急性胆囊炎病历模板

科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798

入院记录

姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组

年龄：43岁籍贯：宜宾

性别：女入院时间：2012-03-10 10：00

婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30

职业：农民病史提供者：患者

名族：汉族可靠程度：可靠

主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时

现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。

无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。

体格检查

T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊

科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798

双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心包摩擦感。心浊音界不增大，心率94次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。无脉搏短绌、大血管枪击音、Duroziez二重杂音、水冲脉、毛细血管搏动征，无奇脉、交替脉。腹平软，左下腹压痛，无反跳痛肌紧张，无包块，肝未触及，脾未触及，肝肾区无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常；肛门外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢水肿，四肢关节无红肿及水肿，神经系统无阳性体征。

辅助检查：缺

诊疗计划：入院诊断：

外科护理常规急性胆囊炎

二级护理

软食

抗感染、保护胃粘膜及对症治疗

完善相关辅助检查

医师签名：

病程记录

科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798

2012-03-10 10：30 首次病程记录

雷连芬，女，43岁，因“右上腹持续性疼痛不适10余小时。其病史特点如下：

1．女性，起病急。

2．患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。

3．查体：T：36.6℃，P:80次/分，R: 20次/分，BP：130/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4 ，辅助检查缺。

目前诊断考虑：急性胆囊炎：女性，病史短，起病急，右上腹持续性疼痛不适10余小时，加重1天。T：36.6℃，P:80次/分，R: 20次/分，BP：130/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹压痛，墨菲氏诊阴性 4．。，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。考虑此病，可作胃镜助诊，需与急性胰腺炎鉴别，患者无高脂、过饱饮食病史，胰腺区压痛不明显，急性胰腺炎可能性小，可作血尿淀粉酶排除。

治疗：抗感染、保护胃粘膜及对症等治疗，完善相关辅助检查。

医师签字：

2012-03-11 9：00 永华彬主治医师查房记录

患者诉右上较前有所改善，饮食一般，查体：T：36.5℃，P:68次/分，R: 20次/分，BP：135/70 mmHg，神清合作，无溃疡，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。胸片示：未见肠梗阻征象，王溶主治医师查房后指示尽快作胃镜检查明确诊断，继续观察。

医师签字

2012-03-12 9：00

科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798

患者诉右上腹较前明显改善，饮食可，查体：T：36.5℃，P:72次/分，BP：120/70 mmHg，神清合作，无皮下出血，双肺呼吸音清晰，心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣正常，双下肢水肿，神经系统无阳性体征。治疗不变，继续观察。

医师签名

急性胆囊炎病历模板

科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798 入院记录 姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组 年龄：43岁籍贯：宜宾 性别：女入院时间：2012-03-10 10：00 婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30 职业：农民病史提供者：患者 名族：汉族可靠程度：可靠 主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时 现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。 无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。已婚。家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。 体格检查 T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊

胆囊结石 入院病历

入院病历 姓名：.. 籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛， 听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无 发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿 大。气管居中，甲状腺无肿大。颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。气

急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)

入院记录 主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天 现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持 续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。一天前以上症状加重，腹 痛阵发性加剧。伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。因症状反复发作，给患者生活带来 不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。患者自发病以来，神 志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无 痛经史。46岁闭经。 婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。 家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。 体格检查 T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。全身皮 肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓 血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无 鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉 无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸 运动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。未闻及明 显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率74次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部见专科检查。二阴未查，脊柱

胆囊炎病历模版(可编辑修改word版)

胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县（市） 民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉：反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。 月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。

胆囊炎 入院记录 病例

姓名：梁锡添 性别：男 年龄：54岁 科室：外一科 床号：39 住院号：167667 1 第 页 主诉：右上腹反复阵发性疼痛1年加重2小时。 现病史：患者缘于约1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊，上腹部CT 提示：胆囊炎，肝内胆管多发扩张。门诊拟“急性胆囊炎”收入我科。发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。体重减轻 既往史：患者既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病，糖尿病等内科病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史。 婚育史：已婚育二女一男，家人均体健。 家族史：无家族中两系三代无遗传性、免疫性和精神性疾病史。 体 格 检 查 T36.3℃ P88次/分 R20次/分 BP131/89mmHg 卧床 神志清楚，对答切题，检查合作，发育正常，营养中等，中等体型，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明 姓名：梁锡添 出生地：广东顺德 性别：男 职业：工人 年龄：54岁 入院日期：2011-05-11-21:11 民族：汉族 记录日期：2011-05-11-21:11 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人

胆囊结石病历模板

主诉: 反复右上腹闷痛半年 现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“ 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下： 胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往xx: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人xx: 出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 xx T 36℃P 86次/分R 19次/分 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院 2007.11.15）： 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石

胆囊结石病历模板

主诉:反复右上腹闷痛半年 现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。 血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖 6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断：1.胆石症

中医门诊病历书写模板

. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：

急性扁桃体炎病历模板

入院记录 主述：咽痛，乏力2天。 现病史：患者于2天前受凉后开始出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，全身乏力，头昏，无鼻塞流涕，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无心悸气促，在当地卫生所输液治疗后，无明显缓解，遂来我院，查扁桃体III度肿大，拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清，精神可，饮食佳，睡眠安，大便小便正常。 即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时 家族史：父母均体健，否认家族中有传染性及遗传性疾病史。 体格检查 T 38℃ W 23Kg 神志清，精神欠佳。营养偏差，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。

周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双测瞳孔等大等圆约，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气良好，无脓涕，各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常，唇发绀，牙列整齐，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。颈部对称无畸形，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双测呼吸动度一致，语颤均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在第5肋左锁骨中线内侧处，触无震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，听诊肠鸣音3次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，口腔粘膜红润，无溃疡，咽部充血，扁桃体III度肿大，无糜烂面。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊右下肺呼吸音粗，可闻及明显干性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可 辅助检查 血常规：RBC:*1012/L, WBC:*109/L,Hb:126g/L, PLT：198*109/L；CRP:L。 初步诊断：急性扁桃体炎 医师：

胆囊结石 入院病历(精选.)

住院病历 姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号: 入院病历 姓名：..籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。

病历胆囊炎

主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。 既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 一般情况：体温：36.4℃，脉搏：69次/分，呼吸：18次/分，血压：130/85mmHg。发育正常，营养过剩，体型偏胖，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。 皮肤：皮肤：无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。 淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

病历-胆囊炎

住院病历 科别：内科住院号:201 姓名：XXXXX 籍贯：XXXX 性别：女出生：1951年6月14日年龄：62岁 民族：汉现住址：XXXX 婚姻：已婚工作单位：无 职业：无入院日期：2013年06月17日上午11时0分 病史陈述者：本人病历完成日期：2013年06月17日 可靠程度：可靠过敏史：无 主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天 现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。以“胆囊炎”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。 既往史：缺血性脑血管病5年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。 系统回顾 呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。 消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。 血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。 内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。 神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。 肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。 个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。无烟酒嗜好，否认吸毒史。 婚育史: 已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。 家族史: 否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

一例急性胆囊炎的病例分析

一例急性胆囊炎的病例分析 一、临床资料 1病史摘要： 患者男性，68岁，于20年前诊断为十二指肠球部溃疡，间断口服奥美拉唑，效果一般。于2014年2月因十二指肠胆道贯通穿孔行经皮肝穿刺胆道引流术。2014年6月3日行远端胃大部切除+毕Ⅱ式吻合+布朗氏吻合术。患者于8月7日拔除PTCD管后出现右上腹疼痛不适，伴寒战、发热，体温最高达39℃，无肩背部不适，与进食无关，症状间断出现，可自行缓解，无恶心、呕吐。未行特殊治疗。8月14日患者疼痛症状加重，就诊于华药医院查上腹部CT示：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎（具体报告未见），为求进一步诊治来我院，门诊以急性胆囊炎、十二指肠溃疡胆道贯通穿孔经皮肝穿刺胆道引流术后、胃大部切除术后收入院。 2入院检查： 查体：T：36.4℃；P:109次/分；R：20次/分；Bp：93/60mmHg（多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入）。腹部平坦未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，上腹部正中见一长约15cm陈旧性手术瘢痕。腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征（+），腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规：白细胞计数：16.59×109/L，中性粒细胞百分比95.94%。肝功能：谷丙转氨酶：44.6IU/L，谷草转氨酶：47.5U/L。总胆红素：80.5μmol/L，直接胆红素：68.2μmol/L，间接胆红素：12.3μmol/L辅助检查：上腹部CT：肝内胆管扩张积气，胆囊扩张，胆囊炎。 3诊疗经过： 入院后第一天给予静滴头孢曲松他唑巴坦（2g，qd)联用替硝唑注射液(0,8g，qd)抗感染治疗。静滴氨基酸注射液、氯化钾注射液、丙胺酰谷氨酰胺补充营养，静滴兰索拉唑抑酸，舒肝宁注射液改善肝功能。晚18点在超声科局麻彩超引导下经皮胆囊穿刺、胆汁引流、胆囊置管术。晚21点患者诉头晕、寒颤、腹痛加重、查体血压85/55mmHg，心率130次/分，Spo2 90%。快速给予补液扩容，多巴胺13.3μg/kg.min持续静脉泵入，后血压升高至104/65mmHg，心率降低至109次/分。

胆囊炎首次病程记录

首次病程记录 患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。 病例特点： 1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。{请输入既往史} 2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-） 3.辅助检查：{请输入辅助检查} 初步诊断： 慢性胆囊炎急性发作 诊断依据： 1、中年女性：{请输入既往史} 2、以“{请输入主诉}”入院 3、查体:{体征} 4、辅助检查: {请输入辅助检查} 鉴别诊断： 1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用 抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断. 2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛

胆囊炎住院病历(张秀茹)

姓名：张秀茹住院号55190姓名张秀茹工作单位凯里电务段 性别女家庭住址凯里市火车站医务区 年龄62岁入院日2010-10-15 14:30 民族汉病史采集日2010-10-15 14:30 籍贯河北省病史记录日2010-10-15 16:00 职业退休职工病史陈述者患者本人 婚姻已婚病史可靠程度可靠 主诉：反复右上腹痛1+年、再发伴加重1+周。 现病史：患者1+年前无明显诱因出现腹痛，主要表现为右上腹隐痛不适、伴有恶心、欲吐等症状，无腹痛、腹泻、畏寒、发热、黄胆、咳嗽、咳痰等症，亦无头晕、头痛，晕倒、昏迷尿频、尿急、、排尿困难等症，曾多次在外院诊为“慢性胆囊炎”等给予抗炎对症等治疗病情可缓解，1+周前无明显再发右上腹痛，未经治疗遂到我院求治、门诊以“慢性胆囊炎”等收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。 既往史：既往10年前患＂腰椎间盘突出症、颈椎病＂、病情反复发作，近1周来伴左下肢疼痛不适、；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“高血压、糖尿病”等病史。无手术、输血史，无冶游及性病史，无药物过敏史。 个人史：生长于原籍，后参加工作在凯里、长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。 月经婚育史：月经13 28 26 5 4 - -53，平素经量不多、无凝血块、白带无异味；适龄结婚、婚后育有子女、爱人及子女体键无病。 家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。 体格检查 T：36.5℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。步入病房、表情自如，神志清楚。回答正确，检查配合。全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。浅表淋巴结构未触及。头颅无畸形。眼睑无水

急性化脓性阑尾炎病历模板

主诉:转移性右下腹疼痛半天余。 现病史:患者缘于昨晚9时许在无明显诱因下出现上腹部剑突下疼痛，约6小时后经脐周转移 至右下腹，呈持续性钝痛，伴有恶心、呕吐，遂急诊入我院就诊，门诊行血常规检查提示： 9 12 9 WBC26.8×109/L 、N81.1%、RBC4.68×1012/L、Hb150g/L 、PLT225×109/L。故门诊拟"1.急性化脓性阑尾炎" 收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，无尿频、尿急、尿血，无肛门停止排便排气，未进食水、睡眠差，大小便基本正常。体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：无。 既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史:■无□有，血型： 外伤手术史：有。2010 年6月行胆囊切除术。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是： 饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/年；吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（12 ）3-5/28-30 （2013.03.15），经量中等，色正常，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：23岁配偶健康状况：良好。 称呼：/ 肿瘤名称：/ 家族史:亲属患肿瘤史：无 其他：/ 体格检查 一般情况: T 37.2 ℃P 108次/分R 23 次/分BP 120/80 mmHg 体重60 kg ；发育（■正常□不良）营养（□良好■中等□不良） 体位自主神志清楚 皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无□有：头颈: 巩膜黄染:■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等（左2.5mm,右2.5mm）、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□ 有颈静脉怒:■无□有气管:■居中□偏移（□左□右）甲状腺:■正常□异常： 其他：/ 胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清 心律:■齐□不齐心率108 次/分病理性杂音未闻及 乳腺:■正常□异常： 其他：/

病例胆囊炎

入院病历 姓名：xxx职业：农民 性别：女单位：无 年龄：33岁入院日期： 民族：汉记录日期： 籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人 婚否：已婚可靠程度：可靠 地址：xxxxxx主诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。 现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 月经史 家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。 望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。 体格检查 T：36.4℃P：76次/分R：19次/分BP：110/70mmHgW：57kg 患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，

2020年胆囊炎病历模版(课件)

2020年胆囊炎病历模版（课 件） 胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县(市) 民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉:反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作,尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院,门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄

染病史,饮食正常，精神好，大小便正常,体重无明显改变。......感谢聆听 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史,无手术史，无药物过敏史,无输血病史.预防接种史不详。 个人史：生于本地,无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好,否认冶游史及性病史. 月经及生育史：月经规律,初潮年龄岁,经期天，周期天,末次月经时间，经量不多,无痛经病史。岁结婚，育有子女. 家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T °ＣP 次／分R 次／分Ｂp mmHg 发育正常，营养中等,神志清,自主体位，查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸,双侧触觉语颤相同，双肺

胆囊炎 - 病程记录

住院病历 入院记录 姓名：xxx 婚姻状况：xxxxx 性别：xxxxxxxx 地址：xxxxxxxx 年龄：xxxxxxxx 入院时间：xxxxxxxx 民族：xxxxxxxx 记录时间：xxxxxxxx 职业：xxxxxxxx 病史陈述者：xxxxxx 主诉：反复右上腹胀痛不适4月，再发十天。 现病史：患者4月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀不适，进食油腻或劳累后加重，休息及清淡饮食胀痛缓解，十天前再次发作右上腹胀痛不适，伴后背部及右肩部酸胀，在当地医院抗炎治疗，无明显好转，今为进一步诊治来我院，拟“胆囊炎”收住入院。病程中无发热寒战，伴恶心，无呕吐，无返酸嗳气，无心悸胸闷，无咳嗽咯痰，饮食、睡眠一般，大小便未见异常，近期体重无明显改变。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病接史，无外伤、手术史。无食物及药物过敏史。预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。出生，成长于原籍，无疫水、疫区接触史。 体格检查 T 36.7℃ P81次/分 R 20次/分 BP 115/70mmHg 发育正常，营养稍差，神志清楚，精神尚可，表情自如，步行入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性好，未见肝掌及蜘蛛痣。各浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双睑无浮肿，双眼球活动可, 结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径 2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通气畅，无鼻翼扇动，鼻腔未见异常分泌物，口唇无紫绀，口腔粘膜完整，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双甲状腺无肿大，颈静脉无怒张颈静脉返流征阴性,颈动脉未见异常搏动。胸廓无畸形，无胸壁静脉曲张，肋间隙无增宽或变窄，双肺呼吸节律规整，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动范围无弥散，无震颤，无抬举样搏动，心界无扩大或缩小，心率81次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波, 腹肌软，右下腹压痛（+），墨非氏征（+），肝、脾肋下未触及，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，无气过水音。肛门外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，各关节活动自如，四肢肌力肌张力均可. 生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：暂缺 入院诊断：急性胆囊炎住院医生： 2013年11月15日 2013-8-14 09：00 今日主任查房记录：者因“反复右上腹胀痛不适4月，再发十天”而入院，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，右上腹压痛（+），余腹无压痛，无反跳痛，，移动性浊音（—），肠鸣音3～4次/分。科主任查房指示：等待入院检查的相关结果，进一步明确诊断，抗炎补液对症治疗。继观病情。 住院医生： 2013-8-15 09：00 今晨查房，患者病情平稳，无特殊不适主诉，查体：神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，全腹未扪及肿块，剑突下轻微压痛，余腹无压痛、无反跳痛，肠鸣音3～4次/分，治疗上继续给予抗炎，增强机体抵抗力的药物对症和支持治疗。继续观察患者的病情变化。