谌宁生中医论治慢性乙型肝炎经验谈_蒋伟_王书杰_陈隆桂

们认为，对于骨伤科疾病尤其是慢性退行性疾病，首先应从疾病的发展规律入手，摸索疾病的季节性发展特点。同时，在有效干预条件下能够分析出疾病的转变轨迹，在此轨迹基础上对患者的临床治疗提供指导。对于每一期的患者都给予对症治疗，同时，也在恰当的时候给予患者养生指导。这样结合多种辨证模式，配合健康宣教才能有效的减少疾病的复发次数，真正发挥了中医辨证的临床作用。

收稿日期：2013－12－13

基金项目：湖南中医药管理局资助项目（2011129）

作者简介：蒋伟（1974－），男，湖南浏阳人，副主任医师，学士，研究方向：脾胃病及肝病的中医药研究及临床。

通讯作者：王书杰（1981－），男，湖南郴州人，主治中医师，博士，研究方向：中医药防治慢性肝病。参考文献

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DOI?10．13192/j．issn．1000-1719．2014．06．016

谌宁生中医论治慢性乙型肝炎经验谈

蒋伟，王书杰，陈隆桂

（湖南中医药大学附属第二中西医结合医院，湖南浏阳410300）

摘要：通过归纳分析谌宁生教授从辨病、辨证论治慢性乙型肝炎的独特见解，总结出相关的中医诊疗思路;充分考虑心理社会因素的影响，辅以日常肝病调理方案，在临床上取得良好疗效。遂将谌宁生教授治疗诊治慢性乙型肝炎经验推广，泽润大众。

关键词：谌宁生;慢性乙型肝炎;临床经验;湿热伏邪;乙型肝炎病毒

中图分类号：Ｒ249文献标志码：B文章编号：1000-1719（2014）06-1115-02

全国名老中医谌宁生教授从医50载有余，专攻肝病，诸多有关慢性乙型肝炎相关诊治经验可堪借鉴，现介绍如下。

1辨病论治行之有效，且便于推广

乙型肝炎病毒（HBV）应为湿热属性之毒邪［1］，大量的临床观察及实验研究表明，HBV的复制活跃程度与湿热疫毒轻重有一定的相关性，即HBV复制愈活跃，湿热疫毒程度愈重。因此，慢性肝病病因为“湿热伏毒”，①湿热伏邪（主要包括HBV、HCV及酒精等病理因素）作为疾病的启动因子，是各型肝病的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程［2］。加之②肝络虚损，不能胜邪，致使湿热伏邪留滞，变生他病：湿热伏邪起病，由血分起病，最先累及气分，阻滞气机，再入营分，生痰化湿，最后再深陷血分，恶性循环，周而复始，致使③肝络瘀滞，导致气营血同病，肝受病气先郁滞，入营分，生痰化湿，入血分致使肝络脉瘀滞成“癥积”（肝硬化甚或肝癌）。所以，肝炎病毒（湿热伏邪）是致病的主要病因；免疫功能紊乱低下（正气虚弱，脾肾功能受损）是发病的重要病机；肝组织损伤，微循环障碍（肝郁气滞血瘀）是基本病理变化。基于对慢性病毒性肝炎病因病机系统认识（见图1），制定“成方”，即：生黄芪30g，西党参15g，淮山药15g，紫丹参15g，赤芍药15g，桑椹子15g，虎杖15g，白花蛇舌草15g，云茯苓10g，女贞子10g，枸杞子10g，仙灵脾10g，生甘草5g。其中虎杖、白花蛇舌草等药物清热化湿解毒以驱除湿热伏邪是为君药；生黄芪、西党参、淮山药、桑椹子、云茯苓补益脾肾，扶正培元，以助驱邪是为臣药；紫丹参、赤芍药活血化瘀，疏通经络而为佐药。该方作为受试因素，用于慢性乙肝病患，对改善症状、恢复肝功能和清除乙肝病毒，均有较好疗效［3］。

2辨证论治基于湿热伏邪传变，高效实用

1978年杭州及1984年南宁全国病毒性肝炎学术会议，虽已定为湿热未尽、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、气滞血瘀等六型。然谌宁生教授认为将慢性肝炎分为四型进行辨证论治，而没有湿热未尽及脾肾阳虚两型。这是因为湿热之邪实为导致本病的基本病因，贯穿疾病之始终［2］，绝不仅仅是存于某一证型中，不能作为疾病某一特定阶段的证型来概括，因此湿热未尽这一证型大可不必另立，而只需在辨证论治中酌情使用清利湿热之品即可。至于脾肾阳虚型，在临床中少见，多因慢性乙型肝炎阶段，湿热伏邪尤甚，而正气相对不衰，基于湿热之邪为患，起于阴（肝肾），而发于阳（脾胃心），故易助阳气而伤阴，当阴损及阳而方可见，此阶段多出现于晚期肝硬化患者。因此谌氏认为，慢性乙型肝炎可概括为肝郁脾虚、气滞血瘀、气阴两虚、肝肾阴虚四型。

四大证型的分类是基于湿热伏邪传变过程中，依据疾病之病因、病机、病位的差异进行分类归纳而来，即基于湿热之邪在脏腑传变过程中的不同脏腑定位，从而揭示疾病不同阶段

。

图1慢性肝病演变示意图2.1病起于阴（肝）HBV（湿热之邪）经血脉入体，深伏于肝，因血统于肝，凡脏腑经络之血，皆肝血之所流注也；其在脏腑则曰血，而在经络则为营。肝木即肾水之温升者也，肾水温升而化木者，方其半升，未成火也，名之曰木。因此肝属水火相交之脏腑，起于肾水，而能化心火。此乃五行学说涵义。当HBV毒邪入肝，最先影响脾胃气机之升降，故临床上肝病起病多仅见消化道症状，脾胃为阴阳之枢纽，脾病而清气不得升，必然导致肝郁，而肝木之气温，升而不已，积温成热，而化火矣。因此，肝郁化火，是内热邪毒之源，病在下，肝气不得升，肾阳不得济心火而郁积于中焦。肝郁而不舒，木郁克土，导致脾之运化失职，中气混浊，清浊不分，而成中焦湿浊之邪。故而湿热伏邪起于肝，而盛于脾，肝郁脾虚是为慢性肝病初始阶段之总括。

2.2病及于阳（心）《医圣心源·天人解》：“气含阴阳，阳清阴浊，清则浮升，浊则沉降，自然之属性也。……清浊之间，是谓中气，中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”脾升清阳，清气左旋，而肝温化火，则心火旺，气血足。然脾土亏虚，而不能散布精微于心火，同时肝郁而不舒，升发失权，化火而不能上疏于心，停滞于中焦为病，致使心脏气血不足，而脉络则空虚。症如《时方妙用·肿症》所述：“人身小天地，惟健运不息所以有云行雨施之用，若潜而不返则其不外濡而络脉虚；……若止而不上则气聚为火而小便难……”。本应清阳上注于心，外充于脉，然气滞于下化火，血脉空虚涩而成瘀。因此气滞血瘀为病之继也。

2.3阳损及阴（肺）气统于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也；其在脏腑曰气，而在经络则为卫。气虽为阳，亦可分再分阴阳；上焦之气，心气为阳，肺气为阴。如《医圣心源·天人解》所言：“中气者，……，枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水”，心火清降而化金者，缘戊土之右转也。胃土右转，收敛之政行，故清凉而化辛金，因此肺气清凉而性收敛。然脾虚肝郁，气滞而不得上，心火不足，无源以降而化金，必损及肺气，致肺气之不足，气为津血之帅，气虚则津血亦亏，加之行津血无力，必然导致气血津液均不足。从而变生气阴两虚之状态。

2.4病归于阴（肾）血统于肝，其统于肺，脏腑经络之气血充盈均由两者盛衰所决定。脾胃为生化之源，气机升降枢纽，首先被累及，气血生化无源，必然导致肝血不足，肺金失养，从而导致各脏腑精血不足，自给尚嫌不足，无以填充肾元，必然导致肾精不足，正应久病及肾之说。因其累计肺金，金水不能相生，加之病邪郁久化热，热灼伤阴，故以肝肾阴虚为主。

纵观病程进展，慢性乙型肝炎病在下焦（肝肾）、重在中焦（脾胃）、累及上焦。换言之，慢性乙型肝炎之辨证论治即三焦辨证亦无不可。临床对比［4］证实，辨证论治临床治愈率为75%，总有效率达95.8%，明显优于辨病论治和西药对照组（P＜0.05）。

3注重自身肝脾养护，医患共同参与治疗，利于预后转归

因慢性乙型肝炎具有传染性，难治性，常常受到人们的歧视，对患者的心理、生活质量、就业、婚姻等方面造成了严重影响，心理社会因素已不容忽视。

3．1肝病防治当以脾为要脾胃在慢性乙型肝炎病程中各阶段都有重要关联。脾胃为人体气机枢纽，是气血生化之源，是疾病预后转归的决定因素，切忌不可一味攻伐，必须在保证脾胃功能健运前提下予以施治。《金匮要略》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，乃慢性乙型肝炎防治指向。

（1）适当运动，以疲劳为度，须知：久劳伤气、久卧伤气；（2）养成规律的作息时间，禁止熬夜；（3）饮食上应以清淡、易消化的食物为主，增加优质蛋白质的摄人，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等；（4）鼓励患者多食新鲜蔬菜和水果，补充维生素，忌辛辣刺激性、油腻过重食物，并少食多餐，不宜过饱或进食后出现腹胀；（5）养成定时排便的习惯，保持大便通畅；（6）预防感冒，避免一切诱发因素；（7）忌酒烟、忌食用腐败及有毒食物。3．2情志调畅利于肝病恢复肝郁不舒，情志不畅，必定会影响病情恶化，预后不佳。肝主情志，研究［5］证实，乙肝患者的心理健康水平低下并具精神质及情绪不稳定的个性特征，是应予心理学手段干预的特殊群体。如将乙肝患者的心理活动分为悲观抑郁、恐惧焦虑、情绪不稳定和易冲动、敏感猜疑、适应性下降等5类，采用认知疗法，通过求助动机，矫正不良认知，用新认知代替原有的认知并应用于社会情况中，改变有关自我认识等5个方面的心理治疗，与单纯的治疗组分析，好转、治愈率提高达33%［6］。有必要予以专业的心理辅导，需针对性地讲解疾病的相关知识，耐心倾听患者诉说，了解患者的内心感受，根据患者不同的心理特点，有针对性地进行心理疏导，消除患者的不良情绪。让患者保持良好的情绪，对增强机体免疫力、促进康复起着尤为重要的作用［7］。

参考文献

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慢性乙型肝炎的中医治疗(精)

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慢性乙型肝炎中医临床诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香

慢性乙型肝炎中医治疗进展研究

慢性乙型肝炎中医治疗进展研究 【摘要】本文通过对近十年来中医治疗慢性乙型肝炎相关文献资料的分析、概括，从其病因病机、辨证和辨证分型、辨证论治、治疗常用要药等几个方面进行阐述，探讨慢性乙型肝炎中医治疗近况，以期指导临床用药。 【关键词】慢性乙型肝炎中医药疗法进展综述 慢性乙型肝炎（CBH）是由乙肝病毒（HBV）引起的以肝脏损害为主的全身性疾病，是一种发病率高、病机错综复杂、病程长、难治愈、易反复的常见病，严重威胁人类的健康。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3-5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌[1,2]。在中医学中“慢性肝炎”归属于“黄疸”、“急黄”、“瘕瘕”、“胁痛”、“郁证”、“臌胀”、“积聚”、“虚劳”等范畴，目前国内外尚无满意的治疗方法和特效药物。然而近年来中医药在肝病治疗方面有了长足的进展，故中医药治疗乙肝成为世界肝病研究的热点。现就中医药对慢性乙型肝炎近几年来的研究综述如下。 1.病因病机 CBH病因病机较为复杂，目前较为统一的认识是：认为CHB的发生与感染邪毒、情志、酗酒、过食肥甘厚味、体质强弱等诸多因素有关，乙型肝炎病毒的侵人以及正气不足是发病的关键。毒邪是否能致病,在一定程度上取决于人体“正气”的强弱。发病的基本病机为正气虚弱、疫毒（湿热夹毒）外侵、气滞血瘀引起正虚邪恋。正气虚弱之人遭到毒邪攻击时，抵抗力不足致使毒邪进入人体，并易居肝脏，致肝脏疏泄功能失调，气机郁滞，进而血脉瘀阻。当湿热毒邪进入机体，最易损害肝脾，患者多呈土衰木旺。因为，脾为湿土之脏，土性易为湿，脾运不健，最易生湿，湿邪也最易困脾；肝具风火之性，湿遏气机日久，肝郁不畅，湿邪借肝经气火之力内郁化热[3,4]致湿热内生。湿热内蕴，气化枢机不利，若不能及时清除于体外，发生质变，即可成毒；湿热蓄积日久，又可人血入络，出现热郁血瘀征象，或湿淤互结；湿热淤毒邪伤肝，瘀阻肝络、三焦不能通调，或热伤阴血，或木郁土壅、湿困伤脾，肝病及肾，出现水液运行障碍，加重湿浊潴留。导致水臌或症积形成。其症状相对隐伏，无黄疸或黄疸甚轻微，湿、热、毒、瘀等病理凶素互相挟杂胶结，特别是“毒、瘀”互结，循络聚结肝内，形成恶性循环，导致病情的持续发展和迁延不愈[5]。此外，蒋幼林等[6]总结CHB发病过程是一个邪正相争的过程，其病机关系到正虚和邪恋两个方面，正虚是病程久延的内在因素，邪恋是导致肝炎转为慢性的主要条件。 2.辨证与辨证分型 中医治疗cHB的一个优势所在是辨证论治，其充分体现了科学的个体化治疗思想及理法方药的完整性，使临床遣方用药更具针对性。由上述病因病机知VHB 的基本病机是机体感受疫毒之邪。湿热挟毒无论外感还是内生，必然首犯中焦，困阻脾胃，湿热蕴阻交蒸，导致肝失疏泄，热毒瘀郁于肝，湿毒内蕴脾胃，久则肝脾两伤，病及于肾。邪毒久羁。热伤阴血，湿伤气阳。可表现为虚实错杂之象。 2.1临床症状以及体征明显者 由于乙肝患者的临床症状多而繁杂，且病人往往有兼杂症，故目前本病在辨

中国《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)

《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订）表1 推荐意见的证据等级和推荐 一、术语 1．慢性HBV感染 (chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2．慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。

3．HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。4．HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。5．非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 6．乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。7．慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 8．乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高≥2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。 9．HBeAg阴转 (HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。10．HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe出现。 11．HBeAg逆转 (HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12．组织学应答 (histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增高；或者以Metavir评分，纤维化评分降低≥1分。 13．完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14．临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变。 15．原发性无应答(Primary nonresponse)－核苷类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度＜1 log10IU/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度＜2 log10 IU/mL。 16．应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)－依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度＞1 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 17．病毒学应答 (virological response)—治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。18．病毒学突破 (virological breakthrough)—核苷类药物治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。19．病毒学复发(Viral relapse)－获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均大于2 000 IU/mL。 20．临床复发(Clinical relapse)－病毒学复发并且ALT＞2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21．持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)－停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。

中医治疗慢性乙型肝炎的思路和方法

中医治疗慢性乙型肝炎的思路和方法 发表时间：2010-02-01T10:43:28.590Z 来源：《中外健康文摘》2009年第32期供稿作者：郭静陈建杰凌琪华 [导读] 乙型肝炎起病隐匿，容易复发，易迁延成慢性，并有进一步发展成肝硬化、肝癌的趋势 郭静陈建杰凌琪华（上海市曙光医院 200021） 【中图分类号】R256.4 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)32-0075-02 乙型肝炎起病隐匿，容易复发，易迁延成慢性，并有进一步发展成肝硬化、肝癌的趋势。抗病毒治疗、免疫治疗、保肝降酶治疗是目前西医治疗乙型肝炎的主要手段，但迄今尚无理想的治疗乙肝的药物。运用中医辨证论治法治疗慢性乙型肝炎取得了较好临床效果。现对随师学习时的一点感悟同大家商讨。 1 慢性乙型肝炎的辩证 乙型肝炎病毒(HBV)感染，是导致慢性肝脏疾病最常见的原因。乙型肝炎病毒具有疫毒的特性和致病特点，即传染性、流行性、症状相似。疫毒常与湿邪相兼为病，湿为阴邪，其性粘滞，湿与疫毒相合，侵入人体。慢乙肝病程长，迁延难愈，符合中医湿邪致病特点。乙肝病毒感染人体后，不但引起人体脏腑功能失调，导致其发病，还可蛰伏于体内，通过传染，致使他人发病。因此，湿热疫毒感染应是导致乙型肝炎的主要发病因素。 乙肝为湿热疫毒，侵入人体，蛰伏于肝及血脉，滞留血分，引起脏腑功能失调和虚损。肝受邪扰，疏泄失常，气机郁滞，血流不畅，滞而为痹。湿邪损伤阳气，热毒耗伤阴血。乙肝日久遂致气血阴阳亏虚。肝气郁滞，郁而化火，内耗肝阴，肝肾同源，穷必及肾，形成肝肾阴虚。邪入于肝，抑郁肝木，势必乘土，脾失健运，痰湿内生。脾气虚弱，日久阳气不足，累及于肾，发展为脾肾阳虚。总之，乙肝病位主要在肝，与脾肾密切相关。病理因素为湿热，气滞，瘀血和痰湿。初起以邪实为主；日久正气亏虚，不能祛邪外出，正邪相争，长期对峙，使病情迁延难愈，形成慢乙肝发展过程中始终存在不同程度的正虚邪实状况。 2 病机为正邪相争、长期对峙 湿热疫毒侵入机体，导致肝郁气滞，肝气乘脾犯胃，影响脾胃的运化功能，水谷津液不能正常疏布，变生内湿。因此，乙肝患者除有胁肋胀痛，性情变化等肝郁症状外，每易出现脘腹胀闷，厌食油腻，恶心呕吐，便溏苔腻等脾虚湿盛症状，疫毒湿热留滞日久，或内困脾胃，气血生化之源不足，或郁久化热，耗伤阴液，损伤肝阴，而乙癸同源，肾阴亦受损，且肝脾受损，日久及肾，导致肾阴肾气不足，“脾为先天之本，肾为后天之本”，同为性命之根，脾肾功能失常，正气亏虚，无力驱邪外出，湿热疫毒难以清除，导致疾病缠绵难愈。久病入络，久病入血，毒、瘀阻滞肝脉，致使病情复杂化、严重化，故正邪相争、长期对峙最终导致乙肝缠绵难愈，而扶正祛邪则是治疗乙肝的基本大法。 3 中医治疗的个体化 中医具有个体化治疗的特点。慢乙肝的基本病机是疫毒深伏，肝胆湿热，肝血瘀阻，脾肾两虚。这是多数患者共有的改变。但由于每个患者禀赋不同，病变程度及治疗因素不同，故其临床表现亦不尽相同，主要病机亦有侧重，形成个体差异。临证时当针对每个患者的特点予以相应的治疗，此即所谓“因人治宜”。此外，同一个患者随着病程的推移，病变的转化，其临床表现和主要病机必然随之而变化，故辨证必须贯穿于慢乙肝的全过程，随时观察病情，及时辨证施治，做到证变、法变、药亦变。这正是中医辨证论治的精华所在。同时，要注意在使用药物时有季节性的差异，不同季节在选用药物上也有不同，这就是所谓“因时治宜”。 4 治疗方法 根据慢乙肝临床表现，肝功能检测，病人体质等不同，将乙肝分为湿热中阻、肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀五种证型。注重辨证论治，整体治疗。按照中医“整体理论”的原则，慢乙肝的主要病位在肝，但常累及脾、胃、肾等脏腑乃至全身，故治疗本病要整体辨证，整体调治，在立法、组方时既要着眼于治疗肝脏局部的病理改变，还要注重调治全身整体的病理改变，通过局部和整体的全方位调治，促使肝脏病变尽快康复。在实施具体治疗措施时应注重整体调节，如补阴或补阳，一般不宜纯补，补阳以配阴，补阴以配阳，正如《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。欲补某脏必兼调理相关脏腑，如补脾气必兼和胃、疏肝、疏导大小肠，方能发挥其运化水谷、输布精微、化生气血的作用。 应根据每个脏腑的生理特点调节其气机的升降，在与本病密切相关的脏腑中肝气主升发，脾气主升清，胃气主降浊，大小肠主通降传导。若当升不升，当降不降，或升降不及与升降太过，均会影响疗效。调气和血也是治疗本病不容忽视的一个重要环节，如活血必兼调气，理气当佐和血，才能达到《素问·至真要大论》所要求的“疏其血气，令其调达，而致和平”的目的。此外，要整体兼顾，不可顾此失彼，如补益不可助邪，祛邪不可伤正；理气不可破气，活血不可耗血等。 在治疗时还要注意固护胃气，脾胃为气血生化之源，用药时不可攻伐太过，防止气血生化乏源，影响患者的治疗。 4.1 湿热中阻临床表现为胁肋胀痛，脘闷腹胀，厌食，恶心呕吐，口苦口腻，小便黄赤，大便不调，或身目发黄，舌红苔黄腻、脉弦数或滑数。治以清热化湿解毒，佐以调理脾胃，方用：茵陈五苓散加减。 4.2 肝郁脾虚临床表现为胁肋胀痛，善太息，情绪抑郁或烦躁易怒，倦怠乏力，腹胀纳呆，便溏不爽，肠鸣矢气，苔白，脉弦或缓弱。治以疏肝健脾解郁和胃，方用：逍遥散加减。 4.3气滞血瘀临床表现为面色晦暗或见赤丝红缕，胁肋刺痛或胀痛，肝脾肿大，心情抑郁或烦躁，可有肝掌、蜘蛛痣，女子则痛经，经水色暗有块或经迟，舌暗红，脉弦涩。治以理气化瘀，方用：血府逐瘀汤加减。 4.4肝肾阴虚临床表现为胁肋隐痛，腰酸膝软，头晕眼花，耳鸣健忘，目涩或咽喉干燥，失眠多梦，五心烦热，盗汗，舌红少津，脉细或细数。治以滋补肝肾，方用：一贯煎加减。 4.5脾肾阳虚临床表现为面色无华或晦暗，畏寒肢冷，腰酸膝软，倦怠乏力，腰膝或下腹冷痛，或食少便溏或晨泄，或浮肿尿少，甚者腹胀如鼓，舌苔白滑，脉沉迟无力。治以温补脾肾，方用：右归丸加减。 乙肝因免疫功能失调，通过一系列的免疫反应对肝脏组织形成损伤，肝细胞变性、坏死、肝细胞膜的通透性增加，血清酶ALT和AST 等活性增高。降酶护肝在治疗乙肝过程中也是必不可少的，既可用于血清酶增高，更用于血清酶正常之时，以防止和延缓肝细胞的受损，此乃“治未病的反映。药物的代谢和肝脏最为密切。若不适当地服用过多所谓保肝药物，可加重肝脏负担，或损害肝脏，使乙肝病程迁延，甚至恶化。乙肝发病机制较为复杂，治疗时应以整体观为指导，综合性治疗为原则。另外应对患者进行一定的乙肝知识教育，加强患者的

慢性乙型肝炎诊疗方案

肝病科 慢性乙型肝炎诊疗方案 慢性乙型病毒性肝炎是由于乙型肝炎病毒（HBV）持续感染造成的肝脏慢性坏死性炎症，可分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎在中医学中归属于“黄疸”、“胁痛”的范畴。一诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断标准，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》和《中药新药临床指导原则》以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制定的诊断标准（2002年）。 本病多因人体正气不足，感受湿热疫毒，侵入血分，内伏于肝，影响脏腑功能，损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行，病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程多久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌，脾脏一般无明显变化。 肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确。而于检查后发现。 2、西医诊断标准 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月。现HBsAg和（或）HBV DNA 仍为阳性者，可诊为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为（1）HBeAg 阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性。抗—HBe 阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变（2）

HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg 持续阴性，抗—HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常。或肝组织学检查有肝炎病变。 （二）证候诊断 1.湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 2.肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷、腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 3.肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。 4.肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低热，耳鸣耳聋，头晕眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。 5.脾肾阳虚证：食少便溏或五更泄泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，太润，脉沉细或迟。 6.淤血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。

慢性乙型肝炎防治指南(全文)

慢性乙型肝炎防治指南（全文） 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行更新。 本指南旨在帮助医生在慢性乙型肝炎诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 一、病原学 乙型肝炎病毒(HBV) 属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10 h、煮沸10 min或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。

HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA);然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿(衰) 期较长，很难从体内彻底清除[2, 3]。 HBV已发现有A~I 9个基因型[4, 5]，在我国以C型和B型为主。HBV 基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B 基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌[6-9];并且HBeAg阳性患者对干扰素α治疗的应答率高于C基因型;A基因型患者高于D基因型[10-12]。 二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)[13, 14]。 2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18％，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96％[15, 16]。

《慢性乙型肝炎防治指南》()

《慢性乙型肝炎防治指南》 （2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会2015年10月22日本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A B和C三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRAD分级修订）表1推荐意见的证据等级和推荐等级

一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection) —HBsAg和(或)HBV DNA阳性6 个 月以上。 慢性乙型肝炎(chro nic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏 慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分＜ 4或根据其他的半定 量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA氐于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发 作(acute exacerbati on or flare of hepatitis) —ALT 升至正常上限10 倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性 HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA 持续稳定的患者，HBV DNA升高》2 log10 IU/mL,或者基线HBV DNA阴性者由 阴性转为阳性且》100 IU/mL,或者缺乏基线HBV DNA者HBV DN侔20 000 IU/mL。 往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearanee)—既往HBeAg 卩日性的患者HBeAg?肖失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeA?日性的患者HBeAg?肖失、抗-HBe出现。

中医辨证治疗慢性乙型肝炎的分析

中医辨证治疗慢性乙型肝炎的分析 【摘要】本文根据中医理论和多年从事乙肝防治的临床经验,从中医辨证求本的角度，就如何治疗慢性乙肝作一浅述。 【关键词】慢性肝炎;中医辨证治疗 1辨证论治 1.1 肝脾湿热证 症见:胁肋胀痛,脘腹痞闷,口苦,呕恶厌食,腹胀纳呆,肢体困重,大便溏泻,小便黄浊或出现黄疸,舌红,苔黄腻,脉弦滑。治则:清热利湿,调和肝脾。方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草9g,白花蛇舌草15g,薏苡仁30g,黄芩6g,青黛3g,柴胡12g,黄连6g,苏叶9g,夏枯草15g,半枝莲12g,土贝母12g,生甘草6g。加减:若脾虚湿盛者加党参12g,苍术15g,茯苓12g,去青黛、半枝莲、夏枯草;肝胆郁热,胁痛胀满,烦躁口苦,大便干者加生大黄6g,栀子6g,香附9g;湿热生痰, 头晕呕恶者, 加半夏9g,厚朴9g。 1.2 肝郁气滞证 症见:两肋胀痛,脘腹满闷,常因情绪波动而增减,呕恶,纳呆,厌油腻,苔薄黄,脉弦。治法:疏肝理气,清热利湿。方用柴胡疏肝散加味:柴胡12g,杭芍12g,枳壳12g,陈皮9g,香附9g,川芎9g,甘草6g,垂盆草15g,半边莲15g。加减:若属胁痛明显者加延胡索9g,川楝子9g;肝郁化热,口苦咽干,心烦目眩者加栀子9g,菊花15g;胁肋胀痛,肢体困重,口腻呕恶者加苍术12g,厚朴9g,白蔻仁9g。 1.3 肝血瘀滞证 症见:胁痛如针刺,固定不移, 拒按, 或胁肋下有疒徵块,面色晦暗,甚则肌肤甲错,肝掌红痣,倦怠乏力,腹胀纳呆,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦细或弦涩。治法:行气活血,祛瘀散结。方用活血化瘀方:丹参30g,参三七2g(研粉冲),当归15g,赤芍15g,郁金12g,紫草15g。加减:若属气血不和,两肋胀痛,痛处不移,情志抑郁加重者加柴胡9g,杭芍12g,川楝子9g;气虚血瘀, 倦怠乏力,爪甲紫暗者加桂枝9g,黄芪15g;瘀久成积,肝脾肿大者加水红花15g,炒土鳖虫6g,炒水蛭6g,黄芪15g。 1.4 肝郁脾虚证 症见:两胁疼痛,脘腹胀满,食后或情志抑郁则胀满更甚,肢体疲乏无力,头晕目眩,面色苍白,舌淡苔白,脉沉弦无力。治法:疏肝健脾。方用逍遥散加味:柴胡9g,当归9 g,白芍12g,党参12g,白术9g,茯苓15g,川楝子9g,延胡索9g,甘草6g。加减:若属胃脘胀满疼痛,嗳气呕恶,舌酸嘈杂者加黄连6g,苏叶9g,以辛开苦降以和胃降逆; 腹胀泄泻较甚者,加炒白扁豆30g,广木香6g,薏苡仁30g,以健脾利湿,理气消

慢性乙型肝炎中医诊疗方案

慢性乙型肝炎中医诊疗方案慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000 年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证：临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝I号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡 各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证：表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生 谷芽各10g,白芍、茯苓、党参各15g,山药30g,炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g,枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g, 香附10g，郁金15g，柴胡10g，白芍20g，晒参15g，甘草6g。 （二）慢性乙型肝炎其他疗法