05-肠内营养支持及并发症

肠内营养支持及并发症

韦军民朱明炜朱峰于健春唐大年

肠内营养的发展历史久远，1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲治疗吞咽肌麻痹的患者，是关于应用肠内营养最早的记载；1901年Einborn发明十二指肠管，为胃功能障碍患者提供了另一管饲途径；1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液，不需要消化即可吸收，改进了肠内营养制剂；1973年Delany介绍空肠造瘘，为安全有效进行肠内营养治疗提供了可靠的途径。20 世纪80 年代以后,从免疫学、分子生物学水平认识到机体对外来的侵害产生全身炎症反应综合征( SIRS) 到神经、内分泌系统以及多器官功能障碍综合征(MODS) ，也发现肠道粘膜屏障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过粘膜屏障而进入体内,再一次地导致机体发生SIRS 等一系列改变，造成机体的机能更为紊乱。1967 年Dudrick 和Wilmore开始利用肠外营养特殊的优势，拯救了无数病人生命，但是多年的应用后，其缺点也逐渐暴露出来，尤其是长期禁食和肠外营养可造成肠粘膜屏障功能损害。肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能，尤其是肠粘膜屏障功能。随着人们对肠内营养有了新的认识，肠内营养在营养支持中又占据了主导地位。

一、营养物质在消化道的代谢

蛋白质的消化自胃开始，胃蛋白酶使蛋白质成为多肽和少量氨基酸，多肽进入小肠后，在小肠粘膜细胞刷状缘分泌的氨基肽酶和二肽酶以及胰液中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶和羧基肽酶等的作用下水解成二肽和氨基酸。短肽经肠上皮细胞刷状缘吸收后进入胞浆，被胞浆肽酶水解为氨基酸。经肠上皮细胞吸收和被胞浆肽酶水解的氨基酸经侧基底膜进入细胞间质或血循环，部分短肽也可直接进入血液。个别完整的蛋白质可通过入胞和出胞途径、跨细胞途径、旁细胞途径或M 细胞途径被吸收。

脂肪的消化从胃开始，进入胃的脂肪在舌脂肪酶、胃酯酶和胃剧烈蠕动的作用下被乳化分解，食物中的中链和短链甘油三酯可部分被分解。进入小肠以后，胆汁中的胆盐、卵磷脂、溶血卵磷脂和甘油一酯有很强的乳化力，同时由于胰液中的胰脂肪酶、共脂酶、磷脂酶A2 和胆固醇酯酶的作用和十二指肠的蠕动使甘油三酯几乎全部分解为脂肪酸、甘油一酯和甘油。脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂及胆固醇、脂溶性维生素与胆盐聚合在一起,形成混合微胶粒，通过扩散方式到达肠壁细胞刷状缘，脂肪水解产物被释放入细胞膜的脂质中，经被动扩散进入细胞，这一过程主要在小肠上部完成。进入细胞的脂肪水解产物在细胞内再合成甘油三酯，在磷脂、胆固醇和载脂蛋白的参与下组成乳糜微粒，经淋巴管进入血液。而短链脂肪酸和大部分中链脂肪酸均可直接吸收进入门静脉。胆固醇和卵磷酯与脂肪水解产物一道经混合微胶粒形式被吸收。

口腔中的唾液淀粉酶可催化淀粉水解。进入胃后在酸性环境下，唾液淀粉酶失去活性，故淀粉的消化主要在小肠进行。胰腺分泌的淀粉酶可使淀粉水解为麦芽三糖、麦芽糖和α- 糊精,它们与蔗糖和乳糖等寡糖一道，在肠粘膜绒毛表面刷状缘受寡糖酶的作用，分解为单糖，被载体蛋白运送至细胞内，完成吸收，由于寡糖酶的活性在空肠最高，因此寡糖的吸收主要在空肠。此外，成人每日自食物中摄取水2500mL，食物分解代谢产生300mL 水，消化道分泌的消化液约8300mL，因此每日有近10000mL 水进入小肠，其中只有1000mL 进入结肠，而自粪便中只排出150mL ，所以大部分水分被吸收，吸收部位主要在十二指肠和空肠。

二、肠内营养的特点

肠内营养的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要的意义。

肠粘膜屏障包括四部分：①机械屏障指完整的肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；②化学屏障指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；③生物屏障指肠道的正常菌群及其产物；④

免疫屏障包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织和Kuffer 细胞等。各种原因导致的肠粘膜屏障损伤会促使肠道致病菌跨过肠道进入肠系膜淋巴结并进入血液循环中，招致全身感染和炎症反应。肠道粘膜需从肠腔内摄取营养底物供自身利用，这种营养方式占总营养底物摄取的70 % , 其余30 %来自动脉血液供给。在禁食时，肠腔内无营养底物,来自动脉血液的代偿也十分有限，此时，肠道的屏障功能和正常菌群均会受到破坏。

肠内营养的作用机理包括: ①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；③有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。肠内营养可以促进肠蠕动功能的恢复，加速门静脉系统的血液循环，促使胃肠道激素的分泌，营养物质中的营养因子直接进入肝脏，研究发现，只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。创伤后早期应用肠内营养可降低代谢应激和严重全身感染的发生率，减少腹腔和肺部感染。创伤程度越重，早期肠内营养获得的好处越多。研究表明，术后肠内营养支持更有益处，可以降低术后感染并发症，改善伤口愈合，改变肠粘膜抗原表达和氧合及器官功能。Hochwald等的研究表明，上消化道肿瘤患者术后24 h 内给予肠内营养，能够降低脂肪氧化和机体蛋白分解代谢，提高氮平衡。目前对于肠内营养的应用国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。

三、肠内营养与肠外营养的比较

肠内营养时营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏,有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节。肠外营养增加心排血量，因而使代谢营养物质所需消耗的能量增加，同时机体对肠外营养提供的营养物质利用率不如肠内营养高，因而在同样热量和氮量的情况下，应用肠内营养病人的体重增加和氮潴留均优于肠外营养。由于肠外营养时所有营养物质均需进入血液循环，受技术条件的限制，有些营养物质目前尚不能添加至肠外营养中，而且肠外营养制剂的工艺复杂，价格昂贵。与此相反，目前已知的各种营养物质包括谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纤维、中长

链脂肪酸等物质均可方便地加入肠内营养中，因而肠内营养液的营养成分更加全面，而且价格低廉。肠外营养的配制和输注过程需要严格无菌，同时由于容易导致代谢并发症的发生，因而需要严密监测，而肠内营养配制时对无菌的要求不如肠外营养高，操作简单，对技术和设备要求低，使用过程也较安全，并发症也相对较少。

1989年Moore 等比较了创伤患者术后应用肠内营养和肠外营养，结果表明肠内营养能够增加肝脏蛋白(白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白)，降低感染率( EN 组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组为20 %)。Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率，缩短住院时间。Bozzetti 等比较了肠内营养与肠外营养对胃肠道营养不良患者术后并发症的影响, 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间，感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。2002年蒋朱明等关于肠内营养和肠外营养比较的随机对照研究，观察了120例接受消化道手术的患者，结果显示肠内营养组在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于肠外营养。朱明炜等在老年接受中等以上手术后患者，比较肠内和肠外营养，肠内组在血浆前白蛋白、累积6 d氮平衡、乳果糖/甘露醇比值、IgG和IgM，以及术后感染并发症等方面显著优于肠外组。肠外营养与肠内营养在国外的应用比例从20 世纪70 年代肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养。

四、肠内营养适应症和禁忌症

肠内营养适应证包括：

1．经口摄食不足或不能经口摄食者。①口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；②营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；③中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。

2．胃肠道疾病。虽然胃肠道疾病妨碍病人经口进食，但仍可进行肠内营养支持。肠内营养提供的营养素齐全，不需消化或容易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，具有不改变肠道菌群、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分

泌刺激较轻等优点。肠内营养不但能够改善病人的营养状况，而且对疾病有一定的治疗作用，同时可以避免长期禁食带来的一系列并发症。多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。①胃肠道瘘死亡的主要原因是营养不良、消化液大量流失导致的电解质紊乱和腹腔感染等，其中营养不良导致的瘘口不愈合是根本原因。肠内营养易于消化吸收，并能够减少消化液的分泌，无渣或少渣，不增加瘘口排出量。对于高位小肠瘘或胃瘘，可通过鼻肠管、经瘘口置管或空肠造口的方法利用远端小肠进行肠内营养，对于远端小肠或结肠瘘，可利用近端小肠进行肠内营养；通过肠内营养可改善病人的营养状况，提高自愈率：②炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病)除在严重情况下需采用肠外营养外，如小肠尚有一定的吸收功能，且又能耐受肠内营养时，可给予肠内营养：肠内营养是Crohn 病的基本治疗方法，能够在肠道得到休息的同时使临床症状缓解，营养状况改善，其症状缓解率与糖皮质激素相似，而并发症却少得多。对于溃疡性结肠炎来说，营养支持的治疗作用不如Crohn 病明显，因而主要用于改善营养状况和进行围手术期处理。③短肠综合征，由于肠道吸收面积大量减少，进而导致一系列营养物质缺乏和进行性营养不良，急性期的主要问题是严重腹泻造成消化液大量丢失，此时应进行全肠外营养，但长期的禁食和肠外营养将造成肠粘膜萎缩和对肠外营养的终生依赖，因此在腹泻量减少后应逐渐过渡到肠内营养，肠内营养的目的不但是改善病人的营养状况，更重要的是促进残留小肠逐渐发生代偿，减少甚至摆脱对肠外营养的依赖。④消化道憩室疾病，当炎症过程消退后，可采用肠内营养。

3．不完全肠梗阻和胃排空障碍：由于肠内营养无渣，因此不完全性肠梗阻同样可以应用肠内营养，达到改善营养状况和术前准备的目的，部分患者通过治疗症状能够得到缓解。但要特别注意的是不能将完全性肠梗阻误认为是不完全性肠梗阻，同时对需要进行胃肠减压的不完全肠梗阻患者也不宜进行肠内营养治疗。胃排空障碍常发生于上腹部疾病或上腹部手术以后，其治疗方法除解除原发疾病外，主要是支持和促进胃动力的恢复。充分利用有功能的胃以下肠管进行肠内营养有助于维持和改善营养状况，促进病情恢复。

4．多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄入，可通过肠内营养提供。

5．肠道检查准备及手术前后营养补充肠内营养可代替流质饮食作为肠道术前准备。由于其低渣性可使肠道干净、较少改变菌群以及降低感染的危险性，所以对结直肠手术前准备尤为有利。

6．肿瘤患者辅助放、化疗：放、化疗的副作用使病人产生厌食、恶心、呕吐、腹泻、味觉改变、粘膜溃疡和肝损害等症状，导致营养摄入不足，肠内营养不但能够改善病人的营养状况，而且能够促进粘膜修复，支持病人完成放、化疗。

7．急性胰腺炎的恢复期与胰瘘：急性重症胰腺炎的早期应完全禁食，行肠外营养。肠功能恢复以后应逐渐过渡至肠内营养，但喂养管应放到Treitz 韧带以下，以免刺激胰腺分泌，使病情出现反复。肠内营养的实施有利于稳定病情，减少并发症的发生。

8．围手术期营养支持：对于营养不良的病人，术前2 周开始以肠内营养为主的营养支持，改善病人的营养状况，能够提高病人对手术的耐受性。对营养不良和上腹部大手术病人，应在手术结束前放置空肠造口管，并在术后24h 开始进行肠内营养支持，这一措施对于降低术后并发症的发病率和病死率具有重要意义。

9. 心血管疾病：心源性恶病质的发病原因与消化道淤血导致的食欲低下和摄入及吸收减少有关。心脏对营养不良十分敏感，营养供给不足将导致心肌萎缩和纤维化，所以对合并有营养不良的心衰病人应给予营养支持。肠外营养的应用受输液量和输液速度的限制，快速滴入脂肪乳还会导致心肌收缩力明显下降，甚至诱发心肌缺血，因此需增加葡萄糖的用量，但糖用量的增加容易导致高渗昏迷、脱水和电解质紊乱。由于上述原因，肠外营养并不适用，因此应选择肠内营养。

10. 小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。

11. 慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良。

12. 重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。

13. 肝肾功能衰竭：应用特殊膳食能够纠正血浆氨基酸谱的紊乱并补充营养物质。与肠外营养配合使用：单纯应用肠外途径进行营养支持时，由于受液体和营养素总量的限制，营养素的量可能不足，可以通过肠内途径进一步补充。长期肠

外营养可导致肠粘膜萎缩和肝脏胆汁淤积，解决这些问题最有效的办法是恢复肠内营养。

14．先天性氨基酸代谢缺陷病：可以采用缺乏这种氨基酸的特殊应用膳食进行肠内营养，减少疾病对机体的损害。

肠内营养禁忌症包括：

1. 小肠广泛切除后早期(1 个月内) ，应进行肠外营养，从而减少消化液的丢失。1 个月后应逐渐向肠内营养过渡，以刺激肠粘膜的增生和代偿。

2.空肠瘘的病人如缺乏足够的小肠吸收面积，无论从上端或下端喂养均有困难时，不能贸然进行管饲，以免加重病情。

3.处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期时不宜行肠内营养。

4.严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人，在肠内营养以前应先给予一段时间的肠外营养，以改善其小肠酶的活力及粘膜细胞的状态。

5．急性重症胰腺炎急性期。

6．休克病人。

7．急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。

8．症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人，都不能耐受肠内营养的高糖负荷。

9．年龄< 3 个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养，应采用等渗液体，同时应注意可能产生的电解质紊乱并补充不够的水分。

10．没有明显肠内营养适应证的患者。

五、肠内营养并发症

尽管肠内营养对于大多数患者有效且安全，仍然存在许多问题。

1．导管相关并发症

鼻胃管置入常引起不适，但质量好的鼻胃管（NG）或鼻肠管（NJ）很少出现误伤。偶有报道可出现咽部或食管穿孔，甚至可插入颅内。尽管穿孔很少见，但重新置入导丝时偶尔可从侧孔穿出导致穿孔。聚乙烯或聚丙烯导管而未用导丝者亦有发生穿孔的报道。急性静脉曲张破裂出血者3天内应避免置入NG管。在意识水平下降或呕吐反射受损的患者中误插入气管相对多见，已经气管插管机械通气者并不能避免误插的可能，如果插入肺或胸膜可危及生命。鼻胃管置入之初约25％会自行脱出或被患者拔出，细孔管在咳嗽或呕吐时可脱出。经皮胃造口术或空肠造口术置入营养管的并发症，包括腹壁或腹膜内出血、肠穿孔。38％的患者术后腹平片可发现游离气体，但只有不足5％的患者需要外科干预。有报道该手术早期死亡率为2％，晚期死亡率很高。

经鼻置管多引起鼻咽部不适，如口咽部疼痛、口渴、吞咽困难和声音嘶哑。使用漱口水、含冰块或人工唾液可缓解症状。导管局部对粘膜的压迫可引起鼻腔溃疡、脓肿、鼻窦炎和中耳炎，故应避免使用粗大的导管。细孔管常需定期更换（每4-6周），可换用另外一个鼻孔。短期的食管损伤包括食管炎和溃疡，原因为导管局部对粘膜的磨损或胃食管返流，但这在细孔管中非常少见。长期的损伤有食管狭窄，粗且僵硬的导管可引起食管气管瘘，尤其是气管插管的患者。粗导管对于静脉曲张者也不安全，即使患者近期无消化道出血。经皮胃造口术或空肠造口术后相关的并发症有：局部感染、管周渗漏、导管移位、破裂，胃结肠瘘、腹膜炎、败血症、坏死性筋膜炎。PEGJ管可脱入胃内，或与总管脱离，通过经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy, PEG)而脱入胃腔。PEG 置入术后1月死亡率为20％－40％，这提示置入不当。研究显示富有经验的外科大夫所做的胃造口术其术后30天死亡率明显较低。外科置入肠内营养管并发症较常见，包括导管脱落、腹腔内漏和小肠梗阻。外科空肠造口术后应闲置3-5周，使手术缝合线吸收，通道愈合固定。导管堵塞较为常见，尤其是喂养或服药前后不予冲洗，经由导管注入的药物最好是酏剂或悬液，并且应明确其稳定性。高渗性药物、药物碎片、钾制剂、铁剂和硫糖铝易发生堵塞。出现堵塞时，可予温水冲洗，如仍然不通，可用含有胰酶的碱性液体冲洗。碳酸饮料、梨汁和碳酸钠可使

导管退化。胃造口营养管可因胃粘膜过度生长而发生梗阻。导管梗阻和腹膜内漏可通过水溶性对比剂明确。堵塞后需重新置管或外科拔除，每周松弛或旋转胃造口营养管可避免类似问题发生。

3．返流和误吸

胃食管返流的原因是多方面的：重力性返流，咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生，30％气管切开的患者和12.5％神经疾病患者可出现胃食管返流。这使误吸风险增高，甚至在无明显呕吐或咳嗽时亦可出现。为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°－45°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物可缓解食管炎的症状，但不能防止吸入性肺炎发生。胃内食物潴留可使误吸风险增高，因此，如果喂养后4小时胃液>200ml，应考虑改变肠内营养的方式。输液泵可减少胃潴留，但因为通常要整夜输入，故较单次喂养或间断喂养风险更大。等渗营养液相比高渗营养液较少引起胃延迟排空，另外促动力药物如胃复安可减少误吸。另外将营养管送至幽门以下可减少误吸，但仍不能完全避免误吸。

4．消化道并发症

肠内营养过程中，约有10-20％的患者可出现恶心。由于胃排空延迟，腹胀和腹部绞痛很常见。肠内营养相关腹泻在内外科患者中发生率为30％，而在ICU患者中发生率可超过60％。腹泻可引起营养素、体液和电解质的丢失而带来严重的后果。如果除外了其它引起胃肠道不适的原因，给予对症治疗仍不能使腹泻缓解，则可能需要肠外营养。便秘也常发生。肠内营养引起胃肠道不适和腹泻的原因是多因素的，包括如下：1) 导管到达部位和喂养频率。喂养过多过快，胃排空延迟或小肠动力不足都可引起胃肠道不适。持续输液泵营养较单次喂养较少引起胃肠道不适。如果残余胃液>200ml，则应降低喂养频率或更换途径。如果误吸的发生影响了有效喂养，应考虑空肠途径。通常认为单次喂养腹泻的发生率高于持续输液泵营养，但这可能是一种误解。因为在健康人群中口服肠内营养较NG营养者腹泻的发生率减低，这提示了头相反射和胃结肠反射在肠内营养相关腹泻的发生中的重要性，因为单次喂养可刺激远端结肠运动和促进升结肠水分重吸收，故单次

喂养在引起腹泻方面应优于持续输入。目前无证据提示稀释或低渗饮食可避免腹泻。2) 食物种类。大多数肠内营养制剂有标准型和富含纤维型。标准型不含或含有很少纤维，由于可利用的底物减少，且细菌多糖酶诱导减少，可导致结肠短链脂肪酸（SCFAs）产生减少。SCFAs可促进盐、水在结肠的重吸收，并可降低结肠PH值而限制致病菌的生长。富含纤维的食物可增加结肠菌群，从而增加水的吸收和粪便容积。尽管其可使传输时间正常，但其能够改善腹泻的证据很少，可能是因为腹泻与食物本身无关。其它原因有：富含人工纤维的食物为了限制其粘性，需要加入一些小分子物质，如非淀粉多聚糖或其它不溶性碳水化合物。这些小分子物质容易发酵，因此到达远端结肠的纤维很少，粪便中的水分被重吸收。3）食物温度。一些研究显示营养剂的温度对肠内营养腹泻有影响，但是无论是制冷或加热，均无证据显示其可明显改善肠内营养的并发症。4）药物相关的腹泻。一旦肠内营养过程中出现腹泻，均应停用所有的导泻药，包括富含镁的药物如抗酸药。多种药物可引起腹泻，包括H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、抗高血压药物等。抗生素可导致饮食正常者出现腹泻，但是肠内营养相关腹泻的发生率要明显高于抗生素相关腹泻。确切的原因并不清楚，但主要是因为抗生素改变了肠道菌群，使致病菌株过度生长。抗生素相关腹泻的患者中20-50％可发现难辨梭状杆菌，抗生素亦可减少结肠细菌产生SCFAs。5）感染原因。肠内营养剂是理想的培养基，一旦被污染，细菌可快速增殖。如果肠内营养患者出现腹泻，应行粪便检查。严重时可引起败血症、肺炎甚至泌尿系感染。原因是开放的容器在操作和运输过程营养剂被污染，因此，运输装置与手、衣服、皮肤或其它非消毒物品表面的接触非常关键。营养制剂在使用之前不应打开，如果使用持续输液泵，细菌可沿输入装置播散，而且持续输液可使胃液PH值升高，促进细菌过度生长。输液装置和营养剂容器应每24小时更换。避免酸抑制，间断喂养，从而使胃内PH值下降有助于预防感染。研究表明在24小时当中有8小时禁食，使ICU的患者肺炎的发生率从54％下降至12％。通过幽门的喂养尤其易于发生感染，因为食物越过了胃酸的保护屏障。6）乳糖酶缺乏。原发性乳糖酶缺乏在世界各地都很常见，继发性乳糖酶缺乏可见于炎症或感染引起的肠粘膜损伤，小肠吸收面积减少或小肠通过过快。大多数肠内营养制剂不含乳糖，但碳水化合物吸收不良亦可引起许多胃肠

道问题。如果腹泻的患者同时口服食物和肠内营养制剂，限制牛奶或奶制品很重要。7）脂肪吸收不良。脂肪吸收不良可出现腹泻，尤其是胰腺功能不全、胆道梗阻、回肠大部切除的患者。末段回肠病变可引起胆盐吸收不良而引起腹泻。一般空肠或回肠造瘘的患者不需减少脂肪摄入，但是如果合并短肠综合征，则会出现脂肪泻。这种情况下可选择低脂饮食，缺点是会限制能量摄入。中链脂肪酸的饮食易于吸收，但患者的耐受性较差。8）低蛋白血症低白蛋白血症可引起粘膜水肿而导致腹泻，但在这一点上仍然存在很多争议。更可能的原因是这种低蛋白血症和肠道功能不全似乎反映了全身炎症反应引起的弥漫性粘膜丢失蛋白。因为肾病综合征或肝硬化而出现严重低蛋白血症的患者不一定大便疏松，补充白蛋白也不能改善腹泻。

5．代谢性并发症

肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多。水中毒较为常见，尤其同时肠外营养或补液者。低钠血症较常见，常伴水肿，主要原因有：静脉输液过多（如5％葡萄糖），恶性营养不良和严重疾病影响粘膜泵功能。患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增多。治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。补充钾可促进细胞膜钠的转运，有助于纠正低钠血症。高钠血症亦可发生，通常是因为水分丢失过多，或颅内手术引起的一过性尿崩症所致。肠内营养的患者中10％-30％可出现高血糖，需在喂养前或喂养过程中口服降糖药或应用胰岛素。突然停止肠内营养时可出现反应性高血糖，尤其是应用降糖治疗的患者。

当患者较长时间禁食和明显摄入不足，喂养之初可出现再喂养综合征。这很难理解，但在部分患者可出现，因为禁食的患者其机体为保存能量可下调粘膜泵功能，已经适应了营养不良，这可引起细胞内钾、镁、钙、磷的外溢，使这些离子全身储备减少，同时钠和水分进入细胞内。一旦开始人工喂养，上述过程逆转，且胰岛素可促进电解质向细胞内转运，从而导致循环中钾、镁、钙和磷水平的骤然下降，同时伴随循环和细胞外体液的突然增多，原因有：外源性补液过多，体内钠和水分从细胞内转运出细胞外，以及长期营养不良状态下肾脏排钠排水功能

受损；另外某些特殊微量元素缺乏可加重这种情况，例如维生素B1缺乏可影响心功能。由于以上多种因素，患者可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。为预防再喂养综合征，肠内营养可从小剂量开始，并密切监测血电解质水平。建议开始时能量为20kcal /kg /d，但仍有人认为能量过高，尤其当患者存在电解质紊乱时。因此建议在喂养之前先改善电解质紊乱。需要注意的是血浆电解质水平改善，并不一定代表体内总的电解质水平已经正常。严重营养不良的患者其细胞内电解质缺乏很难纠正，除非同时给予肠内营养以促进细胞膜的转运。因此对于再喂养综合征发生风险很高的患者应开始即补充足量的钾、镁、钙、磷，喂养的能量为10kcal/kg/d，同时在喂养之前应静脉补充维生素B1或其它的B族维生素，并持续至喂养开始后3天。

如果患者处于较大的手术早期，或有败血症、多脏器功能不全时，给予高能量的肠内营养亦可出现类似再喂养综合征的症状，以及胰岛素抵抗。这是因为较多养分进入肝脏代谢，可出现脂肪或糖原在肝脏的累积，从而引起肝功能损害。

六、免疫肠内营养

由于危重患者(感染、创伤、大手术) 因原有疾病导致免疫力下降；同时高分解代谢、营养不良进一步降低免疫功能。因此,对危重患者除供给营养维护细胞代谢,改善器官组织的功能与修复，还应考虑到如何改善患者的免疫功能，促进患者康复。免疫营养已成为近代营养支持范畴的研究重点。

免疫营养是在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物质，以促进机体免疫功能。免疫营养主要添加物质为谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不饱和脂肪酸、核酸和膳食纤维等。谷氨酰胺是条件必需氨基酸，是肠粘膜细胞的主要和首选能量来源（约70%），同时可促进机体免疫细胞复制，改善免疫功能。手术和创伤等应激状态下，肌肉和肺内的谷氨酰胺加速外流，为肠、免疫细胞和肾脏提供底物，从而造成游离谷氨酰胺浓度显著下降，如大手术后细胞内Gln 浓度下降50 % , 血浆内下降30 %。严重影响肠粘膜屏障和免疫功能等。补充谷氨酰胺可维持肠道屏障的结构及功能；增强机体的免疫功能；改善机体代谢状况；提高机体的抗氧化能力。精氨酸的作用包括：促进生长激素分泌，通过增加胶原合成来促进伤口愈合；药

理剂量下的精氨酸能明显改善免疫功能，促进蛋白质合成，减少氮排出，从而改善氮平衡的作用。核苷酸为蛋白质合成和细胞分裂所必需的，膳食核苷酸在维持正常的免疫功能中起重要作用，能调节T 细胞的成熟和功能。ω-3脂肪酸是EPA 的前体物质，EPA可与细胞膜磷脂结合，部分与花生四烯酸竞争，使参与二十烷类合成的花生四烯酸减少，从而减少了前列腺素（如PGE2）和白三烯（如LTB4）的产生，进而降低血小板聚集、血液凝固、平滑肌收缩和白细胞趋化，调节炎性细胞因子产生以及免疫功能。Torwesten等的临床研究显示，术后给予5天添加ω-3脂肪酸的肠外营养，研究组患者（0.15g鱼油+0.85g大豆油kg／d）白细胞EPA增加2.5倍、LTB5增加1.5倍，而LTC5增加7倍；对照组（1.0g大豆油kg／d）患者白细胞EPA和LTB5无变化，LTC5增加1倍；两组LTB4和LTC4均无变化，表明鱼油能够调节手术创伤后患者白细胞膜脂质介导物的产生。ω-3脂肪酸对恶性肿瘤也有明显的抑制作用。人群流行病学的调查发现，主要靠吃鱼为生的美国阿拉斯加爱斯基摩人和日本北海道居民的癌症发病率非常低，他们进食的鱼类脂肪中富含ω-3脂肪酸。Yang等研究发现前列腺癌患者血清ω-3脂肪酸水平较正常人严重降低，提示ω-3脂肪酸的摄入可以影响前列腺癌的转移性和侵袭性。另外在乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌、白血病等其他一些恶性肿瘤的人群流行病学的研究也发现摄入ω-3脂肪酸高者可抑制肿瘤的生长。多个实验研究发现ω-3脂肪酸可以抑制多种癌细胞株和多种种植于裸鼠的癌瘤的生长、增殖、丝裂，抑制细胞的侵袭和转移能力，诱导细胞凋亡，造成细胞死亡，诱导细胞分化。

Braga M 等将胃癌患者分为2 组,其中1组患者术前及术后各给予免疫营养(围手术期)支持7d ,而另1组患者仅术后给予免疫营养支持7 d , 结果表明,围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低，控制炎症反应，促进短期蛋白的合成。进一步研究3 种不同的营养支持方案对患者预后的影响，入选条件为近6 个月体重降低10 %的患者， 3 种不同的营养支持方案分别为术前和术后均为免疫营养、术前免疫营养及术后常规输注和术前和术后为常规输注，结果表明术前和术后均为免疫支持组患者并发症较少。Riso 等研究结果表明头颈部恶性肿瘤患者术后应用免疫营养支持，免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处，但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。消化道肿瘤

患者分别给予术前7 d 和术后10d 标准EN 和强化GLN 的EN , 强化GLN 的EN 能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。国内蒋小华等的研究也证实含精氨酸、谷氨酰胺及w-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。

七．早期肠内营养的应用

现代胃肠动力学研究认为，术后胃肠动力恢复的判断标准应取决于胃肠移行性复合运动波(migrating motor complex, MMC) 的出现。腹部中等度手术后6 h 内即可测得MMC ，某些胃肠道手术者,在手术中便可看到肠蠕动。即使在接受体外循环的心脏手术患者，术后肠道的吸收功能亦未受到抑制。故有学者将术后6～24 h 内给予EN定义为“早期EN”，也有作者将术后48 h 内给予EN认为是早期EN。尽管早期EN的时间存在争议，但大多数的研究者倾向于前者。大量的随机对照临床研究( randomized controlled trials, RCT) 证实了术后早期EN是安全、有效的。Page 等的RCT 研究表明，食管癌切除术后早期经鼻空肠管行EN是安全的，与术后肠外营养相比，有相同的效果。Bozzetti等研究证明，术后早期EN组的并发症发生率和术后住院时间明显低于PN组，但患者对PN的耐受性好于EN。Braga 等研究了腹部手术早期EN组和PN组术后并发症、住院时间、治疗费用、营养、免疫和炎症指标，发现早期EN能改善肠道的氧合能力，对血清电解质影响小少住院费用，与PN组相比有明显差异，据此他提出对上消化道肿瘤外科切除患者行早期EN是一合理的营养支持方式。因此，基于大多数的研究结果的分析，术后早期EN是安全而有效的，并且价廉，它对改善患者营养状态、减轻炎症反应、改善肠粘膜屏障及增加肠血流量有十分重要的意义，值得临床应用推广。

七、肠内营养的监测

肠内营养的监测可从代谢和营养两个方面进行。开始时可每周监测2 次左右,待肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。

八．围手术期肠内营养应用指南

中华医学会肠外肠内营养学分会从2005年开始，组织国内外专家，遵循循证医学，在现有的研究证据基础上，历时2年制定了部分关于肠外肠内营养应用的指南。以下是围手术期肠内营养应用指南的推荐意见。

1．对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；

2．无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；

3．对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；

4．没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；

5．不能很快恢复正常膳食，特别是以下患者：

?接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；

?严重创伤；

?手术前已有明显营养不良；

?不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。

在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养（A）。

6．手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清谈流食（A）；

7．不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。

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26．中华医学会肠内PN学分会临床指南及操作规范 2006版。

肠内营养护理常规最新

肠内营养护理常规 一、概念 将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。 二、途径和方式 (一)经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。 (二)经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。 (三)灌注方式 1.一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml肠内营养液进行喂养的方法。 此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。 2.间隙重力滴注：指在1h左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用缓缓滴 入患者胃肠内的方法。一般4-6次/天，250-500ml/次。间隙滴注法多数患者可以耐受。 3.连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h的喂养方法。适合病情 危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢到快，营养液浓度由低到高。 三、护理问题/关键点 1．胃肠道是否耐受 2．返流及误吸 3．胃潴留

4．并发症的预防及处理 5．教育需求 四、评估 (一)营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径 1. 位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊等，对 于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营养 2.评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液 (二)营养液类型 (三)肠内营养液灌注方式 (四)肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度 (五)胃肠道 1.胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等 2.有无胃潴留 3.大便颜色、性状、量和次数 （六）有无返流：注意痰液及口腔内分泌物颜色及性状的观察，如果有类似营养液的物质，应该报告医生 （七）营养状况：白蛋白水平、血色素、体重等 五、干预措施 (一)患者体位床头抬高大于30度，以减少返流的几率。 （二）营养管的维护 1.妥善固定营养管，鼻肠管应该列入特殊管道给予加固，防止脱出。 2.空肠营养管应每班检查缝线是否牢固，必要时及时加固。

肠内营养并发症处理

肠内营养的并发症 1.胃肠道并发症 （1）腹泻：发生比率为5%~30% （A）、主要原因： A.伴同用药：抗生素致肠道菌群失调、H2受体阻滞剂改变胃液的pH值而致细菌繁殖、 含镁的抗酸剂未经完全稀释即经喂养管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻 B.肠内营养制剂的类型：乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的 耐受性。 C.营养液的渗透压：高渗液致肠道分泌增加、血流不足。 D.低蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L—肠水肿？肠萎缩？ E.营养液污染：肠道细菌繁殖，菌群失调，23.8%饮食——输注系统在24h可达105cfu/ml F.营养液的输注速度过快或温度过低：低于8~10度更易发生。 （B）、处理措施： A.注意观察病人腹泻出现的时间，记录大便的次数、量、颜色、性状、及气味，并正确留 取和及时送检粪便标本。同时应做好生命体征的观察，注意末梢循环及尿量的变化，准确记录液体出入量，并给予积极的治疗和护理。 B.营养液要新鲜配制，低温保存，肠内营养液开瓶后可在常温下保存8小时，低温保存 12小时，使用不超过24小时。 C.注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮 肤，然后外用石蜡油或润肤油。 D.腹部护理：卧床休息，要避免腹部按摩，压迫和增高腹压等机械性刺激，以减少肠蠕动， 同时有利于减轻腹痛症状。腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部（伴出血者禁用）等减少肠蠕动。 E.对于感染性腹泻，应做好消毒隔离，工作人员接触病人后加强手部的清洁消毒，对于病 人的物品应单独消毒处理，预防交叉感染。 （2）恶心、呕吐：10%~20% (A)、主要原因 A：与肠内营养配方及选择有关 ?要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味 ?营养液的输注速度过快、温度过低。 ?营养液的渗透压高——胃潴留。 ?乳糖含量高，脂肪比例高 B：与病人情况相关： ?胃潴留 ?胃肠道缺血、肠麻痹 ?胃十二指肠周围炎症 ?乳糖不耐受 (B)、处理措施： ?控制营养液的浓度：从低浓度开始输注 ?控制输注量和速度：宜从小量开始，6~7天内达到全量（1500kcal/d） ?保持营养液的适宜滴注温度：应在37℃左右

肠内营养的护理常规

肠内营养的护理要点 一、概念 将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻置管或 胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠道内营养。 二、途径和方式 ( 一) 经胃：分鼻胃管和胃造瘘管。 ( 二) 经空肠：空肠造口或鼻肠管（营养管的管尖位于幽门后高位空肠）。 ( 三) 灌注方式 1. 一次性输注：每次定时用注射器推注200-250ml 肠内营养液进行喂养的 方法。此方法仅适用于经鼻胃置管或胃造口患者。空肠置管或肠造口患者 不宜使用，可导致肠管扩张而产生明显的症状，使患者难以耐受。 2. 间隙重力滴注：指在1h 左右的时间内，将配制好的营养液借重力作用 缓缓滴入患者胃肠内的方法。一般4-6 次/ 天，250-500ml/ 次。间隙滴注法多数患者可以耐受。 3. 连续输注：指营养液在输液泵的控制下连续输注18-24h 的喂养方法。 适合病情危重患者及空肠造口喂养患者。优点为营养素吸收好，患者大便 次数及量明显少于间隙性输注，胃肠道不良反应少。实施时输注速度由慢 到快，营养液浓度由低到高。 三、护理问题 1．腹泻/ 腹痛/ 腹胀 2．返流及误吸 3．胃潴留 4．并发症 四、评估 ( 一) 营养途径包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘或空肠造瘘途径 1. 位置是否正确，用多种方法证实管道末端在胃肠道内：回抽、拍片、听诊 等，对于不确定位置者，必须用多种方法或者多人证实后方能给予肠内营 养 2. 评估造瘘口周围皮肤是否正常，有无感染或者糜烂，有无渗液 ( 二) 营养液类型 ( 三) 肠内营养液灌注方式 ( 四) 肠内营养液灌注的剂量及灌注的速度 ( 五) 胃肠道 1. 胃肠道耐受情况：肠鸣音，有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等 2. 有无胃潴留 3. 大便颜色、性状、量和次数

肠内营养并发症处理

肠内营养得并发症 1.胃肠道并发症 (1)腹泻:发生比率为5%~30% (A)、主要原因： A.伴同用药:抗生素致肠道菌群失调、H2受体阻滞剂改变胃液得pH值而致细菌繁殖、含镁得抗酸剂 未经完全稀释即经喂养管注入，可致肠痉挛与渗透性腹泻 B.肠内营养制剂得类型:乳糖、脂肪、膳食纤维得种类与含量都可能影响肠道对营养液得耐受性。 C.营养液得渗透压:髙渗液致肠道分泌增加、血流不足。 D.低蛋白血症:血浆白蛋白＜30g/L—肠水肿？肠萎缩？ E.营养液污染:肠道细菌繁痕菌群失调,23、8%饮食——输注系统在24h可达lOdu/ml F.营养液得输注速度过快或温度过低:低于8~10度更易发生。 (B)、处理措施： A.注意观察病人腹泻出现得时间，记录大便得次数、量、颜色、性状、及气味，并正确留取与及时 送检粪便标本。同时应做好生命体征得观察，注意末梢循环及尿量得变化,准确记录液体出入量，并给予积极得治疗与护理。 B.营养液要新鲜配制，低温保存,肠内营养液开瓶后可在常温下保存8小时，低温保存12小时，使 用不超过24小时。 C.注意肛周皮肤得护理，每次排便后用温水淸洗，切忌用力擦拭。淸洗后充分眾露臀部皮肤, 然后外 用石蜡油或润肤油。 D.腹部护理:卧床休息，要避免腹部按摩，压迫与增髙腹压等机械性刺激,以减少肠蠕动，同时有利 于减轻腹痛症状。腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部保暧，用热水袋热敷腹部(伴岀血者禁用)等减少肠蠕动。 E.对于感染性腹泻，应做好消毒隔离,工作人员接触病人后加强手部得清洁消毒，对于病人得物品应 单独消毒处理，预防交叉感染。 (2)恶心、呕吐：10%-20% (A)、主要原因 A:与肠内营养配方及选择有关 ?要素制剂中得氨基酸与段肽多有异味 ■营养液得输注速度过快、温度过低。 ■营养液得渗透压高——胃潴留。 ■乳糖含量高，脂肪比例髙 B:与病人情况相关： ■胃潴留 ■胃肠道缺血、肠麻痹 ■胃十二指肠周围炎症 ■乳糖不耐受 (B)、处理措施： ■控制营养液得浓度:从低浓度开始输注 ■控制输注量与速度:宜从小量开始,6~7天内达到全^：(1500kcal/d) ■保持营养液得适宜滴注温度:应在37°C左右 ■用药护理:某些药物应稀释后再输注 ■避免营养液污染变质:应现配现用，保持无菌，每天更换输注管、袋或瓶

肠内营养的常见并发症及其处理

肠内营养的常见并发症及其处理 EN 较 PN 更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN 支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。 (1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。在开始进行肠内营养时应从 低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输 注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。 (2) 代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电 解质和微量元素的异常、肝功能异常。 (3) 感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量 > 100 mL、小肠内潴留量 > 200 mL 应减量或停用 2 ～ 8 h，可配合使用促胃肠动力药。一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺 部感染。 (4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。 (5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。在这 5 方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰 EN 的主要问题。 1.胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30% ；腹胀、便秘 恶心、呕吐：10%-20% A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低 C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制 腹泻 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：%%;时间(日)发生率为：%%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d

肠内营养的并发症及防治

主题词肠营养；并发症；导管插入术；肺炎，吸入性；肠梗阻；肠粘膜 周旭, 陈强谱. 肠内营养的并发症及防治. 世界华人消化杂志，2000；8(12)：1393- 肠内营养如应用得当，远比肠外营养安全[1]. 但是亦可发生某些并发症. 其常见并发症可分为三类: 机械性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症[2] 1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确[3] 1.2喂养管堵塞、脱出、拔出困难喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固[4]. 发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶[5]等冲洗，必要时可用导丝疏通管腔 喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出. 一旦发生不仅使肠内营养不能进行, 而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出 肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结. 此时喂养管拔除困难. 此时可剪断导管，让其自动排出[2，3] 1.3鼻咽、食管、胃损伤有两种情况：①插管时的机械性损伤. 粗硬的橡胶或聚乙烯导管长期置管，压迫鼻咽、食管、胃粘膜引起糜烂、坏死、溃疡、出血等[6]. 预防的关键是插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管,操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然硬插. 一旦发生上述情况，可暂时拔出导管，解除压迫和刺激，待症状消失再行插管. 亦可选用其他途径，如胃造口或空肠造口行肠内营养. 1.4 鼻窦炎和中耳炎主要发生在鼻胃、鼻空肠或十二指肠置管者. 由于长期置管，使鼻腔堵塞，妨碍鼻窦口的通气引流及压迫咽鼓管开口而发生[7]. 预防的方法是应采用质地柔软、口径细的喂养管，注意清洁鼻腔，每日应用润滑剂或抗生素溶液向插管侧鼻孔内滴入. 一旦发生鼻窦炎或中耳炎，应拔除喂养管改用其他途径喂养或自另外一侧鼻孔插管继续肠内营养，同时采取相应的措施进行治疗[8] 1.5 误吸和吸入性肺炎此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高[9]. 误吸最容易发生在胃内喂养者. 误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害. 有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落[2]. 误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：①立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养. ②立即吸出气管内的液体或食物颗粒. ③积极治疗肺水肿. ④应用有效的抗生素防治感染.

肠内营养的常见并发症及其处理

肠内营养的常见并发症及其处理 EN 较PN 更安全有效，其并发症也相对容易处理，但若对EN 支持的并发症处理不当，同样也会增加患者的痛苦，影响临床治疗效果。 (1)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹泻。在开始进行肠内营养时应从 低浓度、低容量开始，逐渐提高浓度，增加输入量;适当减慢输 注速度和浓度，减少输注量;保持营养液适当温度等。 (2) 代谢并发症:输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖及水、电 解质和微量元素的异常、肝功能异常。 (3) 感染并发症:吸入性肺炎、营养液及输液器械管道污染。在滴注时要监测胃或肠内残留量，胃内潴留量> 100 mL、小肠内潴留量> 200 mL 应减量或停用2 ～8 h，可配合使用促胃肠动力药。一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，必要时给予抗生素防止肺部感染。 (4)精神心理并发症:焦虑、消极状态。 (5)机械并发症:营养液、输液管、泵方面的意外。在这5 方面中，以胃肠道并发症更为常见，也是困扰EN 的主要问题。 1.胃肠道并发症：最常见 恶心、呕吐：10%-20%；腹泻：一般5%-30% ；腹胀、便秘 恶心、呕吐：10%-20% A：与病人情况相关： ①胃排空功能障碍—胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受 B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低 C：与肠内营养输注相关： ①输注速度过快②推注③滴注失去控制 腹泻 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便——Bliss DZ等(1992))引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%肠道对水份吸收障碍或分泌过多：——小肠吸收水12L/d左右， 结肠4-6L/d肠腔渗透压→血管内血浆渗透压。 A：与EN配方高渗透压相关： ①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关： ①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸 C：与脂肪相关： ①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除 D：营养液温度过低： 低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人 ①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症： 血浆白蛋白<30 g/L→肠水肿?肠萎缩? Guenter PA等(1991)：24.3 g/L vs 27.5 g/L F：其它因素

完全胃肠外营养的并发症及护理

完全胃肠外营养的并发症及护理【摘要】目的预防减少完全胃肠外营养(TPN)治疗患者的并发症。方法对81例TPN治疗患者并发症的原因进行分析、预防、治疗和护理。结果本组8例患者应用TPN治疗16例出现TPN相关并发症，经护理无一例因并发症死亡。结论通过对该组患者并发症的预防，提高了治愈率，缩短了住院天数。 【关键词】完全胃肠外营养;并发症;护理 [Abstract] Objective To prevent and reduce the complication of total parenteral nutrition(TPN)on patients.Methods We observed 81 TPN patients in the study，and we analyzed the reason of the complication，so that we can prevent，cure，nurse the complication.Results 16 patients had TPN complication，were cured with the nursing.Conclusion We can raise the cure rate and shorten the hospital day by preventing the complication of the patients，nobody died of the complication in the study. [Key words] total parenteral nutrition;complication;nursing

肠内营养常见并发症及如何处理

肠内营养常见并发症及如何处理 （1）胃肠道症状 1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。 2）胃潴留：可能与输注量过多有关。在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。 （2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。 1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。 2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。 3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低

血糖的发生。 4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。 5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。 （3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。 为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。一旦发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位、头部放低，鼓励患者咳嗽，利于排出吸入物和分泌物，必要时行气管镜吸出。 （4）置管并发症：经鼻胃管长期放置后可引起鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、感染、声嘶、鼻窦炎、中耳炎等并发症。因此，需要做好预防感染的工作：保持鼻腔干净，及时清理鼻腔分泌物，于鼻腔滴液状石蜡润滑，减轻胃管对鼻腔黏膜的摩擦;同时保持口腔清洁，每天口腔护理2次，并观察口腔黏膜情况，以防发生鼻窦炎、腮腺炎等;为减轻由于鼻胃管刺激引起的咽部充血水肿，可给予每天雾化2 ～ 3次。

肠内营养

肠内营养 、肠内营养定义 指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化 学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供 营养素的方法。 一般情况下，如果病人胃肠道功能存在或部分存在，并具有一定的吸收功能， 首选肠内营养。 二、 胃肠道的生理功能 1?消化吸收功能2?免疫器官3?屏障功能4?分泌功能 三、 肠内营养的优点 四、肠内营养的分类 A 、根据肠内营养的供给方式 * （一）口服营养 是指在非自然饮食条件下，口服由极易吸收的中小分子营养素配制的营养液。 * （二）管饲营养 是指对于上消化道通过障碍者，经鼻-胃、鼻-十二指肠、鼻-空肠置管，或经颈 食管、胃、空肠造痿置管，输注肠内营养制剂的营养支持方法。 B 、根据供给次数和动力方式 1、 一次性推注 将配制的肠内营养液置于注射器（》50ml ）中，缓慢推注入鼻饲管（推注速度宜w 30ml/min ），每次 250?400ml ，每日 4?6 次。 2、 间歇性重力滴注 将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，营养液在重力作用下经鼻饲管缓慢注 入胃内。每次250?400ml ，每日4?6次滴速一般为30ml/min 。 保 护肠粘膜功能增加肠粘膜血流 直接为肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的分泌 刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原藉菌

3、连续性泵输入将肠内营养液置于密封袋或瓶中，经硅胶管嵌入输注泵内，在泵的 动力作用下连续输入，一般每天可持续输注16?24小时。适用于危重病人及十二指肠或空肠近端喂养者。 五、营养制剂的选择 1. 胃肠道功能良好者可用管饲滴注含完整蛋白的膳食，如匀浆膳、混合奶等； 2. 如口咽无梗阻，病情缓解可逐渐恢复自然饮食； 3..口、咽、食管有梗阻，或吞咽功能受损者，需长期管饲； 4. 消化吸收功能较差者，可采用要素制剂 六、肠内营养的适应证 （一）不能经口进食、摄食不足或有摄食禁忌者 1 、经口进食困难2、经口摄食不足3、无法经口摄食 （二）胃肠道疾病 1 、短肠综合征2、胃肠道瘘3、炎性肠道疾病4、患有吸收不良综合征5、胰腺 疾病6、结肠手术与诊断准备7、对于神经性厌食或胃瘫痪的病人 （三）胃肠道外疾病 1 、术前、术后营养支持2、肿瘤化疗、放疗的辅助治疗3、烧伤、创伤4、肝功 能衰竭5、肾衰竭6、心血管疾病7、先天性氨基酸代谢缺陷病8、肠外营养的补充或过渡 七、肠内营养的禁忌证 A. 不宜应用肠内营养1、重症胰腺炎急性期 2、严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、严重腹泻或腹膜炎 3、小肠广泛切除4~6 周内 4、年龄小于3 个月的婴儿 5、完全性肠梗阻及胃肠蠕动 严重减慢的病人6、胃大部切除后易产生倾倒综合征的病人 B. 慎用肠内营养支持 1 、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人2、小肠缺乏足够吸收面积的空肠瘘病人3、休克、昏迷的病人4、症状明显的糖尿病、糖耐量异常的病人、接受高剂量类固醇药物治疗的病人 八、肠内营养并发症 （一）胃肠道并发症 1 、腹泻1 ）营养制剂选择不当2）营养液高渗且滴速过快3）营养液温度过低4） 严重营养不良、低蛋白血症5）乳糖酶缺乏6）医院内发生菌群失调7）胰腺疾病、胃部手术、肠道梗阻、回肠切除或广泛性肠炎的病人，易发生脂肪吸收不良2、恶心、呕吐预防：1）若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压2）对症处理 （二）代谢并发症 1 、水和电解质平衡紊乱 1 ）脱水）高血钾3）低血钾4）低血钠5）铜、镁、钙等矿物质缺乏 2、高血糖 3、维生素缺乏 4、必需脂肪酸缺乏 5、肝酶谱异常

全胃肠外营养注意事项及并发症

全胃肠外营养液注意事项 1、全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。 2、在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入。也可用双滴管，将氨基酸溶液与高渗葡萄糖等同时滴入双滴管中，混合后再进入静脉。输液装置中，由进气管进入的空气，应经75%乙醇溶液过滤消毒。 3、输液完毕，可用3.84%枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。次日输液时，去除“堵针器”，接上双滴管装置。可根据液体总量在24h内持续滴入。 4、全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。 5、患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。 6、输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。如有条件，应测定每天氮平衡情况。最初几天应每6h测定尿糖，每天测血糖1次，以后每天测尿糖1次，定期复查肝、肾功能。 7、注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖>11.2mmol/L （200mg/dl）或尿糖超过（+++），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。 8、长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2

次。 肠外营养并发症可以分为:技术性、代谢性、感染性。 1.技术并发症:这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。 2.代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面:补充不足、糖代谢异常、肠外营养本身所致。 补充不足:1.血清电解质紊乱2.微量元素缺乏3.必须脂肪酸缺乏 糖代谢异常：1.低血糖及高血糖 2.肝功能损害:血胆红素及转氨酶升高，使用脂肪乳，减少葡萄糖。 肠外营养本身所致：1.胆囊内胆泥和结石形成2.胆汁淤积及肝酶谱升高3.肠屏障功能减退，细菌移位，肠源性感染。 3.感染性并发症:主要是导管性脓毒症。

04-肠外营养支持及并发症

肠外营养支持及并发症 作者：蔡威韦军民马恩陵王秀荣唐大年朱明炜肠外营养支持作为营养支持的重要组成部分，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展。肠外营养（PN，perenteral nutrition）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。又称全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN)。 一肠外营养的指征: 1适应症：（1）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10－14天）无法恢复正常进食。（2）胃肠道功能障碍。（3）肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。（4）重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。（5）重症胰腺炎，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，需联合应用肠外营养。（6）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。（7）放射性肠炎。 2 禁忌症：（1）严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。（2）休克，器官功能衰竭终末期。 二肠外营养素 （1）氨基酸:氨基酸不是主要供能物质，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。因此，每天必须补充一定量的氨基酸。合适的氨基酸溶液可使机体更好的接受和利用外来氮源并保存体内蛋白质，改善创伤、感染后伴随的分解状态。根据体内能否合成分为必需氨基酸与非必需氨基酸；根据结构分为支链氨基酸和芳香族氨基酸。 谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，骨骼肌是产生内源性谷氨酰胺的主要组织。对外科术后患者应用谷氨酰胺的一项系统评价: 谷氨酰胺双肽用于肠外营养是安全的，能够有效降低外科患者感染风险，缩短住院时间。2002年Novak等发表的对谷氨酰胺的临床有效性系统评价，提示对外科和重症患者的结局有改善。对于需要肠外营养支持的外科术后患者及接受肠外营养支持的危重症患者，推荐在肠外营养配方中添加谷氨酰胺双肽。

肠内营养的禁忌症与并发症

禁忌症： 1、年龄小于3个月的婴儿不能耐受高渗要素饮食。欲行肠内营养时，应采用等渗的婴儿膳或应用8%－10%的稀释液为宜，同时还应注意防止电解质紊乱。 2、麻痹性肠梗阻、腹膜炎及其他严重的腹腔感染、上消化道出血、顽固性呕吐及严重腹泻的病人，都不可以行肠内营养。 3、肠瘘病人，有功能的小肠少于100cm者，由于缺乏足够的吸收面积，施用肠内营养将加重病情。 4、广泛小肠切除的病人，术后早期应行肠外营养，而不应行肠内营养。 5、严重吸收不良综合征者，应慎用肠内营养。 一般应先给予一段时间的肠外营养，以改善肠黏膜的功能，以后逐渐过渡至肠内营养。 6、症状明显的糖尿病和接受大量类固醇药物治 疗的病人，难以耐受要素饮食的高糖负荷，应用时注意。必须行肠内营养时，可选择一些组件配方或特殊专用制剂。 肠内营养的常见并发症 1、误吸误吸和吸入性肺炎是肠内营养最常见 而最严重的并发症之一 处理措施：1、对体弱、极度衰弱、老年、昏迷

病人最好采用连续缓慢滴注法。 2、一次灌注量少于350ml,或采用小量（100-200ml）经输液泵慢速输注（30-40min） 3、管喂时及鼻饲后1h病人取坐位或者右侧卧位，或抬高床头45度 4、注意经常检查胃内残留量。 2、腹胀根据病人情况，减慢甚至暂停输注或者降低浓度，对冷液加温，逐渐增量使肠道有适应过程，必要时可应用促进肠蠕动的药物，也可用温盐水灌肠，对腹胀严重者应同时行胃肠减压。 3、腹泻 1、同时应用多种治疗药物，肠内营养病人可能同时应用许多药物，这些药物可以导致腹泻，抗生素改变肠道菌群正常分布，引起菌群失调，产生腹泻。 2、低蛋白血症及营养不良 3、乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏的病人对乳糖不能耐受，应用含乳糖的肠内营养膳食可以引起腹泻。 4、脂肪吸收不良 5、细菌污染受污染的膳食内含有大量细菌，进入肠内可引起腹泻。 6、营养液温度过低

肠内营养支持的并发症

肠内营养支持的并发症 1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血。一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，及时作相应处理。预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，鼻饲管（鼻肠或鼻胃管）放置后，抽吸、注气听诊或X线等证实导管尖端是否在消化道内。 1.2 鼻、咽及食管损伤鼻、咽不适或损伤主要是长期放置粗而硬质的喂养管，压迫鼻、咽部或食管壁，造成黏膜糜烂和坏死。因此，插管时应选用质地软、口径细的聚氨酯和硅胶导管，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可冒然硬插。亦可选用其他途径，如通过胃造口或空肠造口进行肠内营养。 1.3 喂养管堵塞喂养管堵塞的常见原因是喂养管内径小，营养液粘稠，膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固等。预防的主要措施为每次输注或每输注2—8小时用20—50ml清水冲洗，如发现阻力大随时冲洗。选择合适口径的喂养管，应用营养泵持续匀速输注。 1.4 喂养管拔出困难长期使用硬质喂养管，喂养管停留在胃肠壁上，并嵌入胃肠黏膜中，导致喂养管拔出困难。可以选用其他途径，如改用胃造口或空肠造口方式。空肠造瘘管与肠壁或腹壁脏层缝合结扎固定过紧也会造成喂养管拔除困难或阻力很大。此时，可剪断造口管，使其远端由肠道排出。 1.5 喂养管移位和脱出喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。一旦发生不仅使EN不能进行，而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能。因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出。 1.6 误吸因呕吐导致的误吸常用于虚弱、昏迷的病人，在食道返流者中呕吐或咳嗽后易发生。肠内营养中氨基酸PH值较低，误吸后对支气管粘膜刺激性较强，一旦发生吸入性肺炎，较为严重。因此应注意喂养管的位置和输注速率，采取头高30°，定时检查胃内充盈程度及残留量，一旦胃内残留量超过200ml，应减慢或停止输入。 1.7 造口并发症胃造口并发症主要是造口出血和溢出胃内容物，发生腹膜炎，继而发生伤口不愈、造口旁疝等。空肠造口并发症主要有造口漏肠液，喂养管脱出，造口出血，造口周围皮肤糜烂、感染等。如果出现造口管与胃/肠壁的固定不紧，通常需再次手术妥善固定，平时应注意造口旁腹壁皮肤消毒、护理，局部可用氧化锌软膏保护皮肤，及时更换敷料。同时注意消化道远端有无梗阻，营养液灌注应减少或停用。 2 胃肠道并发症 2.1 恶心、呕吐引起恶心、呕吐的原因很多，主要有流质食物注入速度过快、过量，营养液的高渗透压导致不能耐受对，营养液中脂肪比例含量过高，营养液的气味难闻等。 其中胃排空障碍是恶心、呕吐最主要的原因。在护理时应注意胃肠内营养溶液输注的浓度，速度，容量和温度，应遵循从低到高，由少到多，先增高容量后提高浓度，速度由慢到快的原则，营养液预热至37 ℃左右为宜，可减少对胃肠道的刺激。如果出现恶心呕吐怀疑是由

肠内营养并发症处理

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肠内营养并发症处理 肠内营养的并发症 1. 胃肠道并发症腹泻： 发生比率为 5%~30% （A）、主要原因： A. 伴同用药： 抗生素致肠道菌群失调、 H2 受体阻滞剂改变胃液的 pH 值而致细菌繁殖、含镁的抗酸剂未经完全稀释即经喂养管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻 B. 肠内营养制剂的类型： 乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的耐受性。 C. 营养液的渗透压： 高渗液致肠道分泌增加、血流不足。 D. 低蛋白血症： 血浆白蛋白30g/L肠水肿？肠萎缩？ E. 营养液污染： 肠道细菌繁殖，菌群失调， 23.8%饮食输注系统在 24h 可达105cfu/ml F. 营养液的输注速度过快或温度过低： 低于 8~10 度更易发生。 （B）、处理措施： A. 注意观察病人腹泻出现的时间，记录大便的次数、量、颜色、性状、及气味，并正确留（1）取和及时送检粪便标本。 同时应做好生命体征的观察，注意末梢循环及尿量的变化，准确记录液体出入量，并给予积极的治疗和护理。 1 / 11

营养液要新鲜配制，低温保存，肠内营养液开瓶后可在常温下保存 8 小时，低温保存12 小时，使用不超过 24 小时。 B. C. 注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭。 清洗后充分暴露臀部皮肤，然后外用石蜡油或润肤油。 D. 腹部护理： 卧床休息，要避免腹部按摩，压迫和增高腹压等机械性刺激，以减少肠蠕动，同时有利于减轻腹痛症状。 腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部（伴出血者禁用）等减少肠蠕动。 E. 对于感染性腹泻，应做好消毒隔离，工作人员接触病人后加强手部的清洁消毒，对于病人的物品应单独消毒处理，预防交叉感染。 （2）(A)、主要原因 A： 与肠内营养配方及选择有关要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味营养液的输注速度过快、温度过低。 营养液的渗透压高胃潴留。 乳糖含量高，脂肪比例高 B： 与病人情况相关： 胃潴留胃肠道缺血、肠麻痹胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受 (B)、处理措施： 控制营养液的浓度：

肠内营养并发症处理

肠营养的并发症 1.胃肠道并发症 （1）腹泻：发生比率为5%~30% （A）、主要原因： A.伴同用药：抗生素致肠道菌群失调、H2受体阻滞剂改变胃液的pH值而致细菌繁殖、含 镁的抗酸剂未经完全稀释即经喂养管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻 B.肠营养制剂的类型：乳糖、脂肪、膳食纤维的种类和含量都可能影响肠道对营养液的耐 受性。 C.营养液的渗透压：高渗液致肠道分泌增加、血流不足。 D.低蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L—肠水肿？肠萎缩？ E.营养液污染：肠道细菌繁殖，菌群失调，23.8%饮食——输注系统在24h可达105cfu/ml F.营养液的输注速度过快或温度过低：低于8~10度更易发生。 （B）、处理措施： A.注意观察病人腹泻出现的时间，记录大便的次数、量、颜色、性状、及气味，并正确留 取和及时送检粪便标本。同时应做好生命体征的观察，注意末梢循环及尿量的变化，准确记录液体出入量，并给予积极的治疗和护理。 B.营养液要新鲜配制，低温保存，肠营养液开瓶后可在常温下保存8小时，低温保存12 小时，使用不超过24小时。 C.注意肛周皮肤的护理，每次排便后用温水清洗，切忌用力擦拭。清洗后充分暴露臀部皮 肤，然后外用石蜡油或润肤油。 D.腹部护理：卧床休息，要避免腹部按摩，压迫和增高腹压等机械性刺激，以减少肠蠕动， 同时有利于减轻腹痛症状。腹部冷刺激会使肠蠕动加快，所以注意腹部保暖，用热水袋热敷腹部（伴出血者禁用）等减少肠蠕动。 E.对于感染性腹泻，应做好消毒隔离，工作人员接触病人后加强手部的清洁消毒，对于病 人的物品应单独消毒处理，预防交叉感染。 （2）恶心、呕吐： 10%~20% (A)、主要原因 A：与肠营养配方及选择有关 ?要素制剂中的氨基酸和段肽多有异味 ?营养液的输注速度过快、温度过低。 ?营养液的渗透压高——胃潴留。 ?乳糖含量高，脂肪比例高 B：与病人情况相关： ?胃潴留 ?胃肠道缺血、肠麻痹 ?胃十二指肠周围炎症 ?乳糖不耐受 (B)、处理措施： ?控制营养液的浓度：从低浓度开始输注 ?控制输注量和速度：宜从小量开始，6~7天达到全量（1500kcal/d） ?保持营养液的适宜滴注温度：应在37℃左右

肠内营养的应用与护理试题及答案

肠内营养的应用与护理复习题 单选题 1、肠内营养的最常见并发症是（ D ） A恶心 B呕吐 C腹胀 D腹泻 E 吸入性肺炎 2、肠内营养最严重并发症（ E ） A恶心 B呕吐 C腹胀 D腹泻 E 吸入性肺炎 3、肠内营养小于6周，有高度肺吸入风险应选择哪种管喂途径（B ）A鼻胃管 B鼻肠管 C胃造口术 D空肠造口术 4、肠内营养大于6周，有高度肺吸入风险应选择哪种管喂途径 （ C ） A鼻胃管 B鼻肠管 C胃造口术 D空肠造口术 5、允许性低热卡的初始能量选择一般为（ B ） A 10-20千卡/KG/DAY B 20-25千卡/KG/DAY C 30-35千卡/KG/DAY D 40-45千卡/KG/DAY 6、肠内营养无菌配置后在4℃冰箱内可存放（ D ） A 4h B 8h C 12h D 24h 7、鼻饲前抽取胃残余量，大于（ D ）应减量或暂停鼻饲 A 50ML B 100ML C 150ML D 200ML 8、肠内营养液在常温下可以保存（ C ） A 12h B 4h C 8h D 24h 9、肠内营养时应将床头摇高（ D ）灌完后（）h可放平 A 15°，1/2 B 20°,1/2 C 30°,1/2 D 30°,1

10、早期肠内营养指：进入ICU（ B ）小时或（）小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 A 12,24 B 24，48 C 48，36 D 36,72 11、下面哪项可判断不能开展肠内营养治疗（ d ） A 胃残余量<200ml B 美蓝吸收实验阴性 C 无肠鸣音 D 严重腹胀 12、腹泻临床阳性体征不包括（ D ） A 水样便>300ml/天 B 肠内营养后明显腹胀及反流 C 大便失禁>4次/天 D 导管或创口污染风险 13、EN是指（ B ） A 完全肠内营养 B 肠内营养 C 肠外营养 D 完全肠外营养 14、吸入性肺炎临床表现不包括（ D ） A 呼吸急促 B 心率增快 C 急性肺水肿表现 D X线表现出浸润哑铃状阴影 15、最常见的营养支持方式为（ D ） A 口服 B管喂 C 肠外营养 D 管喂+肠外营养 多选题 1、肠内营养的重要作用有（ ABCDE ） A、维持和改善肠粘膜屏障功能 B、促进肠蠕动功能的恢复 C、加速门静脉系统的血液循环