖弯到最大程度,坚持 右,然后慢慢放下。 10S ,然后把腿伸直)

膝关节置换手册(强生版)

PFC-Sigma假体包括以下下各种类型: 初次保留交叉韧带型全膝关节 (PRIMARY CRUCIATE-RETAINING TKR) 设计上,带有后唇衬垫可用于PCL功能正常的情况。PCL紧张时,需行松解。 初次交叉韧带加强型全膝关节 (PRIMARY CRUCIATE-SUPPTEMENTING TKR) 使用曲线型衬垫可加大接触面,加强功能上过度松弛的PCL,适应较大的匹配性。 初次交叉韧带替代型全膝关节 (PRIMARY CRUCIATE-SUBSTITUTING TKR) 在胫骨衬垫中央加入一个聚乙烯突起,可充当已不存在的PCL作用。相应的股骨假体使用前后向切骨及斜面切骨,与PCL保留型假体相同,在准备女子的植入点不行翻修术时,允许改变。 全膝关节置换翻修假体 (REVISION TKR) 胫骨衬垫的几何形状考虑到在翻修和复杂的初次置换时,替代PCL和MCL,选择统一型式的胫骨、股骨干、衬垫,实际上是为翻修留有余地。该系统提供三种级别限制,满足各种翻修需要:稳定型、限制型或TC3型。 RICHARD D.SCOTT,M.D.SCOTT,M.D.THOMAS S.THORNHILL,M.D.CHITRANJANS.RANAWAT,M.D.AssociatcClinical Professor of Orthopuedic Surgery,Harvard Chairman,Deparlhment of OrthopaedK Surgery, Clinical Professor of Orthopaedic Surgery Medical School Harvard Medical School Cornell Medical College Orthopacdic Surgeon,Ncw England Baptist Orhupacdic Surgeon,New England Baptist Dirtctor, Orthopaedic Surgery Hospital and Brigham and Women’s Hospital Hospital center for Total Joint Replacement Boston, Massachusetts Boston, Massachusctts Lenox Hill Hospital New Y ork, New York

全膝关节置换的截骨要点与技巧

全膝关节置换的截骨要点 与技巧 Prepared on 22 November 2020

全膝关节置换的目的及根本原则: A.截除受损的关节面并重建; B.重建并恢复下肢生理力线; C.三维方向上的软组织平衡; D.重建关节基线; E.重建良好的髌股关系。 1、下肢生理力线的恢复重建 膝关节截骨的最重要目标是恢复下肢力线与平衡膝关节屈伸间隙。下肢力线是一条起于股骨头旋转中心止于内外踝中点的一条假想直线,表示正常人体下肢在负重位时的力学传导线路。对于正常人来说,下肢的远端股骨侧与该力线存在着5°-7°度的外翻角,而近端胫骨侧与该线存在着2°-3°的内翻,因此在进行TKA 手术中的膝关节截骨时,必须考虑到上述解剖学因素,以使下肢力线重建至内外翻趋于0°的理想状态。 股骨力线 股骨解剖轴是一条穿越股骨髓腔的一条直线,它的方向决定了在膝关节手术中股骨髓内定位杆的入针位置;而股骨的机械轴定义为股骨解剖轴与髁间窝的交点至股骨头旋转中心的一条连线。以上两条线的夹角即为所说的股骨外翻角。通常认为,正常人的外翻角在5°至7°度之间,但若身高过高或过低时,外翻角度数也可能超出于这一范围。很多外科医生在手术时常经验性的将外翻角设定在6°以获得大致准确的力学轴线。为获得更精确且更个体化的外翻角角度,可拍摄术前下肢全长负重位X线片以进行精确测量。股骨外翻角的重要意

义在于,通过获取该角度以使在TKA术中的股骨截骨板与力线相垂直,这样截骨后而安装上的膝关节假体可使股骨内外髁之间的应力达到相对均衡。 胫骨力线 胫骨解剖轴是一条穿越胫骨髓腔的直线,而胫骨机械轴是连接近端胫骨中心与内外踝中点的连线。通常情况下,胫骨的机械轴和解剖轴可视为相对平行,因此所采用的胫骨髓腔定位杆可直接设定与解剖轴相一致,并且相应的胫骨近端的截骨也可以垂直于胫骨解剖轴进行。然而若是患者的胫骨端存在着较大畸形而导致力线与解剖轴线不一致,这种情况下则必须使用胫骨的髓外定位杆来确定胫骨真正的力线,并且胫骨近端截骨也应与该力学轴线相垂直。同时因髓外定位的简便易行且与髓内定位结果无明显差异,现为绝大多数医师所采纳。 髌股关节的力学重建 髌骨轨迹异常在全膝关节置换术中为非常常见的并发症。为了获得一个术后正常的髌骨运动轨迹,最重要的一点是保持Q角在可允许的正常范围之内(11±7°)。Q 角,即为伸肌力线(髂前上棘到髌骨的连线)与髌腱轴线(髌骨中点到胫骨结节连线)的夹角。如若Q 角增大,将导致增加髌骨相对于滑车沟向外侧半脱位的可能,这就可能导致疼痛与一些力学症状,假体加速磨损,甚至全脱位。避免Q 角的增大,就应尽量减少以下错误的发生:1. 股骨假体过度内旋。2. 股骨组件安装偏内。3. 胫骨假体内旋。4. 髌骨假体植入时过靠外侧。 重建解剖关节基线 重建关节线的最重要目标是保证植入假体的厚度与截取骨质的厚度大致相同,这样便可使韧带保持较为合适的张力。如此时存在有骨质的缺失,为了保

膝关节置换术-手术记录模版

手术记录 病室:床号:住院号: 病人姓名:性别:年龄: 手术日期:麻醉方法: 术前诊断: 术后诊断: 拟施手术: 实施手术: 实施人员: 手术经过:麻醉成功后,取仰卧位,左、右大腿根部扎气囊止血带,术野常规碘伏消消毒铺无菌巾,抬高左下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取左膝关节前正中切口,长约16cm,切开皮肤、皮下组织及筋膜,沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1/3进入关节,把髌骨向外侧翻天,切除骨赘、滑膜、髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法,载骨时保持外翻6°,外旋3°;胫骨平台截骨采用髓外定位法,垂直杆在正侧位观察时均与胫骨长轴平行,截骨厚度为8mm,保持截骨面后倾5°。安置假体模板,测试开槽,安装股骨、胫骨假体,保证膝关节有7°外翻用,并能完全伸膝,稳定。观察下肢轴线,调整膝关节屈伸张力,根据膝关节有内翻畸形,予松解内侧软组织及内侧副韧带,以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后,用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好,冲洗创腔,清点器械纱布对数后,于外侧放置一负压引流管,逐层缝合切口,外覆敷料。抬高右下肢驱血后气囊止血带充气至600mmHg。取右膝关节前正中切口,长约16cm,切开皮肤、皮下组织及筋膜,沿髌内侧切开关节囊及髌韧带内1∕3进入关节,把髌骨向外侧翻开,切除骨赘、滑膜,髌下脂肪垫、内外侧半月板及前后交叉韧带。股骨远端截骨采用髓内定位法,载骨时保持外翻6°,外旋3°;胫骨平台截骨采用安置假体模板,测试开槽,安装股骨、胫骨假体,保证膝关节有7°外翻角,并能完全伸膝,稳定。观察下肢轴线,调整膝关节屈伸张力,根据膝关节有内翻畸形,予松解内侧副韧带,以保证软组织平衡。冲洗清除骨质碎片后,用骨水泥固定股骨假体及胫骨假体。复位并检查膝关节屈伸情况良好,冲洗创腔,清点器械纱布对数后,于外侧放置一负压引流管,逐层缝合切口,外覆敷料。 术程顺利,术中出血约300ml,予输同型血红细胞4.5U,麻醉满意,术后清醒安返病房。

人工全膝关节置换术讨论

人工全膝关节置换术讨论摘要 评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。结果根据美国HSS评分标准,手术优良率达93.75%,术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法,但应注意适应证的选择,及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动,同时进行早期的功能锻炼,努力减少术后并发症。全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。我院自2000年4月~2007年12月行TKR 32例38膝 讨论 1 TKR的适应证和禁忌证适应证:严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍,经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎,如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎,少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。禁忌证:膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位,无疼痛和畸形等症状。相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。 3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线:恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2],进行任何一种类型的人工膝关节置换时,必须保持或重建正常下肢力线,以使假体固定界面,应力分布均匀,并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。术前常规摄X线膝关节正、侧位片,对关节的内、外翻角度进行仔细测量,为术中的截骨提供依据。安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹,防止关节屈伸时发生脱位。②膝关节内外翻的处理:膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一,本组病例中内翻患者为27例,占8 4.38%,术前内翻角度平均为9.5°(4°~23°),其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。我们认为对于膝内翻畸形的关节置换,除准确的截骨外,正确的韧带松解及软组织平衡是手术的关键。有研究表明[3],软组织失衡性内翻是膝关节内翻角度的主要组成部分,因此手术中我们特别注意内侧胫骨平台周围软组织的松解,自胫骨结节上缘至胫骨平台沿内侧骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直至胫骨内侧嵴,然后彻底清除内侧骨赘,只有彻底清除骨赘,才能真正松解内侧副韧带,达到软组织平衡,并使得胫骨托安置在正确位置,防止假体柄向内侧移位,避免因胫骨假体没有准确安置在负重中心而引起的胫骨假体早期松动。当假体试模安装完成后还可作最后的平衡调整。外翻畸形应注意外侧副韧带及后关节囊松解,同样需切除外侧骨赘,一般采用后稳定型假体,如果髌骨出现半脱位,则需髌骨外侧支持带松解[4]。③胫骨近端骨缺损被认为是TKR失败的主要原因之一,本组内翻病例中我们遇到骨缺损病例11例,占34.38%,均伴有胫骨平台后内侧骨缺损,均为非包容性倾斜型。缺损高度3.3~8.1mm(平均 5.7mm),手术中我们采用自体胫骨移植的方法[1],先将缺损区修剪成台阶状水平型骨缺损,再将截下的胫骨平台骨块修整与其匹配后植入,骨水泥固定。11例均获随访,平均22个月(13~36个月),未发现有自体移植骨的吸收、不愈合、骨折和胫骨假体松动。另外,台湾于载九教授认为内翻选膝关节正中切口髌旁内侧入路,外翻则选外侧入路,边切边松解软组织及清除骨赘,这样方便省时,亦能很好解决关节内、外翻的松解及软组织的平衡问题,2008我院施行了9例,效果很好。 关于髌骨置换至今仍有争议。不论髌骨置换与否,都产生同样的髌骨关节并发症。本组病例均未置换髌骨,术中切断隐神经髌下分支,同时将髌骨周缘骨赘咬除,并以电刀在髌骨周缘烧灼一圈,术后无一例出现髌骨不适。笔者认为,TKR没有必要常规置换髌骨,只要求术中

全膝关节置换术的术前准备修改

全膝关节置换术的术前准备 全膝关节置换术是目前治疗终末期病变最成功的手术之一。众多文献报道10~15年的假体存留率可高达95%以上,但是如果不注意术前的准备,仍可导致假体的早期失败。下面就全膝关节置换术的术前准备作一概述。 一、术前X线片测量 1、力线测量 (1)术前测量下肢力线的临床意义:影响TKA疗效的因素虽然很多,如:患者年龄、性别、手术指征、假体设计、手术器械、手术技术。然而最为重要的是假体力线。这是由于力线异常必将产生膝关节假体载荷失衡,引发异常磨损、不稳和松动而失败。因此,为了确保置换假体的力线正常,术前根据X线片测量相关力线十分重要。如图1就因力线不正,而导致假体早期失败。 图1力线不正,而导致假体早期失败。

(2)下肢力线的测量方法:术前常规摄站立位下肢全长(上方应包括股骨头,下方应包括踝关节)的正、侧位X线片(如图2)。测量下肢力线首先要确定3个中心,即根据正位X线片确定髋、膝、踝关节的中心点:a股骨头中心用Mose同心圆确定股骨头中心点(图3);b 膝关节中心(图4),膝关节解剖中心的确定至少有5个方法①膝关节平面的软组织中心;②胫骨平台中心;③股骨髁中心;④胫骨棘突中心;⑤股骨髁间凹中心。所有这5个方法间的误差最大为5mm 之内,其中最内的中心点为股骨髁间凹中心点,最外的中心点为胫骨平台中心点。Townley认为正常的下肢机械力线应稍偏向于膝关节中心点的内侧,而Insall等则认为应稍偏向于膝关节中心点的外侧。C 踝关节中心点(图5)。踝关节中心点的确定至少有3个方法:①踝关节平面的软组织中心点;②内、外踝在踝关节平面间的中心点;③距骨中心点。这3个中心点之间的误差最多仅为2-3mm。

人工膝关节置换后的假体周围感染_方恺

中国组织工程研究与临床康复 第14卷 第30期 2010–07–23出版 Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research July 23, 2010 Vol.14, No.30 P .O. Box 1200, Shenyang 110004 https://www.wendangku.net/doc/0f12968482.html, 5650 人工膝关节置换后的假体周围感染★ 方 恺 Periprosthetic infection following artificial knee replacement Fang Kai Abstract OBJECTIVE: To summarize current state of periprosthetic infection following artificial knee replacement. METHODS: A computer-based online search of VIP was performed for articles related to periprosthetic infection following artificial knee replacement published between January 1998 and October 2009, with the key words “knee joint, total hip replacement, infection”. The data were collected, and references of each article were reviewed. A total of 18 articles were included. RESULTS: Continuous pain and progressive joint stiffness following knee replacement may be a result of infection. Blood sedimentation, C-reactive protein and culture of joint drainage are main indexes of infection. Antibiotics alone cannot treat deep infection, and the prognosis is not favorable. Antibiotic-loaded articulating cement is an effective therapy for injection in revision at stagy II. CONCLUSION: Infection following total knee replacement is very severe complication. It is necessary to diagnose infection early and treat using appropriate methods based on condition of disease. Fang K. Periprosthetic infection following artificial knee replacement.Zhongguo Zuzhi Gongcheng Yanjiu yu Linchuang Kangfu. 2010;14(30):5650-5653. [https://www.wendangku.net/doc/0f12968482.html, https://www.wendangku.net/doc/0f12968482.html,] 摘要 目的:总结近年有关人工膝关节置换后出现假体周围感染的现状。 方法:由作者应用计算机检索维普数据库中与人工膝关节置换后出现假体周围感染有关的文献,检索时限1998-01/2009-10。检索词:膝关节;全膝置换;感染。对资料进行初审,并查看每篇文献后的引文。共入选18篇文献进一步分析。 结果:膝关节置换后持续性疼痛和进行性关节僵直应高度怀疑深部感染。血沉、C -反应蛋白及关节穿刺物的培养是诊断感染的重要指标。单纯使用抗生素治疗不能去除深部感染,并且预后较差。使用抗生素骨水泥进行Ⅱ期翻修是去除感染的最有效治疗方案。 结论:全膝关节置换后感染是十分严重的并发症,一旦发生感染应及早进行诊断,同时根据病情选择合适的治疗方案。 关键词:膝关节;假体置换;感染;并发症;医学植入体 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.30.034 方恺.人工膝关节置换后的假体周围感染[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(30):5650-5653. [https://www.wendangku.net/doc/0f12968482.html, https://www.wendangku.net/doc/0f12968482.html,] 0 引言 人工全膝关节置换用于治疗骨性关节炎和类风湿性关节炎可彻底缓解疼痛,最大限度地恢复功能,从20世纪50年代初至今渐为人们所接受。随着生物力学和生物材料学的发展,假体的设计和外科手术技术得以不断提高,手术的优良率也不断增加。当然,术后并发症的处理也成为了手术成功的关键部分。全膝关节置换最常见的并发症有术后疼痛、血栓、感染、膝关节僵直、膝关节不稳、假体松动等。其中假体周围感染是其毁灭性的并发症,常常会给患者带来灾难性的后果。人工全膝关节置换后感染在骨性关节炎患者中的发生率在1%~2%,类风湿性关节炎患者中为2.4%~4.4%,而糖尿病患者的感染率更高,为7%~10% [1-2] 。术后感 染不仅是外科医师所面临的一个十分棘手的临 床问题,同样也将增加患者的住院费,甚至导致膝关节功能的丧失。本文主要探讨人工膝关节置换后假体周围感染的易感因素、诊断方法和治疗。 1 资料和方法 1.1 入选标准 纳入标准: ①人工膝关节置换相关的文章。②膝关节置换后感染和并发症。排除标准:重复研究。 1.2 资料提取策略 由第一作者应用计算机检索维普数据库(https://www.wendangku.net/doc/0f12968482.html,/)中与人工膝关节置换后感染有关的文献,检索时限1998-01/2009-10。检索词:膝关节;全膝置换;感染。对资料进行初审,并查看每篇文献后的引文。 1.3 对纳入文献的评价 文献类型主要为临床非随机对照研究,病例分析及综述文献。依据 Department of Orthopedics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai 200011, China Fang Kai ★, Master, Department of Orthopedics, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai 200011, China fk571@hotmail. com Received: 2010-04-28 Accepted: 2010-05-05 上海市第九人民 医院骨科,上海市200011 方 恺★,男,1985年生,上海市人,汉族,2010年上海交通大学医学院毕业,硕士,主要从事膝骨关节炎方面的研究。 fk571@hotmail. com 中图分类号:R318 文献标识码:B 文章编号: 1673-8225 (2010)30-05650-04 收稿日期:2010-04-28修回日期:2010-05-05(20100505009/M ·A)

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