护理记录
护理记录存在问题及对策
南华医院王冬梅
一、从护理文书展评看存在的问题
南华医院于2010年6月起，设计了比较合理的护理记录单，并应用到临床。2010年年底，我院举行了一次护理文书的展评，目的是为广大护理人员提供一个互相交流、相互学习的平台，同时发现问题、解决问题。通过展评，归纳出护理文书存在的以下八方面的问题，下面一一介绍。
（一）表格未发挥作用
表格未发挥作用，举例如下：
1.能用数字代码在表格内记录的内容不在表格内体现，而用文字表述于“病情变化、护理措施和效果栏”。我院表格式护理记录单的设计，很多常规内容可用数字代码表示，直接填上数字即可。由于刚刚启用，一些护理人员尚未熟悉，惯于用文字填写。
2.已在表格内用数字代码体现的内容，在“病情变化和护理措施、效果栏”内又重复把内容进行填写。如此并没有起到简化作用，书写量大。
（二）专科特点体现不够
专科特点体现不够，即不能反映疾病的专科特点，反应在两个方面：缺少必要的观察记录与护理措施不到位。
1.缺少必要的观察记录：
缺少必要的观察记录举例如下：
（1）例如一“室速、室颤、心肺复苏后、低钾血症、急性肺水肿”患者，因突发室颤伴意识障碍入 ICU ，上监护仪未描述记录心电图情况；入室后又发生室颤，未描记心电图，予 200J 电除颤一次，除颤后心电变化未记录，何时转为窦性从头到尾无记录；后续监护过程中异常心电情况无记录。患者有肺水肿，护理记录中看不出相应的观察发现。
（2）介入病人在桡动脉穿刺加压包扎期间未体现观察肢端血运情况。
（3）气管插管、静脉置管术后未观察并记录插管深度。插管深度为后续观察，数字是后续观察的一个依据。若没有进行观察记录，插管出来与否都不太清楚，因此为后续观察的一个依据。
2. 护理措施不到位：
护理措施不到位举例如下：
（1）如：一患者白细胞已降到1.4×10 9 /L，护理记录中无保护性隔离措施的实施。
（2）一79岁老年重度贫血患者，老年人本来就是跌倒的高危人群，且该患者有重度贫血与头晕症状。这样的病人应防跌倒。但若未对跌倒危险性进行评估、告知，也无预防措施，患者如真跌倒，即医院、医务人员的护理不到位。
（3）病危患者外出检查完毕返回病房未立即监测并记录生命体征，而等到 Q1H 到点才执行。
患者出去后再返回，若等到一小时后再进行监测，很有可能不能够及时发现患者的病情变化。
（三）措施依据不充分
措施依据不充分举例如下：
1. 一患者诉胸闷气促， 2 ： 05 医嘱予“硝酸甘油 1 片含服”， 2 ： 36 诉症状缓解，但护士未作任何监测，如此便缺少客观依据。
2. 一患者 18 ： 00 血压为 180/100mmHg,21:22 患者诉头痛，护士并未对患者进行血压测试，直接遒医嘱给罗通定 2 片口服。如此依据不足，此时应先测血压再报告医生，再遵医嘱处理。
（四）不符合实情或不合规范
不符合实情或不合规范举例如下：
1. 非抢救病人临时医嘱的执行时间和医嘱的开出时间为同一时间，这种情况一般不太可能出现，非抢救情况下，一般是先有医嘱，后再处理及时。
2. 记录时间与执行时间不一致：临时医嘱体现 11 月 8 日 15:00 执行重组人粒细胞刺激因子，而护理记录为： 11 月 8 日 13:00 予重组人粒细胞刺激因子 150u 。 15：00的医嘱，13：00执行，显然不符合实情。
（五）护理措施不当
护理措施不当举例如下：
1.中度昏迷病人，采用护理措施为“嘱卧床”、“嘱多饮水”。既然是中度昏迷，上述措施显然不能实现。
2. 一肿瘤患者 1 ： 00 行一般性健康指导。在半夜1：00时，若医务人员滔滔不绝给病人进行健康指导，一般会影响病人休息，甚至影响其他人休息。另外，此时的指导效果也值得怀疑。
3. 一患者，定向力、记忆力、自知力、计算力均减退，不能正确回答 1+1= ？，但采取的护理措施为“嘱病人多饮水”。该“嘱”并无价值，且“多饮水”的“多”有无衡量标准？
（六）主观判断
主观判断而无客观的依据，举例如下：
1.例如睡眠饮食较前改善，但之前未提过睡眠，因此推断此为护士的主观臆断。实际临床之中，睡眠有无改善，可通过数字进行描述，如前天晚上睡3小时，昨天晚上入睡5小时，如此直观可见病人的改善。
2. 一病历，总共有 5 次护理记录，其中 3 次诉精神饮食可。
3. 血运正常：一般来说，动脉搏动应实际记录，特别是外科，要观察肢端末梢循环的情况。肢端颜色可与对侧进行对比观察，充盈时间用秒计，直接记录充盈时间即可。
（七）无意义的反复书写或小结
造成无意义的反复书写或小结的主要原因，主要由于以前，特别对于病种、病危规定了书写的频次，有频次的要求，但如护理过程中未发现问题，就会造成这种无意义的书写或小结，举例如下：
1. 一患者住院 35 天，住院期间有 8 次“行糖尿病饮食指导”记录，也未交代过患者遵医行为。
如此会使人怀疑这8次糖尿病饮食指导内容是否为同一内容，并怀疑指导效果。护理记录从头到尾共有 11 次“嘱其卧床休息”，但病重 31 天仅关注过一次体位； 2 次“嘱其继续观察”，“其”为何含义表述不清 , 也不知观察者到底是谁。护理记录还出现 2 次“诉双下肢浮肿”，但无水肿的程度与范围的体查记录。上述反复的书写都是一些泛泛而谈，无任何意义。
2.一份儿科病例。患儿留置胃管通畅，鼻饲牛奶无呕吐，无潴留，仍持续多参数监护仪监测 HR 、 R 、 SPO2 。体现了新生儿 Q2H 的鼻饲，胃管是否是通畅的不需写；有 SPO2 等监测结果记录，监护仪肯定是持续的，因此无需反复记录持续多参数监护仪监测。
3.还有一份病历反复写“点滴通畅，留置尿管通畅，持续呼吸机监护和辅助呼吸”。从护理记录过程可看出，能够反应点滴在进行，且有尿量记录，辅助呼吸有辅助呼吸的参数，因此没必要反复的进行该种总结记录。
4.一些病历反复记录“体位自如”。既然自如，没有必要反复记录。
（八）重复全文照抄医嘱内容
在医嘱上有全部的内容，再把它抄到特护单上没有必要，举例如下：
1.例如产科用硫酸镁，全文照抄医嘱。该种记录没有意义。
2.还有一份护理记录单是ICU的一份病历。用药内容全文在护理记录单的入量栏内和病情与措施及效果栏内抄写了两遍，再加上医嘱，该内容在病例中出现 3 次。病人曾经发生R-on-T，而这种R-on-T应是ICU护士应重点观察的项目，但在护理记录单上却没有看到。对于该种问题，我们的建议为只记录主要药（如 MgSO4 组），滴速及观察的内容即可。入量栏内已记录了就更无需再写一篇了。否则的话，护理记录单上全是医嘱，篇幅虽然很长，却没有真正有价值的东西。
上述是护理文书展评中大家归纳发现的一些护理文书记录中存在的问题。
二、护理文书书写
针对于临床上存在的问题，下面将详细讲解护理文书书写的方法。
（一）护理文书书写的原则和要求
做任何事情都要按原则办事，护理文书书写同样是有原则的和要求的。
1.书写原则：要客观、真实、准确、完整、及时、简明扼要、字迹清楚、清晰动态、符合格式。若书写不客观、不真实，写的再多都是没有价值的。书写还要能体现病人的特点、动态变化，且要及时。特别注意一点，护理文书书写要简明扼要，字迹清楚、清晰动态，符合格式。护理文书书写各个省有各个省的规范，要符合本省的书写格式和规范。
2.护理记录的主要原则：写你所做的，做你所写的，记患者陈述的，写你观察到最新的资料。其中，患者陈述为记录重点。另外，不要反复写没用的东西，要反应最新、动态的东西，体现病人的特点。
3.记录重点：能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。
4.目标要求：能体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
（二）提高文书书写质量的措施
如何提高护理文书书写质量？要从以下三方面入手：
1.护士长要做好工作指引细化，让护理人员知道如何观察、如何记录：护士长要对患者情况及护士的工作质量进行评估、督查、判断。通过护士长对病人的了解和对护理记录书写的情况对比，审视护士对本专科的核心制度、护理常规的理解是否到位。若反复出现问题，要反思是否指引写的不够细，要及时补充、完善、细化工作指引，从而能指引护理人员的观察与记录。
2.护理记录要明确：护理记录不是交接班记录，因此护理记录一定要体现实时性，要及时体现当时状态，在完成观察评估和措施后立即书写，不要写回忆录。
3. 调整护理记录的场所和方式： 80年代的责任制护理，之所以会流产，最主要的原因就是护理记录太多。责任护士的主要的工作就是做记录、做书写，结果更多的是抄医生的记录，因此医生非常反感护理记录太多、太复杂，没有自己的专业特点。随着优质护理服务
示范工程的提出，护理记录要简化，且要实行流动护士工作站，记录要前移到病房的床旁。护士在哪里工作就在哪里记录，要体现记录的随时、实时性，随观察和评估进行记录。
（三）护理记录的方法
进行护理记录的方法通过以下12个问题的形式提出来，给大家进行记录的指引
1.如何保持护理记录的准确性：要准确反映病人的特点，反映护理的过程。如何保持护理记录的准确性？
（1）记录的内容必须真实、明确，不是主观臆断、想象、偏见的资料，记录一定是客观的东西，不要用形容，例如病人不肯翻身，要写为“拒绝更换姿势”，不要形容为“他不合作”。
（2）记录的时间，应以实际给予药物、治疗及护理的时间据实记录，而非依据事先排定的时间记录。例如Q8H、Q4H，排到几点就写几点。若中间出现问题，病人反过来说护理记录是假的，从而容易产生纠纷。因此要根据所采取措施的实际情况来记录。
2.如何维持护理记录的最新资料：
随时记载最新发生的病情变化的资料，及时记录治疗护理措施及效果，以维持最好的护理照顾和最新的护理资料。记录是实时的，而不是写总结或是回忆录。
3.护理记录中必须记录的内容：
护理记录简化后，哪些内容要记，哪些内容可以简化？以下内容是必须在护理记录中能体现出来：
（1）使用护理方法后仍不能解除的症状：采取措施后仍不能解除的症状要继续进行关注，反复不能解决的问题也是病人关注和感到为难的问题，要列入观察和记录的重点。
（ 2 ）与疾病有关的症状进展及变化：与疾病息息相关的一些情况，如进展、发展、变化、过程情况要在记录中体现出来。
（3）特殊检查和特殊治疗：病人接受了哪些特殊检查、特殊治疗，中间有什么反应要进行相关记录。
（4）对高度危险潜在并发症的状态要进行实时记录。
（5）意外事件的发生经过：关于意外事件的发生经过，很多人惧怕写，但不写不代表事件没有发生，而且不进行记录反而会更加不利。因此，意外事件如何发生、采取何种措施处理、处理结果如何应在护理记录上体现出来。
（6）应记录以上问题的措施和效果。
（7）医生或上级护士的指导意见：现在特别强调三级查房，包床责任制。采用包床到人的排班模式后，每个护理人员都负责一些病人，但能力有强有弱，职称有高有低。病人由不同年资的护士负责，高年资的护士除了要负责病人，还要指导低年资的护士。湖南省从去年开始，在进行高级职称的评审上，均要求上交能反映专科水平的5份实例报告。一般来说，很多晋高级职称的人员多为护理部主任、护士长，并未直接负责病人，没有自己直接书写病历，因此上交的实例报告中没有自己的东西。若能在护理记录中体现这些人员的查房指导意见，这样的实例报告便能反映晋职称人员的水平。所以医生和上级护士的一些查房指导意见或会诊意见，也可在护理记录上体现出来。
（8）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，要在护理记录中注明提供的起始时间和具体内容，同时也应记录采取的措施。记录注意简化，不要长篇大论。
（9）实施特殊护理技术前，签署的患者知情同意书：例如进行PICC置管，患者使用化疗药，因为很多因素的考虑，有些患者不同意进行PICC置管。应对外周静脉使用的化疗药进行分析，并且要把这些分析告知病人，让病人知情同意，该内容要在护理记录中体现出来。
4.护理记录中应该反映哪些问题：
哪些内容应该在护理记录中反映出来？
（1）反映病情观察的客观资料：记录中要体现与病情诊断息息相关的一些病情的观察的客观资料。
（2）反映针对病情、患者状况，采取护理措施的过程。
（3）反映出实施的医疗、护理措施的效果。
包括以上内容，护理记录比较完整。
5. 病情观察记录的内容：病人的病情是形形色色的，很多年轻护士不知道从哪方面去观察？从哪一块着手观察？给大家病情观察记录的建议如下：
（1）患者的不适主诉：患者最清楚自己哪方面感觉不舒服，应沿着患者的主诉方向进行观察。
（2）与病情有直接关系的症状和感觉：例如脑外科病人，重点观察为神志、瞳孔，消化系统疾病患者重点观察其恶心、呕吐、有无腹痛、腹泻等症状。
（3）通过护理查体、观察、测量获得的客观资料：是病情观察记录的重点内容。
6.心理状态记录：如何评估记录患者的心理状态？整体护理除了关注病人的生理状态，还要关注其心理、精神、文化。心理状态要观察，特别是有些病人，例如预后不太好或做过大手术的病人，难免会有心理状态上的一些变化，要在护理记录中反映出来。
（1）有异常心理状况、与病情发展相关的心理状况应记录，如情绪特别不稳定、焦虑不安、过度沮丧，要在护理记录中体现出来。不要等到病人已自杀，护理记录内根本没有反映出病人曾有的症状与表现。
（2）记录心理状态一定要以客观记录为主，记录应侧重患者的自诉、观察到的异常情绪和心理反应的表现，而不可做心理状况的主观评估和判断。
7.健康教育如何记录：
整体护理开展以来大家就特别重视健康教育。很多护士担心患者没有掌握健康教育的内容，因此便进行记录。若将健康教育的所有内容一字不落的写上去，记录一定是简化不了的。应如何正确的对健康教育进行记录？
（1）对常规的宣教，不记录具体内容，只填写数字：表格式记录单内对于健康教育的内容列了一些数据，如入院指导、术前指导、疾病宣教、饮食宣教等都是用具体数字代替，直接将数字添上即可。因为每个科室对健康教育的常规内容有详细、具体的宣教资料，而病人在入院时即接受入院指导，指导并无特别，因此无需再填写宣教的具体内容。
（2）对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录：例如患者有跌倒的危险，你对其进行了预防跌倒的指导，并将患者掌握情况一同记录在案。
（3）特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录，可使别的护理人员或下次本人在此基础上继续进行指导。
8. 每日均要进行的护理观察项目如何记录：
临床护理很多工作都是一些日常的工作，应如何进行记录？
若首次评估正常，以后也并未发生变化，便可不用进行记录。若首次评估发现患者异常，则需继续观察，并且进行相关记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。例如压疮病人，应观察记录压疮的创面情况，创面有多大、多深，是红色创面亦或是黑色创面，都应进行如实记录，以便了解压疮是进展或趋向于愈合。再例如静脉留置针穿刺部位的观察，现在打留置针的病人比较多，若每个患者都进行留置针的评估与记录，记录量非常大。临床上若每天观察留置针正常并无特殊，便可不进行记录。但若出现静脉炎、皮肤红肿、有渗出等异常情况，则应进行记录，记录内容包括观察到的情况以及处理的措施。
9. 如何记录给药、补液情况：
虽然要体现医嘱执行情况，但没有必要将每日打的常规针等一般药物都在记录单上写一遍。另外，特殊用药应进行相关记录，例如特殊用药包括严格控制滴速的药物、发生了不良反应的药物，抢救药物、用药前后需要观察的药物等需在护理记录单上体现病人情况、用药情况及效果。从护理记录上，应该看到病人的重点观察内容和主要护理措施，如医嘱开出“ 5% 葡萄糖 250ml+ 硝普钠 50mg ， 20 ml/h ，静脉点滴”，由于硝普钠为扩血管的降压药，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并能体现出根据血压调节滴速的情况。
10. 如何书写效果评价：
护理记录中的效果评价，主要是针对患者的健康问题采取措施后的效果观察记录。
（1）效果评价的主要依据应是客观评价，即患者的自我感觉的变化，生命体征的数据，观察到的患者症状、体征的实际状态。
（2）禁忌用主观判断语言描述治疗护理效果。例如精神饮食好即为一个主观的评价，精神饮食好可用相关数据来表述，譬如昨天还在床上今天可以下地行走、昨天只吃一两米今天吃二两米，再或者患者昨天睡3小时今天睡5小时，都属于精神饮食好的客观评价。
11. 患者病情变化与医师的沟通如何记录：
（1）患者病情有变化时，或患者及家属有要求时，应及时报告医师；如果在医嘱上做了处理可以体现已报告过，护理记录可以不记录报告情况；如果医嘱单不能体现已报告过，就需在护理记录单上体现报告情况。
（2）医师有医嘱，应记录执行的时间及效果。
（3）医师无医嘱，应继续观察，记录观察到的症状、体征，而不可写“报告医师，未给处置”，否则一旦病人病情发生变化，会把责任直接转嫁给医生。
12. 护理记录中是否记录检查结果：
病人做了很多检查，是否需要把所有检查结果都记录到记录单中？针对于检查结果，一般情况下不需记录，与护理措施密切相关的阳性结果、牵涉到下一步观察和处理的结果可记录。例如病人血钾3.0mmol/L，血钾偏低，因此护士应观察患者是否有低钾的一些表现，如四肢麻木、腹胀、无力、便秘、恶心、纳差以及心率改变等，还要考虑患者是否有跌倒的危险，后续是否需要采取预防患者跌倒的措施，并予以相关记录。
13. 抢救护理记录应记录哪些内容：
护理人员最怕抢救记录，很多纠纷病例都源自抢救，若抢救护理记录记录的不好，可能在纠纷处理上会带来一些不利。写抢救护理记录要包括哪些内容，注意哪些事项？
（1）要记录患者病情变化的时间、症状、体征。
（2）抢救时的各项治疗、护理措施的时间及效果；如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，特别是心跳呼吸骤停的病人，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间，以体现抢救是否为及时有效。这样的记录一定是要非常准确、非常能够说明问题。
（3）如抢救未成功，病人死亡，死亡时间应以医生确认患者死亡的时间为准，需进行医护沟通，保证护理记录与医疗记录的死亡时间相一致，并记录为“……， XX 医生确认患者死亡”，避免同一病案中出现多个死亡时间。
（4）补写记录时应写注明记录时间及执行医嘱时间：若抢救病人，往往在抢救的过程中来不及书写抢救记录，按照《医疗事故处理条例》允许在6小时内补写抢救记录，但抢救完成后补写的记录，一定要注明记录时间以及执行医嘱时间，并且应该是执行医嘱时间在先、补写在后，写明记录为补记。
14. 如抢救记录未记完，因患者家属要求封存所有记录怎么办？
若抢救记录没有完成，患者家属要求封存病历，甚至抢夺病历的情况应如何处理？此时按照《医疗事故处理条例》，要另建一份病历，写上护理记录，记录单上要写清“抢救记录因为病历被封存，按规定，6小时内补记，现补记如下”的字样，说明是补记。记录要详细、真实、客观、准确，能够反映护理的过程。避免因时间过长而被遗忘。
（四）温馨提示
在护理记录中应特别强调注意以下内容：
1.详略分明：该详细的详写，该略写的略写。如入院介绍为护理常规工作，介绍内容不需详细记录。
2. 对患者病情观察一定要根据疾病的特点有针对性，体现专科特点。若内外妇儿所有的科拿到病历，不看诊断都不清楚是何病历，病例记录便不能体现个体的专科特点与专业水平。因此一定要针对疾病的特点进行针对性的观察和记录。如：冠脉造影后患者应观察血压及心电监护情况为重点。
3. 从护理角度，护士对患者切实所做的护理工作进行记录。护理和医疗的角度有所区别，不要照抄医疗记录，没有任何意义。要针对护理及护理内容进行如实记录，体现切实的护理工作。例如评估患者有跌倒危险，记录告知的事项、采取的预防措施等。
4. 医护、护患保持沟通，各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性：该方面尚存在一定的不足，医生护士记录不一致，甚至护士自己的记录也没能保持一致，今后还需继续改进。
5. 重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果：医嘱有法律保障，不能随便想怎么写就怎么写，要重视医嘱，严格记录相关内容。
6. 重视签字的严肃性：要对签字负责任，有两层含义：签的字要可认；不要代签字，谁执行谁签字。
7. 避免千篇一律、记流水帐：记流水帐没有意义，记录要体现专科特点、病人特点。
8. 重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间：为观察的重点。
9. 能用数值体现的要有具体数据的记录：要体现资料的客观性。
10. 不用推断性语言、定论性的语言和笼统语言：要体现资料的客观，并非主观的臆断。
护理管理查房
今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。现在由李小燕为大家提出我们护理文件书写中所存在的问题及整改措施。 1、体温单上生命体征不完善、入院时间未及时录入：体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。 措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。如发现有未测血压，未记录的，发现一次，罚款20元。 2、医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液后也未及时签名。长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。 措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回，便于查找。为病人用药后也应及时签名，防止给病人漏用药，影响治疗效果。如发现有抽血或发了检查单未签名的，一次罚款20元，用药未签名的一次罚款20元。 3、护理记录单字迹不清的，潦草，有涂改：护理记录
是准确记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及其效果的重要护理文件，有的护理人员字迹潦草，不认识，无法准确了解病人病情变化情况。 措施：护理记录应通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得随意涂改，如在书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于字迹潦草者应叫他练习写字，如仍未改善，一次罚款50元，并继续练习写字；对于随意刮、涂改者，一次罚款20元。 4、交接班报告书写不规范：交班记录是由值班护士把值班时间内病人的病情动态、治疗和护理书写成书面交班报告，可以使下一班护士了解病人的身心状况，做到心中有数，使护理工作能够连续和有计划的进行。有的护士不看重交班报告，书写潦草，随意涂改，书写内容不全面，没有交接出重点。 措施：交接班报告也是护理文件中的重要一部份，与护理记录单一样，不得随意修改，涂改，内容也要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连贯性，以利于系统的观察病情。如有发现交接班报告仍不规范者，一次罚款20元。 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持）
首次护理记录规范样例 1
**首次护理记录规范样例1 2.4 5:30 患者于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30 次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 **不规范案例 2.4 5:30 患者以“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200 /110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本急检肾功、离子。Ι 级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。 存在问题 未记录入院时间； 未记录入院方式； 内容层次不清，混乱 **首次护理记录规范样例2 10.25 9:00 患者于8：40扶入病房，诊断为“胃溃疡”。既往胃溃疡病史5年。自诉胃部烧灼感，伴恶心。T36.2℃，P72次分，R17次/分，Bp105 /70mmHg。Ⅱ级护理，普食。指导卧床休息，进行入院宣教，告知留取血、尿、便标本的注意事项，患者及家属表示了解。 @@首次护理记录规范样例3 7.18 9:00 患者于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧肢体肌力Ⅰ级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以10ml/h输液泵中。 @@首次记录中如何书写现病史 原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。 如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院 心梗患者经急诊心肺复苏后入院 肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术 呕血病人在家呕几次，量多少 ##重要提醒 护士必须与病人沟通，了解病情，再做记录，很有帮助。 住院过程记录 针对首次记录中患者健康问题的病情观察、治疗、护理措施及效果。
护理_质量管理与持续改进记录表
护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，
并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳
成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。
3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、
护理记录单书写内容及要求
护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观 动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理 措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 (5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的 特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简 述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的
内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需 小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施 和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。 格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者 危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措 施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏 项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使 用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理记录书写规范
护理记录书写规范 一、基本要求 （一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。 （二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整 （三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。 （四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。 （五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存 （六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。 （七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。 （八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。 （九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。 二、入院评估 （一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。 （二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。 （三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。 （四）既往史用蓝笔书写 （五）有过敏史、过敏源用红笔书写。 （六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。 睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前，其余写院后。 （七）入院评估在病人入院后8小时内完成，夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。评估后签名并填写评估时间。 三、护理记录 （一）每位入院患者均须建立护理记录，查体患者例外（查体中发现问题并有处置的进行补记）。 （二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果。 （三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确，护理措施要体现时效性，做什么记什么。根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录，其内容要突出主要观察内容和专科
护理质量管理及持续改进记录本
护理质量管理与持续改进 记录本 科室：护理部
年度：2016 护理质量管理与持续改进记录本填写要求 1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组。 2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写。 3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标。 5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容。 6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查 4 次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长阅后签字负责。 7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。
护理质量控制与持续改进制度 （一）护理部将日常督察与月检查相结合，坚持每周1 深入病房 2次督查各病区的护理工作落实情况，特别是危重病人的护理工作落实情 况，对发现的各类隐患及时纠正，现场处理，并有针对性的提出有效、可行的防范措施。每周进行单项重点质量检查，每月组织一次全面质量检查，对存在的问题进行登记，提出整改措施，限时整改，并随时下科室督察落实整改情况。 （二）各科室质控员根据护理质量标准，每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正，并与护士长联系，分析原因，提出改进意见。 （三）各科护士长根据《护士长手册》上的工作要求，每日有重点的检查，有目的地跟班检查，把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关，对发现的问题进行登记，及时反馈当事人立即整改。 （四）护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果，指出在检查中发现的问题，以供代鉴，对共性问题制定可行的改进措施。 （五）护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后，报送医院信息科进行奖惩。 科室护理质量管理小组成员及职责分工 护理质量控制小组成员名单： 蓝正英杜小丽凌智聪涂汉梅邓春燕黄春燕邓素芳古月霞
危重患者护理记录单
危重患者护理记录单的书写原则 护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记 录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等。危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的。、危重患者护理记录单书写的要求三时间的限制1. 也就是必须在6小时内据实完成。危重患者护理记录应根据病情变化随时记录，如果因抢救未能及时记录，应在本班次内或是处置完病人后马上完成，不得超小时。6过书写的内容及格式2. 书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确，突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录，而且要注明时间并有签名。记录的频次3. 首先，应根据病情变化随时记录；其次，应该按照医嘱要求的时限记录，
例如，医嘱要求2小时测量血压一次，护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定，可以适当的延长记录的间隔时间，没必要每15～30分钟记录一次，但时间间隔也不可以过长。我们仍应该15～30分钟巡视病人一次，或者是一直有特护在病人身边，只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长。危重患者护理记录单质量标准与质量控制4. 首先应该字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反映病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时记录，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采取了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地记录。危重患者出入量的记录5. 危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内。． 危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内。药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内。比如说时间是13点，我们给药的名称是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量可以不写，只写实入量1毫升即可。凡需连续输液，而本班次未能结束时，为使入量准确，要求记录本班的实际入量和液体的余量。余量的记录方法：在交接班时，输入的液体量有剩余时，如果只有一组液体，就可以记录为“继续给液量35ml”。如果为二组以上液体，应分别记录液体
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求 一、书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例） （二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。 （三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。 （四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。 （六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。 （七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。 1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊检查等）随时记录。 2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。 3.二级护理至少三天记录一次。 4.二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。 5.三级护理每周至少记录一次。 （八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生病程记录一致。 （九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。 （十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月日，当页跨月只写月日。 二、记录的内容 首次护理记录是指患者入院后由经管护士/值班护士（上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完
护理质量管理小组记录本
急诊科护理质量管理
记录本 目录 急诊科应护理质量管理成员组成 (1) 急诊科护理质量管理小组职责........................... 2-4 急诊科护理质量管理小组制度.. (5) 护理质量管理工作计划...................... 6-8 护理质量管理流程图 (9) 护理质量管理培训记录表............................ 10-12 护理质量小组工作总结 ................................... 1 3
急诊科医疗质量管理小组成员组成 组长：陈忠艳 成员：马雪玲、包荣春
护理质量管理小组职责 一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 1.护士长是为病员治病创造良好氛围的领导，是具体管理者，同时也是具体指挥者和第一线的工作者。 2.全体护士都是护理质量管理委员会的成员也是具体工作者。 二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部份，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。 3.护理人员是白衣天使的楷模，应当具有一颗善良而纯洁的心，想为病员所想，视病员如亲人。乐於接触病员，与病员交谈，进行思想工作，了解病员的心理动态和思想情绪，弄清病员焦虑、恐惧、悲观心理负担或特殊原因，让病员减轻心理负担主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 4.护理人员应讲文明，严格要求自己，不任性，不凭兴趣办事，不随心所欲；在遇到困难或挫折时，性情不急躁，能沉着地控制 个人情绪，心胸豁达，始终保持护士的崇高职业形象。 5 .护理人员应具有高尚的道德，不怕苦、不怕脏和累，忠于职
护理质量管理小组记录本
急诊科护理质量管理 记录本
目录 急诊科应护理质量管理成员组成 (1) 急诊科护理质量管理小组职责........................2-4急诊科护理质量管理小组制度 (5) 护理质量管理工作计划....................................6-8护理质量管理流程图 (9) 护理质量管理培训记录表....................................10-12护理质量小组工作总结 (13)
急诊科医疗质量管理小组成员组成 组长：陈忠艳 成员：马雪玲、包荣春
护理质量管理小组职责 一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与和开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。 １．护士长是为病员治病创造良好氛围的领导，是具体管理者，同时也是具体指挥者和第一线的工作者。 ２．全体护士都是护理质量管理委员会的成员也是具体工作者。 二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部份，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范和要求。 ３．护理人员是白衣天使的楷模，应当具有一颗善良而纯洁的心，想为病员所想，视病员如亲人。乐於接触病员，与病员交谈，进行思想工作，了解病员的心理动态和思想情绪，弄清病员焦虑、恐惧、悲观心理负担或特殊原因，让病员减轻心理负担主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。 ４．护理人员应讲文明，严格要求自己，不任性，不凭兴趣办事，不随心所欲；在遇到困难或挫折时，性情不急躁，能沉着
护理记录范本
门诊号 姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分 XXXX－XX－XX时间10Am 患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断： 入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分 （主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。 XXX XX－XX 6Pm 患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm XXX XX－XX 6Am 患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。 XXX XX－XX 10Am 术前记录 拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。 XXX XX－XX 8Pm 患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。 XXX 第 1 页
门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号 XX－XX 6Am 昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。 XXX X X－XX 8Am 患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。 XXX X X－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。 XXX XX－XX 10Am 患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。 XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm 患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。 XXX XX－XX 10Am 出院记录 患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。 XXX 第 2 页
一般护理记录书写规定(试行)
一般护理记录书写规定（试行） 一、记录的方法及要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 （二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。 （三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。 （四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。 （五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。 （六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。 （七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。 （八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。 （九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。 二、记录的内容 （一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。及非凡交代等。 （二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。 （三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
护理记录单1
附件5 护理记录单 科别姓名年龄性别床号住院病历号入院日期诊断 第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。 1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
2015年护理质量管理与持续改进记录本-病区1
护理质量管理与持续改进记录本 科室: 中医医院护理部 二0一年 护理质量管理与持续改进记录本填写说明 一、护理质量管理与持续改进记录本均由护士长填写； 二、科室护理质量管理方案 1．护理质量管理措施，为达到科室年度护理质量管理目标，保证各项护理质量指标合格而拟定的提高科内护理质量的相关措施。
三、护理质量管理记录表 护士长每周对科内护理质量管理内容应进行不少1次的检查，将检查时间，检查中存在问题、管理措施及管理效果情况记录在相应的记录表上。 四、护理质控小结 护士长每季度进行一次护理质控小结，对科内护理质量管理中存在的问题，进行全面分析，采取的有效措施，突出的管理效果，需改进的环节，并做好详细记录。 五、中医专科特色护理质量评价 护士长每季度进行一次中医专科特色护理质量评价，对存在的问题，进行分析，采取的有效措施。 六、临床护理质量指标 护士长每月进行一次临床护理质量指标统计 七、专科护理质量指标 护士长根据科室相关专科每月进行一次专科护理质量指标统计 八、护理工作质量指标 护士长每月进行一次护理工作质量指标统计 九、科室临床护理管理监控情况表 护士长每季度根据临床护理管理质控情况进行统计 目录 1、护理质量管理及持续改进方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、4 2、科室护理质量管理方案、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、9 3、科室护理质量管理架构与职责、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、12 4、科室护理质量管理分工、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、13 5、护理管理记录表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、14 6、科室护理质量管理分析小结报告、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、35 7、中医专科特色护理质量评价、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、39 8、临床护理质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、43 9、护理工作质量指标、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、46 10、科室临床护理管理监控情况表、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、47
护理记录单的书写
护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、书写容应当与其他病历资料有 机结合相互统一。避免重复和矛 盾。 2、护理文书书写应当客观、真实、 准确、及时、规 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、 碳素墨水。 4、护理文书书写应使用中文，通用 ..
的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。 5、文书书写应规使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确， 语句通顺，标点正确。 6、护理文书书写过程中出现错字 时，应当用双线划在错字上，保 留原纪录清楚可辨，并注明修改 时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 7、按照规定的容书写，需签名的记 录必须签全名。 ..
8、实习、进修及使用期护理人员书 写的护理记录，应当持有合法执 业证书的带教护士审阅、修改并 签名。 9、护士长有审查修改本科护士书 写护理记录的责任。修改时应当 在原纪录划双横线，并在其上方 注明修改容、日期，修改人员签 名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写 护理记录的，有关护理人员应当 在抢救结束后6小时据实补记。 11、护理文书书写一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，采用24 ..
小时制记录。 12、电子版的护理文书，按系统打印 出的格式应用，有电子签名的记 录需手写签名后方可生效。 护理记录单 适用围：所有患儿入院后填写 记录容与填写要求： 1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。 2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写（详见护 理记录单备注栏），意识丧失、 使用镇定药物的患者“意识”栏 不做标识，在“病情观察及措施” ..
护理质控记录
一月份护理工作小结一月份工作计划： 1、制定护理工作年计划、季安排、月重点 2、制定“三基三严”培训计划。 3、 组织护理质量管理委员会会议，明确职责与分工。 4、对卫生局年终检查护理工作中存在的问题进行分析，找出原因，认真整改。 2、工作小结：本月按计划顺利完成各项护理工作，制订了 2010 年护理工作 年计划、季安排和月重点，拟定了三基三严培训计划，并按计划实施各项工作。组织了护理质量管理委员会议，明确职责与分工，以便各负其责开展工作。对卫生局年终检查护理工作工作中存在的问题进行了及时整改。 一月份护理工作存在的问题： 1、病房杂物较多，健康宣教无床尾标识， 2、门诊注射室输液日卡不规范，个别护士着装不规范。 3、两病区护理文书有字迹潦草、涂改现象，三测单绘制欠美观；执行医嘱皮试结果未填写。 4、手术室环境欠安静，接送车欠整洁；巡回护士对抽考相关制度不知晓，患者出手术室无输液卡。 5、供应室布局欠合理，不符合院感要求。 6、护士在日常工作中，仪表有欠规范现象、劳动纪律较松懈。 3、整改措施： 1、护理部加强制度落实的督导。 2、强调护士长在科室管理中 的重要性。 3、科室严格按照《医疗机构病历书写规范》进行培训，规范护理文书的书写。 4、加强护士言行规范的学习。 5、严格执行技术操作规程和护理常规。 6、向分管院领导反映供应室布局不合理，院领导表示将和其它院领导协商，酌情整改。 4、护理部二月份护理工作小结二月工作计划： 1、深入科室检查、督导护理 文书书写情况。 2、安排春节值班和组织节前巡查。 5、工作小结：本月按计划圆满完成工作任务，针对上月护理文书中存在的问 题进行检查和督导，本月护理文书缺项漏项现象大有好转，各区域医疗废物按规范处理。护理部还组织科室护士长进行了春节前巡查：1、各科室春节值班人员已落实。2、急救药械管理规范，完好率 100%。3、备用药品及各类物品准备充足，但门诊观察室要多准备2 各备用氧气以备急需。6、存在问题： 1、病房杂物较多，三短九洁落实不到位。 2、消毒隔离制度 执行不到位，无菌容器封闭不严，地面欠清洁等。 3、门诊注射室一人一巾一带落实不到位。 4、两病区护理文书仍有涂改现象，三测单绘制欠主观、有漏缺项；护理记录单内容填写不完整。
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单 第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 （2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不
护理管理工作规范,
护理查房制度 （一）三级护理业务查房制度 参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。 1.护理查房对象 所有患者。重点时新入院患者、危重患者、手术患者、住院期 间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安 全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。 2. 护理查房目的 1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专 科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。 2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士 临床思维和专业能力。 3）建立临床护士分层管理机制，形成传帮带的管理过程。 4）及时发现高危风险因素，实施前瞻性质量控制。 5）保持护理工作的连续性。 3. 护理查房的方法和步骤 1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房 用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保 持临场科室整洁、安静。 2）查房程序：查房时，有管床责任护士将分管患者的情况及护 理措施和效果向护士长或者上级护士汇报。上级护士做必要的检查、
分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。 对于查房工作中出现的疑问护理问题或护理知识和新技术可以再组织专题的讨论学习。 3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。 4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。 对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。 5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。 4.护理查房内容 检查评估患者病情、护理需要、护理计划、措施及成效，做出处理决定。检查护理文书书写质量。 （1）一级查房（责任护士查房） 对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对急危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时项其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实
一般护理记录文本单书写样本
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家