房颤电复律治疗
房颤电复律是指用两个电极片放置在病人胸部的适当部位，通过专用除颤仪发放电流，消除引发房颤的异常电冲动，重新恢复窦性心律的方法。
电复律适适应证：
1.近期新出现的房颤，如发生房颤在三个月之内者；
2.房颤发病前窦房结功能正常者；（证明有病态窦房结综合证者禁用）
3.心脏超声检查心腔内无血栓形成者；
4.房颤合并其它紧急情况：如心肌梗塞、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等；
3.上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。
电复律不是一种根治房颤的方法，病人的房颤往往会复发，而且部分病人还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
房颤电复律的即刻成功率约在86％-94％之间，药物复律的成功率低于电复律，对于新近发生的房颤转复率在70％-80％，对其它病人则低于50％。很多病人在复律后需要药物维持窦性心律。复律后不加用药物维持的病人，1年后窦性心律的维持率约为23％，两年后的窦性心律维持率约为16％；加用药物维持窦性心律后，1年和 2年的窦性心律维持率分别为40％和33％。
用于维持窦性心律的抗心律失常药物的副作用较大。以胺碘酮为例，因不能忍受的副作用而导致停药者占12％，导致新的心律失常发生率占2％，发生甲状腺功能异常者占8.4％，以及出现肺纤维化等。
心房颤动（简称房颤）
房颤时，由千心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈减少。在快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋减少，从而导致心输出量减少。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人由于心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一。因此房颤若能转复为正常心律，可使血流动力学得到改善，也可预防动脉血栓栓塞性疾病。但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房颤都适合于电复律。有些房颤虽然电复律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房颤病人是否需作电复律治疗，必须全面衡量，适当选择。
1、适应证一般来说，符合下列情况者可考虑进行电复律。
（1）患者年龄较轻。
（2）房颤病史较短（一般不超过1年）。
（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55％）者。
（4）房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。
（5）发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者。
（6）原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。
（7）风湿性心脏病病人左心房扩大不明显（一般左心房内径＜45mm），且心功能代偿者。
（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再作电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。
（9）预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律。
2、禁忌证
（1）房颤病史长者。
（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。
（3）严重心功能不全者。
（4）老年病人的心室率能用药物控制者。
（5）洋地黄中毒。
（6）房颤伴高度房室传导阻滞。
（7）心动过速一心动过缓综合征。
（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。
（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。
（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。
（11）风湿病活动期。
（12）近期有血栓栓塞性疾病。
（13）准备近期手术者。
（14）活动性心包疾病。
（15）活动性心肌炎。
（16）失代偿性肺部疾患。
（17）原发性房颤，电复律疗效较差。
（18）短暂发作性房颤。
房颤电复律是选择性电复律，必须严格选择病人，作好各项术前准备，在麻醉下作同步电复律。
同步直流电复律治疗心房颤动进展
心房颤动（房颤）作为临床最常见的心律失常之一，尽管目前的治疗策略有了巨大的改变，但各种治疗策略仍有其明显的不足。导管射频消融治疗房颤尽管取得了巨大成就，但目前在我国仅有小部分房颤患者能够应用导管消融治疗。AFFIRM试验发表后，临床医生
应用传统的抗心律失常药物转复房颤的积极性受到巨大打击。但是，维持窦性心律永远是房颤患者最理想的治疗目标。
同步直流电复律治疗房颤已应用于临床40多年了，大多临床医生对该项技术也比较熟悉，但是，目前临床上对这项相对古老技术的关注程度明显下降。
尽管在40多年里，该项技术没有发生革命性改变，但技术的改革一直没有中断。在我们期待房颤治疗有更好的手段时，包括消融技术的革新，转律技术的改变，新型药物开发。同步直流电复律作为简便、安全、有效的治疗房颤的手段仍然是我们现阶段治疗房颤必不可少的策略，并且尽早复律，减轻心脏重构，患者收益可能越大。
主要从临床实用性出发，结合2000年以后发表的研究文献，对临床医生最为关注的同步直流电复律成功率影响因素及复律后的窦性心律维持手段二个方面的研究现况进行综述。
一、同步直流电复律转复心房颤动成功率的主要影响因素
能够影响同步直流电复律成功的因素较多。患者本身因素如体重指数、基本病因、房颤持续时间等。操作技术本身如直流电波型的选择、电极放置部位、电极极性、能量选择、体内或体外复律的选择及复律前抗心律失常药物的应用等。本文主要介绍操作技术的研究现状。
1、直流电波型的选择
直流电转律最大进展尤表现在直流电波型的选择。目前从动物实验和临床试验二个方面对单项波，双项波及指数波进行广泛研究。理论上，双项波能降低除颤阈值，减少除颤电流本身诱发的心肌颤动。临床上，应用双项波除颤能量、电流强度较单项波均能明显降低，由此减轻皮肤灼伤和肌肉损伤。
2、电极极性
在埋藏体内除颤器时（ICD），测量心室除颤阈值时发现，电极阳极和阴极转换后，除颤阈值明显不同。房颤除颤阈值测定也显示同样结果，提示电极极性对除颤阈值有明显影响。但近期Rashba等通过前后位（AP位）放置除颤电极板，发现电极极性对房颤转复阈值及成功率影响均较小，提示在选择较高能量（360J）转律时，电极极性对转复成功率影响不大。
3、电极板放置部位
传统的电极板放置部位为前-尖位（Antero-apical，AA位），但理论上，电复律能否转复房颤的主要因素为通过心房电流密度的大小，而心房主要位于心脏左后方。因而，前后位（antero-posterior AP位）放置电极板对于转律更有效，特别对于放置心脏起搏器或ICD患者，AP位也更安全。对于这二个部位除颤阈值及转复成功率的研究也较多，大多研究结果表明AP位转复成功率明显高于AA位。但是，Walsh等近期应用双项波转复房颤，发现AA 位或AP位对房颤转律成功率没有影响
4、初始能量的选择
大多医生从减少并发症的角度阶梯式选择复律能量，从小功率开始。实际上，只要转律前系统抗凝并常规行食道超声检查以排除心房血栓，减少栓塞并发症，直流电本身对心肌损伤较小，大多研究表明阶梯式能量选择（100J，200J，300J）较一次性（360J）能量选择转复房颤的除颤次数及累积能量均明显增加。
5、体外和体内复律的选择
体内复律（经心内放置导管途径）主要用于心内电生理检查或房颤消融术中，特别双项波型直流电应用后，体内复律已达较高的成功率。目前，纯为房颤复律而埋藏体内房颤复律器的技术已较少采用了，但对于体外多次转律不成功的患者，尝试体内转律可能取得一定效果。
6、复律前抗心律失常药物的应用
尽管单独应用抗心律失常药物转律的成功率较低，但在应用直流电转律前应用抗心律失常药物可能对提高转复成功率有一定帮助。美国转律前应用较多的药物为依布利特（Ibutilide），并且证实依布利特能降低除颤阈值。至少，目前没有发现哪种抗心律失常药物能降低房颤电复律的成功率。但是，电复律前如何选择抗心律失常药物还有待于进一步前瞻性临床试验。
二、同步直流电转复心房颤动后窦性心律的维持
1、抗心律失常药物的应用
尽管目前的抗心律失常药物在房颤治疗中价值有限，但考虑房颤复律后不应用抗心律失常药物仅有35%左右的患者维持窦性心律。合理选择抗心律失常药物目前还是必要的，复律后选择心律平、奎尼丁及索他洛尔等传统抗心律失常药物，窦性心律维持率可达50%左右，应用乙胺碘呋酮可使窦性心律维持率达70%左右。
因而，在年青房颤患者，Ic类抗心律失常药物耐性受较好，特别对无器质性心脏病患者可以首选应用。对于冠心病患者，索他洛尔具有重要价值，可以选择。乙胺碘呋酮是目前应用最广的抗心律失常药物，但长期应用其心外毒副作用（特别对甲状腺损伤）必需引起重视。
2、钙离子拮抗剂
细胞内钙超载是房颤所致的心房电重构的重要因素。理论上，电复律后应用钙拮抗剂有助于电重构的恢复。大多数研究也表明钙拮抗剂有助于电复律后心房电重构的恢复，降低房颤复发率。但由于电复律后是否应用钙拮抗剂仍然存在争议，目前房颤治疗指南并未推荐电复律后常规应用钙拮抗剂以预防房颤复发。但房颤复律后1-2周内应用钙拮抗剂可能获益。
3、血管紧张素转换酶抑制剂
肾素—血管紧张素系统在心房肌重构（包括心肌纤维化）过程中起着重要作用，近年的研究结果也表明ACEI/ARB对治疗房颤有一定的价值。尽管房颤治疗指南并未推荐
ACEI/ARB作为房颤治疗的一线用药，但对于高血压、心功能不全及心肌梗塞后患者伴发房颤，可明确应用ACEI/ARB药物。
4、调脂药物
大量研究表明超氧化物及炎症在房颤的发生和维持中起着重要作用，理论上调脂药物（他汀类药物）可能对预防房颤复发有一定的作用。但是，由于临床试验结果尚存争议，他汀类药物尚未被指南推荐为治疗房颤的药物。
5、复律时机的选择
心脏电复律（上）
作者：喻中城发布时间：2008-12-10 来源：《实用急救学》
一、概念心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。
二、适应证和禁忌证电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。
（—）心室颤动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑）室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床
表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：
①室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。
②心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占2／3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。
③即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。在心电监测条仵下，病人一旦发生室颤能及时发现，及时电击除颤，可大大提高除颤成功率。因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的室性心律失常都必须在心电监护下治疗。心脏监护病房最大的优点就在于能及时发现和治疗严重的心律失常。室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺素用量为每次1～5mg，必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射。电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在一份941例复苏病人的统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。
（二）室性心动过速（简称室速）室速病人一般先应用抗心律失常药物治疗。如果药物治疗无效，或者室速伴有血流动力学障碍则应采用电复律。老年病人、基础心脏病较严重、心肌储备功能差、急性心肌梗死、急性心肌缺血、心脏外科手术后发生的室速、病人不能耐受长时间的室速，或出现低血压、少尿或无尿、心功能不全，甚至发展成室颤，这一类病人应及时进行电复律。室速时多采用同步电复律，据报道，成功率可达98％左右。如果心室率很快，QRS波畸形明显，甚至T波与QRS波难以区分而类似室扑者，除颤器放电不能完全同步，此时可采用低电能（如100J）非同步电复律。洋地黄中毒引起的室速不宜用
电复律治疗。
（三）心房颤动（简称房颤）房颤时，由千心房丧失有效收缩而使心室舒张期血液充盈减少。在快速房颤时，由于舒张期明显缩短，心室舒张期血液充盈更趋减少，从而导致心输出量减少。这可诱发或加重心力衰竭或心绞痛。房颤病人由于心房内血流产生湍流而易发生附壁血栓，血栓脱落则可继发动脉血栓栓塞性疾病，尤其以脑梗死的发生率为高，是致残或致死的重要病因之一。因此房颤若能转复为正常心律，可使血流动力学得到改善，也可预防动脉血栓栓塞性疾病。但房颤病因众多，病程长短不一，心脏病变程度不同，尚可伴有其他心律失常，并非所有的房颤都适合于电复律。有些房颤虽然电复律能成功，但术后极易复发，无法维持正常心律者也不宜进行电复律。房颤病人是否需作电复律治疗，必须全面衡量，适当选择。
1、适应证一般来说，符合下列情况者可考虑进行电复律。
（1）患者年龄较轻。
（2）房颤病史较短（一般不超过1年）。
（3）心脏扩大不明显（心胸比值一般不超过55％）者。
（4）房颤伴快速心室率，且药物难以控制者。
（5）发生房颤后心力衰竭或心绞痛恶化，且难以用药物控制者。
（6）原发病得到控制的房颤，如甲状腺功能亢进、风湿性心脏病二尖瓣狭窄手术后等。
（7）风湿性心脏病病人左心房扩大不明显（一般左心房内径＜45mm），且心功能代偿者。
（8）风湿性心脏病二尖瓣狭窄在瓣膜分离或置换术后仍有房颤者，一般主张在手术后3个月以后再作电复律。因为手术创伤的恢复程度、扩大的左心房缩小的程度都可影响电复律疗效。
（9）预激综合征伴房颤，当药物治疗无效时可电击复律。
2、禁忌证
（1）房颤病史长者。
（2）心脏明显扩大，或有巨大左心房者。
（3）严重心功能不全者。
（4）老年病人的心室率能用药物控制者。
（5）洋地黄中毒。
（6）房颤伴高度房室传导阻滞。
（7）心动过速一心动过缓综合征。
（8）不能耐受复律后为维持正常心律而必须服用的药物，如奎尼丁等。
（9）以往曾实施电复律，但很快又复发者。
（10）严重电解质紊乱或酸碱平衡失调而尚未纠正者。
（11）风湿病活动期。
（12）近期有血栓栓塞性疾病。
（13）准备近期手术者。
（14）活动性心包疾病。
（15）活动性心肌炎。
（16）失代偿性肺部疾患。
（17）原发性房颤，电复律疗效较差。
（18）短暂发作性房颤。房颤电复律是选择性电复律，必须严格选择病人，作好各项术前准备，在麻醉下作同步电复律。
（四）心房扑动（简称房扑）当房扑伴1：1房室传导时，由于心室率太快而导致血流动力学恶化，如果用药物不能复律或控制心室率者应考虑电复律。
（五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速）阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作，或用药物治疗，也可用食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作。
少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间长，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时应采用电复律。预激综合征伴阵发性室上速，如果药物治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引起的阵发性室上速采用电复律可能是危险的，有报道电复律后发生死亡。在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化的病人，电复律也应谨慎，一般采用低能量电复律。若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能，应采用其他相应治疗。对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效，而由于异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。
房颤所导致的心房电重构是房颤复发和维持的物质基础。理论上尽早复律以减轻心房重构有助于减少复律后房颤复发。而目前指南规定持续48h以上的房颤需系统抗凝后择期复律。近期一项研究对房颤持续时间超过48h的房颤患者随机分为二组，一组经食道超声检查排除心房血栓后即刻复律，一组系统抗凝后择期复律。二组患者复律成功率及房颤复发率无明显差异，血栓栓塞发生率也无明显差异，提示对新发性房颤在食道超声指导下尽早复律是安全的。但是，临床具体应用尚需进一步的研究数据及指南更改的支持。
心脏电复律常见问题
1．同步与非同步电复律有何区别？
一、同步电复律：同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电，使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。术前复查心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0．3一0．5mg／kg或氯胺酮o．5—1mg／kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。如心电图显示未转复为窦性心律，可增加电功率，再次电复律。二、非同步电复律：非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复心室颤动，称为非同步电复律。仅用于心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。2．什么样的房颤不适宜电除颤？病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动。
3．电复律有哪些并发症？
(1)心律紊乱电击后有时可再现频发性期前收缩，甚至心室颤动，此时应立即加以处
理,前者可用利多卡因，后者即行直流电非同步除颤，(2)电击后，偶可出现肺循环及大循环的栓塞。(3)约有3％的病人于电击后出现心肌损伤，甚至再现心肌梗死之图形，可持续数月,特别在使用高能量电击时，最易发生此现象。(4)偶可发生心脏停搏。
4．心脏聚停如何电除颤？
电除颤的能量：除颤有赖于选择恰当的能量以产生一足够的经心肌的电流，能量及电流太低，电击不能终止心律失常；能量及电流太高，又可引起心肌损伤和心律失常。成人除颤时能量和体重之间并无明确的关联，婴幼儿除颤的能量则要比成人小。室颤时首次除颤推荐的能量是200J，第二次200一300J，第三次360J。如连续3次除颤失败，应继续CPR，并给予溴苄胺，加大肾上腺素剂量后再行电除额。成人电极直径一般为8—12cm，婴幼儿一般4．5cm。电极板应放置在使通过心脏的电流最大。标准位置是一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方，另一电极板放于乳头的左侧，电极板的中心在腋中线上。另一种方法是一个电极板放在左侧心前区，另一个电极板放在右肩胛下区，注意两电极板应很好地分开，电极板间的胸部皮肤上不要留有导电胶或生理盐水。装有永久性心脏起搏器的病人，除颤时应避免电极板靠近起搏器，否则将使其失灵，除颤后应检查起搏器的起搏阈值。
7)电极板的安置：体外电复律/除颤时，电极板的放置部位有2种：前侧位即一个电极板放在心尖部，另一个放在胸骨右缘第2～3肋间，该部位操作方便多用于急诊；另一种是前后位，即一个电极板放在患者背部左肩胛下区，另一个放在胸骨左缘第3～4肋间，此种部位通过心脏的电流较多，电能量需要减少约1/2，成功率略高于前者(87%比76%)，并发症亦可减少，这种电极板放置方法是公认的择期复律患者最佳方式。另外，建议使用大电极(10cm)，小电极(7cm)多用于一岁以内的婴幼儿(体重300mS，以便脉冲波落入前一R波的T波上。这种功能在有些体外复律器上已具备。
7)按下按钮进行电击。
8)立即听诊心脏并记录心电图，如未能转复可再次进行电击。
9)如果转复为窦性心律，应立即测血压、听心率、记录心电图与术前对照，观察有无ST段抬高及T波变化。连续监护8h，观察患者生命体征及心率、心律情况，直至病情稳定。
⑷并发症及其处理：电复律/除颤并发症的发生率约为14.5%，主要与基础心脏疾患和电击所用能量大小有关。据统计，电能150J时，并发症发生率仅6%，而400J时则可高达30%。
因此，除心室颤动强调一次除颤成功而首次电击能量较大以外，电复律宜尽量利用低水平的有效量。较常见并发症有心律失常、心肌损伤、低血压、皮肤灼伤；较少见的有栓塞、肺水肿。其中心律失常、心肌损伤和急性肺水肿较严重，低血压和皮肤灼伤较轻。
1)诱发各种心律失常：心律失常是电复律/除颤最常见的并发症，常常是一过性的，但可以是严重或致命的。
①期前收缩：期前收缩(早搏)发生率最高，认为与疾病本身和电刺激有关。房早、室早均可出现且多在数分钟内自行消失，不需特殊处理，若出现持续较长时间的频发室早(超过5bpm)，连接2个以上室早，多源、多形性室早、RonT现象时，应即用利多卡因静脉点滴，以每分钟1～4mg的速度滴入，直到24h症状不再出现为止，必要时继续口服抗心律失常药物维持。房早短时间内不消失者，可服胺碘酮等药物治疗。
②室性心动过速或室颤：室速或室颤的发生可因同步装置不良、放电能量不足、心肌本身病变、洋地黄过量、低钾、酸中毒等因素引起，应予以静脉注射利多卡因或心律平、溴卡胺、5%碳酸氢钠，立即再行电复律/除颤。
③缓慢型心律失常：最常见的是窦性心动过缓、窦性停搏和房室传导阻滞，这与直流电刺激迷走神经，复律前应用抗心律失常药物，本身已存在的潜在窦房结功能不良，房室阻滞等有关，多在短时间内消失，持续时间长或症状严重者可静脉注射阿托品0.5～1mg或静脉滴注异丙基肾上腺素，每分钟1～2μg，必要时行临时心脏起搏。
2)栓塞：慢性房颤电复律成功后心房恢复有节律的收缩可使心房内的附壁血栓脱落，引起动脉栓塞，发生率约1%～5%。一旦发生，应积极采取抗凝或溶栓治疗。
3)低血压：低血压的发生率约1%～3%，尤其多见于高能量电击后,大部分持续短暂，在数小时内可自动恢复，如果血压持续降低，严重影响重要脏器血流灌注时，可静脉滴注升压药物多巴胺。
4)急性肺水肿：急性肺水肿常在电击后1~3h内发生，发生率为0.3%～3%。究其原因，以左心房及左心室功能不良解释较为合理。患者电转复为窦律后，右心房的收缩比左心房
有力(左心房长期明显扩大后恢复较慢)，以致右心室到肺循环的血流超过左心室搏出量而发生肺水肿。亦有解释为恢复窦律后，左心房血更多地进入左心室，而左心室则因长期扩大而无力收缩，因而产生急性左心衰竭。个别患者则可能与肺栓塞有关。发生肺水肿后应立即予以相应处理。
5)心肌损伤：心肌损伤多因使用过大电击能量或反复多次电击所致，发生率约为3%,表现为心电图ST-T改变，肌钙蛋白及血清酶(CK-MB、LDH等)轻度升高，历时数小时或数天，轻者密切观察，严重者予以相应处理。有文献报道，细胞内钙超载是电击后心肌细胞损伤的关键特征，认为电击前使用钙拮抗剂维拉帕米能减轻或限制这种损伤。
6)皮肤灼伤：皮肤灼伤系电极板按压不紧或导电糊涂得太少或不均匀所致，也与多次重复高能量电击有关，表现为局部红班或轻度肿胀，无需特殊处理可自行恢复。
2.自动体外除颤器(automatic external defibrillator，AED)
⑴工作原理: AED早在1979年开发， 1994年美国AHA/ACC制定有关建议，开创了AED系统的全面应用研究。90年代未发展为全自动体外除颤器(F-AED)。AED的基本工作原理采用调制区方程(MDF)鉴别室性与室上性心律失常，具有自动识别、分析心电节律、自动充放电及自检功能。它使用2个一次性除颤电报垫，连接4个监护电极，同时实时显示3个监护导联的心电图。一次心动过速中可发放8次电击，每次放电能量与延迟时间均可程序设定，除颤电流强度在5-360J之间，电击间隔时间可程控在10-600秒之间。新一代的AED多趋使用低能耗、低损伤和高转复律的双相波电流(120J-200J)，远低于单相波的200-360J能量，但其除颤效率(98%)显著高于后者(67%)。且与常规除颤相比，AED可提高存活率1.8倍。已有的随机对照研究表明，无论是受训的医护人员或非专业人员，还通外行目击者或患者家属均能有效地使用AED设备对心跳骤停者进行复律，其中受训者平均25秒内即可成功实施电击。6年级小学生平均90秒亦完成操作。它能提供连续监测，快速识别和迅速反应功能，安全可靠，具有有效降低心脏骤停的发生率和死亡率的潜在功能。至今，美国已有47个州通过立法呼吁加强AED系统在公众场所(>2500人)的应用及其配套训练，并尽快制定AED在各大建筑和航空设施中的安放标准。有关的多中心对照研究正在进行中。
⑵适应证:
1) 室性心动过速：识别准确率95%以上，累积成功率100%。
2) 心室颤动/心室扑动：检测室颤的敏感性和特异性达100%，累积除颤成功率97%。以上。
3)AED目前仅适用于大于8岁的儿童(体重>25公斤)。
⑶操作：AED操作简单方便，使用时取下并打开AED装置，将所附2个粘性电极板按图示分别贴于患者右锁骨下及心尖处，打开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示完成几步简易操作，根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击(shock)键。此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。对F-AED，其心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋简易。
体内电复律大量体外复律未成功者，采用体内复律可以转复为窦律。鉴于其具有潜在出血危险，通常不使用华法令抗凝，而以肝素替代。复律前后的抗心律失常的应用同体外复律。指南要求实施体内电复律的医技人员必须掌握相关的理论知识和操作技能（参见表2）表2体内电复律所需认知能力及技能认知能力技能腔内电生理检查的原则腔内电生理的诊断性检查腔内电复律的原理，电极导管和胸壁电极的性能等准确放置不同作用腔内电极的能力经静脉导管术和腔内直流电复律的适应证和并发证熟悉导管特性、同步功能及电复律设备直流电的安全发放和电极导管所释放的能量界值确定安全放电的时间和能量大小的能力镇静和麻醉的应用掌握心电监护仪静脉抗心律失常药物的应用处理并发症的能力，如临时起博和除颤技术体外电复律的认知能力镇静和气道管理能力1．胸内电复律/除颤临床实践证明，只要有足够的电流（至少1~3A）通过心脏，胸外和胸内电击效果相同，故目前多采用经胸电复律/除颤术，既可避免创伤性手术，又不致因开胸延误抢救时机。而胸内电复律/除颤仅用于心脏直视手术中，与心脏直视手术体外循环中止后，体温已达33℃时心脏仍未复跳，应给予直流电体内除颤。胸内除颤电极板一个置于右室面，另一个置于心尖部，为避免心肌灼伤，心脏表面应洒满生理盐水。因电极板直接接触心肌，故所需电能较小，并可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J，近来主张从更低的能量（3-5J）开始，94的病例可在20J以下获得成功。对反复电除颤无效的顽固性室颤，可直接心腔内注射利多卡因或溴苄胺，提高室颤阈值，再行电除颤。2．经静脉电极导管心内电复律/除颤该技术是经静脉插入电极导管至心内由直流电复律/除颤器释放电脉冲对快速心律失常进行低能量
电复律/除颤，途径可在颈内，锁骨下及股静脉进行电极放置，电极的放置有右心房-左肺动脉，右心房-冠状窦两种形式，其中双螺旋电极除颤效果显着高于单螺旋电极。具有以下优点：①电流均可避开高阻抗的心外组织，只需极低能量，同步电复律和非同步电除颤的有效能量分别降至0.025~2J和15J，一般最大不超过40J。②对心肌损伤小，甚或无损伤。
③无皮肤灼伤。④可反复多次应用。⑤不需麻醉。⑥其导管电极尚能用于心内电生理研究
和急诊临时起搏。因此，特别适用于反复发作性、致死性或伴有病态窦房结综合征和房室传导阻滞的快速性心律失常患者和心内电生理诊疗手术中。国外已用于临床，安全有效，尤其适用于体外复律/除颤无效时。缺点为具一定创伤性，需住院进行，费用-效益比较差。3．经食管电极导管直流电复律/除颤经食管心房起搏和程序刺激技术不仅用以进行心脏电生理检查，而且可用于终止室上性心动过速和心房扑动等，是一种无创、安全、简便易行的临床检查和治疗手段。该技术应用之初是将一特制的食管电极导管置于食管内，另一电极置于心前区，同步电复律所需电能为20~60J。经改进，将两个电极均置于贴近左心房的食管内，分别以远端和近端电极作为阴极和阳极，由于更多地避开心外组织，电击能量得以大幅度下降。与经胸电复律/除颤相比，有以下特点：①电击所需能量低。②电击成功率高，房颤转复成功率约75，而房扑、室上速、室速的转复成功率几达100。③对多次经胸高能电除颤失败的顽固性室颤亦可除颤成功。④一般不需麻醉。⑤但此法导致的Ⅲ度房室传导阻滞和非持续性室速发生率较高，达60。该技术尚待改进，使食管电极导管构型和安置更合理，降低心律失常并发症，其必将成为一种有前途的治疗快速心律失常的新方法。4.植入式心房复律除颤器（IAD）⑴目前普遍公认的适应证为：症状性的，发作不甚频繁，持续时间较长而药物转复无效的阵发性房颤。禁忌证：反复发作的持续性房颤或发作时间短，可自行转复的初发或阵发性房颤以及永久性房颤。由于费用-效益比高，临床尚未推广应用。
⑵操作：所有病人均经皮穿剌放置3根具有大表面积的特制电极导管，其中固定于右房耳的6cm圈状电极和漂浮于冠状静脉窦远端的6cm圈状电极作为复律电极构成除颤导联系统；另一根双极涂锡电极固定于右室心尖部，参与R波同步感知，放电能量2-10J，采用双相波型。可程控以检测房颤及发放电击复律。放电时确保电极导管运离房室结和希氏束。由于AF为非即刻致命性心律失常，因此电击可通过手控或延迟进行，可在医生监护并镇静状态下进行电击复律，亦可由病人自己在家里实施复律。可以同样或较高能量重复被电直至转复成功。总有效率为90，1/3以上病人需上次以上电击，无诱发室性心动过速的。一旦并发缓慢心律，可即刻行心房和（或）心室起博。5.ICD其适应证和禁忌证参阅1998年美国ACC/AHA 重新修订的ICD治疗指南其复律/除颤程序及有关参数设置根据患者腔内电生理检查程控确定。除外自动感知，识别并以ATP或自动电击除颤方式终止室速或室颤/室扑。6．房室双腔复律除颤器由于25植入ICD者并发阵发房颤，人们研制出这种全能双腔除颤器，集IAD和ICD 功能于一身。其适应证暂认为等同于IAD和ICD。对房颤和快速室性心动过速鉴别能力强，最新一代（GEMⅢAT，Metronic）除颤器的电击除颤可由病人自己完成，或程控为病人未醒状态下实施，以确保房颤出现24小时内得到复律。该装置还可能过高频起博方式终止17的房颤时间。尚有待病例积累和多中心研究。四、特殊情况下的电复律1.洋地黄中毒所致心律失常洋地黄中毒时常见的心律失常包括室早二联律或三联律，交界性心动过速以及各种不同程度的传导阻滞。此时心肌兴奋性增高，对电击的敏感性增加，电击可引起恶性心律失常。因此，原则上洋地黄中毒时禁忌电复律/除颤治疗，若快速心律失常伴严重血流动力学障碍需紧急电复律/除颤时，应从低电能（5J）开始，无效时逐渐加大电能，必要时可于复律前静脉注射利多卡因或苯妥英钠，尽量减少或避免严重室性心律失常发生。2.安置了心脏起搏器患者目前，心脏起搏器多应用Zinner二极管保护起搏器电路，当高能电被感知后二极管开关闭合产生短路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距离的400J电能。但如电极板距离心脏起搏器过近，则有可能导致起搏器的阈值升高，急性或慢性感知障碍，起搏
器频率奔放，可逆或不可逆的微处理器程序改变等。因此对安置了起搏器患者行电复律/除颤时应采取以下措施：尽可能用最低有效电能量；电极板放置位置应距离起搏器不少于10cm；尽量用前后位放置电极板；电击后立即测试起搏器功能，重新程控起搏器。3.怀孕期间的电复律/除颤患者怀孕期间可能会发生多种快速心律失常，有时需电击治疗。电复律/除颤时，到达胎儿心脏的电能很小，引起胎儿室颤的机率很低。国内外均有孕妇接受多次高能电复律治疗，分娩的婴儿正常。说明怀孕期间电复律/除颤是安全的。但实施电复律时仍应监测胎儿心电图，尽量选择低有效电能量。
11、具体操作步骤如何?
答：电极表面涂以导电糊，以10～12kg将电极压于胸前壁上。根据心电示波选样能量以及同步方式；除颤器充电：按下开关，电击。
12、涂导电糊时应注意什么?
答：在电极板上涂满导电糊，可减少皮肤电阻，防止皮肤烧伤。尤其要注意涂满电极板边缘以免烧伤皮肤；在放电前，应将两极板之间的皮肤擦干。如果盐水或导电糊将两极连接起来，电流将流过皮肤而不是心脏。
13、电极位置如何摆放?
答：前尖位；一个电极放在右胸锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。
前后位；一个电极放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下。
尖后位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，适用于右胸部装有永久起搏器者。
14、如何测试同步性能?
答：接上示波器的心电图导联：用R波最高的导联测心电图，以确保同步；检查复律器的同步放电性能，应确保在R波中或稍后放电。
15、除颤时应注意那些事项?
答：除颤电极放置在心脏长轴两端，两电极间距应>10cm，目的：使通过心脏的电流最大；切不可接触病人或病床；同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器，但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。
16、除颤的能量如何选择?
答：经胸电复律能量选择(根据心律失常的类型而决定)室速(VT)：转复的能量大小依赖于室速波形的特征和心律快慢。单形性室速对首次100(焦尔)J除颤反应良好，多形性室速形态及节律均不规则，首次应选择200J。在少数情况下即使重击胸壁也可能使室速转为
窦律，有效性报道在11％一25％之间，极少数室颤可能被胸前重叩终止。但是，重击胸部(或以很低能量复律)存在使VT加速和诱发室颤、心跳停止或心肌电机械分离的潜在危险。不能因为要叫击而延误电除颤。它绝对不能用于室速且有脉搏的病人。房扑：建议转复房扑的初始能量选择50J，如无效，再选择50～100J重新复律。室上速(SVT)，大多数SVT病人对异搏定和刺激迷走神经有效。如需电复律，50～150J的能量总能转为窦性心律。房颤：房颤复律常需100～150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100J，如不成功，可加用较大能量200J和300J。
17、复律后如何护理?
答：保护呼吸道畅通；病人清醒前不要进食进饮；监测血压和心电图2～4小时；记录一幅12导联心电图：烧伤的皮肤应使用油膏缓解症状；低血压者，平卧输液。
18、电除颤时常用那些药物?
答：肾上腺素：能增加室颤波的振幅，使心肌对电击的反应性增加，使细颤变为粗颤，然后复律；利多卡因：可增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量不可超过300mg／h；难治性室颤可以应用胺碘酮150～300mg静推。
19、电除颤时注意的事项?
答；洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg／次；室颤为阵发性异常粗大的波形，应立即静推心得安10mg，使之变为较均匀的粗颤。如室颤持续，可给予碳酸氢钠lmmol／kg,除颤失败，注意寻找并纠正电解质紊乱等原因；在电击的间歇期，不可终止人工呼吸与心脏按压。
20、电除颤成功后处理?
答：复律后应用利多卡因1～4mg／min或胺碘酮1mg／min持续静滴，维持72小时，建议长期应用胺碘酮口服，有条件的原发性室颤患者可以考虑植入lCD。
21．电复律和电除颤有那些严重的并发症?
答：心肌损伤；快速性心律失常(室速或室颤)；心动过缓或心脏停搏；栓塞(体循环或肺循环)；心功能不全、肺水肿、低血压；与术前用药和麻醉有关的并发症；下列情况应认为有栓塞的高度危险：房颤持续7天以上，二尖瓣狭窄伴巨大左房，植入性瓣膜(尤其是二尖瓣)，心肌病，充血性心衰病史。治疗主要是抗凝，对高危病人最好预防性治疗。
22、需电复律者如何抗凝?
答：无论是电复律还是药物复律房颤，血栓形成都是一种少见但严重的并发症。在以前未用抗凝药的房颤病人，估计其发生率为1．5～5．3％。临床研究表明，择期电复律前长期抗凝可使这种危险减少到1％以下。如没有禁忌症，对大多数房颤病人在择期复律前3周和后1～3月给予华发林抗凝。
电复律和电除颤
再谈电复律和电除颤 1、电复律发展简史 1899年，Prevost和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1933年，Hooker、Kouwenhoven 等首次使用60Hz交流电对实验犬成功除颤。1947年，德国心外科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。1956年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown 进行了系统研究，改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。伴随着微型计算机技术的发展，近20多年来，医学工程技术人员致力于除颤仪的小型或微型化与自动化的研究与开发，其成果包括植入式自动除颤仪（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）与自动体外除颤仪（AutomatedExternal Defibrillator，AED）。特别是20世纪90年代以来AED 在一些国家甚至进入了公众推广普及阶段。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议，在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED 项目。这项工作通常被称作“公众启动除颤”（PublicAccess Defibrillation，PAD）计划。PAD计划就是在人员密集的公共场所与大型社区设置AED，以便于在心脏骤停发生时由熟悉AED使用的现场目击者或“第一反应人”（通常是非专业人员），在第一时间实施除颤，从而挽救患者的生命。 在我国，1965年前主要局限地在心脏外科手术时作交流电复律，1965午后则普遍用直流电复律。自1975年在南京召开了“心脏转复、起搏、除颤座谈会”后，电复律治疗心律失常已在全国各地广泛开展。 2、除颤仪的工作原理 除颤仪是一种高压直流放电器，分为蓄电部分、放电部分、能量显示器和心电监护仪四个部分组成。通常由220V交流电供电，经过整流滤波后获得低压直流电（12～15V），也能用反复充电的电池供电。电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm。除颤仪的工作步骤有两步：①按下“充电”按钮后，在数秒内电压变换器将低压直流电压转换成4000V以上的脉冲高压，通过高压继电器向内置电容快速充电，使电容能量达到设定的能量值（如360J）；②根据操作者的指令放电，通过电极板的正极将适当的电流注入患者体内并通过负极构成回路完成放电。 自动体表除颤仪（Automated External Defibrillator，AED）是一种由计算机编程与控制的、用于体外电除颤的、自动化程度极高的除颤仪。AED具有自动分析心律的功能。当电极片粘贴好之后，仪器立即对心脏骤停者的心律进行分析，迅速识别与判断可除颤性心律（室颤或无脉性室速），一旦患者出现这种可除颤性心律，AED便通过语音提示和屏幕显示的方式，建议操作者实施电除颤。AED体积小、重量轻，便于携带与使用，不仅专业人员，即使是非专业人员，在经过规定的学时培训之后，也完全可以安全、正确地掌握AED的操作方法。尽管市场上AED的品牌不同．然而它们的基本操作步骤是相同的，即开机、分析心律、建议是否电击。现代的AED大多采用双相波技术。
房颤
心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞，严重威胁人民健康。临床上根据房颤的发作特点，将房颤分为阵发性心房颤动(心房颤动发生时间小于7h，常小于24h,可自行转复为窦性心律)、持续性心房颤动(心房颤动发生时间大于2天，多需电转复或药物转复)，永久性心房颤动(不可能转为窦性心律)。 症状体征 1.阵发性心房颤动患者的临床表现特点 (1)男性患者多见：常无器质性心脏病。 (2)阵发性心房颤动可频繁发作，动态心电图可见发作持续数秒到几个小时不等。 (3)常伴有频发房性期前收缩，房性期前收缩可诱发心房颤动。 (4)房性期前收缩的联律间期多数＜500ms，常有P-on-T现象，并诱发短阵心房颤动。 (5)激动、运动等交感神经兴奋时可诱发心房颤动发作。 (6)年龄较轻的局灶起源性心房颤动患者心房颤动发作次数相对少。心房常不大，多数为一支肺静脉受累。 (7)阵发性心房颤动发作时，如频率不快，可无明显症状。如心率快,患者诉心悸、心慌、胸闷、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等。听诊心律不齐、心音强弱不等、快慢不一及脉短拙、多尿等。如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥。
2.持续性及慢性心房颤动患者的临床表现特点 (1)持续性(或慢性)心房颤动的症状与基础心脏病有关，也与心室率快慢有关。可有心悸、气短、胸闷、乏力，尤其在体力活动后心室率明显增加，并可出现晕厥，尤其是老年患者，由于脑缺氧及迷走神经亢进所致。 (2)心律不规则：第1心音强弱不均、间隔不一。未经治疗的心房颤动心室率一般在80～150次/min，很少超过170次/min。心率＞100次/min，称快速性心房颤动；＞180次/min 称极速性心房颤动。有脉短拙。 (3)可诱发心力衰竭或使原有心力衰竭或基础心脏病加重，特别是当心室率超过150次/min时,可加重心肌缺血症状或诱发心绞痛。 (4)血栓形成易感性增强，因而易发生栓塞并发症。心房颤动持续3天以上者,心房内即可有血栓形成。年龄大、有器质性心脏病、左心房内径增大、血浆纤维蛋白增加均是发生血栓栓塞并发症的危险因素。 用药治疗 1.心房颤动的治疗对策 (1)主要原则：①消除易患因素；②转复和维持窦性心律；③预防复发；④控制心室率； ⑤预防栓塞并发症。 (2)3P心房颤动的治疗对策 ①阵发性心房颤动：发作期治疗的主要目标是控制心室率和转复窦性心律；非发作期(窦性心律时)的治疗目标是预防或减少心房颤动的发作。 阵发性心房颤动在无器质性心脏病(称为孤立性心房颤动)时：休息、镇静以及抗心律失常药物的应用，大多数患者均可转复为窦性心律仅少数需用电复律。反复发作者应考虑射频消融局灶起源点以达到根治目的。 阵发性心房颤动患者在伴有心脏病时，也可采用上述原则。但是如发生了血流动力学障碍或充血性心力衰竭时，需要立即转复为窦性心律。当二尖瓣或主动脉瓣狭窄伴有明显血流动力学异常时，必须立即给予复律以防止或逆转肺水肿的发生。可选择同步直流电复律，首次电击给予100J，第二次和以后的电击给予200J。 如果患者的血流动力学稳定，则可静脉使用毛花苷C(西地兰)、地高辛、β受体阻滞药或钙通道阻滞药来控制心室率。既往主张首选洋地黄，它对休息状态下心室率的控制有效，但对运动时的心室率不能良好控制，起效作用慢。现主张选用静脉推注维拉帕米或地尔硫，因为它们起效快，并能较好地控制运动时心室率。普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺对转复窦性
四大穿刺操作 适应症禁忌症
四大穿刺操作适应症禁忌症 1、胸穿：适应症：（3）明确胸腔积液的性质；穿刺抽液或抽气减压；胸腔穿刺给药。禁忌症：（4）严重心肺功能不全，极度衰弱不能配合的病人；剧烈咳嗽难以定位者；穿刺点局部皮肤有炎症；血友病患者。 【肩胛线或腋后线7～8肋间，腋中线6～7肋间，腋前线5肋间。首次600，以后<1000，诊断性50～100】 2、腹穿：适应症（3）明确腹腔积液的性质；穿刺抽液减轻腹胀呼吸困难症状；腹腔穿刺注药。禁忌症（3）：肝性脑病前兆者；结核性腹膜炎有粘连性包块者；非腹腔积液患者（包括巨大卵巢囊肿等）。 【先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。错位进针，20～100送检，3000～4000，】 3、骨穿：适应症：（3）各种白血病的诊断，鉴别诊断，及治疗随访；不明原因发热的诊断，鉴别诊断，骨髓培养及涂片找寄生虫；不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常。禁忌症（2）：血友病患者；穿刺点局部皮肤有炎症。 【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】 4、腰穿：适应症：（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；脑血管意外的诊断及鉴别诊断；肿瘤性疾病的诊断跟治疗。禁忌症（3）：颅内压升高者；穿刺点有炎症者；休克、衰竭或者濒死者。 【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】 5、导尿术：适应症（4）：尿潴留；留置尿管或计每小时尿量变化；留尿做细菌培养；盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。 【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml 水固定，】
电复律电除颤相关知识
电复律/电除颤相关知识 一、定义：心脏电复律利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。 ?用于转复各种快速心律时称为电复律 ?用于消除心室颤动时称为电除颤 二、原理：用高功率与短时限的电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时 间内使全部心肌纤维同时除极，中断折返通路，消除易位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦房心律。 三、分类： 1.根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪 2.根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪 3.根据放电形式：可分为交流与直流电转复 交流电转复由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。 4. 根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R 波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。 非同步电复律无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。 四、电复律/除颤的适应症： 1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）： (1)心室颤动 (2)心室扑动 (3)无脉性室速 2、同步直流电复律适应症（选择适应症） ⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速 ⑷室性心动过速 五、禁忌症 （1）病程久长的心房颤动或心房扑动者（持续时间l年以上）。 （2）心脏明显增大（尤以左心房扩大）者的心房颤动或心房扑动。 （3）心腔内存有血栓（尤以左心房内血栓形成）者的心房颤动或心房扑动。 （4）伴有高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或心房扑动者。 （5）伴有病态综合征的异位快速性心律失常，包括室上性和室性心动过速、心房颤动、心房扑动。 （6）伴有洋地黄中毒的各类异位快速性心律失常。 （7）病人处于低血钾状态时。 六、并发症 （1）各类心律失常，包括心脏停搏。 （2）血压下降（低血压）、发热、血清心肌酶增高。
房颤诊疗常规
心房颤动 【概述、定义】 心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。 【病因】 1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。 2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。 3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）
【诊断依据及标准】 (一)典型体征 (1)原有心脏病的体征。 (2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(同时计数心率和脉率，脉率小于心率)。 (3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。 (二)辅助检查 1.实验室检查 (1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。 (2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。 2.心电图检查 P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍)，使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。QRS波群大多与窦性心律时的相同;伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。 【并发症】
电生理检查地适应症及禁忌症
实用文档 心内电生理检查 适应症 心脏电生理检查适用于： 1．确定房室传导阻滞的精确部位。 2．鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。3．对预激综合征进行精确分型。 4．检查窦房结功能。 5．明确某些异位性心动过速的折返机制。 6．对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现象（如隐匿性传导、空隙现象等）。 7．晕厥原因不明。 8．心律失常考虑介入性治疗或植入起搏器。 9．抗心律失常药物筛选或药理学研究。 禁忌证 1.严重心功能不全。 2.长QT间期且伴室性心动过速。 3.全身感染、局部化脓、细菌性心内膜炎。 4.出血性疾病和严重出血倾向。 5.严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、恶病质。 6.不具备心电生理检查条件。 实用文档
用品及准备 电生理检查室的基本要求和设备 1.严格无菌的导管室。 2.有电视监视器的X线机。 3.多导电生理记录仪。 4.多极电极导管。 5.心脏监护仪和电复律设备。 6.必要的急救药品和设备。 1．导管电极 （1）心内导管电极：在盲端导管的远侧装有白金电极环，宽2mm，电极间距离为10mm。记录希氏束图的通常用三极电导管，每个电极在导管内有一导线从导管尾端通出连接记录导线，导管直径以7F较为合适。如欲在心房、心室内同时进行刺激或记录，应另准备二极或四极导管，前者只作刺激或记录用，后者一对电极作记录用。 （2）食管导管电极：为一特制的Z极电极导管，经鼻腔送入食管，在距鼻孔35cm左右（32-37cm）即达左心房水平，如再向下送4-5cm，则电极达左室后壁水平。以上为可进行心房或心室调搏的位置。 2．放大器 实用文档 前极必须用浮地式隔离放大器。
电复律适应症及禁忌症
指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤， 适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任何引起意识丧失或重度低血压 禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。 1. 心房颤动（简称房颤）是选用同步直流电复律最常见的一种心律失常，电复律成功率为65％～80％。其成功与否取决于病程长短、心脏形态结构及功能状态、基础心脏病等因素，复律后窦性心律的维持也受这些因素的影响。 ⑴适应证：房颤行电复律治疗应遵循两个原则， ⑵第一，有血流动力学障碍或症状严重但药物治疗未能奏效时需尽快复律；第二，虽无明 显血流动力学障碍无需紧急复律，但复律后可望维持窦性心律，改善心功能，缓解症状。1）房颤时心室率快（超过120bpm）用洋地黄难以控制；或房颤反复诱发心力衰竭或心绞痛药物治疗无效，预期转复窦律后症状得以改善者。 2）预激综合征并发房颤者。心房内的颤动波可以不通过房室交界区的生理性阻滞，频繁地直接经房室旁路下传心室，使心室率接近或等于心室颤动频率，导致血流动力学急剧恶化，此时由于洋地黄可加速房室旁路的传导而禁忌使用，因此应作电复律治疗。 3）慢性房颤病程在1年以内，心功能I～II级（NYHA），心胸比例小于55％，左心房内径不大于45mm者。 4）去除基本病因（甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。 5）二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4~6周后仍有房颤者。主张术后4~6周行电复律是基于两点，其一，有90％的患者术后4~6周可自行恢复窦律；其二，4周内常因手术创伤未完全恢复而不易电击成功。但也有人认为电复律应延迟到术后3个月进行，特别是伴有二尖瓣关闭不全左心房大的患者，术后左房缩小较慢，若在3个月内复律，房颤易复发。 ⑵禁忌证：电复律治疗房颤可能引发不良后果，或复律后难以维持窦性心律者，不宜选用电复律治疗。 1）洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾血症时，心肌应激性高，电复律易致室颤。 2）伴有高度或三度房室传导阻滞及房颤前有病态窦房结综合征者。 3）有外周动脉栓塞史或怀疑心房内有血栓者，是同步电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3 周再电复律。 4）慢性房颤病程超过5年，心室率不需药物控制亦缓慢者；或心胸比例大于55％，左心房内径大于50mm者。 5）孤立性房颤，是指发生于较为年轻（小于60岁）且未发现明确心肺疾患的患者，复律后尽管应用抗心律失常药物，仍难以维持窦性心律。 6）估计电复律后依靠药物难以维持窦律，或不能耐受胺碘酮或其他有关抗心律失常药物者。7）风湿性心脏瓣膜病心房颤动伴风湿活动或亚急性细菌性心内膜炎者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。 2.心房扑动 相对而言，房扑是药物较难控制的快速心律失常，用电复律治疗，不仅所需能量小，且成功率90％以上，几乎达100％，因而房扑被认为是同步电复律的最佳适应证。但仍主张先用药物，下列情况考虑电复律治疗。 ⑴适应证：1）持续性房扑药物治疗效果不佳者； 2）房扑以1:1比例下传，心室率加快，导致血流动力学迅速恶化者；3）电复律后房扑复发，
除颤适应症
心电除颤适应症和禁忌症 心脏除颤器又名电复律机,它是一种应用电击来抢救和治疗心律失常的一种医疗电子设备.具有疗效高,作用快,操作简便以及与药物相比较为安全等优点,广泛应用于各级医疗单位. 1. 适应征 (1)室颤、室扑是电复律的绝对指证无法识别R波的快速室性心动过速,由于无法同步直流电电复律,只能非同步除颤. (2)慢性心房颤动（房颤史在1年~2年以内）,持续心房扑动，同步除颤 (3)阵发性室上性心动过速,常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者或预激综合征并发室上性心动过速而用药困难者，同步除颤 (4)呈1：1传导的心房扑动，同步除颤 2. 禁忌症 (1)缓慢心律失常,包括病态窦房结综合症 (2)洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外） (3)伴有高度或完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速. (4)严重的低血钾暂不宜作电复律 (5)左房巨大,心房颤动持续一年以上,长期心室率不快者
电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法.室颤,室扑是最主要的适应症.还有就是无法识别R波的快速室性心动过速,由于无法同步直流电电复律,只能非同步电击（相当于除颤）使用方法：1.非同步除颤：（1）将除颤板从除颤手柄槽中取出并擦干除颤手柄（2将除颤板上涂满导电糊.（3）进行能量选择.（4）将除颤板牢牢地按在病人的胸部,连接除颤板中心的虚线应与心脏中轴线一致（5）启动除颤器充电功能（6）警告周围人员不要再接触病人（7）在30秒内同时按下两个手柄上的Shock(电击)按钮完成一次除颤.（8）观察心电图（ECG）,如有必要可重复除颤的操作.2.同步除颤（1）将ECG电极片贴于病人相应的部位,并将缆线连于除颤器（2）开机.（3）检查ECG信号（4）选择所需的除颤能量（5）选择同步操作模式（6）确认心电信号提取正确（7）将除颤板从除颤手柄槽中取出擦干并涂满导电糊（8）将除颤板按压在病人胸部,标有“STERNUM”的除颤板置于胸骨右缘第2肋间,标有“APEX”的除颤板置于左腋线第5肋间（9）充电,放电及放电后操作同非同步除颤.注意事项：(1)不要将电极板放置在胸骨,锁骨,乳头及植入式起搏器或除颤器上(2)完全放电前,除颤器电极上存在高电压（3）如果充电后60秒内未触发电击,能量将自动在内部释放,再次放电需重新对除颤器充电（4）换电缆线前关闭除颤器,连接电缆线时关闭除颤器（5）不可使用过期的除颤胶垫（6）不要使用凝胶已干燥的除颤胶垫. 电除颤的适应症包括紧急适应症与选择适应症。紧急适应症为心室颤动（室颤）性心脏骤停，也包括室颤的前奏——无脉性室性心动过速（室速）或心室扑动（室扑），其模式为非同步；
电复律 (1)
概念 心脏电复律是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位快速性心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故亦称心脏电除颤。 二、适应证和禁忌证 1、适应症 心室颤动和扑动是电复律的绝对指征 心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者 药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上性心动过速、室性心动过速、预激综合征伴快速心律失常者。 2、禁忌证 病史多年，心脏（尤其是左心房）明显增大及心房内有新鲜血血栓形成或近3个月有拴塞史。 伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动。 伴病态窦房结综合症的异位性快速心律失常 有洋地黄中毒、低钾血症时，暂不宜电复律。 三、电复律术的种类及能量选择 1、直流电非同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。适用于用于心室颤动、心室扑动，除颤开始越早，除颤成功率越高。 2、直流电同步电复律为避开T波顶峰前20-30ms附近的心室易损期，复律脉冲的发放是利用心电图R波触发同步装置，使电刺激落入R波降支或R波起始后30ms左右处，相当于心室绝对不应期中，称为同步电复律。适用于除心室颤动与扑动以外的快速型心律失常 一般室颤200～360J，房颤100～150，室上速100～150J ，室速100～200J、房扑50～100J
复律前护理 1、告知复律目的和必要性、大致过程、可能出现的不适和并发症，以取得其合作。 2、术前检查（电解质、心电图、心脏超声等）。 3、停用洋地黄类药物24～48h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。 4、有心房颤动的病人复律应进行抗凝治疗 5、复律术前当日晨禁食，排空膀胱； 6、准备除颤仪、生理盐水，导电糊，纱布垫，地西泮，心电监护、抢救设备和药品。 复律中准备 1、病人平卧于绝缘的硬板床上，松开衣领，有义齿者取下，开放静脉通路，给予氧气吸入。 2、术前做全导联心电图。 清洁电击处的皮肤，连接好心电导联线，贴放心电极片时注意避开除颤部位。 3、连接电源，打开除颤器开关，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。选择“同步”按钮。 4、遵医嘱用地西泮0.3～0.5mg/kg缓慢注至病人睫毛反射开始消失的深度，麻醉过程中严密观察呼吸。 5、充分暴露前胸，将两电极板均匀涂满导电糊，分别置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖部，与皮肤紧密接触，并有一定压力。嘱任何人避免接触病人及病床，充电后同时放电，观察病人的心律是否转为窦性。 6、根据情况决定是否需要再次电复律 非同步电复律 物品准备除颤仪、耦合剂、纱布、氧气装置、生理盐水、吸引器、气管插管、急救物品及药物 1、迅速将病人去枕平卧于硬板床上,检查并除去金属及导电物质,松开衣扣,暴露胸部。
心脏电复律和电除颤的操作流程-新版.pdf
心脏电复律和电除颤的操作流程 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除 颤。 适应症 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心 律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击 除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复 律，称为选择性电复律。 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 早期除颤是增加抢救存活的关键 除颤是治疗心脏性猝死的唯一有效的疗法。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，由于除颤时间延迟10分钟或更长。 在心脏性猝死发生后前几分钟除颤通常可成功转复，即电击越早疗效越好。每延迟除颤时间1分钟，复苏的成功率将下降7～10%。在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率 可达90%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10%，而超过12分钟则只有2～5%。 心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。 自本世纪七十年代建立CCU(包括ICU)以来，通过持续心电监测，及时发现致命性室性心律 失常，特别是及早地发现部分心室纤颤的预警心律，使患者得到及时准确的处理，对抢救成功具有极重要意义。几乎所有医院赋予急诊及ICU护士除颤权，一些医院甚至赋予急诊和ICU 护士部分抗心律失常药物的使用权。护士实施紧急电除颤，为抢救生命争取了时间，为医生进行后续处理创造了条件。在紧急情况下，值班护士单独完成电除颤是必要的。 设备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是 否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实 施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R 波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。 电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气 管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。 电极 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外 电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较 少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸 骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。 电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的 皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮
急性房颤处理原则
急性房颤处理原则 临床工作中，心房颤动是最常见的心律失常之一。因房颤去急诊科就诊的患者心室率通常都很快，静脉用地尔硫卓或艾司洛尔可以最快地控制心室率。 若患者血流动力学不稳定，应该立即电复律，但若房颤持续 48 小时以上，或者发作间隙不清楚且患者并未接受抗凝，那么理想的电复律应该在经食道心超排除左房栓塞后进行。 但是，在严重的心血管功能失代偿发生的时候，因为要评估是否有心房血栓而耽搁复律却也并不适当。 那么，面对急诊房颤究竟该如何处理呢？ 01 判断是否需要复律 若患者血流动力学稳定，是否恢复窦律取决于几个因素，包括症状、房颤发作史、年龄、左房大小以及当前的抗心律失常药物治疗。比如：一个症状已经解除的老年患者一旦心室率已得到控制，如果使用控制节律的药物后仍有房颤复发，往往就不需要进一步去追求复律； 而对那些初发房颤或者在以往房颤发作中窦性间期较长的患者，我们可以积极追求复律。 02 判断早期复律 or 晚期复律 若血流动力学稳定的患者发作房颤且似乎非自行转复时，我们需要考虑早期复律还是晚期复律？ 早期复律的优势是快速缓解症状，避免了经食道心超的必要性或者在复律前 3～4 周的治疗性抗凝，若复律是在房颤发作 48 小时内进行的，则早期房颤复发的风险更低，因为心房重构更少。 延迟复律的可能原因包括房颤发作 48 小时以上或没接受抗凝的患者，其发作间隙不明确以及没有做经食道心超，或经食道心超发现左房栓塞、怀疑房颤可能在未来几天内自行转复（基于以前房颤发作的间隙）以及可纠正的房颤原因（如甲亢）。 03 判断药物复律 or 电复律 房颤早期发作准备复律时，这就要选择药物复律或电复律。 药物复律
心脏电复律的适应证与复律规程
心脏电复律的适应证与复律规程(上) 心脏电复律的适应证与复律规程 一、定义及进展 心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常转复为窦性心律。心脏电除颤则应用瞬间高能电脉冲对心脏行紧急非同步电击，以消除心室颤动（包括心室扑动）。因概念和临床应用的共性，本章节拟一并论述。目前，此项技术在仪器设备、适应证拓展及法学等面已取得了较大进展。 1961年Lown首次报道用直流电转复室性心动过速获得成功，开创了用电学法治疗快速心律失常的新纪元。电复律/除颤作用迅速、疗效显著、安全、操作简便，具有药物无法比拟的优越性，目前已成为全球围救治室颤和其他快速心律失常患者的首选或重要措施，体外心脏电复律/除颤器随之成为各级医院必备的医疗设施。上世纪90年代以来，电复律/除颤技术日趋完善，主要在如以最低有效能量除颤成功且最大限度地减少心肌损伤、寻找新的低阻抗电击途径、探索新的除颤波形以及尽可能缩短室颤发生与首次电击时间等面取得了长足的进展。现已开发出自动体外除颤（AED），经静脉或经食管电极导管直流电复律/除颤以及埋藏式自动复律/除颤（ICD）技术。其中尤其是基于早期复律原则的基础上发展起来的AED （1994年），被称为心肺复生存链中的关键环节，该系统能否进一步完善和普及，是未来心跳骤停者生存率大幅提高的重要决定因素。此外，目前国外广泛采用的新式低能量双相脉冲电击，因其低能量、高转复率的优点，亦显示出极大的优越性。 多数学者认为快速心律失常的发病机制主要是折返激动、异位起搏点自律性增高和触发活动，其中折返机制占绝大多数。实践证实，电复律/除颤对折返机制的心律失常疗效最佳。原则上任类型的快速心律失常导致血流动力学障碍且药物疗效不佳时均应考虑电复律/除颤治疗。同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支而非心肌易损期避免引发室颤。而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整个心肌已无时相上的实质性区别，任时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。近年来，随着关于心脏电复律/除颤（2000年）、AED系统（2000年）、ICD（1998年）以及心房纤颤（2000年）治疗指南的制定，使得电复律治疗心律失常的指征和法学得以规化。本章节将逐一阐述。 二、适应证与禁忌证 复律前需充分地估计复律的必要性、成功率、复发的可能性以及治疗可能出现的危险性，格掌握适应证和禁忌证。电复律除颤公认的适应证共五类：心房纤颤（简称房颤）、心房扑动（房扑）、室上性心动过速（室上速）、室性心动过速（室速）以及心室颤动/心室扑动（室颤/室扑）。按传统观点，室颤/室扑为其绝对适应证，其余为相对适应证。目前尚无指南对其适应证进行分层评估的分类法或建议。指南按需复律的紧急程度对适应证进行分类，即包括（1）择期复律：主要是房颤，适宜于有症状且药物无效的房颤患者，而对无症状者其可耐受长期服用华法令者是否获益及获益程度尚无结论；（2）急诊复律：室上速伴心绞痛或血流动力学异常、房颤伴预激前传、药物无效的室速；（3）即刻复律：任引起意识丧失或重度低血压; 禁忌证为确认或可疑的洋地黄中毒、低钾血症、多源性房性心动过速、已知伴有窦房结功能不良的室上性心动过速(包括房颤)。
电击复律治疗心律失常
【编号】B2.3.2.12 【名称】电击复律治疗心律失常 【别名】 【适应证】 在胸外应用除颤释放高能电脉冲，通过心肌，使心肌同时除极，中止异位心律。重建窦性节律。除心室颤动外，均需用同步除颤，可避开心肌的易损期。或用导管电极在心内膜电击复律。近来埋藏式自动复律除颤器已应用于临床，能持续监测心律，辨别心室颤动或室性心动过速，在需要时自动放电复律除颤。 1.心房颤动 最常用同步电击除颤。 (1)二尖瓣狭窄手术分离或球囊扩张术后，发生心房颤动3～4周不消失者。 (2)二尖瓣病变引起心房颤动，经二尖瓣分离术后3～4周仍有心房颤动者。 (3)慢性心瓣膜病，先天性心脏病房间隔缺损未能进行手术治疗，或已手术发生心房颤动而代偿功能较好者，而且由于心房颤动而使症状有较明显加重者。 (4)甲状腺功能亢进引起心房颤动，在甲状腺功能亢进控制后尚有心房颤动者。 (5)冠状动脉粥样硬化性心脏病引起心房颤动，有频繁心绞痛发作，常规治疗症状不能控制者。 (6)心房颤动伴有难治的心力衰竭，用洋地黄不能控制心率者；用电击除颤偶有成功，并可控制心力衰竭。 2.心房扑动 急性或慢性心房扑动，毛地黄难以控制心室率者。 3.阵发性房性或连接处性心动过速 应用药物及刺激迷走神经的方法，不能中止其发作者，可进行同步电击治疗。 4.室性心动过速 应用药物治疗无效，或室性心动过速引起较严重血流动力学障碍者。 5.心室颤动 一旦发生心室颤动，患者意识已丧失，不需麻醉，立即用较大能量(300～400J)进行非同步除颤，并纠正缺氧、代谢性酸中毒等。 6.预激综合征并发异位快速心律失常。 【禁忌证】 1.房颤持续时间超过2年，复律成功机会不多，心脏明显增大，心功能不好，
心电监护的适应症、禁忌症及注意事项
心电监护的适应症、禁忌症及注意事项 概述 心电监护是指用心电监护仪对被监护者进行持续不间断的心电功能监测。凡是危急病人，手术病人原则上都是使用心电监护仪的适应症。 工作原理:通过感应系统如热敏电阻、电极、压力传感器、探头、等接收来自病人的各种信息，经过导线输入到换能系统并放大,进一步计算和分析，最后显示到监护仪屏幕上，必要时可打印信息资料。 监护仪的结构 普通心电监护仪的构成:心电监测、血氧饱和度监测、血压监测、体温监测、呼吸值监测、心率监测、脉率监测；根据需要，还可以增加:有创血压监测、呼末CO2监测、麻醉气体监测、心排量监测、颅内压监测、呼吸循环监测、脑电监测等一系列的高端功能。 操作流程 准备 评估 1.开机:接通电源，打开电源开关 2.将各导联线与监护仪相应接口连接 3.安放电极片 操作步骤 4.缠绕血压计袖带 5.安放血氧饱和度探头 6.设置监护仪各参数 1.整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善固定 操作后处理 2.告知病人及家属注意事项
3.观察、洗手、记录 各电极安放的位置 有五个电极安放位置如下: 右上(RA) :胸骨右缘锁骨中线第一肋间 右下(RL) :右锁骨中线剑突水平处 中间(C) :胸骨左缘第四肋间 左上(LA) :胸骨左缘锁骨中线第一肋间 左下(LL) :左锁骨中线剑突水平处 使用监护仪时主要观察指标 1. 定时观察并记录心率和心律，血压、呼吸和血氧饱和度 2. 观察是否有P 波，p 波的形态、高度和宽度 3. 测量p 一R 间期、Q—T 间期。 4. 观察QRS 波形、观察T 波是否正常 5. 注意有无异常波形出现。 适应症及禁忌症 1.适应症: (1)凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患者，如心血管疾病者、手术病人的监护、其他各种类型的休克、脑血管疾病、气胸、哮喘持续状态、COPD等。 2.禁忌症: (1)缓慢心律失常，包括病态窦房结综合症 (2)洋地黄过量引起的心律失常（除室颤外）
心脏电复律(详细版)
心脏电复律 一、概念 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。 二、适应证和禁忌证 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。 （—）心室颤动（简称室颤）或心室扑动（筒称室扑） 室颤为最严重的致命性心律失常，室扑和室颤的临床表现及处理基本相同。 室颤时，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏，应按心肺复苏进行紧急抢救。最关键的抢救措施之一就是除颤，首选方法就是电击除颤，而且刻不容缓。室颤是电击除颤的绝对指征。 有人提出对心脏停搏患者可实施“盲目电击除颤”。其理由如下：①室颤的电击除颤成功率与发病时间密切相关。若在1min内电击，则基本上有望除颤成功；如在2min 以上再电击，则除颤成功率明显下降。若要明确心脏停搏的心电类型，必须进行心电图检查，但是这些时间往往耽误不起。②心脏停搏患者中以室颤比例最高，约占2／3。所谓“盲目电击除颤”实际上用于室颤患者的机会仍较多。③即使非室颤的心脏停搏，电击一次也无多大不良影响，随后仍可采用药物或起搏治疗。因此，在非心电监测条件下发现的心脏停搏可考虑先行电击除颤一次。当然，同时也应尽快进行心电图检查。 在心电监测条仵下，病人一旦发生室颤能及时发现，及时电击除颤，可大大提高除颤成功率。因此，对于有可能发生室颤的某些疾病或心律失常，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的室性心律失常都必须在心电监护下治疗。心脏监护病房最大的优点就在于能及时发现和治疗严重的心律失常。 室颤时影响电击除颤成功率的首要因素是时间，因此要求专业人员训练有素，能熟练地操作除颤器，能对心脏停搏和室颤作出迅速而准确的判断。一旦确认为室颤，能当机立断在最短的时间内给病人进行电击除颤。 缺氧、酸中毒等因素可影响除颤效果，因此，迅速开放气道、人工加压给氧是确保除颤成功必不可少的有效措施之一。 窒颤波纤细者除颤效果差，肾上腺素能使室颤波增粗并提高电击除颤成功率。肾上腺素用量为每次1～5mg，必要时可重复使用，首选静脉注射，也可气管内滴入或心内注射。电击除颤是否同时使用抗心律失常药尚有争议。有人认为用利多卡因、普鲁卡因酰胺或溴苄胺可提高除颤效果，但也有人认为抗心律失常药此时不仅无益，反而有害。在一份941例复苏病人的统计资料中，应用抗心律失常药物者的存活率低于不用者。 （二）室性心动过速（简称室速）
【实用】-心脏电复律的护理护理常规
心脏电复律的护理 心脏电复律（cardioversion)是在短时间内向心脏通以高压强电流，使心肌瞬间同时除极，消除异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除心室颤动，故也称心脏电除颤（defibrillation）. 1 电复律种类与操作方法 1.1 非同步电复律仅适用于心室颤动和扑动，此时患者神志多已丧失，立即将两电极板上均匀涂满导电糊或包裹生理盐水湿纱布，分别置于胸骨右缘第3-4肋间和心尖部，并与皮肤紧密接触，按充电钮充电到300J左右，两电极板同时放电，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性。 1.2 同步电复律适用于心房颤动，扑动，室上性及室性心动过速等，利用患者心电图上的R波触发放电，其电脉冲发放在R波降支。患者仰卧于硬板床上，松开衣扣，有义齿者取下，开放静脉通道。先连接好心电监护仪，术前做全导心电图，选择R波较大的导联测试电复律器的同步性。用安定缓慢静脉注射，直至患者睫毛反射开始消失的深度，在此过程中严密观察呼吸，有呼吸抑制时，面罩给氧，电极板放置方法和部位及操作方法同前，充电到100-200J，按同步复律器放电，如心电图显示未转复为窦性心律，可增加功率，再次电复律。 2 适应症 2.1 心室颤动和扑动，是电复律的绝对指征 2.2 心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者 2.3 药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上速或室速，预激伴快速心律失常者 3 禁忌症 3.1 病史已经多年，心脏明显增大及心房内有新鲜血栓形成者或近3个月内有栓塞史 3.2 伴高度或安全性房室传导阻滞的心房颤动或扑动 3.3 伴病态窦房结综合症的异位性快速性心律失常 3.4 有洋地黄中毒，低钾血症时，暂不宜电复律 4 护理 4.1 电复律前准备 4.1.1 向择期电复律的患者介绍电复律的意义，必要性，解除思想顾虑
电生理检查的适应症及禁忌症
心内电生理检查 适应症 心脏电生理检查适用于： 1．确定房室传导阻滞的精确部位。 2．鉴别异位激动的起源（如室上性激动与室性激动的鉴别）。 3．对预激综合征进行精确分型。 4．检查窦房结功能。 5．明确某些异位性心动过速的折返机制。 6．对某些复杂的心律失常揭示发病的特殊机制及某些特殊电生理现象（如隐匿性传导、空隙现象等）。 7．晕厥原因不明。 8．心律失常考虑介入性治疗或植入起搏器。 9．抗心律失常药物筛选或药理学研究。 禁忌证 1.严重心功能不全。 2.长QT间期且伴室性心动过速。 3.全身感染、局部化脓、细菌性心内膜炎。 4.出血性疾病和严重出血倾向。 5.严重肝肾功能障碍、电解质紊乱、恶病质。 6.不具备心电生理检查条件。
用品及准备 电生理检查室的基本要求和设备 1.严格无菌的导管室。 2.有电视监视器的X线机。 3.多导电生理记录仪。 4.多极电极导管。 5.心脏监护仪和电复律设备。 6.必要的急救药品和设备。 1．导管电极 （1）心内导管电极：在盲端导管的远侧装有白金电极环，宽2mm，电极间距离为10mm。记录希氏束图的通常用三极电导管，每个电极在导管内有一导线从导管尾端通出连接记录导线，导管直径以7F较为合适。如欲在心房、心室内同时进行刺激或记录，应另准备二极或四极导管，前者只作刺激或记录用，后者一对电极作记录用。 （2）食管导管电极：为一特制的Z极电极导管，经鼻腔送入食管，在距鼻孔35cm左右（32-37cm）即达左心房水平，如再向下送4-5cm，则电极达左室后壁水平。以上为可进行心房或心室调搏的位置。 2．放大器
前极必须用浮地式隔离放大器。 希氏束电图及其他部位心内心电图放大器有关指标 项目希氏束放大器其他部位心内心电图放大器 频率范围35~500Hz 0.05~100Hz 输入阻抗≥5MΩ≥5MΩ 放大倍数5×103~2×104 7×103~1.2×104 输入电流≤10-9A ≤10-9A 共模抑制比≥86db ≥80db 本机噪声≤5μV（P－P）≤30μV（P－P） 输入信号幅度80~100μV（P－P）3~10mV（P－P） 输出幅度0.5~2V（P－P）2~8V（P－P） 镉-镍蓄电池 ±12.5V 12.5V 供电 3．示波器 多导程示波器（与记录仪的导程相同），其移动速度自25-200mm/s。检查时连续监测。 4．多道生理记录仪 以16道以上较为合适。记录希氏束图时为保证各间期测量数值的准确，应用时记录体表心电图3个导联（如Ⅰ、aVF、V1或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）。如果同时要记录右房上部、冠状静脉窦、右心室等各部电位，还需加用各自的心内记录导联，记录时走纸速度多用