急性冠脉综合征患者氯吡格雷血药浓度与个体反应性差异的关系
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论著 ?
急性冠脉综合征患者氯吡格雷血药浓度与个体反应性差异的关系
周超飞，任艺虹，宋玉乔，张燕，钱赓
【摘要】目的 研究急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉介入术（PCI）后氯吡格雷体内代谢产物血药浓度与个体反应性差异及心血管事件的关系。方法 选取明确诊断为冠心病并择期行PCI治疗的患者200例。根据血栓弹力图(TEG)检测结果，将二磷酸腺苷（ADP）途径抑制率＞80%为氯吡格雷反应优良组（n =105例），＜80%为氯吡格雷低反应组（n =95例），采用高效液相色谱串联质谱电喷雾检测法（HTLC-MS/MS）测定患者氯吡格雷、2-氧-氯吡格雷及羧酸代谢物的浓度。随访患者PCI术后1年时的心脏事件。结果 低反应组氯吡格雷血浆浓度明显低于反应优良组，羧酸代谢物相对浓度方面略高于反应优良组（P 均＜0.05）；两组在2-氧-氯吡格雷血药相对浓度差异无统计学意义（P ＞0.05）。低反应组再发心绞痛及出血事件发生率高于反应优良组（P ＜0.05）。结论 氯吡格雷代谢物血药浓度水平影响个体氯吡格雷反应性，氯吡格雷反应不良的发生增加了临床心血管事件的风险。
【关键词】急性冠脉综合征；冠状动脉粥样硬化性心脏病；氯吡格雷；血药浓度
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-4055(2014)01-0031-03Relationship between plasma concentration of clopidogrel and difference of individual response in patients
with acute coronary syndrome ZHOU Chao-fei *, REN Yi-hong, SONG Yu-qiao, ZHANG Yan, Qian Geng. *
Department of Cardiovascular Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.
Corresponding author: REN Yi-hong, E-mail: rainbowren301@https://www.wendangku.net/doc/0614131657.html,
[Abstract ] Objective To study the relationship between plasma concentration of clopidogrel and difference of individual response or major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with acute coronary syndrome (ACS) after PCI. Methods The patients (n =200) diagnosed as CHD and having selected PCI were chosen and divided into high-reaction clopidogrel group (ADP inhibitory rate>80%, n =105) and low-reaction clopidogrel group (ADP inhibitory rate<80%, n =95) according to the outcomes of thrombelastogram (TEG). The plasma concentration of clopidogrel, 2-oxo-clopidogrel and carboxylic acid metabolites were detected by using high-throughput liquid chromatography-mass spectrometric (HTLC-MS/MS). The incidence of MACE was followed up after PCI for one year. Results The plasma concentration of clopidogrel was significantly lower, and that of carboxylic acid metabolites was slightly higher in low-reaction clopidogrel group than those in high-reaction clopidogrel group (all P <0.05). The difference in plasma concentration of 2-oxo-clopidogrel had no statistical significance between two groups (P >0.05). The incidences of relapsed angina and bleeding events were higher in low-reaction clopidogrel group than those in high-reaction clopidogrel group (P <0.05). Conclusion The plasma concentration of clopidogrel effects on individual response, and low reaction to clopidogrel will increase the risk of MACE in clinic.
[Key words ] acute coronary syndrome; coronary heart disease; clopidogrel; plasma concentration 作者单位：100853 北京,解放军总医院心血管内科(周超飞,任艺虹,张燕,钱赓),医学测验中心(宋玉乔)
通讯作者：任艺虹,E-mail:rainbowren301@https://www.wendangku.net/doc/0614131657.html, doi：10.3969/j.1674-4055.2014.01.08
氯吡格雷是一种有效的口服抗血小板前体药物，可用于防治心肌梗死、缺血性脑卒中、闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化及血栓栓塞性疾病。但氯吡格雷抑制血小板的反应性在不同患者之间差异性很大。氯吡格雷原型药物约85%通过羧酸酯酶水解形成无活性代谢物，约15%通过肝细胞色素P450酶代谢为2-氧-氯吡格雷，并进一步被氧化为具有活性氯吡格雷硫醇衍生物[1]。氯吡格雷在体内代谢迅速而广泛，血药浓度很低[2]，表明其在较低浓度时即可发挥抗血小板作用，同时血浆药物浓度的微小变化可能影响其疗效。目前国内尚未见测定氯吡格雷体内代谢物的相关研究。本研究拟采用高效液相色谱串联质谱电喷雾检测
法（high-throughput liquid chromatography tandem mass spectrometric，HTLC-MS/MS）测定急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉介入治疗（PCI）术后氯吡格雷代谢产物水平并探讨其与氯吡格雷反应性及心血管事件的关系，为临床氯吡格雷优质、高效使用提供理论基础。1 资料与方法
1.1 研究对象 选取2010年10月至2012年8月入住解放军总医院心内科，明确诊断为冠心病并择期行PCI治疗的患者200例，其中男性151例，女性49例，平均年龄为（59.75±11.09）岁；所有患者PCI术前均给予负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。术后维持剂量阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。术后24～72 h留取静脉血并同时进行血栓弹力图（TEG）检测，根据TEG 结果将患者分为两组：将二磷酸腺苷（adenosine
diphosphate，ADP）途径抑制率＞80%为氯吡格雷反应优良组（n=105例）；＜80%为氯吡格雷低反应组（n=95例）。
1.2 检测方法
1.2.1 血浆样品的处理静脉血离心，取血浆300μl，加入内标溶液30μl，摇匀，加入870μl 乙腈沉淀，16 000 rpm，4℃低温离心10 min，取上清溶液10 μl，进行HTLC-MS/MS分析。
1.2.2 色谱及质谱条件色谱条件：色谱柱：Venusil AQ C18 2.1×50 mm，2.5μm。流动相：乙腈。水相：含0.1%甲酸梯度洗脱。柱温：40℃，流速为0.3 ml/min，进样量5μl。进样前平衡3分钟。质谱条件: 正Turbospray电离源（ESI），离子源参数为CUR：20，CAD：Medium，IS：4000，TEM：600，GS1：45，GS2：60。监测模式：MRM方法；用于定量分析的离子反应模式分别为：氯吡格雷：m/z 322.1→m/z 212.1；氯吡格雷羧酸代谢产物：m/z 308.1→m/z 198.1；2-氧-氯吡格雷：m/z 338.1→m/z 125.1。
1.2.3 标准溶液及内标溶液的配制 准确称取相当于1mg氯吡格雷的硫酸氢氯吡格雷标准品，加1ml 乙腈溶解，配制成1mg/ml的贮备液。取该贮备液适量，分别用5%乙腈稀释至2、10、20、100、200、1000、2000、10 000、20 000、100 000 ng/ml。
1.2.4 氯吡格雷标准曲线的绘制取空白血浆240μl，依次加入氯吡格雷系列标准溶液30μl，配制成相当于血药浓度为2、10、20、100、200、1000、2000、10 000、20 000、100 000 ng/ ml的血浆样品，每一浓度分2管平行检测，按血浆样品进行处理，进样5μl，进行HTLC-MS/MS 分析，并记录色谱。以氯吡格雷浓度（X）为横坐标，氯吡格雷与内标的峰面积比值（Y）为纵坐标，进行回归运算，求得直线回归方程为Y=0.00206X+0.00111（r=0.9970）。
1.3 统计学分析 所有统计学处理均采用SPSS17.0统计软件完成。计量资料用（x±s）表示，组间
比较采用t检验。计数资料以百分比表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 氯吡格雷标准曲线的绘制 氯吡格雷血药浓度在250～250 000 pg/ml范围内线性关系良好，定量下限为250pg/ml。从标准曲线可以看出在设定范围内，氯吡格雷血药浓度（X）与内标面积比（Y）具有良好的线性相关（r=0.9970），可根据此标准曲线进行氯吡格雷浓度的定量（图1）。
2.2 氯吡格雷和内标的色谱结果 氯吡格雷的峰形出现在
3.85 min位置，峰形光滑单一，无其他来源的干扰，适于标本分析（图2）。
2.3 氯吡格雷代谢物色谱结果2-氧-氯吡格雷的峰形出现在5.96 min的位置，峰形单一光滑，无其他干扰，适于标本分析（图3）。氯吡格雷羧酸代谢产物的峰形出现在
3.32 min的位置，峰形单一光滑，无其他干扰，适于标本分析（图4）。
2.4 两组患者基线水平的比较 两组患者在性别、吸烟史、谷草转氨酶水平差异有统计学意义（P 均＜0.05）。两组患者在其他基线指标中差异无统计学意义（P均＞0.05，表1）。
2.5 两组患者氯吡格雷血浆浓度及代谢产物的比较
氯吡格雷反应优良组与低反应组在氯吡格雷
血浆浓度、羧酸代谢物相对浓度方面差异有统计
学意义；低反应组氯吡格雷血浆浓度明显低于反图1 氯吡格雷浓度与内标峰面积比获得的标准曲线
图2 样本中氯吡格雷的色谱
图3 2-氧-氯吡格雷色谱
图4 氯吡格雷羧酸代谢物色谱
应优良组，羧酸代谢物相对浓度低反应组略高于反应优良组（P均＜0.05）；两组在2-氧-氯吡格雷相对血药浓度差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。
2.6 两组心血管缺血事件及出血事件的比较 对200例患者随访1年结果显示，30例（15.0%）患者有心血管事件发生，发生心绞痛再发27例，心肌梗死4例，心力衰竭1例，缺血性脑卒中1例，局部出血或皮肤粘膜瘀斑9例，死亡1例。其中氯吡格雷低反应组在心绞痛再发及出血事件方面与反应优良组之间存在统计学差异（P均＜0.05，表3）。
3 讨论
氯吡格雷在体内吸收、药物代谢、药理活性等受基因多态性调节，并对药物疗效产生影响。尽管应用氯吡格雷常规剂量治疗，其抗血小板作用在个体之间存在广泛的差异，一些患者存在氯吡格雷低反应性或称氯吡格雷抵抗[3-6]。研究证实，
表1 两组患者的临床基本资料
项目反应优良组
（n=105）
低反应组
（n=95）
P值
年龄（岁）59.67±11.4759.85±10.730.18 性别（男/女）87/1864/310.01 体重指数（kg/m2）25.67±3.9325.81±3.140.46 饮酒史（%）46（44%）27（28%）0.11 吸烟史（%）65（62%）32（34%）0.00 高血压病史（%）69（65%）64（67%）0.81 血脂异常（%）16（15%）15（16%）0.91 糖尿病史（%）31（30%）32（34%）0.66 谷丙转氨酶（U/L）29.22±18.4125.01±21.340.37 谷草转氨酶（U/L）23.00±15.6720.33±8.160.01 空腹血糖（mmol/L） 6.90±2.89 6.86±3.210.69 尿素（mmol/L） 6.25±3.01 5.94±2.230.59 肌酐（μmol/L）86.15±64.8884.26±59.620.12 尿酸（μmol/L）346.84±89.95322.47±103.570.25 TC（mmol/L） 4.20±1.19 4.06±1.020.13 TG（mmol/L） 1.62±0.82 1.88±1.260.44 LDL-C（mmol/L） 2.59±0.92 2.43±0.840.20 HDL-C（mmol/L） 1.04±0.29 1.09±0.310.53 血小板计数（×109/L）202.05±51.85190.29±63.300.19 注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
表2 两组患者氯吡格雷及其代谢物水平
项目反应优良组
（n=105）
低反应组
（n=95）
P值
氯吡格雷浓度（ng/ml）0.93±0.640.39±0.330.00 2-氧-氯吡格雷相对浓度0.01±0.010.01±0.010.72 羧酸代谢物相对浓度0.49±0.340.51±0.440.04
表3 两组患者临床随访结果
项目反应优良组（n=105）低反应组（n=95）P值再发心绞痛9（8.5）18（18.9）0.032心肌梗死1（1.0）3（3.2）0.544心力衰竭1（1.0）0（0）0.947缺血性脑卒中0（0）1（1.0）0.475出血事件1（1.0）8（8.4）0.028死亡0（0）1（1.0）0.475氯吡格雷低反应性的患者PCI术后，心血管事件的发生率增加[7-9]。本研究显示，氯吡格雷低反应组在心绞痛再发及出血事件方面与反应优良组之间存在明显差异（P＜0.05），进一步说明氯吡格雷低反应与临床事件存在相关性。在这些出血事件中主要表现为局部出血、牙龈出血或皮肤粘膜瘀斑等，并无危及生命的大出血事件发生，其出血的原因可能与反应不良组中女性患者居多相关。
氯吡格雷低反应性发生的机制尚不清楚，其抵抗的机制是多因素的，包括年龄、体重指数、糖尿病、吸烟、血脂异常、慢性肾脏疾病、基因多态性及药物相互作用等。本研究发现，氯吡格雷低反应组中无吸烟史的患者更多,与反应优良组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；此外还观察到女性（P＜0.05）患者更容易发生氯吡格雷反应不良的趋势，但与年龄（P=0.18）、体重（P=0.46）关系不明显。
氯吡格雷在体内的生物活化经两步过程，经肝脏p450酶系介导首先代谢成中间代谢物2-氧-氯吡格雷，进一步代谢成多种硫醇代谢物同分异构体，约占原型药物的15%；其原型药物的85%通过肝酯酶转化成无活性的羧酸代谢产物。研究表明[10-12]在体内的硫醇代谢物中，仅有H4硫醇代谢物（含活性巯基）有生物活性。目前一致认为氯吡格雷发挥抗血小板抑制作用主要是由活性代谢产物的水平决定。但由于氯吡格雷活性代谢产物浓度在血浆中难以检测到，所以，药物代谢研究多是通过对血中原药浓度的测定，分析未被转化的原药水平间接判断氯吡格雷的代谢能力。
本研究在Patel研究[13]的基础上，建立HTLC-MS/MS法对ACS患者血浆中氯吡格雷及其代谢产物的测定，结果表明，氯吡格雷低反应组血浆氯吡格雷原型浓度水平明显低于氯吡格雷反应优良组，两组差异具有统计学意义，而在代谢物水平方面，差异无统计学意义，但氯吡格雷低反应组无活性羧酸代谢物相对浓度要高于反应优良组，推测低反应组活性代谢产物浓度水平可能低于反应优良组。
既往研究也表明[14]体外加入氯吡格雷活性代谢产物可以有效的抑制血小板聚集率和血管扩张剂刺激磷蛋白磷酸化水平，这说明了代谢产物的生成不足是氯吡格雷产生反应性差异或抵抗的主要原因。
参 考 文 献
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（下转36页）
往研究[2-4]表明，多排螺旋CT冠状动脉成像对冠状动脉狭窄病变、血管畸形、支架术后管腔情况均有良好的显影，对钙化斑块识别及分析能力显著高于CAG，能为冠心病的筛查及诊断提供了一种安全、高效、精确、经济可行的检查方法。 本研究以CAG为金标准，通过对比128层螺旋CT冠状动脉成像及CAG检查结果，发现螺旋CT与CAG在不同冠状动脉狭窄（正常、轻度、中度、重度）间的总体符合率为92.87%；13个节段（1.82%）狭窄程度判断偏高，其中9个节段CAG 检查结果正常而螺旋CT诊断为中度或重度狭窄；38（5.31%）个节段狭窄程度判断偏低，其中14个节段CAG检查结果为中、重度狭窄而螺旋CT诊断为正常。螺旋CT在诊断冠状动脉狭窄中虽然存在一定的漏诊、误诊，但总体诊断准确性较高。另外，128层螺旋CT诊断冠状动脉狭窄≥50%的灵敏度为79.05%，特异度为98.52%，阳性预测值为90.22%，阴性预测值为96.47%，符合率为95.66%。此研究结果与国内多项研究结果相似，具有较高的准确性[4-7]。但也有研究提示128层螺旋CT在诊断冠状动脉狭窄中的敏感度及阳性预测值均较低[8]。在我们的研究结果中，螺旋CT诊断CHD准确性较高，而且最显著的指标是特异度和阴性预测值，128层螺旋CT对CHD阴性预测价值较高，可作为排除冠心病无创性检查方法之一。
本研究采用回顾性研究方式，多种主观、客观因素均可影响128层螺旋CT冠状动脉成像、CAG检查结果及冠状动脉狭窄评估的准确性，如呼吸、心率、钙化、体内金属异物、造影剂使用量、放射科医师及介入医师的主观视觉评估差异等。其中，钙化是影响冠状动脉狭窄病变评估准确性的主要因素之一，在本研究中虽然对钙化较严重的冠状动脉CT图像做出了相应的处理，但也可能带来了对冠状动脉病变程度的错误评估。在本课题后续的研究中将进一步探讨冠状动脉钙化对冠状动脉CT评判冠状动脉狭窄准确性的影响。
综上所述，本研究结果是128层螺旋CT诊断CHD的准确性较高，目前128层螺旋CT虽然不能完全取代CAG确诊CHD的地位，但CHD的诊断发展趋势必将是由无创、少创、经济、低风险的检查方式取代有创、昂贵、高风险的检查方式。多排螺旋CT技术在飞速发展，更为先进的双源CT 和256排CT已经开始投入临床使用。相信在不久的将来，多排螺旋CT可能取代CAG，成为一种确诊CHD的首选无创检查方法。
参 考 文 献
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（收稿日期：2013-10-09；修回日期：2013-12-14）
（上接33页）
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（收稿日期：2013-09-15；修回日期:2013-11-10）
氯吡格雷地说法、解释法
一）抗血小板药 1、氯吡格雷的个体化治疗 氯吡格雷是目前应用最广泛的抗血小板凝集药物，临床患者存在较大的药效差异，美国食品药品监督管理局（FDA）于2010年3月12 日发布氯吡格雷与其相关的基因多态性对该药疗效的警示。 氯吡格雷为前体药，氯吡格雷经肠道转运体ABCB1转运入血，通过CYP2C19代谢转化为初步活性代谢物2-氧代-氯吡格雷，初步活性代谢物2-氧代-氯吡格雷主要经 PON 1转化为活性巯基衍生物，进而发挥抗血小板作用。随着大量研究表明，氯吡格雷的疗效与PON 1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、ABCB1基因多态性有密切关系，氯吡格雷的出血风险与CYP2C19*17有着密切关系。 (1) 基于CYP2C19代谢型的个体化治疗 CPIC指南建议： 1)对于CYP2C19超快代谢型（UM）患者，可按照氯吡格雷说明书的推荐剂量和服用方法， 注意出血风险； 2)对于CYP2C19中间代谢型（IM）患者，增加氯吡格雷低反应性的风险。考虑换药，普 拉格雷不或更小程度上由CYP2C19代谢，但与氯吡格雷相比出血风险增加。或换用其 他替代治疗。 3)对于CYP2C19慢代谢型（PM）患者，增加氯吡格雷低反应性的风险。考虑换药，普拉 格雷不或更小程度上由CYP2C19代谢，但与氯吡格雷相比出血风险增加。或换用其他 替代治疗。 (2) 基于ABCB1代谢型的个体化治疗 转运体ABCB1基因的多态性，明显影响氯吡格雷的代谢。若其编码区第3435位从碱基C变为碱基T，则转运效率下降，生物利用度下降。带有ABCB1 3435TT者，心血管事件发生率为15.5%，比CC者10.7%高，HR为1.72。 因此，对于rs1045642位点TT基因型的患者，初始给药剂量和维持剂量均为双倍。(3) 基于PON1代谢型的个体化治疗 若PON1基因的第576位碱基G突变为A时，其水解2-oxo-clopidogrel生成活性巯基衍生物的能力降低，氯吡格雷抑制血小板的活性下降。 1)GG纯合，氯吡格雷活性代谢物水平高，血小板活性被抑制程度高，几乎无氯吡
器官移植 他克莫司用药指南
器官移植：他克莫司个体化用药指南 示例： 基因检测结果：(GG基因型) 结论：该女性肾移植患者，他克莫司代谢酶为CYP3A5*3/*3，即代谢酶活性大部分缺失，药物易蓄积。 个体化给药建议： 1、建议此基因型的女性患者，初始给药剂量为：0.135± 0.05mg/kg/d。（注：通常建议此基因 型男性患者给药剂量为：0.15± 0.06mg/kg/d，但该患者为女性，其他克莫司清除率为男性的0.86倍。） 2、以0.15 mg/kg/d为初始剂量，分两次口服，术后24小时内开始用药。然后，根据血药浓度 监测结果进一步微调。 3、对于CYP3A5*3/*3基因型者，从初始剂量起，可以按照每季度大概减少15%剂量的降阶梯方式 下调剂量，从而达到目标谷浓度。 4、上述用药指导，仅根据药物基因组学领域循证医学证据得出。影响他克莫司谷浓度的因素众 多，尚需结合临床实际，以及血药浓度监测结果，进一步据实调整给药剂量，从而达到治疗目的。研究显示，根据基因检测结果制定给药剂量，可以使谷浓度尽快达标。 说明：（此说明应附于检测报告之后） 1、他克莫司(普乐可复、FK506)，治疗窗窄而药代动力学存在非常大的个体间差异，临床上需要检测 血药浓度并根据血药浓度的结果调整剂量，以达到治疗目的的同时避免发生严重不良反应。 2、在器官移植术后早期尽快达到目标治疗浓度可以降低早期排斥的发生，有利于移植器官的长期存 活。 3、进食可以减少他克莫司的吸收，使其浓度曲线下面积（AUC）下降25-40％。因此，强调空服或餐 后2小时后服药。 4、他克莫司主要在肝脏和肠粘膜被CYP3A酶系代谢，原形药物在尿液和粪便中的排泄不到0.5％。 虽然文献报道CYP3A4和CYP3A5基因型差异，是造成他克莫司代谢差异的主要原因。研究发现
治疗药物血药浓度监测
治疗药物血药浓度监测 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
治疗药物血药浓度监测 一、需要进行监测的药效学和药动学原因 1.安全范围窄，治疗指数低一些药物治疗浓度和最小中毒浓度接近甚至重叠，极易中毒，只有通过TDM调整剂量，才能既保证疗效又不致产生毒性； 2.以控制疾病发作或复发为目的的用药此类用药多需数月或数年的长期用药，如果不进行TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据。而一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果； 3.不同治疗目的需不同的血药浓度； 4.药物过量中毒； 5.药物治疗无效原因查找； 6.已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物； 7.首过消除强及生物利用度差异大的药物； 8.存在影响药物体内过程的病理情况； 9.长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。 二、需要进行TDM的药物特点 1.治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物； 2.药代动力学的个体差异大的药物； 3.具有非线性动力学特性的药物； 4.患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物； 5.为预防慢性病发作需长期使用的药物；
6.治疗浓度与中毒浓度很接近的药物； 7.产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药； 8.常规剂量下出现毒性反应的药物。 具有以下特点的药物不需要进行检测 1.有客观而简便的观察其作用指标的药物； 2.有效血药浓度范围大、毒性小的药物； 3.短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。 三、TDM的临床应用和意义 1.监督临床用药，制定合理的给药方案，确定最佳治疗剂量，保证个体化给药，提高疗效和减少不良反应。 2.研究与确定常用剂量情况下，不产生疗效或出现意外毒性反应的原因。 3.确定患者是否按照医嘱服药。 表1 临床常需要进行血药浓度监测的药物 分类临床使用的代表药物 强心甙地高辛、洋地黄毒甙、毒毛花苷K、西地兰 抗心律失常药奎尼丁、利多卡因、普鲁卡因、胺碘酮 抗癫痫药苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮、丙戊酸 钠、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、非氨酯、托吡 酯、氨己烯酸、唑泥沙胺、奥卡西平、泰加平、左 乙拉西等 抗抑郁药丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多虑平等 抗精神病药氯氮平 抗躁狂症药碳酸锂 免疫抑制药环孢素A、他克莫司、霉酚酸、西罗莫司、咪唑立 宾
治疗药物血药浓度监测
治疗药物血药浓度监测 一、需要进行监测的药效学和药动学原因 1.安全范围窄，治疗指数低一些药物治疗浓度和最小中毒浓度接近甚至重叠，极易中毒，只有通过TDM调整剂量，才能既保证疗效又不致产生毒性； 2.以控制疾病发作或复发为目的的用药此类用药多需数月或数年的长期用药，如果不进行TDM，临床只能根据病症是否出现或复发、毒性反应是否发生为调整剂量的依据。而一旦发生上述情况再调整剂量，将导致不必要的经济损失或延误病情，甚至不可逆的后果； 3.不同治疗目的需不同的血药浓度； 4.药物过量中毒； 5.药物治疗无效原因查找； 6.已知治疗浓度范围内存在消除动力学方式转换的药物； 7.首过消除强及生物利用度差异大的药物； 8.存在影响药物体内过程的病理情况； 9.长期用药及可能产生药动学相互作用的联合用药。 二、需要进行TDM的药物特点 1.治疗指数低、安全范围窄，毒性反应强的药物； 2.药代动力学的个体差异大的药物； 3.具有非线性动力学特性的药物； 4.患心、肝、肾和胃肠道等脏器疾病时使用的药物； 5.为预防慢性病发作需长期使用的药物； 6.治疗浓度与中毒浓度很接近的药物； 7.产生不良相互作用、影响药物疗效的合并用药； 8.常规剂量下出现毒性反应的药物。 具有以下特点的药物不需要进行检测 1.有客观而简便的观察其作用指标的药物； 2.有效血药浓度范围大、毒性小的药物； 3.短期服用、局部使用或不易吸收进入体内的药物。 三、TDM的临床应用和意义 1.监督临床用药，制定合理的给药方案，确定最佳治疗剂量，保证个体化给药，提高疗效和减少不良反应。 2.研究与确定常用剂量情况下，不产生疗效或出现意外毒性反应的原因。 3.确定患者是否按照医嘱服药。
急性冠脉综合征患者氯吡格雷血药浓度与个体反应性差异的关系
? 论著 ? 急性冠脉综合征患者氯吡格雷血药浓度与个体反应性差异的关系 周超飞，任艺虹，宋玉乔，张燕，钱赓 【摘要】目的 研究急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉介入术（PCI）后氯吡格雷体内代谢产物血药浓度与个体反应性差异及心血管事件的关系。方法 选取明确诊断为冠心病并择期行PCI治疗的患者200例。根据血栓弹力图(TEG)检测结果，将二磷酸腺苷（ADP）途径抑制率＞80%为氯吡格雷反应优良组（n =105例），＜80%为氯吡格雷低反应组（n =95例），采用高效液相色谱串联质谱电喷雾检测法（HTLC-MS/MS）测定患者氯吡格雷、2-氧-氯吡格雷及羧酸代谢物的浓度。随访患者PCI术后1年时的心脏事件。结果 低反应组氯吡格雷血浆浓度明显低于反应优良组，羧酸代谢物相对浓度方面略高于反应优良组（P 均＜0.05）；两组在2-氧-氯吡格雷血药相对浓度差异无统计学意义（P ＞0.05）。低反应组再发心绞痛及出血事件发生率高于反应优良组（P ＜0.05）。结论 氯吡格雷代谢物血药浓度水平影响个体氯吡格雷反应性，氯吡格雷反应不良的发生增加了临床心血管事件的风险。 【关键词】急性冠脉综合征；冠状动脉粥样硬化性心脏病；氯吡格雷；血药浓度 【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】 1674-4055(2014)01-0031-03Relationship between plasma concentration of clopidogrel and difference of individual response in patients with acute coronary syndrome ZHOU Chao-fei *, REN Yi-hong, SONG Yu-qiao, ZHANG Yan, Qian Geng. * Department of Cardiovascular Diseases, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China. Corresponding author: REN Yi-hong, E-mail: rainbowren301@https://www.wendangku.net/doc/0614131657.html, [Abstract ] Objective To study the relationship between plasma concentration of clopidogrel and difference of individual response or major adverse cardiovascular events (MACE) in patients with acute coronary syndrome (ACS) after PCI. Methods The patients (n =200) diagnosed as CHD and having selected PCI were chosen and divided into high-reaction clopidogrel group (ADP inhibitory rate>80%, n =105) and low-reaction clopidogrel group (ADP inhibitory rate<80%, n =95) according to the outcomes of thrombelastogram (TEG). The plasma concentration of clopidogrel, 2-oxo-clopidogrel and carboxylic acid metabolites were detected by using high-throughput liquid chromatography-mass spectrometric (HTLC-MS/MS). The incidence of MACE was followed up after PCI for one year. Results The plasma concentration of clopidogrel was significantly lower, and that of carboxylic acid metabolites was slightly higher in low-reaction clopidogrel group than those in high-reaction clopidogrel group (all P <0.05). The difference in plasma concentration of 2-oxo-clopidogrel had no statistical significance between two groups (P >0.05). The incidences of relapsed angina and bleeding events were higher in low-reaction clopidogrel group than those in high-reaction clopidogrel group (P <0.05). Conclusion The plasma concentration of clopidogrel effects on individual response, and low reaction to clopidogrel will increase the risk of MACE in clinic. [Key words ] acute coronary syndrome; coronary heart disease; clopidogrel; plasma concentration 作者单位：100853 北京,解放军总医院心血管内科(周超飞,任艺虹,张燕,钱赓),医学测验中心(宋玉乔) 通讯作者：任艺虹,E-mail:rainbowren301@https://www.wendangku.net/doc/0614131657.html, doi：10.3969/j.1674-4055.2014.01.08 氯吡格雷是一种有效的口服抗血小板前体药物，可用于防治心肌梗死、缺血性脑卒中、闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化及血栓栓塞性疾病。但氯吡格雷抑制血小板的反应性在不同患者之间差异性很大。氯吡格雷原型药物约85%通过羧酸酯酶水解形成无活性代谢物，约15%通过肝细胞色素P450酶代谢为2-氧-氯吡格雷，并进一步被氧化为具有活性氯吡格雷硫醇衍生物[1]。氯吡格雷在体内代谢迅速而广泛，血药浓度很低[2]，表明其在较低浓度时即可发挥抗血小板作用，同时血浆药物浓度的微小变化可能影响其疗效。目前国内尚未见测定氯吡格雷体内代谢物的相关研究。本研究拟采用高效液相色谱串联质谱电喷雾检测 法（high-throughput liquid chromatography tandem mass spectrometric，HTLC-MS/MS）测定急性冠脉综合征（ACS）患者冠状动脉介入治疗（PCI）术后氯吡格雷代谢产物水平并探讨其与氯吡格雷反应性及心血管事件的关系，为临床氯吡格雷优质、高效使用提供理论基础。1 资料与方法 1.1 研究对象 选取2010年10月至2012年8月入住解放军总医院心内科，明确诊断为冠心病并择期行PCI治疗的患者200例，其中男性151例，女性49例，平均年龄为（59.75±11.09）岁；所有患者PCI术前均给予负荷剂量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg。术后维持剂量阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。术后24～72 h留取静脉血并同时进行血栓弹力图（TEG）检测，根据TEG 结果将患者分为两组：将二磷酸腺苷（adenosine
丙戊酸钠说明书
丙戊酸钠片说明书 【中文名称】丙戊酸钠片 【产品英文名称】Sodium V alproate Tablets 【功效主治】主要适用于单纯或复杂失神发作肌阵挛发作全身性强直性-阵挛发作(大发作)的治疗有时对复杂部分性发作也有一定疗效可用于各种类型的癫痫特别是大发作和肌阵挛性癫痫发热惊厥顽固性呃逆偏头痛尤其是无先兆的偏头痛急性躁狂大剂量时对恐慌焦虑等或戒断综合征有效 【化学成分】丙戊酸 【药理作用】抗癫痫作用抗癫痫作用机理尚未阐明可能与脑内抑制性神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的浓度升高有关。一般GABA的升高是通过代谢的降低或重吸收来达到。另外丙戊酸作用于突触后感受器部位模拟或加强着GABA的抑制作用对神经膜的作用则尚未完全阐明可能直接作用于对钾传导有关的膜活动 【药物相互作用】 1 饮酒可加重镇静作用 2 全麻药或中枢神经抑制药与丙成酸合用前者的临床效应可更明显 3 与抗凝药如华法林或肝素等以及溶血栓药合用可能增加抗凝药的效应；丙戊酸可引起低凝血酶原症和抑制血小板凝聚作用给予抗凝药或溶血栓药出血的危险性增加 4 与阿司匹林或双嘧达莫合用可由于减少血小板凝聚而延长出血时间 5 与苯巴比妥类药合用后者的代谢减慢血药浓度上升因而增加镇静作用而导致嗜睡 6 与扑米酮合用也可引起血药浓度升高导致中毒必要时需减少扑米酮的用量 7 与氯硝西泮合用防治失神发作时曾有报道少数病例反而诱发失神状态 8 与苯妥英合用时因与蛋白结合的竞争可使两者的血药浓度发生改变由于苯妥英浓度变化较大需经常测定但是否需要调整剂量应视临床情况与血药浓度而定 9 与卡马西平合用由于肝酶的诱导而致药物代谢加速可使二者的血药浓度和半衰期降低故需监测血药浓度以决定是否需要调整用量 10 与对肝脏有毒性的药物合用时潜在着肝脏中毒的危险有肝病史者长期应用需经常检查肝功能 11 与氟哌啶醇洛沙平(loxapine)马普替林(maprotiline)单胺氧化酶抑制药吩噻嗪噻吨和三环类抗抑郁药合用可以增加中枢神经系统的抑制降低惊厥阈和丙戊酸的效应需及时调整用量以控制发作水杨酸可抑制丙戊酸盐代谢使其半减期延长并两者合用可影响血凝集和血小板功能在儿童中水杨酸盐不能与丙戊酸盐合用以免造成Reye综合征萘普生干涉丙戊酸的蛋白结合红霉素与丙戊酸合用易出现丙戊酸的毒性症状卡马西平苯妥英苯巴比妥可降低血清丙戊酸浓度；并且丙戊酸抑制苯巴比妥代谢反而使苯巴比妥血浓度增高丙戊酸与氯硝西泮硝西泮等合用会使嗜睡加重服用抗疟药甲氟喹可使丙戊酸盐血浓度大降用氢氧化铝或氢氧化镁后增加丙戊酸制剂的生物利用度其他止酸剂效果不明显西咪替丁延长丙戊酸半减期而雷尼替丁无此作用避免与阿司匹林和华法林合用 【不良反应】1 少见的有；①过敏性皮疹；②血小板减少症或血小板凝聚抑制以致异常出血或瘀斑；②肝脏中毒出现眼和皮肤黄染 2 下列反应如果持续出现时应予注意 ①较常见的有：腹泻消化不良恶心或呕吐胃肠道痉挛月经周期改变； ②较少见或罕见的有；便秘倦睡一般轻而短暂的脱发眩晕疲乏头痛共济失调异常地兴奋不安和烦燥最常见副反应是胃肠功能紊乱其中以丙戊酸半钠的反应最小如果反应严重时可将药物与食物同服或逐渐加量或减少剂量少见副反应有食欲和体重增力嗜睡和共济失调头昏和头痛造血系统方面有出血时间延长血小板减少白细胞减少或骨髓抑制血小板减性紫癜少数
氯吡格雷用药指导的基因检测
氯吡格雷用药指导的基 因检测 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
氯吡格雷用药指导的基因检测 氯吡格雷是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物，但4%~30%患者在治疗期间出现氯吡格雷疗效下降，甚至出现氯吡格雷抵抗。氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。中国人群中14%为CYP2C19慢代谢型，常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；而在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。2010年美国FDA修改的氯吡格雷说明书中黑框警示：CYP2C19基因型检测结果应作为医生调整治疗策略的参考，对于CYP2C19PM型患者，建议考虑调整治疗方案或治疗策略。此外，ABCB1-3435C>T影响到氯吡格雷在肠道的吸收，突变型(TT型)肠道吸收减少，生物利用度降低，心血管事件发生率明显高于野生型(CC型)。同时携带ABCB1突变基因和CYP2C19突变基因与携带ABCB1和CYP2C19野生型等位基因相比，其心血管事件发生风险比达到。最新研究证实，PON1在氯吡格雷生物转化上起着关键作用。PON1-G576A基因多态性可影响氯吡格雷中间代谢产物2-氧代-氯吡格雷转化为活性硫醇衍生物的能力，从而影响氯吡格雷抗血小板活性。与PON1-576GG型比较，GA型患者半年后出现支架内血栓的风险比为，出现心肌梗死的风险比为，而AA型患者发生的风险比分别为和，携带此等位基因的患者往往存在氯吡格雷抵抗风险。因此，建议在使用氯吡格雷前进行PON1、CYP2C19和ABCB1基因检测，依据患者基因型确定合适给药方案。 该项目收费为1600元，每个患者只需检测1次即可。临床医生可按照相应流程提出检测申请，并采用EDTA抗凝真空采血管（紫色帽头）采集外周静脉血2ml（无需空腹，无论是否用药，随时抽取血标本），检测人员将在2个工作日内出具基因检测报告，并提供个体化给药建议供临床参考。 医院在用的氯吡格雷规格：
24硫酸氢氯吡格雷片原研处方工艺分析
1.概述 硫酸氢氯吡格雷片（ClopidogrelBisulfate Tablets），本品由赛诺菲开发，商品名为波立维（Plavix?）。同时本品是世界卫生组织指定的基本药物之一。氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂。1997年11月17日，美国食品药物监督管理局（FDA）批准赛诺菲-安万特公司的Plavix（“波利维”）用于心梗后、卒中后和确诊的外周动脉疾病（PAD）。1999年美国心脏学院及美国心脏协会关于AMI的指导总则中提出由于氯吡格雷的安全范围大，应取代噻氯匹啶，推荐用于阿司匹林过敏或耐药性差的患者。2002年10月，美国心脏病学会和美国心脏协会（ACC／AHA）在Circulation上公布了联合应用氯吡格雷和阿司匹林治疗不稳定心绞痛或者非Q 波心肌梗塞的修订指南。? 它能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合，随后抑制激活ADP与糖蛋白GPIIb/IIIa复合物，从而抑制血小板的聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集，不影响磷酸二酯酶的活性。氯吡格雷通过不可逆地改变血小板ADP受体，使血小板的寿命受到影响。作为噻氯匹定的乙酸衍生物，氯吡格雷具有疗效强、费用低、副作用小等优点，主要用于治疗动脉粥状硬化疾病、急性冠脉综合症、预防冠脉内支架植入术后支架内再狭窄和血栓性并发症等。氯吡格雷是氯苄吡啶的下一代产品，毒副作用较轻，对于阿司匹林不能耐受病人较为适合。据报道其疗效优于同类产品，且安全性高，耐受性佳。 ●成人和老年人： 通常推荐成人75mg1日1次口服给药，但根据年龄、体重、症状可50mg1日1次口服给药，与或不与食物同服。 对于急性冠脉综合征的患者： -非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）患者，应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg每日1次连续服药（合用阿司匹林75mg-325mg/日）。由于服用较高剂量的阿司匹林有较高的出血危险性，故推荐阿司匹林的剂量不应超过100mg。最佳疗程尚未正式确定。临床试验资料支持用药12个月，用药3个月后表现出最大效果。 -ST段抬高性急性心肌梗死：应以单次负荷量氯吡格雷300mg开始，然后以75mg 每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。在症状出现后应尽早开始联合治疗，并至少用药4周。目前还没有研究对联合使用氯吡格雷和阿司匹林超过4周后的获益进行确证。 ●儿童和未成年人： 尚无在儿童中使用的经验。 药效学特性： 氯吡格雷是一种血小板聚集抑制剂，选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此可
个体化用药基因检测报告单模板氯吡格雷等
XXXXXXXXXXXXXXX药剂科 脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单 姓名：XXX 性别：女年龄：67 身高：体重：民族： 科室：心内科病历号：病床号：33 送检医生：XXXX 送检日期：.02.09 临床诊断: 冠状动脉粥样硬化、PCI术后 DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因） 序号检测基因检测位点检测结果 1 CYP2C19* 2 681G>A（rs4244285）GG 2 CYP2C19* 3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*1野生纯合型 4 PON1 576 G > A (rs662) AA：PON1突变纯合型 检测结论：该患者CYP2C19酶为正常代谢型，酶活性表达正常，PON1基因型突变纯合型（AA），酶活性表达减弱。该患者PCI术后，行标准氯吡格雷治疗，1年后发生支架血栓的风险，比正常人高11.6倍，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷可能无法有效转化为其活性代谢产物，可能导致氯吡格雷抵抗，使得血栓形成风险增加。 个体化用药建议： (1)该患者采用氯吡格雷（75mg，qd）抗血小板治疗，可能无法发挥良好的抗血小板作用。因此，建议替 代使用新型抗血小板药物替格瑞洛；但应关注替格瑞洛所致呼吸困难。或给予氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（100mg/d）和西洛他唑三联抗血小板治疗；或者将阿司匹林剂量增加至200~300mg/d；或停用氯吡格雷，换用其他抗血小板药。 (2)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效。 (3)治疗期间应密切关注患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案。 (4)在应用氯吡格雷时，应避免使用CYP2C19酶抑制药，如奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等，因其可 抑制CYP2C19酶，导致CYP2C19酶活性进一步减弱，使得氯吡格雷生物转化进一步下降，而降低氯吡格雷疗效。如必须使用，可替代使用其他对氯吡格雷作用影响较弱的药物如雷贝拉唑或H2受体阻断剂如雷尼替丁等。 (5)合并使用他汀类降脂抗炎药物，应避免使用阿托伐他汀、辛伐他汀等药物，体外研究表明，阿托伐他 汀及其体内代谢产物阿托伐他汀酯均对氯吡格雷有竞争性抑制作用，可降低氯吡格雷生物转化达90%，并呈浓度依赖性，可能会导致氯吡格雷疗效进一步减弱。可选择对氯吡格雷影响较弱的瑞舒伐他汀钙或氟伐他汀钠。 (6)上述建议仅供临床医生参考，具体使用还应该结合临床实际情况来制定和调整用药方案。 说明：氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*1/*17，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。2010年美国FDA修改的氯吡格雷说明书中黑框警示：CYP2C19基因型检测结果应作为医生调整治疗策略的参考。此外，ABCB1-3435C>T为氯吡格雷第二独立风险因素，突变型(TT型)肠道吸收减少，心血管事件发生率明显高于野生型(CC型)。最新研究证实，PON1在氯吡格雷生物转化上起着关键作用，PON1-576G>A基因多态性可影响PON1活性表达，是氯吡格雷疗效重要预测因子。与野生型(GG型)比较，GA型和AA型氯吡格
他克莫司血药浓度方法学评论
他克莫司血药浓度方法学评论 他克莫司(tacrolimus,FK506)是一种新型强效免疫抑制剂,是链霉菌属中分离出来的发酵产物,常温下呈白色结晶状粉末,分子式为CH60N2HO,分子量为822.05[1]。由于对T细胞有选择抑制作用,主要用于抗器官排斥性疾病肝、肾移植的急性排斥反应或是免疫性疾病类风湿性关节炎、红斑狼疮等疾病,药物本身和其代谢产物都具有一定的毒性,所以进行血药浓度监测是其使用的一个必备前提。目前监控其血药浓度的方法有许多,但是高效液相色谱法尚未成体系。本文采用反相高效液相色谱法测定他克莫司血药浓度[2],方法准确、可靠、简单,适用于临床上监测他克莫司的血药浓度的广泛推广。2011年2月～2011年6月,我们研究了使用反相高效液相色谱法测定他克莫司血药浓度的可行性。 1材料与方法 1.1材料 仪器与药品仪器:3200Qtrap型液相色谱一串联质谱仪;药品:他克莫司胶囊(规格为1mg/粒,浙江海正药业股份有限公司,批号:20100412);他克莫司对照品(上海同田生物技术有限公司批号:084120L);乙腈为色谱纯,其它试剂为分析纯。 1.2方法 1.2.1色谱条件:色谱柱:DiamonsilC18柱(250mm×4.6mm×5μm);流动相:乙腈:0.2%磷酸:四氢呋喃(55:40:5);流速:1.2ml/min;柱温:30℃;进样量:20。 1.2.2样品溶液的配制:精密称取他克莫司10mg,全部转移至100ml容量瓶中,加入乙腈至刻度摇匀,制成0.1mg/ml的溶液,放入冰箱保存。 1.2.3标准溶液的配制:精密称取他克莫司对照品10mg,全部转移至l00ml容量瓶中,加入乙腈至刻度,摇匀,即得浓度为0.1mg/ml的标准品对照液。分别取标准品2、4、6、8、10ml,用乙晴稀释至20ml,做成标准曲线。 1.2.4全血样品处理:取血清0.5ml,加入5ml乙醚,振荡3min,3000r/min离心机处理10min,将上清液转移至另一管中,留待进样。 1.2.5配制好的液体每次进样20μl,每一浓度进样三次,如结果无太大偏差,取其平均值。以峰面积(A)对浓度(C)进行回归,他克莫司的浓度在1.32~16.0μg/ml范围内线性关系良好。 2结果 2.1回收率 取空白血浆1ml,加入他克莫司标准液,配成2.0、4.0、6.0三种梯度浓度的血浆样品,按“1.2.4”项方法操作,测定样品峰面积,根据标准曲线计算相对回收率。根据各浓度血浆样品峰面积和相应浓度的标准液直接进样,测得的峰面积比较,通过计算得到绝对回收率。结果见表1。从表1可以看出:2.0、4.0、6.0(μg/ml)三种梯度浓度的血浆样品,相对回收率分别为104.1%、102.7%、102.8%;绝对回收率分别为93.8%、95.5%、93.0%。平均相对回收率为103.2%,平均绝对回收率为94.1%。研究结果显示:反相高效液相色谱法能够较好测定他克莫司血药不同浓度的相对和绝对回收率。 2.2精密度 配制2.0、4.0、6.0三种浓度的血浆样品,在同1d的不同时间和5d中每一天,按“1.2.4”项方法操作,测定样品峰面积,得出日内和日间精密度,见表2。从表2可以看出:.0、4.0、6.0(μg/ml)三种梯度浓度的血浆样品,日内精密度分别为104.1%、102.7%、102.8%;日间精密度分别为93.8%、95.5%、93.0%。平均日内精密度为103.2%,平均日间精密度为94.1%。研究结果显示:反相高效液相色谱法能够较好测定他克莫司血药不同浓度的日内和日间精密度。 3讨论 作为第二代免疫抑制药的代表性药物,他克莫司临床大量应用于肝肾等器官移埴的抗排斥反应及免疫缺陷性疾病,具有药效强、剂量低、提高器官存活率、急性排斥反应低等优点。但
氯吡格雷基因检测结果报告(汇编)
精品文档 精品文档脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单 NO. 姓名：性别：年龄：身高：体重：民族： 科室：病历号： 病床号： 送检医生： 送检日期： 临床诊断: DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因） 序号检测基因检测位点 检测结果 1 CYP2C19*2 681G>A（rs4244285）GA 2 CYP2C19*3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*2突变杂合型3 CYP2C19*17 806C>T (rs12248560) CC 4 PON1 576 G > A (rs662) GA：PON1突变纯合型 检测结论：该患者PON1为突变杂合型此基因型氯吡格雷活性代谢物水平减弱，血小板活性较少被抑制。CPY2C19酶活性表达弱，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷有一定抵抗风险，应关注血小板等指标，临床可根据实际情况调整方案。 个体化用药建议： 1)目前可使用氯吡格雷标准方案进行抗血小板治疗，但使用氯吡格雷血栓风险中等，特别是半年后引发 支架血栓与心肌梗死风险。应持续关注抗凝效果，如抵抗应及时调整方案，换用其他抗血小板药物。 2)如发生抵抗，建议治疗卒中等脑血管狭窄等可将氯吡格雷换为西洛他唑或双嘧达莫阿司匹林复合剂 型，如心血管狭窄可换用替格瑞洛或使用三抗治疗； 3)或上调氯吡格雷剂量至150mg/d持续1至3个月后根据血小板情况调整方案。 4)如患者同型半胱氨酸水平较高，建议同时补充叶酸,VB6,VB12等药物控制水平。治疗期间应密切关注 患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案，并加用保护胃黏膜药物或PPI类药物，该患者如继续使用氯吡格雷，应尽量避免同时使用奥美拉唑等PPI类药物，可选择如雷贝拉唑等不经CYP2C19代谢的药物； 5)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效； 本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。 说明：氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*1/*17，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。2010年美国FDA修改的
氯吡格雷基因检测结果报告
脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单 NO. 姓名：性别：年龄： 身高：体重：民族： 科室：病历号：病床号： 送检医生：送检日期：临床诊断: DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因） 序号检测基因检测位点检测结果 1 CYP2C19* 2 681G>A（rs4244285）GA 2 CYP2C19* 3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*2突变杂合型 3 CYP2C19*17 806C>T (rs12248560) CC 4 PON1 576 G > A (rs662) GA：PON1突变纯合型 检测结论：该患者PON1为突变杂合型此基因型氯吡格雷活性代谢物水平减弱，血小板活性较少被抑制。CPY2C19酶活性表达弱，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷有一定抵抗风险，应关注血小板等指标，临床可根据实际情况调整方案。 个体化用药建议： 1)目前可使用氯吡格雷标准方案进行抗血小板治疗，但使用氯吡格雷血栓风险中等，特别是半年后引发 支架血栓与心肌梗死风险。应持续关注抗凝效果，如抵抗应及时调整方案，换用其他抗血小板药物。 2)如发生抵抗，建议治疗卒中等脑血管狭窄等可将氯吡格雷换为西洛他唑或双嘧达莫阿司匹林复合剂 型，如心血管狭窄可换用替格瑞洛或使用三抗治疗； 3)或上调氯吡格雷剂量至150mg/d持续1至3个月后根据血小板情况调整方案。 4)如患者同型半胱氨酸水平较高，建议同时补充叶酸,VB6,VB12等药物控制水平。治疗期间应密切关注 患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案，并加用保护胃黏膜药物或PPI类药物，该患者如继续使用氯吡格雷，应尽量避免同时使用奥美拉唑等PPI类药物，可选择如雷贝拉唑等不经CYP2C19代谢的药物； 5)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效； 本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。 说明：氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*1/*17，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。2010年美国FDA修改的氯吡格雷说明书中黑框警示：CYP2C19基因型检测结果应作为医生调整治疗策略的参考。此外，ABCB1-3435C>T为氯吡格雷第二独立风险因素，突变型(TT型)肠道吸收减少，心血管事件发生率明显高于野生型(CC型)。最新研究证实，PON1在氯吡格雷生物转化上起着关键作用，PON1-576G>A基因多态性可影响PON1活性表达，是氯吡格雷疗效重要预测因子。与野生型(GG型)比较，GA型和AA型氯吡格雷抵抗风险增加，其半年后发生支架内血栓风险亦明显增加。
氯吡格雷个体化用药基因检测
氯吡格雷个体化用药基因检测 通过CYP2C19基因分型，指导氯吡格雷个体化用药，提高药物临床疗效，降低毒副作用。 临床研究证实，CYP2C19*2、*3、*17位点多态性影响氯吡格雷的代谢速率，从而影响药物的疗效。权威机构推荐： 2012年，中国国家食品药品监督管理局（CFDA ）在氯吡格雷说明书中增添了药物基因组学意见， 指出CYP2C19慢代谢情况与氯吡格雷的作用降低相关。 美国FDA 、欧盟药品局（EMA ）、日本药品与医疗器械管理局（PDMA ）、加拿大健康局 （HCSC ）强调CYP2C19慢代谢者使用氯吡格雷的疗效降低，发生副作用的风险增加。 2015年，国家卫计委个体化医学检测技术专家委员会发布《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》， 肯定了CYP2C19基因检测在氯吡格雷个体化用药中作用。检测技术：荧光定量PCR 探针法，技术成熟可靠。重复性高：批内及批间重复性均达95%以上。准确度高：探针引物特异性高，准确性达95%以上。 杭州中翰金诺医学检验所 地 址：浙江省杭州市余杭经济开发区兴国路519号电 话：4000 919 220 传真：0571-8902 8159网 址：https://www.wendangku.net/doc/0614131657.html, 邮 箱：info@https://www.wendangku.net/doc/0614131657.html, 注： * 表示用药建议仅供临床医生参考，不作为最终治疗依据，具体药物选择及用法用量请遵医嘱。1. SA Scott, K Sangkuhl, EE Gardner, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy. Clin Pharmacol Ther. 2011,90(2):328-32. 2. Holmes D R, Dehmer G J, Kaul S, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(4): 321-341. 3. 丁力平, 胡桃红,马会利等. CYP2C19基因分型指导下的支架血栓治疗一例.中国心血管病研.2010,8(12):926-927 4. 4. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)概要[J]. 实用器官移植电子杂志, 2015, 3(5):257-267. 样本要求：EDTA 抗凝外周血 2ml 保存及运输条件：2～8℃低温保存、运输
氯吡格雷
氯吡格雷（Clopidogrel），属于噻吩吡啶类抗血小板药物，第二代ADP受体拮抗剂。氯吡格雷为无活性的药物前体，需经肝细胞内细胞色素P450酶系活化，其中约85%被酯化为无活性的代谢产物经肠道代谢，仅有约15%氯吡格雷被活化生成具有活性的代谢产物发挥其抗血小板药理作用。 主要机制：为选择性的、不可逆的抑制二磷酸腺苷（ADP）与血小板受体P2Y12的结合及继发ADP介导的糖蛋白GPIIIb/IIIa复合物的活化从而抑制血小板聚集。火化后的氯吡格雷主要是与血小板P2Y12受体结合，阻断其与ADP结合位点，从而持久的抑制继发的腺苷酸环化酶的激活，抑制血小板的活性。 氯吡格雷反应多样性的定义：氯吡格雷在临床上作为抗血小板制剂其疗效使大多数患者明显受益，然而，仍有一部分患者不可避免的出现并发症，研究发现，不同患者对氯吡格雷的反应呈现明显的个体差异，这种对氯吡格雷呈现低应答（Low responder）或无应答（Clopidogrel nonresponse）的现象称之为氯吡格雷抵抗（Clopidogrel resistance，CR）。目前学者们将临床上患者对氯吡格雷呈现不同应答状态的现象称之为氯吡格雷反应多样性（Clopidogrel Response Diversity，CRD）。 氯吡格雷反应多样性的定义：？ CRD的相关因素：CYP2C19酶基因多态性、糖尿病、体重指数等因素有关。脂溶性他汀类药物包括阿托伐他汀、辛伐他汀等和除泮托拉唑外的质子泵抑制剂可通过竞争性抑制影响氯吡格雷活化、增加氯吡格雷应答和无应答几率。 CYP2C19酶作为细胞色素P450药物代谢酶家族中的重要成员，在不同种族和人群中具有显著差异。有研究指出，CYP2C19酶基因多态性与该酶活性密切相关。不同研究对氯吡格雷翻一个多样性产生的机制看法不同，目前大多数学者认为导致氯吡格雷反应多样性的原因有以下几个方面： 1、C YP2C19基因多态性与氯吡格雷反应多样性 所谓基因多态性(polymorphism )，是指在一个生物群体编码的基因序列中，存在由一个或多个不连续等位基因(allele)发生突变。这种多态性是导致编码的蛋白质（尤其是酶）生物活性产生差异的重要原因。细胞色素P450 酶系中多种代谢酶具有基因多态性，CYP2C19为其中之一。 CYP2C19酶主要在肝细胞微粒体中编码生成，主要存在于肝细胞中，具有明显的器官特异性。CYP2C19基因序列位于人类第10号常染色体上，整个蛋白质分子由490个氨基酸组成，分子量约55933，其中全部顺序包括9个外显子和8个内含子，序列已清楚，具有明显的分