新药申请表(科室版)
均安医院新药申请表（科室版）
申请受理号码：
通用名与剂型：
商品名（若指定进口品种才填写）：
规格：疗程：一天费用：
新药简介：
本院现有类同或类似品种：
与现有药品比较的特点：
申请理由：
文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页）。
建议淘汰品种：
备注：
科室管理小组成员签名：
年月日
填表说明
1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。如注射用青霉
素，阿莫西林分散片等。
2.商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。
3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片／盒，
或160万U×1支／盒。
4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。实在不知也
可不填写。
5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最
好附药品说明书。
6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重点
说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。
7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使
用的理由等。
8.文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。如
为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码），具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。
9.如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。
10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时
退出理由。
10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请
表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。
11. 同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮
箱：jayylcyx@https://www.wendangku.net/doc/0c17630307.html,。
12. 申请受理号码由临床药学室填入。
临床新药申请表全部
新药申请规程 为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下： 1、填写《新药申请查询单》（表1）。药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。 2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。 3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。 4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。 5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。 6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。 7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。 8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。 9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。 10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
药品注册申请表填表说明
药品注册申请－填表说明 我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。 药品上市许可持有人：符合《药品上市许可持有人制度试点方案》试点行政区域、试点品种范围和申请人条件，申请成为药品上市许可持有人的申请人，应根据申请人实际情况勾选“生产企业”或“研发机构”或“科研人员”选项，并填写第二页机构1（受托生产企业）和机构2（申请人）相关的内容。（注：《药品上市许可持有人制度试点方案》正式印发后，可以填写相关内容。） 其他特别申明事项：需要另行申明的事项。 1．本申请属于：系指如果属于申请国产注册品种选“国产药品注册”，如果属于申请进口注册选“进口药品注册”，如果属于申请港澳台注册选“港澳台医药产品注册”。本项为必选项目。 2．申请分类：按药品注册申请的分类填写，属新药的，选新药申请；属按新药管理的，选新药管理的申请；属申请仿制已有国家标准的，选仿制药申请。本项为必选项目。 3．申请事项：按照该申请实际申请事项填写。申请临床研究（包括附加申请免临床研究的），选临床试验；申请生产，选择生产；若仅申请新药证书的，选新药证书。本项为必选项目。当申请分类为新药申请或按新药管理的申请时，生产和新药证书为多选项；当为仿制药申请时，只能选临床或生产。 4．药品注册分类：…、15类）。如果是新药或按新药管理，则化药注册分类只能选择1-2，中药只能选择1-8，生物制品不限制；如果是仿制药，则化药注册分类只能选择3-4，中药只能选择9，生物制品不能选择。 5．附加申请事项：在申请分类和药品注册分类选定后，如同时申请非处方药，则选非处方药，此项不选，默认为申请处方药；如申请仿制的药品属于按非处方药管理的，则此项必须选择非处方药；同时申请减免临床研究，则选减或免临床研究；属于《药品注册管理办法》第四条规定的新药申请申请特殊审批的可选特殊审批程序如选择了特殊审批程序，须填写“药品注册特殊审批程序申请表”。属于上述申请以外的其他附加申请事项（如申请Ⅰ期临床等），可选择其他。选择“其他”的，应当简要填写申请事项。 6．药品通用名称：应当使用正式颁布的国家药品标准或者国家药典委员会《中国药品通用名称》或其增补本收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。
新药申请表(科室版)
均安医院新药申请表（科室版） 申请受理号码： 通用名与剂型： 商品名（若指定进口品种才填写）： 规格：疗程：一天费用： 新药简介： 本院现有类同或类似品种： 与现有药品比较的特点： 申请理由： 文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页）。 建议淘汰品种： 备注： 科室管理小组成员签名： 年月日
填表说明 1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。如注射用青霉 素，阿莫西林分散片等。 2.商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。 3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片／盒， 或160万U×1支／盒。 4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。实在不知也 可不填写。 5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最 好附药品说明书。 6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重点 说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。 7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使 用的理由等。 8.文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。如 为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码），具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。 9.如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。 10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时 退出理由。 10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请 表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。 11. 同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮 箱：jayylcyx@https://www.wendangku.net/doc/0c17630307.html,。 12. 申请受理号码由临床药学室填入。
最新北京医院新药采用审批程序资料
北京医院新药采用审批程序 1.申请： 1)新药申请须副主任医师以上职称者负责填写《北京医院新药采用申请表》，科室的正主任签字同意。专科用药须由相应的专科申请，中成药一般应由中医科提出申请，西医科室申请中成药须由中医专家就方解、功能主治等签署意见。 2)申请表内容包括：药品基本信息、申购理由等。 3)申请表交药学部药品供应室主任。 4)药品供应室主任确认表格填写无误、内容完整后，在表格上标注申请编号和受理日期。 2.形式审查： 1)药品采购员凭《北京医院新药采用申请表》对已受理的申请进行形式审查。 2)药品采购员按《北京医院新药采用申请表》上记录的药品生产商和销售商的联系方式与其联系，索取资料。 （1）一般化学药品应索取下列资料：药品生产企业许可证和营业执照、药品生产批文或试生产批件、新药证书、注册商标批件、物价批文、GMP证书、法定质量标准、药品出厂检验报告书、包装、标签和说明书实样、药品的药学（药学、药理、毒理）资料和临床（临床、不良反应）资料、药品经营企业许可证和营业执照、GSP证书、《药品生产企业质量保证情况调查表》。 （2）进口药品还应索取进口药品注册证、中文说明书、进口药品通关单、进口药品检验报告书。 （3）进口生物制品还应索取生物制品进口批件或生物制品进口批签发证。 （4）麻醉药品、医用毒性药品、精神药品、医用放射性药品应按药学部的有关规章制度索取资料。 （5）中药成药涉及保护品种的还应索取中药保护品种证书。 （6）以上文件可为复印件，所有文件均须加盖该企业的原印章。 3)形式审查应关注以下方面： （1）证书、批件应注意颁发机关、编号和有效期至； （2）国家定价品种应有商务部文件，企业自定价品种应有北京市的物价备案文件； （3）GMP证书应注意其批准内容（全厂认证或生产线认证）； （4）质量标准为国家标准或地标升国标； （5）检验报告书是否与拟进行临床验证的药品同批号； （6）包装、标签和说明书应为FSDA批准； （7）药学和临床资料是否齐全； （8）GSP证书应注意其批准内容； （9）进口药品检验报告书应注意其结论； （10）管制药品的文件是否齐全； （11）中药保护品种证书所注类别和保护期限。 4)资料不全的应督促相关单位补齐资料。 5)形式审查的内容包括： （1）根据新药证书、生产批件或试生产批件、批准文号、注册商标批件、包装、标签和说明书实样或报备文件判断是否合法药品，所属药品类别； （2）查询北京医院HIS系统，判断是否新药； （3）根据药品生产企业许可证和营业执照、GMP证书、药品经营企业许可证和营业执照、GSP证书，判断生产商和销售商是否合法经营；
药品补充申请表填表说明
药品补充申请－填表说明 我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。 其他特别申明事项：需要另行申明的事项。同时标注：注册申请前是否进行过注册检验，以及检验单位名称。 1．本申请属于：系指如果属于申请境内注册品种选“境内生产药品补充申请”，如果属于申请境外注册选“境外生产药品补充申请”，如果属于申请港澳台注册选“港澳台医药产品补充申请”。本项为必选项目。 2．药品注册分类：按本品种原批准的注册分类属性选择相应的选项。本项为必选项。 3．是否为OTC：如同时申请非处方药，则选非处方药，此项不选，默认为申请处方药。 4．原申请品种状态：按品种实际情况选择相应的选项。本项为必选项。 5．申请事项分类：变更事项分类应按照《药品注册管理办法》、变更事项及申报资料要求等配套文件中有关分类要求选择。多个变更一并申报时，同时勾选。本项为必选项目。 6．药品通用名称：应当使用国家药品标准或者药品注册标准收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。 7．英文名称：英文名填写INN英文名；中药制剂没有英文名的，可以免填；申报中药材的需提供拉丁名。本项为必填项目。 8．汉语拼音：均需填写，注意正确区分字、词、字母大小写等。可以参照中国药典格式填写。本项为必填项目。 9．化学名称：应当以文字正确表达药物活性物质的化学结构，不要采用结构式。本项为必填项目。 10．商品名称：申请人为方便其药品上市销售而申请使用的商品名称。境外生产药品可同时填写英文商品名称。商品名称仅限于符合新药要求的化学药品、生物制品及境外生产中药可以申请使用。 11．剂型：本项为必选项目。境外生产药品同时填写剂型的英文。 中国药典剂型：在“剂型”后选择所属剂型；剂型属于《中国药典》或其增补本收载的剂型，选中国药典剂型。 非制剂类：根据本品类型进行选择。其中“有效成份”系从植物、动物、矿物等物
新药申报与审批程序
按照《新药审批办法》第五章的规定：“新药的申报与审批分为临床研究和生产上市两个阶段。初审由省级药品监督管理部门负责，县市由国家药品监督管理局负责。” 现结合图1新药申报与审批基本程序示意图介绍该程 1．申报单位填写新药临床研究（或生产）申请表，连同申报的技术资料和样品报省、自治区、直辖市药品监督管理部门。省级药品监督管理部门进行初审，即对新药的各项原始资料是否齐全进行审查；同时，派员对试制条件进行实地考察，填写考察报告表。对已报齐所有应报资料的，正式通知申报单位收审；同时将样品和技术资料转省、自治区、直辖市药品检验所审核。对应报资料不全的，予以退审，将申请表和资料退回申报单位并提出退审理由。 2．省、自治区、直辖市药品检验所按新药审批各项技术要求完成对申报资料的审查和样品的检验。 药检所的审核系指对新药的药学（包括药理、毒理）研究资料进行审查和对样品进行实验检验；不包括为申报单位进行新的检测方法的研究。药检所审核完毕后，提出质量标准和对药学（包括药理、毒理）方面的综合审查意见，送省级药品监督管理部门。 3．省级药品监督管理部门初审通过同意上报的，在新药临床研究（或生产）申请表签署意见，连同申报的技术资料一式5份报国家药品监督管理局注册司进行形式审查。 3’．新生物制品和按《新药审批办法》第二十六条所列新药，由申报单位填写申请表，连同申报的技术资料一式五份直接报国家药品监督管理局注册司。样品检验和质量标准复核由中国药品生物制品检定所负责。4．国家药品监督管理局注册司经形式审查合格的，向申报单位发出收取审评费的通知。同时交药品审评中心安排技术审查、审评委员会审评及必要的复核等工作。 4．形式审查不合格的，予以退审。 5．技术审评通过后，将建议批准的或退审的审评报告及意见，报国家药品监督管理局药品注册司。
医院新药申请表及承诺书
**医院临床科室新药申请 廉洁承诺书 为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药 事管理与药物治疗学委员会成员和各临床科室专家将严格遵守廉洁自 律承诺，承诺内容如下： 1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。 2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到: 不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金; 不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费: 不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。 3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等,无法拒绝的应及时 上交医院纪检监察部门,按有关规定处理。 4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药_______ 等 __ 个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请 新药的合理使用进行监督管理,若发生所申请新药临床不合理应用及 其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。 5、本承诺书一式二份将留存院监察室、药剂科存档。 承诺人： 年月日
**医院新药引进申请表 申请科室：联系电话：受理编号：
药剂科技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、 价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？） 审核结果：□通过□不通过 药剂科评审专家签名： （至少需三人以上） 年月日 药事管理与药物治疗学委员会意见： 参会委员：共（）名 评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。 评审决议：□通过□不通过 药事管理与药物治疗学委员会（签章）： 年月日
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明 依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007430
北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表
申请日期：年月日 药事部执行情况日期
北京朝阳医院药品引进申请表
备注1、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。 2、院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、 有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物，如某 有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药 的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干粉针剂 等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视为不同品种。 3、请各科提交此申请表时，附上厂家药品说明书及该药 品政府药检所三批药检报告和厂家联系人名片。 北京朝阳医院药品临时引进申请表
新药申报流程
新药申报流程 （一）、报临床 1号资料（药品名称）：表述药品名称，阐明名称命名理由或来源，新剂型、新命名、应附上药典委员会命名的复函。 2号资料（证明性文件）： 1、申报人的资质：生产厂的“三证”（注意名称地址的一致和有效期）；除生产企业外的合作研究方同时申请新药证书需提供有效的营业执照、研究单位的法人证书及其变更登记证明 2、专利查询报告、不侵权保证书（加盖所有申请人的红章） 3、属特殊药品的须有SFDA安监司的立项批件 4、制剂用原料药的合法来源（上省批件或进口注册证、原料厂家的三证、供货协议、购买发票、质量标准、出厂报告书及自检报告书），向经销单位购买的，还需提供经销商与原料厂的供货协议 5、申请人同时申报原料与制剂的则不提供“4”的资料，若同时申请原料和制剂的厂家不是同一家，则须提供原料厂与制剂厂之间的供货协议或合作开发协议以及原料药受理单。（相同制剂，原料药只能和一个申请人合作申报）。 6、拟申请商品名的提供商标查询单或商标注册证 7、直接接触药品的包装材料或容器的供应商资质、包材注册证、报告书、质量标准 8、委托试验：应提供委托合同，并附该机构合法登记证明、必要的资质证明。 3号资料（立题目的与依据）：参考药审中心的指导原则要求 4号资料（对主要研究结果的总结及评价）：参考药审中心的指导原则要求 5号资料（药品说明书、起草说明及相关参考文献）：格式符合24号令要求，附参考的文献资料 6号资料（包装、标签设计样稿）：报临床不提供 7号资料（药学研究资料综述）：参考相关的技术指导原则 8号资料（原料药生产工艺的研究资料及文献资料；制剂处方及工艺的研究资料及文献资料）：参考相关的技术指导原则 9号资料（确证化学结构或者组份的试验资料及文献资料）：参考相关的技术指导原则（报告书及图谱上盖章） 10号资料（质量研究工作的试验资料及文献资料）：参考相关的技术指导原则 11号资料（药品标准及起草说明）：起草说明所依据的试验数据至少应加上中试三批样品的结果及临床用样品的结果，或者应加上做验证的多批样品的数据。 12号资料（样品的检验报告书）：申报样品的自检报告书（1～3批）， 13号资料（原料药、辅料的来源及质量标准、检验报告书）： 原料合法来源证明文件一套(同2号资料中的原料资质)辅料的来源（厂家三证、上省批件、质量标准、出厂报告书及自检报告书） 研制制剂所用的进口原料药未取得《进口注册证》的，必须经SFDA批准
医院新药申请表及承诺书
**医院临床科室新药申请廉洁承诺书 为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药 事管理与药物治疗学委员会成员和各临床科室专家将严格遵守廉洁自 律承诺，承诺内容如下： 1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。 2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到: 不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金; 不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费: 不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。 3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等,无法拒绝的应及时 上交医院纪检监察部门,按有关规定处理。 4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药_______ 等__ 个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请新药的合理使用进行监督管理,若发 生所申请新药临床不合理应用及其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。 5、本承诺书一式二份将留存院监察室、药剂科存档。 承诺人： 年月日
**医院新药引进申请表 申请科室：联系电话：受理编号： PartI ：拟引进新药基本信息（以下由临床科室填写） 药品通用名：规格及最小包装： 药品适应症：用法用量： 药品引进申请理由（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用、专家共识或临床路径推荐 情况） 申请人确认（签名）：科室主任（签名）： 日期：日期： PartII ：拟引进新药补充信息（以下由药剂科填写） 药品批准文号：商品名：药品性质： □原研□仿制生产企业：配送：参考零售价： 医保类别： □甲类□乙类□自费是否中标产品： □是□否 是否基本药物： □是□否
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明 依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007.4.30
北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表
北京朝阳医院药品引进申请表 备注1、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。 2、院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物， 如某有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干 粉针剂等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视 为不同品种。 3、请各科提交此申请表时，附上厂家药品说明书及该药品政府药检所三批药检报告和厂家联系人名 片。
麻醉药品申请书
麻醉药品申请书 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】
荆州市医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品 购用印鉴卡 申 请 书 申请单位（盖章）： 申请日期：2014年1月17日 目录 根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》的要求，医疗机构申请办理《印鉴卡》，应当提交下列材料: 1、《印鉴卡》申请表（附表1）； 2、《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖公章）； 3、麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度（附表２）；
4、麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况（附表３）； 5、麻醉药品、第一类精神药品相关的管理人员执业资格证（复印件）； 6、医疗机构取得麻醉药品、第一类精神药品处方权医师花名册及亲笔签名（附表4）； 7、提交文件、证件和主管部门意见（附表5）； 各医疗机构应认真填写附表1-5，所有上报材料一律使用A4纸打印。 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请报告 荆州市卫生和计划生育委员会： 荆州普爱康复医院是由市卫生和计划生育委员会批准成立的一家非营利性康复专科医院。 医院使用面积近5000平方米，内设内科、外科、儿科、中医科、康复医学科、中西结合科、医学检验科、医学影像科、麻醉科等多个诊断治疗科室，全院编制70人，现有在职人员60人，副高职称6名，中级职称10名，初级职称35名，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业，医院各种设备运转正常。管理制度健全，工作人员岗位职责明确，内外环境优美。 医院外科开设腹外伤、胃肠道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道出血、消化道溃疡、胃肠道肿瘤，肝、胆、胰、脾疾病、囊、胆管结石、门脉高压症、肝胆良性肿瘤、胰、腺炎、胰腺肿瘤、脾亢、脾肿瘤、乳腺疾病、甲状腺疾病、结节性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、周围血管疾病、血栓性静脉炎、大隐静脉曲张等诊疗项目。
新药申请
附录1 新药申请所需资料 （一）必备资料： 1、临床科室填写《新药申请表》，并提供本医疗机构中与申请新药治疗适应症相同的类似药品的品种情况、疗效差别、安全性、价格等信息，及新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使用的理由等。附科室讨论小组的集体签名及廉洁承诺书。 2、药学部门的新药评估报告。附有同类药品比较，以简表的形式将所申请的药品与同类药(包括治疗相同适应证的药物),尤其是与所申请进入的医疗机构已有的品种进行有效性、安全性、稳定性、可流通性及经济性等方面的比较。所引用的数据需注明文献出处。如无同类药品请注明。 (二)其他资料： 1、新药生产及经营企业的“一证一照”及GMP、GSP证书。 2、新药证书及生产批件（或进口药品注册证）、注册商标证书。新药使用说明书及其电子文档。 3、国家发改委或广东省物价局有效价格批文，或企业自主定价的材料。 4、原研药品证明文件、专利药品证明文件。 5、广东省药品挂网采购中标入围的有关信息。 6、进入医保目录的证明文件。 7、质量标准及省市以上药检所出具的药品检验报告书。 8、临床应用资料、临床前及临床药理、药代、毒理、药品
不良反应及配伍禁忌等资料。中药保护品种的要提供证书复印件和专业期刊发表的临床研究报告等。 9、其他能证明该产品优势的材料。包括有关厂家或公司的业绩材料。 10、提供新药申请方的联系人及联系方式、单位公章，并保证对其真实性、有效性负责。
医疗机构药事管理和药物治疗学委员会新药申请表（范例） 科编号： 注：1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。 不得申请主要为其它专科使用的药物。 2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部门。