2016年5月份院感质控检查小结

2016年5月份医院感染管理质控检查小结

2016年5月份医院感染管理科对全院各科室医院感染质量进行全面检查，现将存在问题总结如下：

一、医疗废物管理：利器盒过满或利器未完全放入利器的科室：急诊科、中医科、康复科、眼科、呼吸介入科、内分泌科、呼吸内科；医疗废弃物桶过满的科室：肿瘤科；医疗废弃物未及时放入医疗废弃物桶的科室：CT室、病理科、内镜中心；医疗废弃物未分类放置的科室：妇科。

二、消毒隔离：无菌物品未标注开口时间的科室：耳鼻喉科、血液内科、甲乳外科、骨一科；棉签开口过期的科室：重症医学科、脑血管诊疗中心、口腔二科、感染科。

三、院感病例监测：登记卡填写不及时或未填写的科室：内分泌科、神经内科、肝胆外科、重症医学科。

四、安全注射：胸心外科、胃肠外科抽出的药液未标注时间；泌尿外科注射器用后未及时处理；神经外科止血带未做到一人一用已消毒。

五、环境卫生学监测存在不合现象的科室：检验

科、妇科、产科、儿科。

六、多重耐药菌管理：多重耐药菌感染隔离措施

不到位的科室：消化内科、泌尿外科重症医学科、脑血管诊疗中心。

医院感染管理科已将存在问题及时反馈给相关科室，要求限期整改，检查结果纳入科室绩效考核。

院感科 2016年5月31日

护理质量检查情况总结

精心整理 2017年护理质量检查情况总结分析 2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 二、1. 2. （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情 况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理

各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力， 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张

贴了高危药品及易混淆药品标识。抢救车管理中存在问题主要是抽考个别低层级或新入职护士对抢救药品相关知识掌握不熟悉，要求加强培训，通过自学、晨间提问等方式提升对抢救药品的掌握。 （七）特殊护理单元管理 存在主要问题有手术室个别工作人员着手术衣出入不同区域、护士长对新入职保洁人员工作流程跟进不到位、消毒供应中心少数包布不符 生。 量。 2.护士长行政管理中主要存在护士长未按要求及时完成护理管理资料、未按要求完整填写《护士长手册》，以及未及时整理归档管理资料的情况。护理部已统一书写要求，并指导协助护士长整理、归档管理资料，协助科室完成了资料盒的梳理和标签的制作。 3.质控检查及护理部日常巡查中均存在个别科室护士在岗玩手机的现象，科室已按照绩效考核标准，对违反规定的护士给予一定处罚，

年第二季度护理质控总结及分析

201 6年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下： 1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。 2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。 3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。 4、季度检查，对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。 5、专项督导病人安全管理质量 6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下： （一）护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度：97。3% 出入院96. 6%＞导诊100%、急诊100%、外三科9 8%、内三科9 9. 5 %、内一科99. 5%、 内二科9 3%、脑科100%、外一科92. 1%、内四科8 9. 5%、外二科99.5%、手术室100%。 质量指标方面： 1、身份识别中腕带佩戴率9 1 %. 2、刺激性药物外渗率为0;连续两季度为0,设为第三季度重点督导工作。 3、非计划拔管发生率2。9%,其中胃管发生8例、尿管发生5例；比上季度上升 4、糖尿病人住院，低血糖发生率9. 7%;比上季度上升2. 2%. 5、失禁病人皮损发生率为0。9%。 6、导尿病人尿管相关感染发生率0%. 7、误吸发生率为0. 8、院内压疮发生0例. 专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发主率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度J0. 3%%。 血透 1、患者血压控制合格率49% 2、患者营养状况合格率无监控 3、透析充分性达标率85% 4、患者血管通路感染发生率为0 5、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7% 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

存在问题： 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科：病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施： 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人：李芹 2015年6月1日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年6月4日 存在问题：

肾病、脑病：医办室快速手消过期。脾胃科：快速手消毒剂未标开启时间。心一科：紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。 肺病科：棉签开启超过24小时。五官科：医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科：医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日 原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月29日 质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年5月4日

存在问题： 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、多重耐药菌处置流程不了解。 改进措施： 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，多重耐药菌上报流程。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人：李芹 2015年4月3日质量改进效果评价： 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员：李芹 2015年4月4日存在问题：

第二季度护理质控总结及分析

2016年第二季度护理质量控制总结及分析 一、第二季度护理质量控制工作重点如下： 1、要求科室开展安全用药、安全注射进行自查自纠，在科室质控本上有持续改进记录。 2、对项目管理患者身份识别、核对流程管理效果进行个案追踪。 3、以临床护理服务全过程14项护理指引进行临床护理质量个案追踪。 4、季度检查，对各科进行护理质量和安全管理督导，并查看科室质控本及持续整改情况。 5、专项督导病人安全管理质量 6、日常巡查督导存在问题持续质量整改。 二、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下： （一）护理质量指标与安全目标质控方面 全院满意度：97.3% 出入院96.6%、导诊100%、急诊100%、外三科98%、内三科99.5%、内一科99.5%、 内二科93%、脑科100%、外一科92.1%、内四科89.5%、外二科99.5%、手术室100%。 质量指标方面： 1、身份识别中腕带佩戴率91%。 2、刺激性药物外渗率为0；连续两季度为0，设为第三季度重点督导工作。 3、非计划拔管发生率2.9%，其中胃管发生8例、尿管发生5例；比上季度上升1.5% 4、糖尿病人住院，低血糖发生率9.7%；比上季度上升2.2%。 5、失禁病人皮损发生率为0.9%。 6、导尿病人尿管相关感染发生率0%。 7、误吸发生率为0。 8、院内压疮发生0例。 专科护理质量指标 ICU 1、中心静脉置管相关性血流感染发生率为0 2、呼吸机相关肺炎预防率97%；比上季度↓0.3%%。 血透 1、患者血压控制合格率49% 2、患者营养状况合格率无监控 3、透析充分性达标率85% 4、患者血管通路感染发生率为0 5、患者血管通路堵塞、栓塞发生率0.7% 手术室 1、手术患者、手术部位及术式错误发生例数为0

2021年5月院感质量检查通报及持续改进

2016年5月份院感质量检查通报 欧阳光明（2021.03.07） 各科室： 根据医院感染管理要求，本月院感办对全院各临床、医技科室及院感重点部门进行了检查及抽查，对检查及抽查中存在的问题现场反馈给科主任、护士长及陪检人员，对存在问题进行整改，现将情况通报如下： 主要存在问题及得分:

附表：各科室院感质量检查成绩汇总图 院感办 2016年5月31日 2016年5月份院感质控分析及持续改进记录 一、本月质控重点： 1、对4月份存在问题整改情况进行追踪； 2、组织管理：科室院感组织、制度、职责，院感知识培训 3、消毒灭菌与管理 4、医疗废物管理 5、院感专项检查 二、上月存在问题落实整改 3月份存在问题32项次，整改31项次，整改落实率97%。整改不

到位的科室是骨-神经外科护理。 三、各科室主要存在问题 1、院感监控组织管理及培训：各科室重视医院感染管理，监控小组认真履行职责，定期组织培训及考试，但部分科室院感小组活动记录（院感管理手册）不规范、不及时，如骨科医疗、内一科护理、内四科医疗、急诊科医疗、手术室；部分科室院感知识培训不及时，提问相关内容回答不全，如骨科医疗、内一科医疗、内二科医疗、内三科医疗、内三内四科护理、中医科护理、供应室。 2、消毒灭菌与隔离：本月不存在含氯消毒剂浓度监测不足及监测记录不及时情况；少数科室个别护士进治疗室不戴口罩，如外科护理、内一科护理；少数科室存在物体表面不清洁现象，如急诊科护理、五官科护理、产房、防保科；少数科室存在紫外线消毒记录不及时、不规范，如门诊流产室、检验科；物品超有效期及无消毒标识的科室有儿科护理、血液透析室、口腔科。 3、医疗废物管理：大部分科室医疗废物交接记录及时，按要求分类包装，规范处置，个别科室存在医疗废物交接记录护士签名不及时现象，生活垃圾与医疗废物混放等，如：内一科护理、五官科护理、儿科护理。 4、院感专项督导检查： 本月继续按照《医院感染管理专项督导检查表（县级医院）》相关内容及针对3月底市级院感专家来我院督查时存在的问题进行检查整改。 市院感专家督查时反馈的问题：一是血液透析室速干手消毒剂配备不足，未设置窗口期专用透析机；二是口腔科无菌干棉球打开使用时间超过24小时，小型灭菌器生物监测每月一次不符合要

护理质控工作总结

2016年，护理质量管理工作在医院领导、护理部、科主任的支持和配合、以及全体护理人员的共同努力下，各项护理工作达到了卫生部二级甲等综合医院评审标准的要求及卫生部优质护理服务工作标准的要求，各项护理工作质量控制目标均达标。较好的为患者提供“优质、高效、便捷、满意”的服务，现将工作总结如下。 一、2016年各项护理工作质量指标完成情况 （一）一级质控 1.分级护理平均分98.1分，合格率100% 2.基础护理平均分38.7分，合格率100%。 3.病区管理平均分99.1分。 4.消毒隔离平均分98.4分,合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率 100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。 6.护理文书平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者护理平均分97.4分，合格率100%。 8.护理安全管理平均分97.6分。合格率100%。 9. 输血管理平均分99.1分，合格率100%。 10.防跌倒坠床质量平均分99.4分，合格率100%。 11.压疮护理质量管理平均分99.8分，合格率100%。 12.优质护理服务质量平均分98.5分，合格率100% 13. 护理工作制度落实质量平均分98.4分，合格率100%。 14.服务流程质量平均分99.5分，合格率100%。 15.围手术期护理质量平均分97.7分，合格率100%。 16.健康教育质量99分，合格率100%。 17.仪器设备检查质量平均分99.3分，合格率100%。

18.节假日检查质量平均分99分，合格率100%。 19.病人对护理工作满意度为99.6%。 20.医生对护理工作满意度99.3分，合格率100%。 （二）二级质控 1.分级护理平均分99分，合格率100%。 2.基础护理平均分39.7分，合格率100%。 3.护理文书平均分99.4分，合格率100%。 4.病区管理平均分99.3分，合格率100%。 5.消毒隔离平均分98.8分，合格率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率 100%。 6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。 7.危重患者护理平均分99.1分，合格率100%。 8.护理安全管理平均分99分。合格率100%。 9.输血管理平均分99.3分，合格率100%。 10.防跌倒坠床质量平均分99.9分，合格率100%。 11.压疮护理质量管理平均分99.7分，合格率100%。 12.优质护理服务质量平均分96分，合格率100% 13.护理工作制度落实质量平均分99.8分，合格率100%。 14.服务流程质量平均分99分，合格率100%。 15.围手术期护理质量平均分99.1分，合格率100%。 16.健康教育质量99.2分，合格率100%。 17.仪器设备检查质量平均分99.5分，合格率100%。

2015年科室院感质控检查反馈及持续改进表

石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 骨外科:碘伏棉签过期，外科无院感质控记录。 妇科:病房紫外线消毒未登记一次。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年5月28日原因分析: 外科病房护士长监督检查不利。 外科院感管理员请假后工作无人落实。 改进措施: 中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。院感管理人员休息后及时做好交接班，及时完成每月的院感质控工作。 负责人:李芹 2015年 6月 1日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年6月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 肾病、脑病:医办室快速手消过期。脾胃科:快速手消毒剂未标开启时间。心一科:紫外线消毒登记少一次，棉签未标明开启时间。肺病科:棉签开启超过24小时。五官科:医疗垃圾分类不清，处置不当。骨外科:医疗垃圾登记责任人未签字，棉签未标明开启时间。

检查人员:李芹、商彩斌 2015年4月28日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。 3、医疗垃圾概念不清，分类混乱。 改进措施: 1、中层会上进行通报，要求护士长加强管理，增加检查的督促力度。 2、院感管理知识进行培训，尤其是医疗废弃物的分类处置。 3、护士长加强消毒隔离知识培训，加强日常监督检查。 负责人:李芹 2015年 4月 29日质量改进效果评价: 一周后再次进行检查，上述问题解决。 质控人员:李芹 2015年5月4日 石家庄长城中西医结合医院 院感质控检查记录单 存在问题: 1、个别科室棉签未标明开启时间。 2、医务人员手卫生不合格。 3、多重耐药菌无医嘱。 检查人员:李芹、商彩斌 2015年3月31日原因分析: 1、病房科室主任、护士长监督检查不利。 2、院感管理意识淡薄，医务人员不重视。

护理质控小结

【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 2016年01月份护理质控小结 各科室： 本月护理部对全院各科护理工作进行检查，现将01月份质控检查总结如下： 一、质控完成情况： 各科室中医护理、分级护理、急救物品、消毒隔离质量，能按要求进行管理，质量合格，合格率达标。各科室开展的中医护理技术项目均≥4项，并较好的进行了效果评价。 二、存在问题： （一）中医特色护理质量： 1、患者入院评估填写有漏项:4科次：内一科、外二科、针推科、妇科； 2、询问患者不知晓中医操作的目的及注意事项5科次：内一科、内二科、外二科、针推科、脑病科； 3、提问护士对中医操作的目的及注意事项掌握不全4科次：内一科、外一科、针推科、脑病科； 4、中医护理项目登记本存在漏项1科次：妇科。 （二）分级护理、基础护理： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位： （1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科； （2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科；

3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。 （三）病区管理： 1、护士站不整洁2科次：内二科、针推科； 2、床头柜上物品放置紊乱1科次：内一科； 3、高危药品无醒目标识1科次：外一科； 4、未按查对制度执行1科次：外二科； （四）交接班制度： 1、交接班本记录不规范2科次：内一科、内二科； 2、床头交接不到位5科次：内一科、内二科、外二科、脑病科、妇科； 3、责任护士对分管病人“八知道”掌握不全3科次：外二科、脑病科、妇科； （五）护理文书： 1、体温单未按要求描绘体温的有2科次：外二科、脑病科； 2、未按要求测量填写体重、血压及尿量的记录的有4科次：内一科、内二科、外二科、妇科； （六）优质护理服务： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位： （1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科； （2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。 （七）护理安全： 1、未按要求打印执行卡单或已执行液体无执行卡单科次：内一科、针推科；

年护理质量检查情况总结

2017年护理质量检查情况总结分析2017年医院继续施行院科两级护理质控体系，采用质控小组定期抽查以及护理部不定期巡查的方式对各护理单元护理质量进行检查，促使护理质量持续改进。 一、质控方法 根据医院及科室实际情况及上一年度护理质量管理存在问题，科室每月检查6项A类项目，护理部每两月检查一次。其余项目根据情况安排每年质控1—12次，4项不是随时 涉及的项目（导管护理、患者约束、特级护理、输血管理）要求科室涉及时检查，同时上报护理部。 二、2016年与2017年护理质量检查结果对比 1.临床护理质量检查项目 2.护理管理质量检查结果 在一季度护理质量管理委员会会议总结去年护理质量检查情况时，护理部即对2017 年护理质量检查提出要求，规定质控小组熟练掌握自己所负责的护理项目质量要求，提高质控理念，严格质控，以检查问题出发，从而改进问题，提高护理质量。 质控成员按照护理部要求，严格进行质量检查，加强了对患者的访谈及对护士的提问，2017年多个项目得分均低于2016年。 三、护理部质量检查主要存在问题、原因分析和整改 （一）患者身份识别 检查患者身份识别制度落实情况时，质控组除了查看现场操作情况，还增加了对患者的访谈。上半年患者身份识别管理中，主要存在未核对患者腕带及未双向核对患者信息的情况，护理部及科室加强管理，下半年检查中各科室均能严格执行身份识别管理制度。 （二）安全用药管理

各护理单元能认真落实药品管理制度，特别是高危药品及易混淆药品的管理均落实较好。上半年存在护理人员给药时未严格执行无菌技术的情况，经护理部及科室督查，已改进。 （三）分级护理 分级护理管理中仍存在少数患者及家属不了解健康宣教内容的情况，要求护士为患者进行健康宣教时，充分考虑患者及家属接受能力，及时评价宣教效果，询问家属是否了解宣教内容。 还有个别护士未能及时根据患者术后麻醉恢复情况调整患者卧位，导致患者卧位不适。要求护理人员加强基础知识的学习，提升业务水平，熟练掌握疾病及麻醉术后护理常规，正确落实护理措施。 （四）住院患者跌倒坠床管理 病区对每个住院患者均进行了跌倒风险评估，高风险患者进行动态评估，做到了风险评估率100%。护理部检查中，有两次查到病区有高风险患者未悬挂警示标识的情况，分 析原因为我院患者跌倒风险较低，也从未发生过患者跌倒的情况，科室护士在此方面安全意识不高。要求科室加强安全培训，提高护士安全意识，从各方面做好安全防范措施，保证患者安全。 此外，仍有抽问护士对跌倒相关管理制度回答不熟练的情况，要求加强对护士理论知识的培训，加强迎检能力的培养。 （五）护理文书书写质量 护理部进行了一次护理文件书写的培训和考核，要求护士认真落实《护理文件书写规范》，进一步提升书写质量。医院也将尽量改进电子病历系统，争取满足护士工作站的要求。 （六）抢救车管理 上半年护理部对全院抢救车药品标签进行了更换，更正了部分药品标签的别名为通用名，或将常用别名附后。根据药剂科要求统一规范张贴了高危药品及易混淆药品标识。抢

季度护理质控汇总分析

2016年一季度护理质控汇总分析 本季度护理部按照计划，专科护理组、安全管理组、病区管理组、特殊科室管理组分别进行了三次的质控活动，科室管理组进行了一次质控活动。现将质控情况进行汇总分析： 一、 各科室本季度的扣分情况 １、 本季度各临床科室扣分情况 ２、 本季度特殊科室扣分情况 ３、本季 度各临床科室每月专项扣分情况 （１）专科护理项 （２）安全管理项 （３）病区管理项 （４）护士长管理项 （５）其他扣分项目： 考试未参加（请假）妇产科扣１分 考试未参加补考 手术室扣２分 未参加护理培训：骨科、内五科各扣１分。 考试不及格１２人各扣２分

二、本季度加分项目： １、上报不良事件：普外科加６分；骨科、内三、五官各加２分。 ２、年度考试前６名：刘环加１０分；韩翠、韩晓５分；王海、陈玉、宋枝加３分。 三、本季度好的方面： １、各质控小组组长认真负责，质控及时。 ２、各质控小组质控方面较前加深，能挖掘到护理深层次的问题。 ３、特殊科室管理小组的质控较前进步较大。 四、本季度存在的问题； １、不良事件的上报流程的掌握有下降。 ２、护理常规的掌握太表浅。 ３、对抢救车的掌握不够：只知道如何管理，没有熟练的掌握抢救药品的放置位置和药理作用。 ４、评估单的评估虽较以前进步很大，但仍没有完全掌握好。 ５、仍有个别科室对护理治疗单管理不规范：未用通用名； 字迹不太清楚；用缩写语等。 ６、责任护士对所管病人的病情等八知道内容掌握不全。 ７、护理培训（科内）没有真正达到目的。 ８、妇产科１月份的基础护理合格率管理目标未完成（８７%）；内一科２月份的护理文件合格率管理目标未完成 （75%）

2020年院感质量检查记录以及整改措施.docx

医院感染质量检查记录以及整改措施 2020 年医院感染管理工作质量检查记录 日期科室 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。

医院感染管理工作质量检查记录 日期科室2014.2．18 手术室 住院部 门诊室 输液大厅 治疗室 B 超室 放射科 检验科 存在问题整改措施得分 接送病人车、轮椅未做到清严格执行消毒隔离制度，做好 洁消毒。物品消毒。96 1.严格执行院规，认真做好记录。 1.无会议记录。 2.严格执行消毒隔离制度，防止医95 2.未戴帽子进行操作。院感染。 3.加强无菌观念培训， 严格执行无菌操作规程。 1.未戴口罩进行操作。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医 2.治疗车不清洁院感染。2.加强医护人员的职业防94 3.医疗垃圾袋封口不符合要求护。 1.未戴口罩进行操作。 1.做好科室管理，保持操作间清洁。 96 2.物品柜不清洁。 2.加强无菌观念培训，严格执行无 菌操作规程。 1.未记录业务学习。 1..加强人员管理，规范各种记录， 2. .紫外线灯不清洁。责任到个人。94 3.治疗仪器不清洁 2.做好人员管理，保持所有物品清 洁无尘 医疗废物有混放。严格执行医疗废物管理办法，规范95 医疗废物放置。 1.使用中消毒剂未注明开启时 1.做好仪器设备管理，保持清洁无94间。 2.室内仪器不清洁。尘。2.加强无菌观念培训，严格执 行无菌操作规程。 1.未执行一人一带。 1. 严格执行消毒隔离制度，防止医96 2.含氯消毒液未监测登记。院感染。2.加强消毒液管理，做 好消毒液监测。

院感质控检查表.doc

医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 考评要点扣分原因扣 分 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不符合要求扣1分 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或一巾多用扣2分 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗手或手消毒扣2分 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣1分 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区，表识不清楚，有过期 包，发现一次扣3分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣2分。 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣3分。 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣2分。 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求扣3分。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣2分。 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣3分。 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣3分 消毒1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣2，记录不全扣2分。 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣2分。 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣3分。 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求扣2分。 5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用蒸馏水，每日更换，鼻 导管（面罩）清洁。 3 未做到扣3分。 6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。 2 未做到扣2分

医疗质量管理工作总结

2016年度医疗质量管理工作总结 2016年医院在上级主管部门的监督管理下，全院干部员工严格以东莞市卫生计生局下发的“东莞市一级医院医疗质量和医疗服务评价标准及细则”为准则，建立健全各项规章制度，调整了相关管理组织人员，并修订了相关工作职责，使医疗质量管理工作得到明显提高，现将医疗质量管理具体工作总结汇报如下： 一、加强组织机构管理，完善落实各项规章制度 重新调整了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理委员会成员，并健全了各管理组织的工作制度，院领导分工明确。医院制定了中长期发展规划，明确院长作为医院医疗质量第一责任人，领导医院医疗质量管理工作。医院与临床科室签订了科主任目标责任状及医保工作责任状书，明确科室主任为科室医疗质量第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。 二、加强了医疗质量和医疗安全核心制度的管理与落实 严格落实首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、手术分级制度等。重点加强对危重患者抢救制度和总值班制度的落实，简化并完善了急危重病人的就诊流程，开放急危重病人的绿色通道，要求总值班人员靠临床一线指挥，及时协调解决急救中需要协调的问题，大大提高急危重病人抢救成功率，有效防范了医疗差错，控制医疗风险。 三、建立健全医疗技术准入制度的管理及落实

医院重点加大对临床科室新业务和新技术开展的监管力度，医务科对各临床学科开展的新技术并及时组织相关专业人员进行讨论，拿出切实可行的手术及治疗方案，特殊病例及时邀请上级医院相关专家来院现场指导手术，确保患者手术安全。有的特殊病人因本院设备、设施可能影响到病人的安全和质量时，医院通过及时组织相关学科会诊，评估病情，发现存在医疗技术风险时，并及时采取相应的转院措施，避免医疗技术风险，将风险降低到最低程度，有效的避免了医疗纠纷。 四、完善制订临床相关科室医疗告知文本 在日常医疗质量管理抽查中发现临床部分科室在病人病情告知文书存在一定的隐患和缺陷，我们及时进行了完善与修改。重点有《神经外科手术治疗知情同意书》《普外科手术治疗知情同意书》《新生儿科危重患儿病情告知书》《新生儿科危重患儿转院委托书》《新生儿科家属留陪知情同意书》《120院前急救拒绝来院告知书》《急危重病人转院告知书》等，这些医疗文书的完善，有效的防范了医疗差错，降低了医疗风险。 五、加强了医护人员医疗质量与医疗服务安全的思想教育 医院大力开展全员医疗服务安全教育，通过员工大会组织了医护人员对《医疗纠纷的防范》培训，同时组织了卫计委转发公安部三局针对今年三月份来的部分医疗单位发生暴力伤医案例的传达及培训。这些培训活动的开展，大大增强了全体员工的医疗服务安全意识。同时医院也高度重视医疗纠纷的处理，医院重新修定了《医

护理二级质控组反馈模板

南京市浦口医院 护理质控委员会检查反馈表 2016_年 1- 2月护理安全、急救、院感质控组 一、检查时间：2015年01月—02月 二、检查人员：楼巧珍、郭金焕、王志斌、林小娟、费为奎 三、检查标准：按院“专科护理质量考核标准”、院“护士综合素质考核标准” 省“年轻护士素质行动方案考核标准”等 四、检查形式：采取现场查看、口头提问的形式 五、检查结果 （一）全院共检查11个病区，11个护理单元，其中5个手术病区、6个非手术病区，总体较好，检查结果合格率100% 各病区成绩 注：“”表示平均分98.42

较好的病区、有较大上升空间的病区: （二）主要存在问题及原因分析 1.水瓶、便盆等物品随意放置 （1）责任护士整理床单元流于形式； （2）护士宣教不到位致病人及家属不配合管理；

（3）水瓶放在柜中使用不方便； （4）病人物品多，部分病区提供的摆放区域小。 2.输液速度快，与记录不符 （1）护士未根据病人病情调节滴数； （2）护士责任心不强，希望尽快完成工作； （3）护士宣教不到位，导致患者自行调节滴数； （4）护士工作繁忙，未调节滴数； （5）输液巡视卡记录不严谨，不按实际情况记录。 3.心电监护仪设置不正确，导联线乱 （1）护士不知晓心电监护仪报警数值设置规定； （2）护士工作繁忙，未能及时整理好导联线； （3）护士未做到根据病人的具体病情进行合理设置，一味按正常值设置； （4）护士长及责任组长培训不到位、督查力度不够。 4.病情变化未及时处理（脉氧低、血压高等情况未及时处理，也没通知医生）（1）护士规避风险隐患意识不强，只知道完成各项工作内容，忽视了病情观察；（2）护士工作繁忙，对于病情相对稳定的病人缺少重视； （3）医护沟通欠佳，未能及时交流病人情况。 5.体内置管未标明深度（胃管、颈内静脉置管、PICC等） （1）护士未协助医生测量置管深度； （2）护士缺少该方面的知识与培训； （3）对于长时间置管的病人，未做好管道护理。 （三）床单元物品随意放置鱼骨图分析

护理质量管理和持续改进方案(2016修订)

护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格） 11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%

14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延 儿科：张国花张永红徐玲

院感质控检查表

四川军大医学研究所附属医院院感监控自查记录表 巡查者：时间：年月日 项目院感控制措施分 值 手卫生10分1、水龙头功能良好，能正常使用。2洗手设施不 2、有擦纸或干手设施（设备），能满足正常需要。 2 白服擦拭或 3、配有液体洗手皂液和快速手消毒液。 2 未按规范洗 4、手依从性强，医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。 2 不熟悉手卫 扣1分 5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。 2 不合格扣 无菌原则25分1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌 包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。 4 存放不分区 包，发现一 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。 2 未做到扣 3、药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启 时间。 3 未做到扣 4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。 3 未做到扣 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时 戴口罩，手卫生符合要求。 4 不符合要求 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。 3 未做到扣 7、一次性物品不得重复使用。 3 发现一次扣 8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。 3 发现一次扣 消毒隔离30 分1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦拭一次并 记录。 4 未消毒扣 2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。 2 未做到扣 3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。 3 未执行扣 4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。 2 不符合要求

2016年01月份护理质控小结

2016年01月份护理质控小结 各科室： 本月护理部对全院各科护理工作进行检查，现将01月份质控检查总结如下： 一、质控完成情况： 各科室中医护理、分级护理、急救物品、消毒隔离质量，能按要求进行管理，质量合格，合格率达标。各科室开展的中医护理技术项目均≥4项，并较好的进行了效果评价。 二、存在问题： （一）中医特色护理质量： 1、患者入院评估填写有漏项:4科次：内一科、外二科、针推科、妇科； 2、询问患者不知晓中医操作的目的及注意事项5科次：内一科、内二科、外二科、针推科、脑病科； 3、提问护士对中医操作的目的及注意事项掌握不全4科次：内一科、外一科、针推科、脑病科； 4、中医护理项目登记本存在漏项1科次：妇科。 （二）分级护理、基础护理： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位： （1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科； （2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。 （三）病区管理：

1、护士站不整洁2科次：内二科、针推科； 2、床头柜上物品放置紊乱1科次：内一科； 3、高危药品无醒目标识1科次：外一科； 4、未按查对制度执行1科次：外二科； （四）交接班制度： 1、交接班本记录不规范2科次：内一科、内二科； 2、床头交接不到位5科次：内一科、内二科、外二科、脑病科、妇科； 3、责任护士对分管病人“八知道”掌握不全3科次：外二科、脑病科、妇科； （五）护理文书： 1、体温单未按要求描绘体温的有2科次：外二科、脑病科； 2、未按要求测量填写体重、血压及尿量的记录的有4科次：内一科、内二科、外二科、妇科； （六）优质护理服务： 1、床头柜物品放置紊乱3科次：内二科、脑病科、妇科； 2、健康宣教指导不到位： （1）提问责任护士患者“八知道”，回答不完整1科次：针推科； （2）患者对治疗的作用、注意事项不知晓（如：输液药水、中医治疗）4科次：内一科、外一科、外二科、针推科； 3、内二科一病人吸氧氧流量与输氧记录单不符。 （七）护理安全： 1、未按要求打印执行卡单或已执行液体无执行卡单科次：内一科、针推科； 2、患者留置无标识科次：内二科；

月院感检查汇总分析反馈一.docx

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 一、本月检查的亮点 二、存在的共性问题 科室 一病区 三、各科检 查问题汇 总 二病区 三病区1、无菌包按时间顺序规范放置。 2、医疗废物管理规范。 3、诊疗活动时防护措施有显著提高。 4、外科、妇产科、手术室医务人员掌握外科手消毒。 1、拖把未分类悬挂，无干手设施，手卫生依从性差。 2、抗生素未合理使用。 3、加药未写时间及姓名。 4、医务人员院感知识及意识薄弱。 存在问题 得手册合 分得分计 1、治疗车未配备速干手消毒剂。7592167 2、手消毒剂过期。 3、加药未写时间、姓名。 4、考核一人（葛珊珊）七步洗手法不熟悉。 5、洁具未分区使用。 6、医务人员一人为掌握医院感染暴发的定义及报告、处 置流程。（林良东）。 7、抗菌药物未合理使用。 8、医疗废物处置登记表：处置方式应写医疗废物暂存点。 9、职业暴露处理流程、报告程序，没有掌握。 1、病房前缺 7 瓶速干手消毒剂。8096176 2、未配备干手设施。 3、洁具未分区使用。 4、纱布储槽无打开日期。 5、500ml 碘伏未写开瓶日期。 6、加药未写时间、姓名。 7、诊疗时为采取必要的防护措施：医生换药室没有铺中 单，污染床单。 8、抗菌药物未合理使用。 1、速干手消毒剂过期。7982161

院感质控小组主要对组织制度管理、医疗废物管理、手卫生、消毒隔离制度落实及无菌物品管理、感染病例上报等情况进行检查，检查结果汇总如下： 手 科室存在问题得册 合计分得 分 三病区2、未配备干手设施。7982161 3、考核一护士（陈连玲）不符合要求。 4、医务人员一人未掌握医院感染暴发的定义、报告、 处置流程。 5、肝素封管液用后，注射器未及时处理，放置于瓶口。 6、碘伏、酒精未写开瓶日期。 三、各科检 7、处置室未正常使用。 查问题汇内镜室1、无干手设施。9298190总2、医生操作未带口罩、帽子。 3、注射器未及时处置，放置于窗台上。 4、手套未及时处置，放置于紫外线灯上。 门急诊1、无菌缸及无菌持物钳未写打开日期。8896184 2、无菌物品未按时间顺序放置。 3、无影灯有灰尘。 4、拖把未分区放置。 5、标准预防未掌握。 6、水池无洗手液。 检验科1、碘伏、酒精味写开瓶日期。 2、棉签未写开袋日期。 3、物品表面及地面未进行常规消毒。 4、 500ml 酒精、碘伏未写开瓶日期。 5、未采用手触式水龙头开关。 6、洗手指征回答不全。 7、无干手设施。 8、医疗废物袋封口不正确。 9、未使用专用医疗废物桶。 产房1、工作人员进入产房未换鞋、戴帽子、口罩、洗手。8896184 2、未使用过的手套放置于治疗车下层。 3、速干手消毒剂过期。

2016年儿科护理质控工作总结

2016年儿科质控工作总结 2016年我科按照“二甲医院评价”为标准，以“深化优质护理”为契机，提升服务水平，持续改进护理质量，在护理部的指导和全科护士的共同努力下，针对年初制定的目标计划，狠抓落实，认真实施，现将全年护理质控与安全工作总结如下： 1、科室各质控小组按照质控标准定期对护理质量进行检查，月末对一级质控、二级质控及护士长平时检查中存在的问题进行汇总，每月在护士例会上进行反馈，对存在的问题进行原因分析，制定切实有效的整改措施，不断提高护理质量。 2、严格执行核心制度，特别是查对制度、交接班制度、消毒隔离制度、抢救制度、分级护理制度的落实，全年无差错事故发生。 3、加强对急救药品、物品、仪器、设备保养、维修、登记工作，重点加强对高危药品的管理，专人负责，定点存放，每月清点。 4、每月定期对各种物品及药品进行了检查，每周分管护士对抢救车进行检查，每月护士长及分管护士进行检查，及时发现过期物品及药品，全年急救物品、药品合格率100%。 5、严格执行了安全用药制度和特殊用药制度，及时悬挂各种警示标示，悬挂于醒目位置，提高了安全防范意识。 6、加强了重点时段的管理，如节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、交接班时加强监督和管理。强化护士良好的职业认同感，责任心和独立值班时的慎独精神。 7、定期进行护理文书培训学习，科室护理文书质控小组定期检查护理文件书写质量，护士长平时不定期检查，对护理文件书写中存在的缺陷进行原因分析、讨论，制定整改措施，使护理文件书写质量进一步提高。 8、深化护士分层使用，依据病人病情、护理难度和技术要求分配责任护士，危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。 9、加强了实习护士的管理，对她们进行了法律意识教育，提高了他们的抗风险意识及能力，使他们明确只有在带教老师的指导或监督下才能对病人实施护理。同时指定有临床经验、责任心强具有护师资 页脚内容1