替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的中期随访

四论著四

替格瑞洛对急性ST 段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的中期随访

夏经钢1?,曲一杨2?,胡少东1,许一骥1,尹春琳1,徐一东1?

(1首都医科大学宣武医院心脏科,北京100053;2首都医科大学北京胸科医院病理科,北京101149)

[摘一要]目的:评价替格瑞洛对急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,

STEMI)行急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)患者抗血小板治疗的有效性及安全性三方法:选择2013年5至10月收治的96例发病12h 以内二接受急诊PCI 的急性STEMI 患者为研究对象,采用随机数字表分为替格瑞洛组(48例)和氯吡格雷组(48例)三术前及术后分别使用替格瑞洛和氯吡格雷抗血小板治疗,观察并比较两组患者的基线资料二冠状动脉病变特征二术后第5天血小板计数和血栓弹力图检测二磷酸腺苷

(adenosine diphosphate,ADP)诱导的血小板抑制率,随访6个月的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular

events,MACE),以及出血等并发症三结果:两组患者基线资料二冠状动脉病变特征,术前及术后第5天血小板计数的差异均无统计学意义(P >0.05)三替格瑞洛组术后第5天ADP 诱导的血小板抑制率显著高于氯吡格雷组(P <

0.05)三两组患者随访6个月,氯吡格雷组发生8例主要不良心血管事件,替格瑞洛组发生2例不良心血管事件,替格瑞洛组与氯吡格雷组相比MACE 发生率显著减少(P <0.05),两组出血并发症差异无统计学意义(P >0.05)三

结论:替格瑞洛对急性STEMI 行急诊PCI 患者抗血小板治疗具有良好的有效性和安全性三[关键词]替格瑞洛;心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗;抗血小板治疗

[中图分类号]R542.22一一[文献标志码]A一一[文章编号]1671-167X(2015)03-0494-05doi :10.3969/j.issn.1671-167X.2015.03.023

Midterm follow-up outcomes of ticagrelor on acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing emergency percutaneous coronary intervention

XIA Jing-gang 1?,QU Yang 2?,HU Shao-dong 1,XU Ji 1,YIN Chun-lin 1,XU Dong 1?

(1.Department of Cardiology,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China;2.Deparment of Pathology,Beijing Chest Hospital,Capital Medical University,Beijing 101149,China)

ABSTRACT 一Objective :To evaluate the safety and efficacy of antiplatelet therapy of ticagrelor on patients

suffering from acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary in-tervention.Methods :In the study,96patients suffering from acute ST segment elevation myocardial infarction onset within 12h undergoing primary percutaneous coronary intervention from May to October in 2013were randomly divided into ticagrelor group (n =48)and clopidogrel group (n =48)by using the method of random number table.Ticagrelor and clopidogrel antiplatelet treatment were used before and after operation.Their baseline data,coronary artery disease characteristics,platelet count,adenosine diphosphate(ADP)-induced platelet inhibition rate by thrombelastograph after 5days of treatment,the major adverse cardiovascular events of the follow up for 6months and bleeding complications were observed and compared in the two groups.Re-sults :The differences between the two groups of patients with their baseline data,the features of coronary ar-tery lesions,platelet count before and after 5days of treatment had no statistical significance (P >0.05).ADP induced platelet inhibition rate [(80.2?10.7)%]after 5days of treatment in ticagrelor group was sig-nificantly higher than that in clopidogrel group [(75.3?12.1)%,P <0.05].The two groups of patients were followed up for 6months,8cases of major adverse cardiovascular events occurred in clopidogrel group,2ca-ses of major adverse cardiovascular events occurred in ticagrelor group,and there was significant difference between the two groups (P <0.05).The two groups (7cases of 48patients in ticagrelor group vs.3cases of 48patients in clopidogrel group)had no statistically significant difference in bleeding complications (P >0.05).Conclusion :Antiplatelet therapy of ticagrelor on patients suffering from acute ST segment elevation myocardial infarction undergoing emergency PCI has good efficacy and safety.

KEY WORDS 一Ticagrelor;Myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Antiplatelet thera-py

基金项目:首都医学发展科学基金项目(2009-2087)资助Supported by the Capital Medical development Science Foundation (2009-2087)?Corresponding auther s e-mail,xudheart@https://www.wendangku.net/doc/0816596760.html, ?These authors contributed equally to this work

网络出版时间:2014-12-2一14:33:16一网络出版地址:https://www.wendangku.net/doc/0816596760.html, /kcms /detail /11.4691.R.20141224.1827.004.html

四

494四北京大学学报(医学版)

JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES)一Vol.47一No.3一Jun.2015

一一在世界范围内,冠状动脉疾病特别是急性心肌梗死是最常见的死亡原因三每年超过700万人死于冠状动脉疾病,占全因死亡的12.8%,在欧洲,每6名男性或每7名女性将有一人死于心肌梗死[1],急性心肌梗死的病理生理基础是冠状动脉粥样斑块破裂引起血小板的聚集和黏附等,从而形成血栓引起冠状动脉部分或完全闭塞[2],在时间窗内及时给予介入手术的再灌注治疗是治疗急性ST段抬高型心肌梗死的主要治疗方法[1,3],在药物治疗方面,抗血小板药物在抑制血小板聚集,预防支架血栓形成方面起到了至关重要的作用三替格瑞洛是一种新型的口服抗血小板药物,具有抗血小板聚集作用更快二更强的特点,是第一个被证实可以显著降低心血管事件风险,也显著降低急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者心血管死亡和总病死率的药物,而且不增加严重出血,因此,国际多个指南已经将替格瑞洛作为急诊经皮冠状动脉介入治疗(per-cutaneous coronary intervention,PCI)的重要抗血小板药物推荐应用[4-6]三本研究旨在6个月随访观察替洛瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)行PCI患者抗血小板治疗的有效性及安全性三

1一资料与方法

1.1一研究对象

入选标准:急性STEMI患者,符合行急诊PCI 的适应征三排除标准:(1)术前已行溶栓治疗;(2)已经发生急性心肌梗死机械并发症者;(3)既往有脑出血病史,3个月内有缺血性脑卒中二活动性出血及重大手术病史者;(4)有严重肝二肾功能障碍者;

(5)既往有支气管哮喘史;(6)血小板计数<100?109/L;贫血(血红蛋白<100g/L);(7)既往行冠脉搭桥者;(8)对阿司匹林二氯吡格雷或替格瑞洛有禁忌或过敏;(9)年龄>75岁三本研究开始前经过首都医科大学宣武医院伦理委员会审查批准,所有入选患者均签署知情同意书三

1.2一入选对象分组

选择2013年5至10月于宣武医院就诊的急性STEMI并接受急诊PCI术的96例患者,使用随机数方法产生随机数字保存于密封信封内,按患者入组先后,按顺序依次拆开信封,按信封内的随机号码分为替格瑞洛组(阿斯利康制药有限公司,商品名倍林达)48例和氯吡格雷组[赛诺菲安万特(杭州)制药有限公司,商品名波立维]48例三替格瑞洛组男性36例,女性12例,年龄35~70(53.7?10.3)岁;氯吡格雷组男性38例,女性10例,年龄37~69 (54.6?9.8)岁三

1.3一抗栓治疗方案

替格瑞洛组患者于术前顿服阿司匹林(德国拜尔医药,拜阿司匹林)300mg和替格瑞洛180mg,术后90mg,2次/d,服用至少1年;氯吡格雷组患者于术前顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg,术后75mg,1次/d,服用至少1年三两组患者术前给予肝素100U/kg静脉注射三

1.4一监测指标

在患者用药前检测血小板计数二凝血酶时间二凝血酶原时间二部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)二纤维蛋白原等凝血指标,用药后第5天监测血小板计数和应用美国Hae-moscope公司生产的血栓弹力图(TEG)分析仪(型号TEG5000),以二磷酸腺苷(adenosine diphos-phate,ADP)二花生四烯酸(arachidonic acid,AA)为激活物分别测定替格瑞洛二氯吡格雷,以及阿司匹林的血小板抑制率三

6个月随访主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE),包括不稳定型心绞痛二急性左心衰二非致死性心肌梗死二靶血管血运重建二心源性猝死三

治疗期间出血并发症发生情况三不良事件中出血定义为[7]:(1)主要出血:致命性颅内出血,血红蛋白下降?50g/L或输血?4U,需要升压药物或手术治疗的低血压;伴心脏压塞的心包内出血;低血容量性休克三(2)其他主要出血:显著的功能丧失,如眼内出血伴永久性失明,输血2~3U或血红蛋白下降30~50g/L三(3)次要出血:需要药物干预或治疗三(4)轻微出血:不需要干预的其他出血,如擦伤二牙龈出血及注射部位渗血等三

1.5一统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学分析,计量资料以均数?标准差表示,组间比较采用t检验;计数资料以百分构成比表示,组间比较采用卡方检验, P<0.05认为差异有统计学意义三

2一结果

2.1一两组基线资料和冠状动脉病变特征比较

两组患者在年龄二性别二体重指数(body mass index,BMI)二吸烟二既往高血压二糖尿病二血脂异常二脑血管病二既往心肌梗死二介入治疗二入院射血分数二血清肌酐二肌钙蛋白Ⅰ(troponin-Ⅰ,cTnⅠ)峰值二发病至入院时间二入院至球囊扩张时间(door to bal-

四594四

夏经钢,等一替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗效果的中期随访

loon,DTB)二患者病变支数二介入治疗后心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级3级的比例,以及桡动脉入路比例等方面差异无统计学意义(P均>0.05,表1)三

2.2一血小板计数及凝血指标比较

两组术前凝血酶时间二凝血酶原时间二纤维蛋白原二APTT值二用药前和用药后第5天血小板计数差异无统计学意义(P>0.05)三在血小板抑制率方面,两组AA途径血小板抑制率差异无统计学意义(P>0.05),替格瑞洛组ADP途径血小板抑制率显著高于氯吡格雷组(P<

0.05,表2)三

表1一两组临床基线资料二冠脉病变特征二介入治疗时间及效果的比较

Table1一Comparison of the clinical features between two groups

Variable Ticagrelor

(n=48)Clopidogrel

(n=48)P Male,n(%)36(75%)38(79.1%)>0.05

Age/years,x-?s53.7?10.354.6?9.8>0.05

BMI/(kg/m2),x-?s25.8?1.626.3?1.4>0.05 Diabetes mellitus,n(%)24(50%)22(45.8%)>0.05 Hypertension,n(%)30(62.5%)31(64.6%)>0.05 Dyslipidemia,n(%)10(20.8%)12(25%)>0.05 Previous CVD,n(%)12(25%)10(20.8%)>0.05 Previous MI,n(%)7(14.6%)9(18.8%)>0.05 Previous PCI,n(%)6(12.5%)7(14.6%)>0.05 LVEF/%,x-?s54?1055?11>0.05 Serum creatinine/(μmol/L)80.2?27.481.4?28.2>0.05

cTnⅠpeak value/(μg/L)33.5?8.834.8?7.4>0.05 Onset to door/h,x-?s 4.8?3.5 4.6?3.6>0.05 DTB/min,x-?s109?39112?41>0.05 Single vessel lesion,n(%)30(62.5%)32(66.7%)>0.05 Double vessel lesion,n(%)12(25%)11(22.9%)>0.05 Triple vessel lesion,n(%)6(12.5%)5(10.4%)>0.05

Left main vessel lesion,n(%)1(2.1%)1(2.1%)>0.05 TIMI flow grade3,n(%)46(95.8%)47(97.9%)>0.05 Transradial artery,n(%)45(93.8%)44(91.7%)>0.05

一一BMI,body mass index;CVD,cerebral vascular disease;MI,myocardial infarction;PCI,percutaneous coronary intervention;LVEF,left ventricu-lar ejection fraction;cTnⅠ,troponin-Ⅰ;DTB,door to balloon;TIMI,thrombolysis in myocardial infarction.

表2一两组术前凝血功能,用药前和用药5d后血小板计数,以及用药5d应用血栓

弹力图检测的AA二ADP途径血小板抑制率的比较(x-?s)

Table2一Comparison of coagulation function before operation,platelet count before and after5days of treatment,and AA,

ADP pathway platelet inhibition rate using thrombelastograph after5days of treatment between two groups(x-?s) Variable Ticagrelor

(n=48)Clopidogrel

(n=48)P Thrombin time/s10.8?1.511.2?1.2>0.05 Prothrombin time/s10.3?1.410.7?1.2>0.05 Fibrinogen/(g/L) 3.3?0.8 3.2?0.6>0.05 APTT/s26.7?2.827.1?2.5>0.05 Preoperative platelet count/(?109/L)206.5?81.3198.8?92.4>0.05 Platelet count after treatment/(?109/L)202.4?79.5195.5?90.3>0.05

AA-induced platelet inhibition rate/%75.5?15.576.2?15.1>0.05 ADP-induced platelet inhibition rate/%80.2?10.775.3?12.1<0.05

一一APTT,activated partial thromboplastin time;AA,arachidonic acid;ADP,adenosine diphosphate.

2.3一随访6个月主要不良心血管事件二出血并发症比较

两组所有患者均完成了6个月随访,氯吡格雷组发生8例主要不良心血管事件,其中2例不稳定

四694四北京大学学报(医学版)

JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES)一Vol.47一No.3一Jun.2015

型心绞痛,3例急性左心衰,2例非致死性心肌梗死(1例急诊造影证实是支架内亚急性血栓形成,给予球囊扩张并强化抗栓治疗后好转),1例心源性猝死;替格瑞洛组发生2例主要不良心血管事件,其中1例急性左心衰,1例心源性猝死三替格瑞洛组与氯吡格雷组比较MACE发生率显著减少(P<0.05);氯吡格雷组发生3例出血并发症,替格瑞洛组发生7例出血并发症,虽有增加趋势,但差异无统计学意义(P>0.05),其中氯吡格雷组有2例牙龈出血属于轻微出血,1例消化道出血属于次要出血,替格瑞洛组有3例牙龈出血,2例鼻出血属于轻微出血,和2例消化道出血属于次要出血三两组共3例消化道出血患者给予抑制胃酸分泌,止血,补液治疗均好转,并给予长期抑制胃酸药物口服(表3)三

表3一两组主要不良心血管事件二出血并发症比较

Table3一Comparison of MACE and bleeding complications between two groups

Variable Ticagrelor(n=48)Clopidogrel(n=48)P MACE28<0.05 UA02NS AHF13>0.05 Nonfatal myocardial infarction02NS TVR0(1)NS Sudden cardiac death11>0.05 Bleeding complications73>0.05 Majorbleeding00>0.05 Minor bleeding21>0.05 Mild bleeding52>0.05一一MACE,major adverse cardiovascular events;UA,unstable angina pectoris;AHF,acute heart failure;TVR,target vessel revascularization.

3一讨论

在时间窗内及时给予介入治疗的再灌注治疗和强化抗血小板治疗一直是治疗急性心肌梗死特别是急性ST段抬高型心肌梗死的主要治疗方法[1,3],联合应用氯吡格雷和阿司匹林已经成为了急性心肌梗死患者和经皮冠状动脉介入治疗后的标准抗血小板治疗[1,8],对急性心肌梗死患者的治疗和预后产生了积极的作用三但近年发现氯吡格雷具有某些局限性:氯吡格雷作为前体药物,发挥作用需要肝代谢酶 细胞色素P450酶的激活,因此,其起效慢,容易出现抑制血小板聚集的保护作用的延迟导致缺血危险的增加;与血小板受体的结合不可逆,这导致了撤药以后血小板功能恢复的渐进性,对于已经服用氯吡格雷而后拟行急诊外科手术的患者易产生不利影响;患者对氯吡格雷的反应变异性大,在氯吡格雷标准治疗后血小板聚集率仍然较高的患者被认为对氯吡格雷低反应或无反应,即氯吡格雷抵抗[9-10]三有研究表明,在规律服用常规剂量的氯吡格雷的患者中,有4%~44%患者对氯吡格雷无反应或未达到预期的抗血小板作用[11-12]三替格瑞洛是新型环戊基三唑嘧啶类口服抗血小板药物,是选择性P2Y12受体抑制剂,具有抗血小板聚集作用更快二更强,无须经肝代谢激活即可直接起效,对氯吡格雷抵抗的患者中替格瑞洛仍具有效性等特点三James等[7]研究显示,与氯吡格雷相比,ACS患者经替格瑞洛治疗12个月后,其心血管死亡二心肌梗死及卒中的复合终点相对风险降低16%,心血管死亡相对风险进一步降低21%三

本研究以接受急诊PCI术的STEMI患者为研究对象,随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷组,两组患者在年龄二性别二体重指数二吸烟二既往高血压二糖尿病二血脂异常二脑血管病二既往心梗二介入治疗二入院射血分数二血清肌酐二cTnⅠ峰值二发病至入院时间二DTB时间二患者病变支数二介入治疗后TIMI血流分级3级的比例二以及桡动脉入路比例等方面差异均无统计学意义(P>0.05),同时两组术前凝血酶时间二凝血酶原时间二纤维蛋白原二APTT值二用药前和用药后5d血小板计数差异亦无统计学意义(P> 0.05),在血小板抑制率方面,两组AA途径血小板抑制率差异也无统计学意义(P>0.05),但在替格瑞洛组ADP途径血小板抑制率显著高于氯吡格雷组(P<0.05),提示替格瑞洛比氯吡格雷能更强效地抑制血小板的聚集[2],这也可能是替格瑞洛比氯吡格雷能更显著降低心血管事件风险的原因之一三在出血方面,两组均未出现严重的主要出血事件,在次要出血和轻微出血事件方面,替格瑞洛组虽有增多趋势,但差异无统计学意义,提示替格瑞洛组虽比

四794四

夏经钢,等一替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗效果的中期随访

氯吡格雷组有更强的抗血小板作用,但并未增加严重的出血风险三

本研究还表明,两组患者随访6个月,氯吡格雷组发生8例MACE事件,替格瑞洛组发生2例

MACE事件,替格瑞洛组显示出降低MACE方面的优势,与国外研究提示替格瑞洛能更显著降低MACE事件风险的结论一致[13]三

由于本次研究以急性STEMI为研究对象,考虑可能疾病本身会出现呼吸困难和心动过缓的情况,与替格瑞洛药物的不良反应可能存在鉴别的困难,故未能详细观察其药物的不良反应,是本次研究的不足之处;同时本次研究是单中心小样本的研究,得出的结论可能存在选择偏倚,不如多中心大样本研究的代表性强三

综上所述,替格瑞洛具有起效快二抗栓效果强二出血风险低等优点,在急性STEMI患者行急诊PCI 术中期的抗血小板治疗具有良好的有效性和安全性三

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(2014-08-08收稿)

(本文编辑:王一蕾)

四894四北京大学学报(医学版)

JOURNAL OF PEKING UNIVERSITY(HEALTH SCIENCES)一Vol.47一No.3一Jun.2015

替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的

中期随访

作者：夏经钢， 曲杨， 胡少东， 许骥， 尹春琳， 徐东， XIA Jing-gang， QU Yang， HU Shao-dong， XU Ji， YIN Chun-lin， XU Dong

作者单位：夏经钢,胡少东,许骥,尹春琳,徐东,XIA Jing-gang,HU Shao-dong,XU Ji,YIN Chun-lin,XU Dong(首都医科大学宣武医院心脏科,北京,100053)， 曲杨,QU Yang(首都医科大学北京胸科

医院病理科,北京,101149)

刊名：

北京大学学报（医学版）

英文刊名：Journal of Peking University (Health Sciences)

年，卷(期)：2015(3)

被引用次数：1次

参考文献(13条)

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11.Muller I;Besta F;Schulz C Prevalence of clopidogrel non-responders among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement 2003(5)

12.Angiolillo DJ;Fernandez-Ortiz A;Bernardo E Platelet function profiles in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease on combined aspirin and clopidogrel treatment 2005(8)

13.Cannon CP;Harrlngton RA;James S;et a1Comparison of ti-cagrelor with elopidogrel in patients with

a planned invasive strate-gy for acute coronary syndromes(PLATO):a randomised double blind stady 2010(9711)

引用本文格式：夏经钢.曲杨.胡少东.许骥.尹春琳.徐东.XIA Jing-gang.QU Yang.HU Shao-dong.XU Ji.YIN Chun-lin.XU Dong替格瑞洛对急性ST段抬高型心肌梗死患者行急诊介入治疗的中期随访[期刊论文]-北京大学学报（医学版） 2015(3)

急性ST段抬高型心肌梗死急诊治疗流程

急性ST段抬高型心肌梗死急诊治疗流程 1.入抢救室 2.吸氧（5l/min） 3.心电血压脉氧监护 4.血糖测定 5.18导联心电图 6.建立双静脉液路（左侧：0.9%NS 500ml 滴速慢右侧0.9%NS 100ml+奥美拉唑 40mg） 7.镇静止痛（罂粟碱、地西泮可酌情静脉注射）血流动力学不稳定禁用吗啡。 8.阿司匹林300mg嚼服+波立维300mg口服 9.抽血（血常规、肝肾功能、电解质、血脂、淀粉酶、心肌酶、肌钙蛋白I、NT-proBNP、凝血常规、DD二聚体） 10.血气酌情（若有基础病考虑合并严重电解质紊乱应当抽取），尽量使用桡动脉，避免使用股动脉，减少穿刺次数，穿刺完毕后确切压迫至少30分钟，并加强动态观察。 11规范书写病历，并详细记录各个时间节点。 12.交代病情危重，家属签字：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，病情危重，随时可能出现病情加重、恶性心律失常、心脏破裂、心衰、多脏器功能衰竭、甚至猝死。 13.交代再灌注治疗：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，诊断明确，目前应给予再灌注治疗，包括急性PCI手术（通常为12小时内，若症状持续可不论时间）、药物溶栓治疗（通常为6小时内，最好在3小时内）及保守治疗，并交代各种治疗利弊。家属选择并签字。 14.必要时请内科及专家会诊，通知科主任。 15.患者选择介入治疗，建议转院，转院前给予阿司匹林、波立维，低分子肝素酌情，签字选择介入并要求转院，并签署转运风险告知书。 16.患者选择溶栓治疗，逐条核对适应症及禁忌症，交代溶栓风险及可能溶栓失败，签署溶栓治疗知情同意书，保证入科30分钟内开始溶栓。尽量让患者缴费，也可先行药房借药，但必须抵押患者证件，并留取借条，附患者家属签字，避免麻烦。 17.尿激酶原预混充分后20mg以稀释至10ml后3分钟缓慢静推，30mg入90mlNS后30分钟静滴完毕。记录溶栓开始时间，溶栓完毕即刻、溶栓后1小时、溶栓后2小时查心电图（12导联，酌情18导联） 18.结果结果回报后可给予KCL 1g+MgSO4 1g入盐水组，低分子肝素皮下注射。注意液体总量 19.若药房有营养心肌药物可酌情给予

14急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC 相关指南 1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； 2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv； 3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌 钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项 条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测 的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC 相关指南 1.一般治疗 2.再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： ①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发 病时间>3小时的患者； ②高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18

小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③有溶栓禁忌证者； ④高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间 ≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI； ③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。（四）标准住院日为：10-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死 疾病编码； 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌损伤标记物；

急性ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径 （一）适用对象 第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。 （二）诊断依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。 血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。 1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。 2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST 段压低。 3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。 4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。

（三）治疗方案的选择及依据 根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。 1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。 2.再灌注治疗： （1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。 ⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。 （2）溶栓治疗（以下为优先选择指征）：急性胸痛发病未超过12小时，预期FMC（首次医疗接触时间）至导丝通过梗死相关血管时间＞120分钟，无溶栓禁忌证；发病12～24小时仍有进行性缺血性

急性ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高心肌梗死 （一）直接PCI 对于发病12小时以内的STEMI患者直接采用PCI的方法开通IRA称为直接PCI。 ACC/AHA要求所有接受直接PCI治疗的进门-球囊时间 <90min，对于发病3小时以内的患者，推荐进门-球囊时间≤60min。尤其是发病3小时以内的患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌症，则应立即行静脉溶栓治疗。 2009年我国PCI指南关于STEMI患者直接PCI的推荐指征：所有STEMI发病12小时内，D-to-B的时间90分钟以内有经验的术者和团队操作I A 溶栓禁忌症；I C 发病>3小时更趋首选PCI；I C 心源性休克，年龄>75岁，MI发病<36h，休克<18h；I B 或有血流动力学不稳定或小时仍有缺血证据，12~24发病．严重心律失常IIa C 血流动力学稳定者不推荐直接PCI非梗死相关动脉； III C 发病>12h无症状，血流动力学稳定和ECG稳定者不推荐直接PCI；III C

常规支架置入 I A （二）转运PCI 转运PCI是直接PCI的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经>3h，尤其是有较大面积梗死和（或）血流动力学不稳定的患者； 转运PCI的获益取决于进门-球囊时间，进门-球囊时间应该<90min。对于大面积心肌梗死、心源性休克、Killip分级3~4级和溶栓失败的患者，即使进门-球囊时间应该>2h，。PCI 仍可考虑转运． STEMI的转运PCI推荐指征：首诊医院不具备直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病时间>3h但< 12h的患者（I类推荐，证据水平B）。PRAGUE-2研究结果：发病在3小时以内的患者，溶栓和转运PCI的30天死亡率相当，而发病在3~12小时的患者，转院PCI的30天死亡率明显低于就地溶栓者。 只有将时间延搁控制在60~120分钟内，才能维持直接PCI 的临床得益。2008ESC建议STEMI患者应该在首次医学接触（FMC）后2小时以内直接行PCI。

急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)的药物治疗

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的药物治疗 STEMI是急性冠脉综合征的一种，多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因导致冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血栓，阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。在目前有效冠脉介入术（PCI）的基础上，药物治疗也是非常重要的。 STEMI的治疗原则在于快速恢复缺血心肌的血液灌注，挽救濒临死亡的部分心肌，有效预防心肌梗死的面积范围扩大或增加缺血区血液供应，促使梗塞冠状动脉内血栓的再溶率，使心脏泵血的功能得到改善，有利于遏制心肌重塑的进展；同时要积极处理有可能发生的各种严重心律失常及其他并发症，特别是要有效防止猝死的发生；这样不仅能够确保患者在心肌梗死急性期安全、平稳度过，而且在稳定期还能确保尽可能多的有功能心肌。 1.抗栓治疗 1.1抗血小板治疗 抗血小板治疗已成为急性ST段抬高心肌梗死的常规治疗。一旦诊断为

STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg非肠溶制剂的阿司匹林，PCI术后应当每日给予100mg长期口服。关于氯吡格雷的负荷剂量，我国2015 年指南推荐PCI术前600 mg负荷剂量。并以75 mg/d维持1年。阿司匹林、氯吡格雷的双抗，可大大加强对血小板凝聚的抑制力度。 氯吡格雷在发挥抗血小板作用的同时，可能与其他药物存在潜在的相互作用。冠状动脉心脏疾病的基础治疗，氯吡格雷是必不可少的，（加替格瑞洛，替罗非班）。 1.2抗凝治疗 STEMI患者PCI术前应根据体重给予普通肝素70～100单位/kg，达到治疗活化凝血时间，突然停用肝素，由于凝血酶的激活，有再次发生血栓的高度危险性，较为合理的治疗方案是静脉应用肝素48小时后，改为皮下注射。年龄<75岁的溶栓患者，如果没有严重的肾功功能不全，低分子肝素可替代普通肝素。对于肝素诱导的血小板减少性紫癜患者，可用比伐卢定替代肝素治疗。 2.抗心肌缺血治疗 因患者PCI术后血压普遍偏低，暂不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂

2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死指南(中文版)

2017ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南（中文版） ——欧洲心脏协会急性ST段抬高心肌梗死管理特别工作组 2017年8月26日，欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI 救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面原指南做出了进一步更新。该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI救治工作具有重要的参考价值。 1.简介 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的管理指南更新的标准：基于由临床试验得出的证据或专家共识。即使最出色的临床试验，其结果也要公开进行解读，具体治疗措施应根据所在的临床环境或资源进行调整。 1.1急性心肌梗死的定义 急性心肌梗死（AMI）的定义为：有心肌损伤的证据（定义为心肌肌钙蛋白水平升高，至少一次超过99%参考上限值），临床症状与心肌缺血性相符。考虑到要立即实施一些治疗措施，如再灌注治疗，有持续胸部不适或提示缺血症状，并且ECG至少两个相邻导联ST段抬高考虑诊断STEMI。 1.2STEMI的流行病学 缺血性心脏病是全世界范围内导致猝死的最常见原因，且其发病率仍在上升。然而在过去30年内，欧洲地区由缺血性心脏病导致死亡的发生率却在下降。欧洲地区每年因缺血性心脏病死亡的人数为180万人占总死亡人数的20%，不同国家之间存在差异。 虽然STEMI相关的不良事件发生率逐渐下降，而NSTEMI相关的不良事件发生率却在逐渐升高。STEMI在年轻人中发病率较老年人高，男性发病率高于女性。 近期几项研究指出STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、抗栓治疗以及二级预防有关。尽管如此，其死亡率仍居高：ESC注册研究显示不同国家STEMI患者住院期间死亡率为4%-12%，血管造影注册研究显示STEMI患者第1年死亡率约为10%。 尽管女性发生缺血性心脏病的平均年龄较男性晚7-10年，心肌梗死仍是女性致死原因中的首要原因。急性60岁以下男性发生冠状动脉综合征（ACS）的机率是女性的3-4倍，但75岁以上，女性则构成了ACS患者群体的大部分。目前，关于女性心梗预后是否不良有所争议，一些研究显示女性心肌梗死患者预后不良与女性心梗患者年龄更大、并发症更多相关。还有一些研究显示女性患者接受介入治疗和再灌注治疗比例较男性患者低。所以，指南指出了男性和女性经再灌注治疗和STEMI相关治疗后获益相当，男性和女性患者应该接受同样的管理策略。 2.指南更新要点 图1 2017AMI-STEMI指南更新

急性心肌梗死ST段抬高形态和诊断误区

急性心肌梗死ST段抬高形态和诊断误区 浙江大学医学院附属二院心内科|北京市公安医院心内科作者：吴祥李昉 2007-8-3 以往临床上根据心电图出现病理性Q波，ST段移位及T波改变，将心肌梗死分为急性期、亚急性期和阵旧性心肌梗死三个时期，但近年来发现，在本病早期多不能显示心肌梗死的典型心电图变化，往往只有ST-T改变，其中ST段抬高是急性心肌梗死（AMI）的最早期心电图表现之一，ST段抬高特性和呈规律性演变过程是诊断AMI的重要标准。为此，本文论述AMI 时各种形态ST段抬高特性和易发生诊断的误区，以冀提高急性心肌梗死心电图识别能力，使之及时诊断，早期治疗。 急性心肌梗死时，心电图上出现ST段抬高可呈不同形态异常，如新月形（scoope appearance），弓背形（dome shaped）、斜直形（oblique straightening patterns）及墓碑形（tombstoning）和巨R波形（giant R waves）。在具体判断时应注意抬高幅度、形态并结合T波的改变综合分析。 一、新月形ST段抬高 （一）心电图表现特性 新月形ST段抬高，亦称ST段凹面向上形抬高（upward concave ST elevation）。此型心电图改变可持续数小时至数周，抬高幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死时更多见。其原因与引起ST段抬高的损伤电流有关，为一种心电现象，即是真正的对应性改变。但近年来经冠脉造影和放射核素扫描研究发现在对应性变化的区域存在着心肌缺血，如急性下壁心肌梗死患者伴有前侧壁对应性ST段下移者，2周内冠脉造影发现梗死面积大，多数患者伴有左前降支病变和前壁缺血。前壁梗死患者伴有下壁导联ST 段下移者半数以上梗死面积较大和多支血管病变，死亡率高。 （二）判断误区 此型ST段抬高是急性心肌梗死最常见心电图改变，敏感性很高，但特异性不强，有许多情况可呈现此型心电图变化，诸如急性心包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出血，高钾血症。此外，左室肥厚及左束支阻滞可见右胸导联ST段抬高。急性心肌炎（右胸导联）、原发性肥厚性心肌病（胸前导联）、肺原性疾患（右胸导联和下壁）的ST段抬高，偶见完全性右束支阻滞的终末R波酷似ST段抬高。在具体判断ST段抬高的病理意义时，尚需排除心电图描记基线不稳定及电极接触不良所致的人工伪差。 此型心电图表现最容易与急性心包炎和早期复极综合征混淆，应特别注意鉴别 二、弓背形ST段抬高 （一）心电图表现特性 弓背形ST段抬高是AMI早期常见的一种类型，系指ST段上凸升高形似弓背形（图1-B），抬高的ST段下行时又平滑移行于T波，两者无明确界限，构成一条凸起在基线以上的弓状曲线故又称为单向曲线（monophasic curve）。 （二）判断误区 此型ST段改变易误判为变异型心绞痛时的暂时性ST抬高、室壁活动障碍时的持续性ST 抬高及偶见高血钾时右胸导联ST段弓背形抬高等。 1．变异性心绞痛（prinzmetals variant angina） 变异性心绞痛是心绞痛一种变异，可表现为ST段抬高酷似AMI。然而，ST段抬高持续时