病案信息学
绪论
病案：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
病案载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
病案的种类①门诊病案(包括急诊观察病案)：一级医院必须建立和保管门诊病历，大部分二级以上医院未对门诊病案进行管理，北京协和医院例外。②住院病案(包括家庭病床病案)：我们经常讲的病案主要是指住院病案。
病案的属性①病案的原始性：②病案的保密性：③病案的证据性
④病案的真实性：⑤病案的完整性
病案密级分类标准：
一级保密：军以上(或地方相当职务)在职干部，来访的外国元首、政府首脑及重要外宾，在社会上有一定影响的著名人士的信息，20年。
二级保密：具有特殊或最近发现的疾病，疑难、罕见病例，正在研究中、未公开发表的新型治疗方法、新药、新的手术方式，具有爆发性的流行病的信息，15年。
三级保密：未经卫生行政部门公布的传染病疫情，自然灾害，战争，特殊事件病例为三级保密设置。医学统计数字如病源分布、平均住院费用、单病种治疗质量的信息，10年。
四级保密：具有医疗纠纷争议，涉及到病人隐私，如艾滋病、性病、生理上的缺陷、心理疾病的信息，5年。
五级保密：死亡病人的信息，3年。
六级保密：普通病人的信息，1年。
完整性：是指凡已形成的或属于归档的病案材料，都应当全部集中管理起来，并要求保持病案材料的有机联系。
病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
病案信息管理：除对病案的物理性质管理外，还包括对病案记录内容的深加工，由病案资料中提炼信息，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供卫生信息服务。
病案信息管理是医院信息管理的重要组成部分；
包括：①病案组织管理②病案质量管理③病案技术管理④疾病分类和手术及医疗操作分类管理⑤病案统计信息管理
病案信息学：是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。病案信息学的研究对象病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准
。病案信息管理工作的基本范畴
1、收集：是病案信息管理工作的第一步。
2、整理：是指病案管理人员将收回的纷乱病案资料进行审核、整理，按一定的顺序排列，将小纸张的记录粘贴，形成卷宗。
3、加工：是将资料中的重要内容转换为信息，手工加工的手段是采用索引形式，电子加工的手段是采用数据库形式(大部分医院已使用)。
4、保管：是指病案入库的管理。对病案库的环境有一定的要求。
5、质控：是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷的目的。病案质控包括：病案管理质控和病案内容（书写）质控两部分。
6、服务：。使用病案的人员包括医护人员、医院管理人员、司法人员、律师、病人及家属、医疗保险、劳动仲裁等。
病案信息的作用1、医疗作用2、临床研究与临床流行病学研究作用3、教学作用4、医院管理作用5、医疗付款作用6、医疗纠纷和医疗法律依据作用7、历史作用
各类人员与病案信息1、医院管理人员：病案信息的使用者2、医护人员：病案信息的记录和使用者3、病案信息管理人员：病案信息的加工者4、病人：病案信息的提供者
中国病案与病案管理发展回顾 1、我国最早的病案始于西汉时期的名医淳于意的“诊籍”。
2、晋代葛洪的《肘后备急方》中对天花的症状、危险性、传染性的描述是世界上最早的记载。
3、宋代的医学教育把医案分析列入考核范围。
4、金元时代、明清时期、近现代出现了不少著名医案竞相著书立说，如：明代江瑾的《名医类案》(12卷)被誉为我国历史上第一部系统而完备的医案著作。
5、我国现代病案产生于1909年，美国传教士在湖南省郴县开设了惠爱医院，开始有了病人情况的记录。
6、北京协和医院于1914年开始建立病案，1921年成立病案室，建立了病人姓名索引系统、疾病分类系统、手术分类系统、病案编号系统、病人入院、出院登记等，它标志着现代病案管理的起点。1922年3月建立了医院病案委员会，推动了我国医院病案管理工作的发展建设。
我国近代病案信息管理的发展 (1)第一阶段(1921年—1980年)：封闭，手工操作 (2)第二阶段(1981年一2000年)：活跃
正规专业教育（中专）与继续教育②学术组织与学术交流③高科技的应用：医院HIS系统④相关条例、法规的出台
(3)第三阶段(2001年—至今)：变革和飞跃。
数字化医院、电子病历、病案统计信息网络直报
外国病案与病案管理发展回顾1、医学论文(古埃及)：19世纪埃德温·史密斯发现，共记录了48例外科临床病例，有固定的格式：“标题”→“检查”→“诊断”→“治疗”，与今天的病案记录很接近，现存于纽约历史学会。
2、埃伯斯(Ebers)古写本：古典病案，是在纪元前1500年写的，现存于德国的来比锡大学。
3、公元前4世纪，古希腊杰出的医学代表人物希波克拉底撰写了大量医学著作和病案记录。
4、公元6世纪以后，西欧开始建立医院，至14世纪末，病案的书写及管理已相当正规。
5、在现代病案管理的历史上，世界上公认的第一个病案室是在美国波斯顿的麻省综合医院。该院1821年的9月3日成立
6、国外病案信息管理的发展国外先进国家病案信息管理事业发展较早、较快。早在19世纪末，许多国家已成立了病案学术组织。国际上，第一个病案学术组织北美病案管理协会于1928年成立。
病案信息管理的发展趋势一、广泛、深入地涉及医院经营管理二、涉及医疗纠纷和法律案件三、病案管理向病案信息管理方向发展四、对传统纸张病案及索引的电子化加工五、专业人才在今后十年内有强烈需求
病案信息管理学术组织1、中国医院协会病案管理专业委员会（1981年）2、国际病案组织联合会(IFHRO)1928年成立1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例》规定：医院必须建立病案室
《综合医院分级管理办法》规定：一级医院：设病案统计室，为医技科室。二级医院：设信息科(含图书、病案、统计)，为职能科室。三级医院：设病案室(科)，为独立的医技科室或职能科室。
医院分类①按医院等级划分：卫生部1989年颁布的《综合医院分级管理办法》共“三级十等”。一级医院：乡(镇)、街道卫生院以及中小城市的社区医院等。
二级医院：县级医院、地市级医院等。
三级医院：省、自治区、直辖市级医院及医科大学或医学院校的附属医院。
②按医院性质划分：根据《中华人民共和国卫生行业标准》(WS218—2002)对医疗机构实行《医疗机构执业许可证》制度，并实行分类管理： 1：非营利性医疗机构 2：营利性医疗机构 9：其他卫生机构：指未实行分类管理的其他卫生机构。
病案科室设置1.整合型：把提供各种信息服务的部门(计算机室、图书室、病案室、统计室等)整合到一起成立信息科，如：三峡中心医院、奉节县医院等。
2.附属型：把病案室挂靠在医务科（处），如：重医附一院、重医附二院等。
3.独立型：病案科作为独立的医技科室，直接由业务副院长直接领导，如：北京协和医院等。
病案科室的职责与功能
1、贯彻执行国家、卫生部颁发的有关法律法规和相关标准。
2、贯彻执行本单位病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任与内部合理的工作流程，用图表方式表明工作的流程。
3、每个岗位制定明确的工作描述，包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标、完成工作的标准，工作功能间的相互关系。
4、负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅供应、分类编码、质量监控、索引登记、随访登记。
5、为病人的医疗；科研、教学；满足院内、外及社会需求提供信息服务。
6、依法收集医疗统计数据，进行统计分析提供各级各类信息和统计报表，参与医院管理。要求数据准确、及时，正确地反映工作成绩与存在的问题，提供领导决策服务。
7、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理、审定，严格掌握新表格制定的审核，保障医疗工作顺利进行，避免表格的重复印刷和资源的浪费。
8、参与建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究。
9、负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。
病案管理人员的配备 1、知识与技能要求
病案管理人员应具备的素质 (1)较强的医疗专业知识和业务能力 (2)一定的组织管理能力 (3)高度的责任心，良好的职业道德和法律意识 (4)一定的计算机应用知识(5)应具有卫生信息管理及卫生统计学知识 (6)应掌握国际疾病分类编码原则
医院床位与病案人员比例一级医院：50张以上床位设专职病案管理人员1人，不足50张床位的设兼职病案管理人员1人。二级医院：100～300张床位设专职病案管理人员2—3人，300～500张床位设专职病案管理人员4～5人。三级医院：500～1000张床位设专职病案管理人员5～10人，1000张床位以上、病案数量在100万份以上的医院应成立病案管理中心或病案馆。门诊病案管理人员编制按日平均诊疗人数(次)，每300人次设1名病案管理人员。
病案科的规章制度①病案借阅制度②病案复印制度③病案表格审核与印刷制度④建立新病案规定⑤病案整理及排列顺序规定⑥合并病案的改号规定
⑦提供出生证明书的有关规定⑧防火安全制度⑨病案科奖惩规定
病案委员会的组织 1、病案委员会由院长(或业务副院长)、临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家及病案科主任组成。 2、病案委员会应定期召开会议，每年至少1—2
次，讨论有关病案书写和病案管理中存在的问题，形成的决议报院领导批准后成为医院工作的决定。 3、病案科主任为委员会的秘书，负责执行委员会的决定。病案科是病案委员会的办事机构。 4、有关病案及管理的重大问题病案科主任可随时提请病案委员会主任召开委员会议。 5、病案科主任定期向病案委员会做工作报告。
病案委员会的职责(任务) 1、调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案。2、定期听取病案科(室)对病案管理情况的报告。 3、建议、制定有关病案管理的规章制度，监督病案管理制度及医院决议的实施情况。 4、审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求。 5、组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定。 6、检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见。 7、协调和加强病案科与各科间的联系，推进相互间的密切协作。 8、定期向院领导汇报病案委员会工作。
医院统计的基本内容
①医院管理统计：人员统计、设备统计、能源统计、经济管理统计、教学和科研统计等。②医疗业务统计：门诊和急诊观察室统计、住院工作统计、医疗质量统计、医技科室统计和工作效率统计、住院病人疾病分类和手术操作分类统计、预防保健统计等。
医院统计的任务 1．为上级卫生行政部门提供科学信息。 2．按国家法定要求，及时完成法定报表。 3．为医院科学管理服务，为编制医院工作计划，检查监督计划执行情况提供依据。 4．为临床科室提供统计资料。 5．为医疗、教学、科研等服务。 6．对医院发展进行统计预测。
医院统计的特点：综合性、多维性、专业性
病案统计的基本要求真实性、及时性、完整性、系统性、统一性、连续性。
原始记录：是通过一定的表格形式对医疗业务活动的数量，表现所做的最初记录，是统计工作的基础、报表质量的依据。
原始资料的特点：内容广泛、时间连续、项目具体内容：门诊统计登记制度、住院统计登记制度、医技科室统计登记制度、差错事故登记和报告制度等。
法定报表：国家定期取得统计资料的一种重要的调查方式，由行政主管部门制定，政府统计机关批准，具有固定格式和内容，统计指标解释和计算公式的表格，分为定期报表和不定期报表。
法定标识：表号、制表机关、批准(备案)机关、批准(备案)文号、有效期截止时间。
统计数据保密制度①任何单位个人不得拷贝医院统计数据，特殊情况需经院级主管部门批准。②病案统计人员不得泄漏病案中记载的隐私。③任何人不得因私查找住院病人住址、电话等。④医院各科室和个人不得索取与其业务无关的统计资料。⑤接待社会团体、新闻单位的调查时，要严格执行卫生部关于卫生统计数据对外提供范围的规定。
⑥一般情况不电话报数，特殊情况需有关领导批准。
病案统计工作步骤统计设计——统计调查(收集资料)——统计整理——统计分析
统计设计：根据医院统计研究的具体任务和要求、结合研究对象的性质和特点对专项统计工作的内容和形式进行计划和安排。结果：各种标准、规定、制度、方案和办法。
重要性：特别是在计算机化逐步实现的条件下，统计设计的作用显得尤其重要。
内容：1、统计指标和统计指标体系设计2、统计分类和分组设计3、统计表设计4、原始资料收集方法设计5、统计工作各部门和各阶段的协调和联系6、统计力量组织、培训和任务安排等等
统计指标和统计指标体系设计是统计设计的关键环节
统计指标概念：是表明社会经济现象总体特征的数量名称和具体数值。
作用：是制定政策，监督、检查工作，进行科学研究的依据，也是医院管理系统(HIS)和病案管理系统设计的基本依据。
构成要素：指标名称、计算方法、计量单位、时间限制、空间限制和指标数字。
统计指标体系概念：是指若干个相互联系的统计指标组成的一个有机整体。如：反映病床工作效率的指标体系：实际病床利用率、平均病床周转次数、出院者平均住院日等指标组成。作用：单一统计指标只能反映社会经济总体及其运行的某个侧面。对社会经济进行了解、研究、评价和判断时，应使用统计指标体系。
统计指标体系制定原则①以反映医疗数量和质量的指标为主，兼顾其他方面的指标；②病案统计指标的含义和计算公式明确、统计口径一致，保证统计信息的系统性和可比性；③统计指标体系必须与医院管理紧密结合，适应医院现代化、科学化管理的需要，全面、完整、准确、及时地反映医院各方面的情况。
统计调查：又称统计资料收集，它是根据统计的任务和目的，运用科学的调查方法，有组织地收集资料的全过程。是整个统计工作的基础，可获得丰富而准确的原始资料。
统计资料来源(原始资料)①病案：是医院统计资料的主要依据，特别是住院病人的病案首页。②统计报表③专题调查：包括全面调查、抽样调查、重点调查、典型调查
对原始资料的要求①准确性②完整性③及时性
统计整理的内容：资料的审核、分组、分类、编码、汇总、形成统计表。
统计汇总：按预先设计好的汇总方案，对分组资料进行叠加，得出调查单位的分组数据和总体数据的过程。手工汇总：划记法、过录表法、卡片法、折叠法等。
过录表法：指通过一定的表格形式对原始记录进行登记汇总的方法。是一种重要的整理表、是手工汇总的基本形式。
计算机汇总：包括数据收集、审核、录入、修改、分类、排序、检索、存储、计算、传输、制表和输出等。统计分析概念：对整理好的统计资料，应用各种统计分析方法进行数量分析，揭示研究对象的本质和规律，做出科学结论，提出建议和进行统计预测的全过程。重要性：是统计工作的最后阶段，也是统计发挥服务、咨询和监督三大职能的关键阶段。
门诊统计：是指收集与门诊医疗服务有关的数据资料，并进行整理和分析，反映门诊医疗服务的数量和质量，加强门诊科学管理提供依据的活动。
任务：1.反应和分析门诊工作现状。
2.评价门诊医疗质量及工作效率。
3.预测门诊工作前景。
急诊范围：39℃以上高热；严重喘息、呼吸困难；急性出血；急性炎症；高血压、脑血管意外；急性心力衰竭、心肌梗死、心率失常；急性泌尿道疾患；急腹症；昏迷；休克；癫痫发作；急性外伤、烧伤；急性中毒、意外；急性呕吐、腹泻、严重脱水；急产、难产、难免流产、产前及产后大出血等；各种急性皮炎。
门诊总诊疗人次＝门诊人次＋急诊人次＋其他人次
式中：日历日数、工作日数和假节日数均为国家法定标准，每年日历日数为365(或366)天、工作日数为250 (或251)天、假节日数115天
该指标反映了医院门诊工作的负荷水平，它可作为制定门诊工作计划和配备医护人员的依据：平均每日门(急)诊人次:平均开放病床数＝3:1
三级医院八大传统考核指标：1、日平均门(急)诊人次：≥3×平均开放病床数2、治疗有效率：≥90%3、实际病床利用率：85%—93%4、平均病床周转次数：≥19次/年5、出院者平
均住院日：≤15天6、住院危重病人抢救成功率：≥84%7、入出院诊断符合率：≥95%8、无菌切口化脓率：≤0.5%
门诊工作效率分析：每名门诊医生平均每小时诊疗人次数、门诊病人就诊平均所费时间等。主要应解决“三长一短”(挂号、侯诊、检查和取药时间长，看病时间短) 问题。
期内出院人数：指报告期内已经办理出院手续，或虽未办理出院手续但实际已经离开医院的人数，包括：死亡人数和转往其他医院人数
期初原有人数＋期内入院人数－期内出院人数＝期末实有人数
实际开放总床日数：指期内各科每日24时开放病床数的总和，不论是否被病人占用。
实际占用总床日数：指期内各科每日24时实际占用病床数(即每天24时的住院人数)的总和。包括：实际占用的临时加床。
出院计算原则：“算进不算出或算出不算进，不足一天算一天”。
平均每日入院人数＝期内入院人数÷期内日历日数
平均每日住院人数＝期内实际占用总床日数÷期内日历日数
住院病人转院率＝期内转往他院人数÷同期出院人数×100%
治疗有效率＝(治愈人数＋好转人数＋其他人数)÷出院人数×100%
该指标弥补了治愈率和好转率分别计算之不足，可反映治疗的有效程度，能比较准确地反映医疗质量的变动情况。医院目标管理标准：三级医院≥90%
病死率＝死亡人数÷出院人数×100%
不能单纯用于评价医院的医疗质量及进行医院间比较。
医院目标管理标准：三级医院≤5%
平均开放病床数(张)＝期内实际开放总床日数÷同期日历日数
平均病床工作日＝实际占用总床日数÷平均开放病床数
实际病床使用率＝实际占用总床日数÷实际开放总床日数×100%
实际病床使用率推导公式：
实际病床使用率＝平均病床工作日÷同期日历天数×100%
实际病床使用率＝平均每日住院人数÷平均开放病床数×100%
医院目标管理标准：一级医院≥60%、二级医院：85%——90%、三级医院：85%——93%。平均病床周转次数＝出院人数÷平均开放床数
其中：分科平均病床周转次数＝(某科出院人数＋转往他科人数)÷该科平均开放病床数
医院目标管理标准：目前一般认为，三级医院每张病床一年周转24次较为适宜。重庆市2009年目标管理检查标准：三级医院≥19次/年。
出院者平均住院日＝出院者占用总床日数÷出院人数
目前一般认为：三级医院的出院者平均住院日在10—12天为宜。重庆市2009年目标管理检查标准：三级医院≤15天。
平均病床工作日：是平均每张床位一定时期内(通常为一年)的工作天数。由于修理、消毒或其它原因，每张病床不可能每天都在使用，即平均病床工作日一年达不到365日。在平时正常情况下，一般以340日(即利用率为93%)为标准时间较为恰当。如果超过340天，说明床位负担过重，如果病床工作日过少，则说明病床空闲。
实际病床使用率：使用率高，表示病床得到充分使用；反之，则说明病床空闲较多。床位使用率一般为：85%～93%，超过93%则说明病床负担过重。平均病床周转次数：平均病床工作日和实际病床使用率只能说明床位的工作负荷状况，不能表示床位的工作效率。
动态比较：各指标的增减变动情况。
静态比较：按医院目标管理标准分析，即实际病床利用率：85%——93%；病床周转次数≥24次/年；出院者平均住院日≤12天
计划出院人数＝平均开放病床数×计划病床使用率×计划病床周转次数
出院人数(pq)＝平均开放床位数(p)×病床周转次数(q)
出院人数实际增减数＝平均开放病床数变动影响＋病床周转次数变动影响：
∑p1q1－∑p0q0＝(∑p1q1－∑p0q1)＋(∑p0q1－∑p0q0)
急诊统计常用指标
①日平均急诊人次数＝急诊人次数÷日历日数
②急诊率＝急诊人次数÷(门诊人次+急诊人次)×100%
③急诊住院率＝急诊住院人数÷急诊人次数×100%
④急诊病死率＝急诊死亡人数÷急诊病人总数×100%
危重病人抢救成功率(急诊、住院)＝危重病人抢救成功次数÷危重病人抢救次数×100%若抢救次数＜30例时，一般不计算危重病人抢救成功率，直接用绝对数表示。
医院目标管理标准：急诊：二、三级医院≥80%。住院：一、二、三级医院≥84%。
④出院病人抢救率＝抢救危重病人数÷出院人数×100%
根据手术的技术难度、复杂性和风险度，分为：①一级手术：技术难度较低、手术简单、风险度较小。②二级手术：技术难度一般、手术不复杂、风险度中等。③三级手术：技术难度较大、手术较复杂、风险度较大。④四级手术：技术难度大、手术复杂、风险度大。门诊部手术室只能进行一级手术，二、三、四级手术必须在住院部手术室进行。(2)根据病
情的危急程度分为：急诊手术：指病情危急，需要紧急施行的手术。择期手术：指病情稳定，可作充分准备后进行的手术。 (3)根据手术治疗效果分为：根治性手术：指用手术方法清除所有病变组织使疾病得到根治的手术。医疗质量统计的主要内容 (1)诊断质量统计 (2)治疗效果统计 (3)护理质量统计 (4)医疗差错、事故统计(5)医院感染统计
医疗事故分级：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。
评价医院医疗质量主要应从以下四方面考虑：①诊断是否正确、迅速、全面；②治疗是否有效、及时、彻底；③治愈时间的长短；④有无给病人增加痛苦和损害。预测的特点：①科学性②近似性③局限性
社区卫生服务管理
社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下、以基层卫生机构为主体、全科医生为骨干、以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本医疗卫生服务需求为目的，融预防、医治、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的、有效的、经济的、方便的、综合的、连续的基层卫生服务。
社区卫生服务的特点
1.医疗照顾的完整性
2.医疗照顾的连续性
3.低廉医疗费用
4.就医方便
社区卫生服务医院服务
服务对象人群病人
服务目标健康治病
服务方式下社区、进家庭等候病人
服务内容综合服务医疗为主
服务技术全科门诊适宜技术专科专病高新技术
服务时限终生连续间断服务
服务保障税收筹资医疗保险医疗保险个人分担
个人付费低分担及自费
社区卫生服务的意义
1.医学模式转变的需要
2.医院调整和改革的需要
3.减轻国家、企业负担的需要
4.合理有效利用卫生资源的需要
5.提高医疗卫生管理科学化水平的需要
医学目的转变对抗疾病/死亡——促进健康，提高生命质量
疾病特点转变短期性、急性、病因明确——长期性、非急性、病因复杂
社区卫生服务管理是在一定社会环境下，政府、社区基层卫生服务机构等组织和部门为保障居民健康、抵制疾病风险、提高生命和生活质量，采取一定的方式对社区居民医疗卫生事务进行有效调控的过程。
国外社区卫生服务经营管理模式
以英国为代表的国家经营管理模式：全民免费的国家保健服务制度，国家税收为主要的经费来源。有利于社区卫生服务的公平性及功能的实现，但缺乏竞争和活力，效率较低。
以美国为代表的私营为主体的经营模式：主要以需求为导向，以市场机制为原则，国家对卫生行业的控制和调节能力较弱，商业性医疗机构比重大，有组织的医疗保健业垄断势力强。卫生费用较高。
以德、日、澳、加等国为代表的国家计划管理、私人提供服务的经营模式：社会健康保险的人群覆盖率很高，私人开业的家庭医生和国家健康保险部门签订服务合同，提供社区卫生服务。以德国为例。
国内社区卫生服务管理的基本模式
突出政府的宏观管理职能，结合当地经济发展水平，适当发挥市场机制作用
我国社区卫生服务发展的四个阶段
第一阶段探索阶段~1996年第二阶段启动阶段1997年~2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系。第三阶段发展阶段2006年~2010年，全国范围内建成较为完善的社区卫生服务体系。第四阶段成熟阶段
社区卫生服务管理改革与发展趋势
政府计划和市场机制的最佳结合来降低卫生费用支出，满足人们医疗卫生需求
卫生服务市场重构发展趋势现在综合性专科医院80% 城市及农村社区20%未来综合性专科医院50% 城市及农村社区50%健康需求需专科诊治人群健康人群、亚健康人群、常见健康问题人群综合及专科医院疾病诊治，急危重症、疑难病症及教育科研工作
社区卫生服务预防保健健教计生和常见病、多发病、诊断明确的慢性病治疗、康复来自北大中国经济中心的结论
成绩（一）政府财政负担减轻（二）医疗资源数量迅速增加（三）医院经营方式改变、管理加强、竞争手段丰富，医务人员积极性增强（四）医务人员的流动性增加，收入也增加（五）医疗服务项目迅速增加（六）挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降新问题产生（一）“看病贵”并没有解决——引入市场机制后医疗费用的另一种扭曲1．数字悖论2．理论分析：发挥市场机制，不能回避医疗卫生领域自身规律。（二）在竞争的医疗市场上，出现“医疗装备竞赛”。
卫生服务记录信息的利用了解病人分布；了解就诊规律、就诊数量和特征，分析影响因素；了解住院病例分布、影响因素及其疗效；获得居民疾病特征的基本数据；评价居民个体健康水平；分析社区居民健康态势及其疾病发生、发展规律；
社区卫生服务机构信息业务部门信息①诊疗信息②计划免疫信息③妇幼保健信息④传染病管理信息⑤慢性病管理信息⑥健康档案信息需方信息的分类、收集
（1）居民健康档案：个人健康档案家庭健康档案社区健康档案（2）专项调查社区卫生信息系统包括医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等六位一体的服务管理信息。
社区病案信息系统是社区卫生服务的子系统，方便社区病案信息管理这快捷、准确、有效地手机、加工、储存个人和人群的健康数据，方便居民就医、疾病的双向转诊、健康记录的快速查询。
社区卫生服务信息管理是对社区卫生机构可用的数据、信息和知识资源进行有效开发的过程，这一过程不能通过一个部门孤立的工作来实现。
社区居民健康档案是社区居民接受社区医师服务的健康记录，包括健康查体、健康观察及医疗记录，甚至报告其他医院或医疗服务机构的医疗摘录或记录。
建立社区居民健康档案的目的和意义
社区居民健康服务的需要教学和科研的需要评价医疗质量的需要实施预防医学措施的需要社区卫生服务决策与管理的需要法律依据的需要
社区居民健康档案的内容
个人健康档案：健康问题记录预防为导向的记录
家庭健康档案：健康基本状况预防保健情况
社区健康档案的管理
1、健康档案的建立
入户建档优点：了解问题深入、全面、准确缺点：耗费时间多
就诊建档优点：快捷，耗时短缺点：难建立完整的家庭档案
2、健康档案的保管
纸质档案的保存电子档案的保管
纸质档案的保存
统一编号，集中放置；专门负责保管；装订时，以户为单位，家庭在前，个人在后；就诊时调取，就诊后归还；专人填写，借用应审批。
3、社区卫生信息的利用（举例）
社区人口学特征某病患血压监测变化趋势社区卫生服务报表提供区域卫生服务平台
为制定区域卫生规划提供依据
社区卫生服务系统的现状
已经建立系统间关联：业务系统不再独立；系统间有一定数据关联；系统间实现数据共享和利用，共享及利用水平不高。机构间关联：分级机构间有较为复杂的业务往来；业务机构间有数据关联；业务机构间实现部分数据共享和利用数据采集模式: 纸质档案与电子档案并存；支持动态数据采集；支持持已有数据的利用，但是利用程度还不够高人性化服务:利用现有数据进行人性化服务
社区卫生信息系统建立产生的问题
全国电子社区卫生信息标准健康档案中个人隐私信息的保护
医疗保险的概念: 是指根据立法规定，通过带有强制性的政策法规或自愿缔结的契约，由国家，单位和个人共同缴纳保险费，在参保人（被保险人）因疾病而导致健康和经济损失时，实施经济补偿的一系列政策、制度和办法。
医疗保险的分类
按保险的覆盖范围分类基本医疗保险强制参加补充医疗保险自愿参加按保险的性质分类社会医疗保险政府承办商业医疗保险保险公司
医疗保险的原则：强制性原则社会医疗保险；社会化原则；保障性原则；公平和效率相结合的原则；国家、单位、个人三方面合理分担费用原则；
以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余的原则
基本医疗和其他医疗保险保险的区别
基本医疗保险其他医疗保险
保险的性质强制性、非盈利性自愿参加、盈利性或非营利性
保险的作用调节收入差别和社会关系满足特殊医疗需求
保险关系非正比例关系契约关系
待遇水平财政承受能力根据参保人缴费多少不同
立法范畴国家立法合同法
其他医疗保险的种类
社会医疗保险机构单独承办的补充医疗保险：大额医疗费用补助公务员补充保险社会医疗保险机构和商业保险公司联合承办的保险企业和单位承办的补充医疗保险：单位举办的职工团体补充医疗保险；工会组织承办的职工互助医疗保险商业保险公司单独承办的医疗保险医疗保险费用的支付和控制
一、被保险方的支付方式最低起付标准方式按比例分担方式最高保险限额方式混合方式二、医疗保险供方的费用支付方式
按服务项目付费按住院日定额付费总额预算式按病种付费（DRGs支付体系）按人头付费工资制（薪金支付）
病案在医疗保险中的作用
病案信息是医疗保险机构参保、费用支付和理赔的重要依据医疗保险机构的正常运营依赖病案信息的有效利用病案信息是促进医疗保险制度改革、发展、完善的坚实基础加强病案质量控制为医疗保险提供高质量信息
DRGs 译作“按疾病诊断相关分组”；“诊断相关疾病组”：根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作个体特征：年龄、合并症、并发症
DRGs的优点：有效降低了医疗保险机构的管理难度和费用有利于宏观预测和控制医疗费用为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法
DRGs与病案的关系：DRGs分组依据来源于病案首页
DRGs付费标准根据病案记录
DRGs的合理性取决于ICD-10、ICD-9-CM-3的编码质量
DRGs分组跟病案首页的关系
DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页；病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果；
DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响；同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组；诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据
DRGs对病案的要求
主要诊断要准确主要并发症和伴随疾病要准确主要手术和医疗操作要准确ICD编码要准确主要诊断的选择原则
对患者健康危害最大消耗医疗资源最多住院时间最长
病案首页手术及操作的填写要求 1．填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3.对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。
对于编码员的要求
主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历
病案首页主要诊疗项目
诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、医院感染4、病理诊断手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作
电子病案
电子病案(Electronic medical record，简称EMR)是指将传统的纸张病案电子化，用电子设备(计算机、健康卡等)录入、储存、管理、传输和重现病人的医疗记录的一种医疗文件形
式。电子病案不仅包含了纸张病历的所有内容，而且还包含了声音、图像等信息内容，因而内容上更加丰富而完整，在数据处理、资料检索、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面具有明显优势
电子病案系统是指支持病案信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现的系统。
电子化病案的五个名称 (1)自动医疗档案(2)计算机存储病案(3)电子病案(4)电子病人记录(5)电子健康记录
电子病案的保存形式：①全息照相存储(缩微技术)电子病案②光盘存储电子病案③基于网络和多媒体的电子病案
电子病案与纸质病案的比较
1.纸质病案的缺点 (1)单用户，同一时刻只能一个人使用。 (2)无组织，复杂的疾病，更加杂乱无章 (3)不完整，病案的全部或部分可能缺失。 (4)其他缺点有病案的交流共享困难，患者借阅自己的病案不容易，参与医疗决策困难。
2.纸质病案的优势 (1)便携性，符合人们的传统阅读习惯。(2)最简单，输入数据资料操作简单。
3.电子病案的优势 (1)能更快捷、完整、准确地获取病人信息。 (2)数据有多种表现形式，信息的表现形式更加符合临床需要。 (3)可与其他医务人员进行交流，信息的利用更加方便。 (4)使病案信息共享成为可能，多用户随时随地获取。 (5)能与决策支持系统集成，提高医疗质量，降低医疗缺陷。 (6)具有汇总作用。电子病案可汇总各种数据，为医疗、教学、科研服务。 (7)获取知识。对电子病案的统计分析可以从宏观上更准确地研究疾病的起因、发生、发展及其变化规律。
4.电子病案的局限性 (1)目前所有的电子病案系统都没有能够实现对输入者身份的识别功能，这是电子病案系统没有能够完全取代普通病案的最主要原因。目前的系统基本上还停留在用户名和密码验证来实现身份识别功能。 (2)电子病案只是患者医疗信息的一个拷贝，没有成为一个合法的材料。 (3)电子病案中的信息很不全面，一般只有病人住院记录、首次病程记录、病程记录，影像检查部分多是只有报告的文字部分，而没有图像资料。
(4)目前电子病案系统和医院信息系统(His)的整合还存在不足。多数医院采用的电子病案系统和His各自为政，两者之间的信息没能够相互通用。
5.电子病案与纸质病案将长期共存从发展看，电子病案的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸质病案。从法律上，纸质病案具有法律效力，而电子病案在当前还不具备法律效力。从形式上，纸质病案是有形的，而电子病案是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸质病案。
电子病案发展中的问题
(一)电子病案技术方面的问题 1.病人信息来源多，信息集成困难 2.资料长期存储方面的问题高度重视EMR的安全防范和科学完整的备份恢复，以防遭到病毒或者人为因素的侵害和破坏。 3.电子病案安全问题的两面性
4.软硬件更新及时更新EMR软件和相应硬件设施，这需要一定经济基础的支持。
5.EMR 使用者的审查记录
6.隐私权
(二)电子病案管理方面的问题 1.工作流程及系统功能规范。电子化手段的应用改变了传统的工作流程，需对电子病案系统的功能进行规范并建立对应的管理制度2.电子病案对病案质量的影响电子病案促使传统病案管理方式发生变化
3.电子病案的法律地位。EMR的原始性常常受到怀疑
(三)电子病案的标准化问题 1.病人信息集成。医院内部各个系统、各种设备信息的集成还需要统一。 2.医院之间的信息交换。具体包括：软件的开发标准、信息交流的标准等。 3.各类医疗术语、概念、分类标准化问题。
电子病案的发展趋势
①学信息标准化②在技术上构成过滤机制③电子保健档案④综合个人保健信息
电子病历分类
1、从结构类型上分为：①非结构化电子病历：基于WORD文档的电子病历，只能按病案首页项目进行检索。
②结构化电子病历：基于语义化得电子病历，可以对整个病历中关键词进行检索。
2、从外观形式上分为：①纸质(打印)电子病历②无纸化电子病历
时间戳：数字证书认证中心(CA)对医院存储电子病历的服务器引入标准时间(北京时间)。进行加密封存，并且实时监控。
时间戳反签：指数字证书认证中心(CA)对医生书写电子病历的时间和内容进行数字签名。发生医疗纠纷时，由数字证书认证中心(CA)提供电子病历书写时间真实性的证据。
数字证书：数字证书是一种权威性的电子文档。它提供了一种在网络环境验证用户身份的方式，其作用类似于身份证或驾驶执照。数字证书的载体——密钥(128位密码)。
数字证书认证中心(CA中心)：是指发放、管理、废除数字证书和制作密钥的机构。
涉及电子病历的医疗纠纷 (1)对病历的客观和真实性提出质疑。 (2)对病历准确性提出质疑。 (3)对病历及时性提出质疑。 (4)对病历完整性提出质疑。 (5)对知情权提出质疑。
实施无纸化电子病历的利弊
(1)优点：①打印机及耗材、纸张的消耗大大降低；②医疗信息的丢失减少；③可实现病历的自动归档；④病案库房将明显减少；⑤有利于增强医疗信息的再利用；
⑥有利于加强对医疗文书的管理。
(2)弊端：①医生查房不方便，可实现无线查房解决这一问题。②无执业医师资格的进修生，实习学生、研究生、进修生不能书写电子病历。③法律依据尚显薄弱。④相关部门(卫生局、信产局、司法局、法制办、电子产品监督管理所、法院、CA中心等)的理解与支持还是未知数。
数字化医院要求达到医院实现信息的一体化、各类医疗信息的共享的全部病历记录、严格的数据安全控制、符合国际医疗标准、流畅的医疗数据调用、智能的预警系统，最终实现患者医疗数据的整体性、有效性、安全性和可靠性，有效地优化医院的资源，为就诊人员提供一个高效的、方便的、透明的数字化窗口，从而提高医院的整体运作效率和竞争能力。.
数字化医院的建设条件 (1)国家对电子病历的有效性进行立法以及对电子病历在医院各种评审中的认证，这主要涉及到在发生医疗纠纷时，电子病历的法律问题。 (2)是现有医院传统管理体制的转变，以数字化医院带动医院管理体制转变到以病人为中心的新型、高效的医院管理模式。 (3)医院的经济实力、领导建设数字化医院的明确态度和正确思路。
数字化医院的功能模块：电子病历(EMR)医院信息管理系统(His) 医学影像存储和传输系统(Ris/PACS)实验室信息管理系统(Lis) 药品及物流管理系统办公自动化系统(OA )电子病历既是核心又是基础，在建设实施上它是先行部分
医院信息管理系统(His)：要解决和实现的是将原来不同阶段开发的管理信息系统转换到以电子病历为核心的信息查询、统计、分析的资源管理系统，它是基于电子病历和PACS上的资源管理系统，为医院为决策提供可靠的资料分析。 PACS系统是成功实施数字化医院的关键，它是未来医院无胶片化的发展方向，也是有实现远程医疗援助和诊断的有效手段。
病案现代化技术
缩微技术是把原件用摄影的方法，按一定比例缩小拍摄到感光胶片上进行保存、传递、应用的一门技术。
特点：原件缩小后不失真，采用阅读放大机放大后，其影像保持原始记录的清晰度、精确度。缩微胶片是除纸质之外首先应用于病案的载体，主要应用时解决存储空间不足的问题。缩微使用的胶片有黑色、蓝色、天蓝色三种。我国常用的胶片为银蓝胶片
缩微病案是可以作为法律凭证的。
(一)缩微病案的准备工作
1.确定缩微病案的原则：应明确规定将保存多少年的病案进行缩微。
2.确定需要缩微的病案：医院的管理部门或病案委员会应对病案资料的缩微范围作出决定：(1)对超出保存期限的所有病案进行整体缩微。 (2)对病案内部分表格进行缩微。
(3)对病案的摘要部分进行缩微。 (4)对病案内医师所作的记录进行缩微。 (5)选择性地对部分病案进行整体缩微，如只对死亡病案进行缩微。
3.缩微前的病案检查。对已确定要缩微的病案要经过认真的检查，确保其资料的前后顺序及完整。
缩微胶片一般复制2份，一份作为固定保存(母片)，一份供流动使用。
1.原始病案的整理工作包括：病案顺序号，即将所要拍摄的病案号有序地排列好；病案拆装整理，即将病案上的书钉拆下，将病案逐页整理，包括页角翻平整、标上页号、标上病人的姓名，通过整理为下一部拍摄缩微胶片作好准备。
2.原始病案的拍摄程序：片头区(1～1.5 cm空白)→首页→出院记录(死亡记录)→入院记录→诊疗计划单→首次病程记录→病程记录→手术同意书→术前讨论单→麻醉记录单→术后记录单→病程记录→出院记录→会诊单→检验记录单→化验单→三测单→永久处方单→临时处方单→护理记录单→费用单等→片尾区(1～1.5 cm空白)。目前使用较多的有平台式缩微机、轮转式缩微摄影机和计算机输出(COM)缩微摄影机等类型。
缩微病案系统的优缺点优点 1.存储容量大。2.节省费用。3.保存时间更长。4.具有法律效力5.安全保存和利用。缺点1.制作繁琐、耗时费工2.检索自动化程度低 3.文献使用率比较低4.信息资源共享性差
数字影像病案是将纸质病案原件通过扫描仪或数码相机转为电子图像，存放在磁盘或只读光盘等数字存储载体中。多配有病案管理数据库软件，可进行管理、检索、查阅等
数字影像病案数的制作
一.所需的软硬件设施计算机、扫描仪、数码相机、打印机、光盘及制作和管理软件
二.制作流程 1.对原始病案进行翻拍，保证质量 2.将同一份病案的影像集中 3.建立索引
4.做好存储并备份
数字影像病案的优缺点
优点：影像记录真实；占用空间小；检索速度快；共享性好；成本低
缺点：保密性；安全性；法律地位；标准化；其他问题
IC卡又叫集成电路卡，它是把具有存储、运算等功能的集成电路芯片压制在塑料片上，使其成为能存储、转载、传递、处理数据的载体。英文全称为integrated circuit card
IC卡具有低成本、多功能、保密性好、可靠性高、数据容量大、使用寿命长等优点，并可重复使用。
IC卡的分类 1.按使用方式分为：接触式；非接触式(射频卡)
2.按功能分为：存储器卡；带加密逻辑存储器卡；CPU智能卡
IC卡在病案中的应用 1.IC卡内设计的一般项目 ID号、姓名、性别、出生日期、证件号码等。历次门诊诊疗记录；费用记录 2.使用IC卡能够优化门诊就诊流程
IC卡病案的优越性及实际应用中存在的问题
优越性：提高工作效率，方便病人就诊；有利于病案的管理；内容清晰，容易发现错误IC卡的使用与未来电子病案的应用密切相关
存在的问题：就诊IC卡的保存问题；依赖医院网络的正常运行；医患的素质不同也影响IC卡的使用
录音听打技术是一种由受过专门训练的人员打字或利用声音转为文字的软件将录音输入计算机的技术。主要用于急诊科、手术室等地方事后补录，国外医院多用。
条形码是由一组规则排列的条、空和相应的字符组成，通过机器(扫描器)阅读识别数字信息，可用来表示一条完整的信息内容的符号。不同的码制，条形码符号的组成规则不同。
条形码技术是一种信息自动识别技术，采用条形码作为信息的存储和传递媒介，其核心内容是利用光电扫描设备识读条形码符号，从而实现机器的自动识别，并快速、准确地将信息录入到计算机进行数据处理，以达到自动化管理之目的。条形码技术设备通常是作为计算机的一种数据终端，它是一门集光、机、电和计算机应用为一体的综合性技术。
条形码在病案管理系统中的应用
(1)挂号信息登录，包括科别、序号、病案号。 (2)病案出库登录，在计算机内存储，供查询使用。 (3)病案回库登录，主要是进行病案回收后的注销。 (4)病案流向查询，显示病案的流动情况及去向。 (5)门诊信息的统计，显示各科门诊量及病案使用情况(如未找到病案及未交回病案) (6)制表打印，将输入的各种信息，根据需要自动统计形成报表后打印出清单。
条形码技术的优点： 1.条形码标签易于制作，对设备和材料没有特殊要求，其图形简单，容易识别，使用方便，识别设备操作简单，不需特殊培训，且设备也相对便宜。 2.输入速度快，信息采集量大。
使用条形码技术的注意事项 1.打印条形码时注意标签是否清晰、整洁 2.可在条形码上加盖保护膜，避免损坏而影响计算机识别 3.输入计算机时注意输入法是否为英文状态 4.扫描后应注意核对数据是否相符
病案质量监控
病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求，来衡量需要达到的程度
。1、病案管理质量：（病案管理专业人员）是病案收集、整理装订、统计、归档、供应（服务）等过程中各个环节工作质量的要求，反映病案信息管理水平。
2、病案书写质量：（医师、护士和其他医技人员）是针对医师、护士所书写的病案内容的质量要求，反映医疗水平及医院管理水平。
病案质量管理是医院医疗质量管理的重要内容和重要环节之一，是医院管理的基础。包括：制定质量目标，进行质量控制和持续质量改进三个环节
基础工作：包括标准化工作、质量信息工作、质量责任工作和质量教育工作。质量标准的制定是核心，要求所有与病案质量相关的人员按照这个标准进行工作，并对照标准检查病案管理质量和病案书写质量是否符合标准的要求。
病历质量管理是医疗质量管理内容之一，它对病历质量具有评估、支持与保障功能。病历质量能够体现医院的管理质量、管理效率、医疗水平和服务质量。病案管理质量：反映医院管理水平和病案管理水平。病案内容质量：反映医务人员素质、医疗水平及服务水平。
病案质量控制：在树立牢固的病案质量意识的前提下，按照病案形成的规律，运用现代技术和管理措施对病案形成的各个环节进行有组织、有计划的控制，同时对参与病案书写和管理的各级各类人员进行技术指导和评价。
标准化管理是医院病案质量管理的基础，是进行病案质量管理的核心和手段，它具有先进性、规范性、统一性和可比性。
1、概念：①标准：是对可重复事物和概念所做的统一规定。
②标准化：是指在经济、技术、科学及管理的实践中，对重复事物和概念通过制订、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和效益的活动过程。
③标准化管理：是现代科学管理中的一种重要方法，是职能部门人员以标准化做形式来进行计划、组织、协调和控制。
2、病案标准化体系①技术标准：基础标准：包括计量单位、语言、术语等方法标准：疾病、手术及操作分类标准操作标准：病历书写规范、病历归档排列顺序标准、病案装订标准等②管理标准：包括考核标准、各类规章制度、病历质量评审标准及岗位工作职责、病案库房安全管理标准、医院信息安全标准等。③服务标准：包括病案管理人员为满足医疗、教学、科研和各职能部门对病案信息的需要而制定的各项标准及行为规范、职业道德等。
3、制定标准的原则
①优化原则：科学、合理、适宜②标准与非标准相互转化原则③协调原则：标准间应相互协调、相互补充④效益原则：要体现效果和效益，减少人、财、物的消耗成本
4、标准的级别①国际标准：ICD-10、ICD-9-CM-3②国家标准：《性别代码(GB/T2261)》
③专业标准(部标准)：卫生机构(组织)分类与代码(WS218—2002)④地方性标准：《治疗效果评定、抢救及成功标准》⑤医院标准：《医院病案质量评审标准》
5、制订标准的程序
1）提出和确定标准项目计划 2）成立标准制订工作组，提出工作计划和方案 3）调查研究，收集国内外有关资料，加以论证 4）编制标准草案的征求意见稿，广泛征求意见 5）编制标准草案的报批稿，定稿，审批发布 6）标准的审批、编号、发布
6、贯彻执行（中心和关键）1）提出实施计划或方案2）准备工作：思想准备、组织准备、技术准备和物质准备3）贯彻执行：4）检查总结：定期或不定期的检查、总结
7、标准的修订：标准执行一定时间后应对标准本身进行评价，找出实施过程中存在的问题，提出改进意见和建议，进一步修订和完善
质量信息：通常指反映企业产品质量、原材料供应、市场供求、售后服务等各环节工作质量的基本数据、原始记录以及产品使用过程中反映的各种信息资料的总称。
医院质量信息：是指与医院医疗活动有关的一切语言、文字、符号、声音、数据、图表、情报和资料的总称。
病案质量信息：是医院质量信息的核心内容，主要指病案首页及附页所反映出来的质量信息。病案质量信息的作用病案质量信息是卫生行政主管部门和医院管理者制定工作目标、进行质量决策和制定具体措施的重要依据
新住院病案首页修订说明
医疗付费方式：应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
新首页：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他
旧首页：1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他
离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。
1、医嘱离院
2、医嘱转院
3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院
4、非医嘱离院
5、死亡
6、其他
通过信息化建设，实现三个提升：提升医疗服务水平，降低医药费用，方便群众看病就医；提升公共卫生服务水平，促进基本公共卫生服务均等化；提升卫生管理和科学决策水平，推进卫生事业科学发展。
质量教育工作内容包括：1、质量观念教育：强化观念、明确责任、自我控制2、职业道德教育：强调职业责任感3、法律法规教育：增强法律意识和病人安全意识，要依法行医4、专业基本功培训：诊疗常规、技术规范、病历书写规范等
质量教育工作是进行病案质量管理的重要基础，是质量管理的重要环节必须做到：有目的、有计划、有系统性和有针对性
目的：全面提高全体医务人员的病案质量意识和病历书写能力；全面提升病案管理人员的专业素质和病案质量管理水平
病案质量管理的任务
1、制定病案质量目标1）是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历书写规范》、《医疗机构病历管理规范》等法律、法规2）医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整和规范3）是否建立健全病案质量监控、评价及反馈制度4）是否加强运行病历质量实时管理与监控5）住院病案和门诊病案保存期限是否符合规定6）是否建立病案借阅、复印或复制病案资料的制度，并按制定组织实施7）借出病案是否按时归还，是否存在毁损和遗失8）……
2、完善各项规章制度
包括：病案书写制度、病案归档签收制度、病案借阅制度、病案复印或复制制度、病案封存管理制度等。
3、建立指标体系和评估系统
建立病历书写质量指标体系和评估系统建立病案管理质量指标体系和评估系统
4、进行全员病案质量教育包括质量观念、职业道德、法律法规和专业基本功等方面的教育。5．定期总结、反馈
目标完成情况：总结成绩、找出问题、分析原因、制定整改措施，及时反馈总结意见。同时，通过总结，及时对不可行的质量标准进行调整，确定新的目标
病案质量管理的内容
1、建立组织管理体系（院科两级）科级：临床科室（运行病历和出科病历）院级：医务处、护理部（运行病历）、病案科（出院病历）、病案质量委员会（缺陷病历和重点监控病历）
2、监督法律法规的落实
病历书写是否按时限完成
病历书写是否真实，有无伪造病历、篡改病历的行为
否是尊重病人的知情权和隐私权
检查、用药、治疗、收费是否合理
是否依法执业、遵守诊疗和技术操作规范
3、病案书写质量监控
是否按《病历书写规范》要求，及时、完整、准确地完成病历书写书写内容是否能体现医疗核心制度落实情况适宜性医疗技术应用的理由，病情分析、评估是否有记录，应用后是否有病情分析及评估病案首页输入是否完整
4、病案管理质量监控
病人基本信息采集是否齐全病案的收集是否及时，
是否按顺序进行整理，有无缺页和错页，
装订是否整齐、规范，有无漏页病案
编码人员是否具备资质，疾病及手术操作分类编码、主要情况选择是否正确
病案首页输入是否完整
5、服务质量是病案质量管理的重点工作之一。服务对象：病人及家属或代理人、公检法、医疗保险机构及医院的医务人员（包括医生、护士、医技人员、教学人员、科研人员）和职能部门的管理人员。服务质量：1）按规定及时、准确、完整地提供所需病历资料2）以优质的服务环境和具体的保障措施，为服务对象获取病案资料提供方便、快捷、满意的服务病案质量管理的要求
1、科学、先进的管理理念
2、正确、有效的管理方法
3、全员质量意识，共同参与，各尽其责
4、依法执业，遵章守纪
5、机构设置、人员配备合理，岗位职责明确
全面质量管理的指导思想1、树立为用户服务的观点2、树立全面管理的观点（全过程、全院、全员）3、树立以预防为主的观点（注重事前控制）3、学会用数据说话的观点4、掌握PDCA循环法
PDCA循环是由美国人戴明提出的，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。 PDCA是英语Plan（计划）,Do（执行）,Check（检查）,Action（处理）的缩写。PDCA循环分为四个阶段。医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态过程，每循环一次，质量就改进一步，永无止境。
阶段步骤主要方法
P 1、分析现状、找出问题排列图、直条图、控制图
2、分析各种影响因素或原因因果图（鱼骨图）
3、找出主要影响因素排列图、相关图
4、针对主要原因，制定措施计划回答“5W1H”
为什么制定该措施（why）
达到什么目标（what）
在何处执行（where）
由谁负责完成（who）
什么时间完成(when)
如何完成（how）
D 5、执行、实施计划
C 6、检查计划执行结果排列图、直条图、控制图
A 7、总结成功经验，制定相应标准制定或修改工作规程，检查规程及其他规则制度
8、把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环
PDCA循环的四个特点1、四个阶段缺一不可，周而复始。2、大环套小环
3、阶梯式上升的循环
4、利用统计工具
病案管理工作流程病案收集——病案整理——病案录入——病案归档——病案供应
病案管理工作质量要求1、入院登记工作质量要求2、出院整理、装订工作质量要求3、编目工作质量要求4、归档工作质量要求5、供应工作质量要求6、病案示踪系统质量要求7、病案复印工作质量要求8、医疗统计工作质量要求9、门诊病案工作主要监控指标
病案收集工作
收集原则：及时、完整、齐全
收集方式：主动回收被动回收
制度保障：《病案回收制度》《病历签收制度》《未按时归档病历信息反馈制度》掌握沟通与处罚相结合的原则
病案整理工作
出院病案排列顺序：1）病案首页2）出院记录或死亡记录及死亡病例讨论记录3）入院记录4）病程记录，5）一般检查检验报告单，6）特殊检查报告单，7）手术计划审批书，8）各类知情同意书，9）麻醉记录，10）手术记录，11）护理记录，12）医嘱单，13）体温单，14）其他医疗文书，如外院病情介绍等
病案管理质量的主要控制点1、在院病历—在院病历排序正确率—在院病历化验张贴单正确粘贴及标识率。2、出院病历—出院病案回收率—出院病案排序正确率—出院病案归档正确率—出院病案装订正确率—疾病分类编码正确率 ...... 3、病案统计—各类医学统计报表及时完成率—各类医学统计报表正确率
门诊病案评估要点门诊病案的书写的基本要求：就诊时间、就诊科别；简明扼要反映病人的主诉、生命体征(心率、呼吸、脉搏、体温等)、药物过敏情况和检查发现的主要症状、诊断以及治疗或处理情况。维护病人的知情权和隐私权
急诊留观病案评估要点1、必须有病程记录，且24小时内不得少于2次，急、危、重症随时记录；2、必须有门（急）诊病历；3、24小时内应有上级医师查记录；4、交班、接班，转科必须有病程记录；5、请其他科室会诊时应有会诊记录和会诊意见执行记录；6、超过48小时应及时转往相应的科室继续治疗，且应有病情小结。
《住院病案书写质量评估标准》评估说明1)住院病历评估标准设百分制进行评价。
2)用于住院病历环节质量评估时：①先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。②经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分＞25分为不合格病历。
3)用于住院病历终末质量评估时：①先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历(丙级病历)，不再进行病历质量评分。②经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。③对每一项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过该书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，则扣分累计不得超过50分。
4）总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。甲级病案：≥90分、乙级病案：75～89.9分、丙级病案：＜75分5)医院目标管理标准：一级医院：要求有门诊病历，门诊病历合格率≥95%。住院病历书写要完整规范，甲级病历率≥80%，无丙级病历。二级、三级医院：门诊病历合格率≥95%。甲级病历率≥90%，无丙级病历。
影响病案书写质量的因素 1、重视程度及管理水平2、管理组织，严格而有效的管理措施3、责任心和事业心4、专业知识5、护理工作
病案书写质量控制方法 1、建立院科两级病案书写质量监控系统 2、质量监控的方法是以环节质量检查为主，终末检查为辅的方式 3、定期总结、反馈。
常用的质量管理统计方法 1、统计表2、统计图
入院记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范时间要求：用阿拉伯数字书写，时间采用24小时制墨水要求：使用蓝黑或碳素墨水语言要求：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确人员要求：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名
病历书写时限
入院记录：24小时首次病程：8小时首次查房：48小时术后病程：术后即刻手术记录：24小时阶段小结：满月当日抢救记录：6小时出院记录：24小时死亡记录：24小时死亡讨论：死亡后一周
主诉是指促使患者本次就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简练的文字，准确表达患者疾病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反映出疾病的本质，由主诉可大体上知道疾病诊断。
主诉书写中常见问题1）主诉有体征 2）有症状，部分主诉用病名3）以次要症状为主诉 4）主要症状描述笼统5）主诉无持续时间 6）主诉中症状与持续时间颠倒7）主诉既无症状也无体征 8）患者有明显症状，不能用“XX癌术后第X次化疗后”代替主诉中症状的描述
现病史书写要点
现病史是入院记录的核心部分紧紧围绕主诉展开描述现病史应与主诉相关、相符，要按发生的先后顺序有层次地书写发病时间应与主诉一致发病后在院内、院外接受的检查与治疗情况交待清楚，特别是急、危重症患者在入院前急诊的诊疗情况要详细交待
现病史常见错误1）主诉中的症状在现病史中无描述（主诉中的症状在现病史中应详细描述）2）有症状描述，但无具体时限3）遗漏伴随症状4）入院前重要的治疗药物记录不详5）把并发症写入现病史中，而将主要疾病写入既往史
既往史记录患者过去的健康状况和疾病情况，应按发生的先后顺序记录，诊断肯定的用疾病名称加引号，不肯定者记录其症状。内容包括：1）既往一般健康状况2）疾病史（重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关疾病史）3）传染病史4）预防接种史5）手术外伤史6）输血史7）食物或药物过敏史
体格检查书写要点：1）按系统循序进行书写2）如实填写生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）3）与主诉、现病史相关查体项目有重点描述4）与鉴别诊断有关的体检项目充分5）内容与主诉、现病史和第一诊断相符6）避免用疾病名称和症状学名词代替体征的描述
辅助检查
记录与本次疾病相关的主要检查及结果所有检查应标注具体检查日期非本医疗机构的应写明检查的医疗机构全称避免用“暂缺”代替辅助检查，若入院前确实未做任何检查的可说明。初步诊断书写
书写规范，符合国际疾病分类ICD-10的要求病因+病理+解剖部位+临床表现诊断名称应书写全名，避免使用缩写，
诊断需用病名，不可用症状或体征代替。
诊断排序：基本诊断、并发症、功能诊断
医生签名入院记录应由经治医师书写经治医师必须具备执业医师资格，否则记录无法律效力电子病历中，医生签名时需要双签名，即打印签名和手写签名
首次病程记录
要求：在患者入院后8小时内完成
内容：包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等
病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划（包括检查计划和治疗计划），要体现出临床医生对患者诊治的整体思路。日常病程记录书写要求
经治医师书写，实习和试用期医务人员也可书写（但应有合法执业经治医师签名）先标日期、时间，另起一行记录具体内容书写时限及次数：病危随时记录，至少每天1次；病重至少2天1次；病情稳定至少3天1次
病案信息学考试要点电子版本
病案信息学考试要点
1.病案的作用？分别用于什么地方？ ①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。 ②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究 ③教学作用备考病案被誉为活的教材。教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。 ④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。 ⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。 ⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。 ⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。 2.世界上第一个病案室？ 1897年建于美国波士顿麻省综合医院 3.病案人员床位比？ 发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。 2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。 4.集中挂号的缺点是什么？ 优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。 缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。 5.临时就诊卡的特点？ 是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。
【精品】病案信息技术分类模拟题2019年(2)
病案信息技术分类模拟题2019年(2) (总分：100分，做题时间：90分钟) 一、A1型题(总题数：47，score:100分) 1. 现代医学的手术分类历史可追溯到 ?【A】1868年 ?【B】1869年 ?【C】1870年 ?【D】1871年 ?【E】1872年 【score:2分】 【A】 【B】【此项为本题正确答案】 【C】 【D】 【E】
本题思路：现代医学的手术分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定一个疾病命名表，在表后附有一个手术名称列表。 2. 我国早期的手术操作分类开始于 ?【A】1918年 ?【B】1919年 ?【C】1920年 ?【D】1921年 ?【E】1922年 【score:2分】 【A】 【B】 【C】 【D】【此项为本题正确答案】 【E】
本题思路：我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院病案科开展的手术操作编目，以解剖系统的部位和手术术式进行分类。 3. ICD-19-CM-3在我国统一使用的时间是 ?【A】1927年 ?【B】1935年 ?【C】1950年 ?【D】1980年 ?【E】1989年 【score:2分】 【A】 【B】 【C】 【D】 【E】【此项为本题正确答案】 本题思路：由于手术操作更新发展较快，1989年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷
(ICD-9-CM-3)作为我国统一使用的手术操作分类编码。 4. 手术操作分类编码(ICD-9-CM-3)优于国际医疗操作分类(ICPM)的是 ?【A】历史更悠久 ?【B】内容更全面 ?【C】更新更及时 ?【D】使用更广泛 ?【E】更符合我国的实际情况 【score:2分】 【A】 【B】 【C】【此项为本题正确答案】 【D】 【E】 本题思路：根据国际的经验，大家都不使用国际医疗操作分类ICPM的主要理由之一就是更新不及时，
病案信息学
11月11日考试15:20-----16:50 教学A楼202 第一章：绪论 1、当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历。 2、记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以使图表、图像、录音等其他形式。它们的载体可以使纸 张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 3、病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。它是一个实 用性的边缘学科。 4、病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。 5、病案信息管理工作的基本范畴？ （一）：收集（二）：整理（三）：加工（四）：保管（五）：质量控制（六）：服务 6、病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。 7、对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。 8、对于住院病案，工作流程应始于住院登记。 9、门诊病案的整理主要将记录按日期的先后顺序排放、黏贴。 10、住院病案的整理则分为3种排列方式：1、一体化病案（integrated medical record，IMD） 2、按资料来源排列的病案（source-oriented medical record，SOMR） 3、按问题出处排列的病案 （problem-oriented medical record，POMR）。第二种是目前普遍使用的方法。 11、手工加工的手段一般是采用索引形式。 12、目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工。 13、病案信息的作用？ （1）医疗作用（2）临床研究与临床流行病研究作用（3）教学作用（4）医院管理作 （5）医疗付款作用（6）医疗纠纷和医疗法律依据作用（7）历史作用 14、病案的医疗作用主要是备忘。 15、医院管理也是应用了病案的备考作用。 16、病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。 第二章：病案管理部门的组织与职责 1、卫生部在有关的文件中明确指出病案科属于医技科室。 2、初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病案管理科室应直属 医院院长、副院长领导。 3、比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记。 4、病床与病案管理人员的合理配比不应少语50:1. 5、卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。 6、获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中的专业技术工作。 7、“全国卫生行业工人技术等级考核标准”，将病案管理工人分为：初级病案员、中级病案员、高级病案 员3个等级。 8、P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责（看一看） 第三章：病案基础管理 1、病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。 2、病人姓名索引应包含的主要内容？ （1）病人的姓名（包括曾用名）（2）病人的联系地址（包括工作及家庭住址）（3）病案号（4）病人的身份证号（5）病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）。（6）国籍、民族、籍贯、职业。 3、建立病人姓名索引的流程：（1）病人信息的采集（2）核对病人身份证明资料（3）填写病人姓名做银 卡（4）病人姓名索引的保存。
09级病案信息学复习题
一、单选题（每题1分，共50分。下列各题四个选项中，只有 一个选项是正确的，请将正确选项涂写到答题卡相应位置上，答在试卷上不得分。）A 1．我国现代病案管理始于（）年。P11 A．1921年B．1922年C．1920年D．1923年 A 2．我国病案库房保存的标准为（）p63 A．温度标准为14~20度，相对湿度为45%~60%。B．湿度标准为14~20度，相对湿度50%~70%。C．温度标准为20~25度，相对湿度为45%~60%。D．温度标准为20~25度，相对温度为45%~60%。(温度标准为14-24度，相对湿度45-60度) B 3．我国医疗机构现在执行的是哪一年卫生部颁发的修订后的国家病案首页填写标准（）。P88 A．2000年B．2001年 C．2002年 D．1990年 A 4．无菌手术切口感染率对于二、三级医院的分级管理标准值为（）p174 A．≤0.5% B．<1% C．>0.5% D．≤1% A 5．合格病案评分标准是（）分。P141 A．≥75分 B．>60分 C．≥70分 D．≥65分 A 6．以下哪种随诊多用于医院的医技科室，对已经作出的诊断进一步核实，以辨明诊断正确度。P109 A．诊断性随诊 B．观察疗效性随诊 C．预防性随诊 D．保健性随诊 C 7．以下哪个指标不是反映治疗质量的指标？（）p162 A．治愈率B．好转率C．死亡率D．病死率 C
8．我国自（）年将ICD-10作为新的国家疾病分类与代码标准。P228 A．1987年 B．1995年 C．2002年D．2001年 A 9．我国统一使用的手术操作分类编码是（）。P285 A．ICD-9-CM-3B．ICD-10-CM-3 C．ICPM D．ICD-9-CM B 10．人类历史每一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，建于哪一年？P10 A．1899年B．1897年 C．1900年 D．1888年C 11．2002年4月4日国务院颁发的（），第8条明确规定：医疗机构应当国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。P15 A．《医疗机构病历管理规定》 B．《医师法》C．《医疗事故处理条例》D．《医院工作制度》 A 12．我国医院病床与病案管理人员的合理配比不应少于（）。P17 A．50：1 B．40：1 C．100：1 D．60：1 D 13．以下哪个国家不属于疾病分类合作中心？（）p231 A．美国 B．中国 C．澳大利亚 D．加拿大 B 14．（）是病案的唯一标志。 P32 A ．住院号 B ．病案号 C ．住院登记号 D ．条码号 D 15．《医疗事故处理条例》及《医疗机构病历管理规定》对病历复印有明确的规定，以下哪些人员不属于允许复印病案的人员（）。P44 A．病人本人或其委托代理人 B ．死亡病人亲属或其委找代理人 C ．公检法等部门
病案信息试卷 (答案版)
信息管理与信息系统（医学）专业 《病案信息》期考试题(A卷)（开卷） （本试卷正文共页） 考试日期：2012年12月9日 考试时间：120分钟 班组姓名学号 （为了使你的成绩统计无误，请按以上内容认真、正确填写）题项得分评卷者 一、单项选择题 （50分） 机器阅卷考试中心 二、简答题（30分）1 2 3 4 5 6 三、综合题（20分） 合计 统分者
一、单选题（每题1分，共50分。下列各题四个选项中，只有一个选项是正确的，请将正确选项涂写到答题卡相应位置上，答在试卷上不得分。） A 1．我国现代病案管理始于（）年。P11 A．1921年B．1922年C．1920年D．1923年 A 2．我国病案库房保存的标准为（）p63 A．温度标准为14~20度，相对湿度为45%~60%。 B．湿度标准为14~20度，相对湿度50%~70%。 C．温度标准为20~25度，相对湿度为45%~60%。 D．温度标准为20~25度，相对温度为45%~60%。 (温度标准为14-24度，相对湿度45-60度) B 3．我国医疗机构现在执行的是哪一年卫生部颁发的修订后的国家病案首页填写标准（）。P88 A．2000年B．2001年C．2002年D．1990年 A 4．无菌手术切口感染率对于二、三级医院的分级管理标准值为（）p174 A．≤0.5%B．<1% C．>0.5% D．≤1% A 5．合格病案评分标准是（）分。P141 A．≥75分B．>60分C．≥70分D．≥65分 A 6．以下哪种随诊多用于医院的医技科室，对已经作出的诊断进一步核实，以辨明诊断正确度。P109 A．诊断性随诊B．观察疗效性随诊C．预防性随诊D．保健性随诊 C 7．以下哪个指标不是反映治疗质量的指标？（）p162 A．治愈率B．好转率C．死亡率D．病死率 C 8．我国自（）年将ICD-10作为新的国家疾病分类与代码标准。P228 A．1987年B．1995年C．2002年D．2001年 A 9．我国统一使用的手术操作分类编码是（）。P285 A．ICD-9-CM-3B．ICD-10-CM-3 C．ICPM D．ICD-9-CM B 10．人类历史每一个病案室位于美国波士顿的麻省综合医院，建于哪一年？P10 A．1899年B．1897年C．1900年D．1888年 C 11．2002年4月4日国务院颁发的（），第8条明确规定：医疗机构应当国务院卫生行政部门的规定要求，书写并妥善保管病历资料。P15 A．《医疗机构病历管理规定》B．《医师法》C．《医疗事故处理条例》D．《医院工作制度》 A 12．我国医院病床与病案管理人员的合理配比不应少于（）。P17
病案信息技术考试试题资料讲解
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1. 病案的医疗作用主要是D A. 备考 B. 守信 C. 凭证 D. 备忘 E. 以上均是 正确答案：D 2. 病案对临床研究与临床流行病学研究具有E A. 监督作用 B. 教学作用 C. 实践作用 D. 记录作用 E. 备考作用 正确答案：E 3. 记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是C A. 纸张 B. 磁盘 C. 图像 D. 光盘 E. 缩微胶片 正确答案：C 它们的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。
4. 医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和称为 E A. 病案 B. 诊籍 C. 脉案 D. 病志 E. 病历 正确答案：E 5. 目前，病案的称谓已不再仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录，这种改变首先出现在 E A. 20世纪50年代 B. 20世纪60年代 C. 20世纪70年代 D. 20世纪80年代 E. 20世纪90年代 正确答案：E 6. 病案的载体可以是C A. 图表 B. 文字 C. 光盘 D. 录音 E. 图像 正确答案：C 7. 医疗过程中的每一次活动都应有记录。一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性等特征外，还应包含 A
A. 能够确定患者的身份、支持医生的诊断、评判医疗的合理性 B. 对病情的分析 C. 对该疾病的检查 D. 国内外对该疾病的认识 E. 对该疾病的医疗措施 正确答案：A 8. 一份高质量的病案内容应当包含E A. 对病情的分析 B. 国内外对该疾病的认识 C. 对该疾病的检查 D. 对该疾病的医疗措施 E. 以上均是 正确答案：E 9. 狭义的病案管理是指A A. 对病案物理性质的管理 B. 建立完整的索引系统 C. 卫生信息服务 D. 信息的加工、分析统计 E. 对医疗信息资料进行质量监控 正确答案：A 10. 广义病案管理的含义是D A. 归档 B. 提供服务 C. 物理性质的管理 D. 卫生信息管理
病案信息技术
病案信息技术初级(士)专业报考条件 凡符合卫生部、人事部印发的《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[2001]164号）中报名条件的人员，均可报名参加相应级别的考试。 病案信息技术专业： 报名参加病案信息技术初级(士)资格考试的人员，要遵守中华人民共和国的宪法和法律，具备良好的医德医风和敬业精神，同时具备下列相应条件： 参加病案信息技术初级(士)资格考试 取得病案信息技术专业中专或专科学历，从事本专业技术工作满1年。 有下列情形之一的不得申请参加病案信息技术专业技术资格的考试： （1）医疗事故责任者未满3年。 （2）医疗差错责任者未满1年。 （3）受到行政处分者在处分时期内。 （4）伪造学历或考试期间有违纪行为未满2年。 （5）省级卫生行政部门规定的其他情形。 报名条件中学历或学位的规定，是指国家教育和卫生行政部门认可的正规院校毕业学历或学位。工作年限计算的截止日期为考试报名年度的当年年底，报名参加2013年度病案信息技术资格考试的人员，其学历取得日期和从事本专业工作年限均截止2012年12月31日。 对符合报考条件的人员，不受单位性质和户籍的限制，均可根据本人所从事的工作选择报考专业类别参加考试。 有关说明：
1、报名人员必须在有关部门批准的医疗卫生机构内从事病案信息技术工作的人员； 2、报名参加病案信息技术资格考试人员，报名条件中有关学历的要求，是指国家承认的国民教育学历；有关工作年限的要求，是指取得上述学历前后从事本专业工作时间的总和。工作年限计算截止到考试报名年度的当年年底。 所学专业须与报考专业对口（或相近），例如学药学类专业的，只可报考药学类资格，不可报考护理类资格，如此类推。 3、《暂行规定》所规定的有医疗事故责任者等情况不得参加考试。 病案信息技术初级(师)专业报考条件 凡符合卫生部、人事部印发的《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》（卫人发[2001]164号）中报名条件的人员，均可报名参加相应级别的考试。 病案信息技术专业： 报名参加病案信息技术技师资格考试的人员，要遵守中华人民共和国的宪法和法律，具备良好的医德医风和敬业精神，同时具备下列相应条件： 参加病案信息技术技师资格考试： 1、取得病案信息技术专业中专学历，受聘担任病案信息技术技士职务满5年； 2、取得病案信息技术专业专科学历，从事本专业技术工作满3年； 3、取得病案信息技术专业本科学历或硕士学位，从事本专业技术工作满1年。 有下列情形之一的不得申请参加临床医学检验专业技术资格的考试： （1）医疗事故责任者未满3年。 （2）医疗差错责任者未满1年。 （3）受到行政处分者在处分时期内。
病案信息学
第一章结论 大学在北京市崇文区卫生学校开办病案信息管理成人大专教育。2005年北京大学医学网络学院与北京市崇文区卫生学校联合开办卫生信息管理专科升本科教育。在一些大学的本科教育中也设置了病案信息管理课程，如武汉华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院医学信息学系、中南大学湘雅医学院医药信息系等。山东撵坊医学院将疾病分类课程作为学生的选修课程。沈阳医学院还设有本科医学信息专业，其专业的重点虽然为图书，但其他课程基本与病案信息管理专业的需求相同。 病案信息管理的非正规教育始于20世纪50年代，北京协和医院王贤星教授曾为全军军区总医院、全国铁路中心医院培训病案人员。国家卫生部举办的第一个全国病案信息管理培训班由北京大学人民医院李铭主任主办和授课。1981年卫生部委托北京协和医院病案科为全国举办一期病案信息管理学习班。从此，病案专业培训班在深度和广度方面不断发展。目前全国每年举办数十个专业学习班及学术讲座。20世纪90年代中期，病案培训班成为继续教育的内容之一，参加者被授予继续教育学分，包括一级学分(部级)和二级学分(其他级别)。晋升中、高级职称的人员要求每年有25学分。 (二)外国的病案信息管理教育 美国于1935年在4所大型医院中开展了病案管理专业教育。其中Minnesota州的圣·玛丽(St. Mary)医院由于是学院的附属医院，因而成为第一所授予病案学士学位的单位。1994年的统计表明，大约有230所大学或学院培养卫生信息管理人员，其中约有50所院校能够授予学士学位，180所院校可授予副学士学位(相当于我国的大专毕业文凭)。 世界上，除了美国和澳大利亚的病案管理有正规学校教育外，加拿大、印度、以色列、新西兰、英国、德国、韩国等国家也有相应的病案管理教育。美国和澳大利亚还设有硕士和博士教育。 继续教育是知识更新的必要措施。每个专业人员无论其学历、职称多高，都有接受继续教育的必要性。美国的病案专业人员分为注册病案管理员(registered record administrator)和注册病案管理技术员( registered record technician)。根据美国卫生信息管理学会的要求，自1975年开始病案专业人员每年要分别接受15个和10个学时的继续教育，否则将取消资格。 由于电子病案的迅猛发展，某些发达国家已经认识到病案专业教育的迫切性。美国卫生信息学会提出，2005年以后病案专业的硕士教育要作为病案的基础教育;鼓励病案工作者重返学校学习。 二、病案信息管理学术组织 (一)申国医院协会病案管理专业委员会 第一次全国病案统计会议是1981年在南京召开的。从此，病案学术活动逐渐活跃，各地学术组织纷纷建立，北京率先于1982年由中华医学会北京分会医院管理学会建立了病案管理学组。1988年，建立了全国病案学会。1992年，我国病案学会以中华病案学会(Chinese Medical Record Association，CMRA)的名义加入国际病案协会(I nternational Federation of Health Records Organizations，IFHRO)。目前我国的省级病案学会分布于北京、天津、上海、河北、黑龙江、辽宁、江苏、江西、福建、山东、湖南、广东、广 12
《病案信息》学习题附答案
信息病案学习题 一、选择题 1.病案的医疗作用主要是 A、备考 B、备忘 C、备份 D、参考 正确答案：B 2.病案管理学涉及多个相关学科，以下哪一个专业不是其主要相关的 A、行为管理学 B、组织管理学 C、流行病学 D、统计学 正确答案：A 3.病案的载体可以是 A、图表 B、磁盘 C、文字 D、光盘 正确答案：BD
4.病案加工是一般是采用 A、疾病编码 B、反馈 C、整理 D、载体转换 正确答案：AD 5.门急诊诊疗活动中那些可以预约诊疗 A、普通门诊 B、急诊 C、专科门诊 D、专病门诊 正确答案：ACD 6.挂号处与相关科室关系描述正确的是 A、财务处财务管理 B、门诊部行政管理 C、病案科业务指导 D、计算机网络技术支持 正确答案：ABCD 7.挂号方法包括 A、直接 B、现场 C、预约
D、自助 正确答案：BCD 8.门（急）诊检查检验报告的管理 A、专人管理 B、排序 C、粘贴 D、建立签收制度 正确答案：ABCD 9.住院证(住院通知单)主要作用 A、病人基本信息载体 B、通知住院 C、健康教育 D、简单告知 正确答案：ABD 10.关于出院病案的回收与管理，描述正确的是 A、检查检验结果24小时内归入或者录入门(急)诊病历 B、每次诊疗活动结束后24小时内将门(急)诊病历归档。 C、每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。 D、检查检验结果首个工作日内归入或者录入门(急)诊病历正确答案：AC 11.出院病案整理包括对接收的病案 A、终末质控
B、初级质控 C、按照一定的组织系统及要求加以编排与整理。 D、将各方面的资料收集起来 正确答案：BCD 12.病历中部分内容在住院时和出院后归档排序不一样，包括下面那些内容 A、体温单 B、同意书 C、医嘱单 D、病程记录 正确答案：ACD 13.关于一体化病案描述正确的是 A、IMB B、所有的病案资料严格按照日期顺序排列 C、使用于所有病历 D、不同来源的资料混合排放在一起 正确答案：ABD 14.关于出院病案的排列顺序描述正确的是 A、我国最常见的病案排列是资料来源次序排列 B、护理记录和医嘱部分住院病案和出院病案编排顺序几乎相反 C、符合人们按时间发展阅读的习惯 D、根据“使用上的要求”编排
关于生物信息学期末考试答案
一、名词 Bioinformatics：生物信息学——是一门综合运用生物学、数学、物理学、信息科学以及计算机科学等诸多学科的理论方法，以互联网为媒介、数据库为载体、利用数学和计算机科学对生物学数据进行储存、检索和处理分析，并进一步挖掘和解读生物学数据。 Consensus sequence：共有序列——决定启动序列的转录活性大小。各种原核启动序列特定区域内（通常在转录起始点上游-10及-35区域）存在共有序列，是在两个或多个同源序列的每一个位置上多数出现的核苷酸或氨基酸组成的序列。 Data mining：数据挖掘——数据挖掘一般是指从大量的数据中自动搜索隐藏于其中的有着特殊关系性的信息的过程。数据挖掘通常是利用计算方法分析生物数据，即根据核酸序列预测蛋白质序列、结构、功能的算法等，实现对现有数据库中的数据进行发掘。 EST：(Expressed Sequence Tag)表达序列标签——是某个基因cDNA克隆测序所得的部分序列片段，长度大约为200~600bp。 Similarity：相似性——是直接的连续的数量关系，是指序列比对过程中用来描述检测序列和目标序列之间相同DNA碱基或氨基酸残基顺序所占比例的高低。 Homology：同源性——是两个对象间的肯定或者否定的关系。如两个基因在进化上是否曾具有共同祖先。从足够的相似性能够判定二者之间的同源性。 Alignment：比对——从核酸以及氨基酸的层次去分析序列的相同点和不同点，以期能够推测它们的结构、功能以及进化上的联系。或是指为确定两个或多个序列之间的相似性以至于同源性，而将它们按照一定的规律排列。 BLOSUM：模块替换矩阵——是指在对蛋白质数据库搜索时，采用不同的相似性分数矩阵进行检索的相似性矩阵。以序列片段为基础，从蛋白质模块数据库BLOCKS中找出一组替换矩阵，用于解决序列的远距离相关。在构建矩阵过程中，通过设置最小相同残基数百分比将序列片段整合在一起，以避免由于同一个残基对被重复计数而引入的任何潜在的偏差。在每一片段中，计算出每个残基位置的平均贡献，使得整个片段可以有效地被看作为单一序列。通过设置不同的百分比，产生了不同矩阵。 PAM(Point Accepted Mutation)：突变数据矩阵PAM即可接受点突变——指1个PAM表示100个残基中发生一个残基突变概率的进化距离。在序列比对中，能够反映一个氨基酸发生改变的概率与两个氨基酸随机出现的概率的比值的矩阵。 Contig：叠连群——是指一组相互两两头尾拼接的可装配成长片段的DNA序列克隆群，也指彼此间可通过重叠序列而连接成连续的、扩展的、不间断的DNA序列的交叠片段产物。通过比对不同的序列，我们能够发现片段的顺序，并且contigs能被添加、删除、重排列来形成新的序列。 Phylogenetic tree：系统发生树又称为演化树（evolutionary tree）——是表明被认为具有共同祖先的各物种间演化关系的树，是一种亲缘分支分类方法。在树中，每个节点代表其各分支的最近共同祖先，而节点间的线段长度对应演化距离（如估计的演化时间）。它用来表示系统发生研究的结果，用它描述物种之间的进化关系。 In Silico Cloning：电子克隆——是近年来发展起来的一门基于表达序列标签（ESTs）的快速克隆基因的新技术，其利用种子序列从EST及UniGene数据库中搜索相似性序列，进行拼装、检索、分析等，以此获得目标基因的全长cDNA，在此基础上也能够实现基因作图定位。 二、问题思考 1、生物信息学这门学科是如何发展起来的？ 答：生物学数据爆炸式增长 生物大分子数据库相继建立 生物技术与计算机技术并行飞速发展 Internet的广泛应用
病案信息学考试要点
1.病案的作用分别用于什么地方 ①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究②研究作用 不病案被誉为活的教材。③教学作用备考教科书是临床的典型病例，在实际工作中，典型病例是很常见的。 ④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息，这些数据已成为管理者的重要管理依据。医嘱中记等于在医疗付款中失去凭据，会遭拒付。⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。 ⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系，除此之外，还涉及备考功能，它可以证实医疗活动的真实性。 ⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史，也可以反映某一时期的特殊历史事件。 2.世界上第一个病案室 1897年建于美国波士顿麻省综合医院 3.病案人员床位比 发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。 2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1:50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。 4.集中挂号的缺点是什么 优点：符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号，及节省挂号工作人员。 缺点：挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。 5.临时就诊卡的特点 是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。 不能将病人的不同次不与病案号关联。是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。特征： 医疗信息关联起来。没有预约功能。 6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息 患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息 7.病案的三种排列方式缩写国际疾病命名法的简称 排列方式：①一体化病案（IMR）：所有病案资料严格按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案，将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案（POMR）：根据问题记录排列的病案。 国际疾病命名法的简称：IND 8.病案首页的四种病情 ①有；②临床未确定；③情况不明；④无 9.手术分级——四级分别是什么意思 根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术；④四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。 10.肿瘤动态码的意思
病案信息学
第一章绪论 病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。 病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。 载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 病案信息管理工作的基本范畴： 1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。对于门诊病案， 资料源头通常始于建卡中心或挂号室。 对于住院病案，工作流程应始于住院登记。 2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案 （SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR） 资料装订为书本式装订（左装订）。 3.加工：主要是对病案首页内容的加工 4.保管：防火为第一位 5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理） 6.服务 病案信息的作用： 1.医疗作用：备忘。病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。 2.临床研究与临床流行病学研究作用 3.教学作用 4.医院管理作用 5.医疗付款作用 6.医疗纠纷和医疗法律依据作用 7.历史作用 第二章病案管理部门的组织与职责 1982年卫生部颁发的?全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责?规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。 目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。 初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。 比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。 病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。 卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。 获得技士、技师、主管技师的技术职称，可以从事病案管理中信息收集、整编、编目、统计等专业技术工作。 将病案管理工人分为初级病案员、中级病案员、高级病案员3个等级。 病案委员是兼职的。 二级以上医疗单位应当设立病案委员会。 病案委员会由医院院长，以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病案科主任组成，成员不宜过多。
病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)
病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全） 第一章病案管理学概论 第一节病案管理的有关定义 1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。 2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。 3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。 5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性 一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性 一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等 6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序 广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。 7、病案管理学 概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。 涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。 研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。 第二节病案信息的作用 1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。 2、病案的医疗作用主要是备忘。 病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。同样，在医疗统计中也是备考作用， 教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。 医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。 病案在医疗付款方面的作用是凭证作用。美国1983年开始以相关疾病诊断分组（DRGs）为标准的预付收费体制（PPS）。 除患者及家属签字文件外同，病案记录本身也是具有法律意义的文件，可作为医疗纠纷和医疗法律的凭证。 第三节病案管理发展的历史回顾 1、我国最早的医学文字记录始于3500年前的商代，甲骨文。 2、我国最早的病案记录是公元前200年西汉淳于意的《史记.扁鹊仓公列传》，记录了他写的病案25例，称为诊籍。 3、我国病案管理开始于商朝，现代病案管理是以北京协和医院1921年建立病案室为始。 4、世界上第一个病案室是1897年美国波士顿的麻省综合医院，病案管理员为Mrs Grace
复习资料病案信息学
1、疾病分类：是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有序的组合，即在一个编码下放一组疾病，需要时可以及时找出来 疾病分类就是将疾病诊断和其他健康问题的词句转换为编码，从而易于对数据进行储存、检索和分析，实现数字化管理、国际间的交流、医学科研检索等功能。 国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)把疾病诊断和其他健康问题的词句转换成字母＋数字的混合编码。 2、疾病命名：是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其它疾病。 理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的。 国际疾病命名法(international nomenclature of diseases，IND) 临床工作中疾病命名的一些问题 1、一种疾病有几种不同的名称：川崎病(急性发热性粘膜皮肤淋巴结综合症)。 2、以人名或地名命名的疾病：克山病(饮食性硒缺乏病)、威尔逊病(肝豆状核变性)。 3、随意命名疾病：珍贵儿、盆底综合征(便秘)等。 4、与国际上命名有冲突的特定含义命名： 例如：颈椎病 国际：颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等等。 我国：颈椎骨性关节炎(骨质增生)。 9、疾病分类轴心 疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。 国际疾病分类采用多轴心(混合轴心)分类 病因、解剖部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症、发病时间等)和病理。 ICD坚持以病因为主、其他标准为辅的原则。 例如：浸润型肺结核 这一诊断术语就采用了三个分类轴心： 临床表现、解剖部位、病因。 国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。 目前使用的是国际疾病分类第十次修订版《疾病和有关健康问题国际统计分类》 (International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems.10th evision，简称ICD—10) 。 2、ICD-10分类系统的特点 ①科学性：能够反映当前医学科学的认识水平与当前医学分类相适应。 ②准确性：一个疾病只能分类到一处，即只有一个编码。 ③完整性：能包括所有分类对象，所有的医疗事件都能找到相应的编码。如：ICD-9艾滋病(AIDS)：279.1（后天免疫缺乏综合征），ICD-10 SARS(严重急性呼吸道综合征)：U04.9。 ④适用性：ICD-10由ICD-9的1132个类目扩展到2036个类目，ICD-10第二版的类目扩展到2053个。 ⑤可操作性：索引条目比ICD-9增加了近万条，比较容易操作。 其他与健康有关的分类：*手术操作ICD-9-CM3等 专科适用本：肿瘤学ICD-0-3 ，牙科和口腔学，皮肤病学，精神病学，神经病学，产科和妇科学，风湿病学和矫形外科学，儿科学，全科医学 第六次修订：世界卫生组织第一次主持大会，将ICD的用途从原来单纯死因统计扩大到疾病分类统计。 第九次修订：1975年9月，日内瓦；1976年5月第29届世界卫生大会通过决议：1979年1月1日起正式使用《国际疾病分类》(ICD—9)，同时还通过了一个重要原则：在疾病分类中使用单一原因的规则。1993年，国家技术监督局发布了疾病分类与代码的中华人民共和国国家标准(疾病分类与代码[ICD-9]GB／T14396—1993)。 第十次修订：ICD—10方案开始于1983年9月，1989年10月定稿，1990年5月世界卫生大会通过了：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本，并决定从1993年1月1日起正式生效。 我国卫生部决定：2002年开始在全国县及县以上医院和死因调查点正式使用ICD—10。 [2]增加：“第22章用于特殊目的的编码（U编码）”。 U00～U49：用于原因不明的新疾病 U50～U99：用于临床研究 其中(U80-U89)：是对抗生素产生耐药性的菌株观察和收集而设计的。 [3]增加新发现疾病编码 ICD-10第二版增加新发现疾病编码： —人感染高致病性禽流感J09.X00 人感染高致病性禽流感H5N1 J09.X01 人感染H7N9禽流感J09.X02 —甲型H1N1流行性感冒J10.101 —SARS(严重急性呼吸道综合征) U04.901
生物信息学期末考试重点
第一讲 生物信息学（Bioinformatics）是20世纪80年代末随着人类基因组计划的启动而兴起的一门新型交叉学科，它体现了生物学、计算机科学、数学、物理学等学科间的渗透与融合。 生物信息学通过对生物学实验数据的获取、加工、存储、检索与分析，达到揭示数据所蕴含的生物学意义从而解读生命活动规律的目的。 生物信息学不仅是一门学科，更是一种重要的研究开发平台与工具，是今后进行几乎所有生命科学研究的推手。 生物技术与生物信息学的区别及联系 生物信息学的发展历史 ?人类基因组计划（HGP） ?人类基因组计划由美国科学家于1985年提出，1990年启动。根据该计划，在2015年要把人体约4万个基因的密码全部揭开，同时绘制出人类基因的谱图，也就是说，要揭开组成人体4万个基因的30亿个碱基对的秘密。HGP与曼哈顿原子弹计划和阿
波罗计划并称为三大科学计划，被誉为生命科学的登月计划。(百度百科) 随着基因组计划的不断发展，海量的生物学数据必须通过生物信息学的手段进行收集、分析和整理后，才能成为有用的信息和知识。换句话说，人类基因组计划为生物信息学提供了兴盛的契机。上文所说的基因、碱基对、遗传密码子等术语都是生物信息学需要着重研究的地方。 第二讲回顾细胞结构 细胞是所有生命形式结构和功能的基本单位 细胞组成 细胞膜主要由脂类和蛋白质组成的环绕在细胞表面的双层膜结构 细胞质细胞膜与细胞核之间的区域：包含液体流质，夹杂物存储的营养、分泌物、天然色素和细胞器 细胞器细胞内完成特定功能的结构：线粒体、核糖体、高尔基体、溶酶体等
细胞核最大的细胞器 DNA的结构 碱基（腺嘌呤A、鸟嘌呤G、胞嘧啶C、胸腺嘧啶G） 核苷酸 核苷酸是构成DNA分子的重要模块。每个核苷酸分子由一分子称作脱氧核糖的戊 糖（五碳糖）、一分子磷酸和一分子碱基构成。每种核苷酸都有一个碱基对，也就 是A、T、C、G 基因是什么 基因是遗传物质的基本单位 基因就是核苷酸序列。 大部分的基因大约是1000-4000个核苷酸那么长。 基因通过控制蛋白质的合成，从微观和宏观上影响细胞、组织和器官的产生。 基因在染色体上。 第四讲数据结构及其对应算法 数据结构的定义 数据结构探讨的是在计算机中如何有效地存放数据，使其可以方便地被处理 ?二维数组 ?链表 ?栈和队列
病案信息学
病案信息學 第一章 当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历 当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。 记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。 病案信息学时一个实用性的边缘学科。 病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。 病案信息管理工作的基本范畴：p2~5 (一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务 病案信息的作用：p5~7 ①医疗作用 ②临床研究与临床流行病学研究作用 ③教学作用 ④医院管理作用 ⑤医疗付款作用 ⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用 ⑦历史作用 病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。 第二章 病案科属于医技科室 根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。 比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。 病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1. 卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。 病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称 病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。 二级以上医疗单位应当设立病案委员会。 P25病案委员会的组织 P26病案委员会的职责 第三章 病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。 病人姓名索引的内容： ①病人的姓名 ②病人的联系地址 ③病案号 ④病人的身份证号 ⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息） ⑥国籍、民族、籍贯、职业 P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。