硬质胆道镜下保胆取石(息肉)手术70例临床疗效观察

硬质胆道镜下保胆取石（息肉）手术

70例临床疗效观察

范磊周松阳李明宏

（江苏省中西医结合医院）

摘要: 目的观察硬质胆道镜联合腹腔镜治疗胆囊结石、胆囊息肉的临床疗效。方法回顾分析2014年4月至 2014年 10月，我院70例硬质胆道镜下保胆取石和息肉手术。结果保胆取石（息肉）成功64例，成功率为91.4%。中转腹腔镜胆囊切除术6例，中转原因为：胆囊颈管结石嵌顿（3例），下腹部手术史致腹腔粘连较重（1例），胆囊萎缩或肝内胆囊底部提至腹壁外困难（2例）。平均手术时间69.7 min，平均住院6 d，无胆瘘、胆道损伤等严重并发症，均顺利出院。保胆患者出院后口服优思弗及胆宁片治疗3～6个月，随访时间10～16个月，胆囊功能恢复良好，无胆囊结石、胆囊息肉复发报告。结论硬性胆道镜下微创保胆取石（息肉）手术安全、可行、疗效满意。关键词: 胆囊结石; 胆囊息肉; 保胆取石术;

胆囊结石、胆囊息肉是影响人类健康的常见病，近年来在我国兴起的内镜微创保胆取石术，为病人“既消除疾病、又保留胆囊”的美好愿望带来了福音，是治疗胆囊结石、胆囊息肉疾病的一种新思维，已引起越来越多外科医生的关注与肯定。笔者对本院自 2014年4月至 2014年 10月施行的70例保胆取石（息肉）的病例做一个回顾性分析，总结其疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例胆囊结石（或息肉）患者，男性19例，女性51例；年龄17～77岁，平均 48.2岁。所有病例术前均经 B 超检查，证实胆囊结石 56例（9例术中证实为胆囊结石合并胆囊息肉），其中14例为单发结石，42例为多发结石,直径0.3～2.5cm，胆囊壁不光滑或壁厚＜ 0.3cm。术前行胆囊功能测定，胆囊收缩功能良好(胆囊收缩率＞50%) 及收缩功能尚可（30%＜胆囊收缩率＜ 50%)。胆囊息肉14例，3例为单发息肉，11例为多发息肉，直径0.3～1.5cm，基底部不宽，术前考虑良性病变。

1.2手术方法

全身麻醉后，取脐缘下0．5cm切口，直视下置人Trocar建立气腹。腹腔镜探查确定胆囊位置，在距胆囊底最近肋缘下位置取小切口(<2．0 cm),腹腔镜直视下抓取胆囊底提至腹壁外。胆囊如与周围组织粘连，可先于肋缘下穿刺置入Trocar，腹腔镜器械分离粘连。去除脐部腹腔镜，切开胆囊底，硬性胆道镜注水探查胆囊，泥沙样结石用吸取箱设备吸出，直径>O．5cm的结石用网篮套石取出。直径＜1．0 cm息肉用取石钳从根部摘除，直径>1．0 cm的息肉用高频电凝导丝先凝固息肉根部，然后摘除。观察胆囊黏膜，清除黏膜表面的胆泥和飘浮的絮状物，仔细辨别及清除黏膜下结石，最后观察胆囊颈管开口有无黄色胆汁流出，3-0肠线连续缝合胆囊底部切口，间断缝合腹壁

切口及脐缘下切口。

2 结果

70例患者平均手术时间69.7 min，平均住院6 d，均治愈出院，无胆瘘、胆道损伤等严重并发症发生，5例发生切口液化。47例胆囊取石患者中，14例为单发结石，33例为多发结石，结石最少1枚，最多百余枚，直径0.3～2.5cm，合并胆囊颈管结石5例，壁间结石9例，中转腹腔镜胆囊切除术5例，其中胆囊颈管结石嵌顿和白胆汁（2例），有下腹部手术史致腹腔粘连较重（1例），胆囊萎缩或肝内胆囊底部提至腹壁外困难（2例），中转率10.6%。14例胆囊取息肉患者中，3例为单发息肉，11例为多发息肉，数目1～36枚，直径0.3～1.0cm，术中病理均为良性，手术均顺利完成，无中转腹腔镜胆囊切除。9例结石合并息肉患者中，结石数目最少2枚，最多数十枚，直径0.3～2.5cm，息肉数目1～17枚，直径0.2～1.5cm, 术中病理均为良性, 1例因胆囊颈管结石嵌顿取石困难中转腹腔镜胆囊切除术，中转率11.1%。术后第 1 天流质饮食，3～5 d 后恢复正常饮食出院。出院后口服优思弗及胆宁片3～6个月，随访时间10～16个月，胆囊功能恢复良好，无胆囊结石、息肉复发报告。

3讨论

随着人们对胆囊生理功能以及胆囊切除对人体不良影响的认识不断深入，保留功能良好胆囊的呼声已越来越高。相比胆囊切除，保

胆手术有几点优势值得肯定：①胆囊切除会影响消化功能，约有10%～30%患者在术后早期或几个月后发生胆囊切除术后综合征[1]，甚至还会发生 Oddi 括约肌功能障碍综合征，其发生率为 1.5% [2]。②胆囊切除术后结肠癌的发生率相比于未切除胆囊者明显增高。③保胆手术明显降低了肝胆管损伤的危险，提高了手术安全性。④胆囊切除术后胆汁反流性胃炎、胆总管结石的发生率会增高[3-4]。

保胆手术的优势值得肯定，但该技术并没能完全解决结石形成的机制和术后结石复发等重要问题，学术界争论的焦点也汇聚于此。因此术前严格筛选病例，把握手术适应症，术后防止胆囊结石复发就显得尤为重要。目前尚无统一规范化的适应症标准，结合我院的手术经验，笔者总结为：①术前胆囊大小正常，炎症较轻，胆囊壁厚度不超过 3 mm 为好；②术前 B 超检查胆囊功能，进食荷包蛋 1 h后复查胆囊大小，胆囊缩小30%者为功能尚好，缩小50%为良好者；③对于多发结石患者，数目以 3～5块以下者为优，直径应小于3cm；④无胆囊颈管结石、胆总管结石等胆道梗阻情况；⑤近2～3个月内无急性胆囊炎发病史；⑥胆囊息肉术前考虑良性病变。⑦患者有明确的保胆要求，并理解有胆石复发的可能。研究证实，胆囊慢性炎症所致的黏膜上皮不典型增生、萎缩性胆囊炎以及直径>3 cm的结石长期压迫胆囊黏膜等因素可增加胆囊癌发病的风险［5-6］。胆囊多发黏膜下结石的保胆手术需权衡利弊，此类胆囊壁结构已发生改变，多个扩张的罗-阿氏窦内易瘀胆及继发感染，术后结石复发的风险较高［7］。胆囊颈管结石保胆与否也有争议。狭小的胆囊颈管是结石容易嵌顿摩擦

的部位，黏膜上皮受损概率高，肿瘤发生的概率更大，而这类患者术后又不能得到病理学检查的客观结果，这就可能失去了早期发现治疗胆囊癌的机会。此类患者不仅要注重术中取石后胆囊管是否通畅，还应警惕胆囊颈管癌变的可能。因而有学者提出，处于胆囊颈管的嵌顿结石都应禁忌行保胆手术，谨防胆囊颈管癌的漏诊问题［8］。因此，对于胆囊炎发作频繁、结石直径>3 cm、胆囊壁厚≥4 mm、充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石，以及有并发症、恶变可能的结石息肉患者，应坚持胆囊切除手术。

近期胆囊结石的复发取决于术者操作技能的熟练，术中确切取净结石，尤其是粘膜下结石是预防术后结石复发的关键。而远期结石复发与结石的成因有关。胆囊结石形成最为公认的代谢学说，即Small 三角代谢学说［9］，其核心内容是胆囊胆汁中胆固醇过饱和状态，析出结晶而形成胆固醇结石。熊去氧胆酸(UDCA)通过降低胆汁胆固醇的分泌使胆汁去饱和，不饱和胆汁则具有溶解胆固醇的作用，使胆石表面的胆醇分子不断地被溶解。有研究表明，UDCA 能较好地刺激胆囊平滑肌收缩，降低胆汁中胆固醇的饱和度［10］，还可对抗疏水性脱氧胆酸对胆囊平滑肌收缩的不良影响［11］。中医药也有减轻胆囊炎症，增强胆囊收缩 ,防止结石复发等优点。有试验表明，胆宁片能明显降低胆汁中游离胆红素及钙离子的含量，防止胆道结石的发生[12]。同时还能降低血清及胆汁中 33.5 kDa 泡蛋白含量，使胆固醇成核因子减少，故该药具有溶解和预防胆石形成的双重功效[13]。其它具有研究前景的药物还包括他汀类药物( HMG-CoA 还原酶竞争性

抑制剂)、依泽替米贝(肠道胆固醇转运蛋白特异性抑制剂) 等，更大范围、更长时间的回顾性分析，将对指导临床用药有着重要的意义。

目前，临床对于保胆取石患者有无家族病史，以及胆固醇、血脂和胆汁酸代谢功能是否异常等问题，仍缺乏足够的了解与重视。甚至有主张保胆的学者认为，结石形成与胆囊并无关系，并没有考虑到那些与家族性遗传、胆固醇及胆汁酸代谢异常有关的胆囊结石。术前如何筛选合适的病人，术后如何干预结石的复发因素，对这些问题的继续深入探讨，将对保胆取石手术的疗效及前景产生深远影响。

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保胆取石手术的利弊之争

保胆取石手术的利弊之争----我的一点看法 中山大学附属第一医院肝胆外科汤地 当代"保胆取石"术的前身是开腹的胆囊切开取石术，是一个历史相当悠久的手术，早在1882年langenbuch这位德国著名的外科医生完成首例胆囊切除术之前，已经作为胆囊结石的一种手术术式被外科界运用，但该术式之后出现80%的结石“高复发率”，使其在langenbuch发明胆囊切除术普及之后逐渐淘汰，开腹的保胆取石后来一般仅仅用于急症的化脓性胆囊炎，胆囊造瘘术中，择期还是需要胆囊切除。 近年来，由于微创手段的普及，特别是腹腔镜和胆道镜在胆道外科手术中进行了广泛运用。国外的几位学者1992年首先报道了34例胆道镜和腹腔镜联合运用下的胆囊切开取石术1（腹腔镜胆囊切开取石术，英文名为Laparoscopic cholecystotomy(LCT)，同后来国内宣传的“微创保胆取石术”内涵一致），并且认为该术式“is a one- session procedure suitable for removal of symptomatic stones in well functioning gallbladders wit h no restrictions concerning the composition,number or size of the stones.”即“合适于胆囊功能良好的症状性胆囊结石的一期手术方式，不论结石的部位，数量和大小“。2002年，国内的一篇标志性的文献出版，这篇目前在保胆取石领域被应用次数最多的文献的作者是国内北京大学第一医院的张宝善教授，在其为中国内镜杂志的第八卷，第七期的专家讲座里，提及了北京等多家医院进行的895例内镜做创保胆取石术的结果，并认为术后结石1-6年的复发率为为2.7％～4.1％，在文中还系统性的论述了当代保胆取石的理论和技术基础2。随后，国内的保胆取石手术由于迎合了患者“身体发肤，受之父母”的强烈的保留身体器官的心理需求，在国内部分临床专家的积极倡导下，呈现出蓬勃兴起之势，受到了患者的热捧，甚至患者的保胆热情超过了专家。但是由于该类手术仍然存在一定的结石复发率，《中华外科杂志》1999年报道的累积十年复发率为10%左右3，国际上肝胆领域的权威杂志《Hepatology》1997年的一篇文献报道中随访了50例保胆取石病人，1-5年内总体的复发率为20%左右4。相对于胆囊切除术而言，保胆取石的确也相对的扩大了胆道手术的适应症，原因在于胆囊结石人群中大约20-40%属于静止型胆囊结石，可能终生无症状，也不发生与胆囊结石相关的并发症,无需特殊治疗,定期随访即可，保胆取石术往往也将这类病人纳入了手术治疗的指征。社会上也有些患者不顾临床指针强烈要求医师进行保胆手术。因此保胆取石术目前争议仍然较大，在肝胆界尚未达成共识。现状是尽管有此类需求的患者反复在各大医院肝胆外科门诊求医问诊，国内目前的现状是多数的大型三甲医院的肝胆外科专家仍然对此类手术采取相对保守的态度，中华外科杂志、中华消化外科杂志，中华肝胆外科杂志等国内肝胆外科领域内的权威杂志近年来鲜有报道；而国外近年来亦较少见保胆取石手术的报道。但是国外对于儿童的胆囊结石的保胆治疗是个例外，儿童期的胆囊结石被认为与成年人的胆囊结石病情不完全相同，国外对于儿童的保胆取石术报道虽然总体而言虽然病例数仍然较少，但多认为保胆取石术后复发率较低且治疗效果良好5-7。总而言之，可以说相对于全球每年进行的数量多如浩渺的胆囊切除术而言，保胆取石仍然是小范围内开展的一种小众术式，腹腔镜胆囊切除术仍然是治疗症状性胆囊结石的公认的“金标准”。 从技术难度而言，保胆取石手术由于不必解剖胆囊三角，无需离断胆囊管和胆囊动脉，在有硬件条件和相应技术医院开展都没有问题，手术难度和风险总体而言小于胆囊切除术，是否开展的关键还是在于医生对于该手术的认可程度。 目前学术界争论焦点在于： 1.结石术后复发问题：一般来讲，胆囊结石形成原因是多方面的，很大程度与胆囊慢性炎症，胆囊收缩功能降低、胆汁代谢及患者年龄及激素水平变化，患者的饮食生活方式等多因素有关，单纯取出胆囊结石，如果不能消除上述胆囊或者机体本身的致病因素，结石复发可能仍然较大。目前认为对于胆囊单纯性胆固醇结石，术后口服熊去氧胆酸可以降低结石复发的风险4。

胆结石的最佳治疗方法微创保胆取石术怎么样

胆结石的最佳治疗方法微创保胆取石术怎么样 专家介绍：在人体的上腹部，有一个由胆囊、胆管组成的胆道系统，所谓胆结石，就是这条胆道里生了“石子”。 各种年龄的人都可能罹患胆结石。患者中女性高出男性2-4倍以上，从年龄上看又以中年女性居多，主要原因有： 内分泌改变：女性体内的雌性激素能直接影响肝脏的代谢，使肝细胞分泌胆汁的成分发生改变——胆酸含量减少，胆固醇含量增加，此外，雌性激素还能干扰胆囊收缩功能，使胆汁排出受阻，造成胆汁淤积，促使胆结石形成。 多次妊娠：多次妊娠多胎生育的妇女发病较多。因此妊娠期间血液中胆固醇上升，胆汁中胆固醇亦随之增多，胆固醇与胆汁，卵磷脂比例改变后，形成一种不平衡状态，胆固醇易沉积形成结石。 缺乏锻炼：中年妇女家务缠身，又喜静不爱动，从而使胆囊收缩能力下降，排空延迟，导致胆汁淤积，浓缩过度，胆盐溶解胆固醇的能力下降，胆固醇易结晶析出，并逐渐层叠为结石。 不吃早餐：有些妇女为减肥而不吃早餐，也易患胆结石，不吃早餐的人，胆汁长时间储存在胆囊内，其中胆盐成分的化学刺激可使胆囊粘膜发炎改变其功能，且胆汁滞留进度，胆汁碱度增高，胆盐溶解胆固醇的能力降低，促使结石形成。 胆结石的最佳治疗方法：目前保胆取石治疗单纯胆囊结石已被越来越多的人接受，但是此种手术并不是所有医院都能做的，它需要一种核心技术，即纤维胆道镜的熟练应用。纤维胆道镜是一种光纤维传导的软性内窥镜，主要用于治疗胆石症。 结石有大有小，小的如同泥沙，必须要用胆道镜将它们全部取得一干二净，如果未受过专门训练是不可能掌握这一技术的。所以，患者在选择医院时一定要注意这一点，选择有信誉的医院。 微创保胆取石技术，该方法治疗只需做1到2个几毫米的小切口作为取石的通道即可取石。不但可以使患者免受开刀之苦，而且可以一次性治愈。该技术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、取石效力强等优点。 预防胆石症要做到饮食有节，进食量要适合中年人的生理特点;要荤素菜搭配，粗细粮混吃;限制高脂饮食和甜食摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，积极参加体育活动，增强内脏功能，防止胆汁淤积，及早治疗胆囊炎或蛔虫症等胆道感染性疾病。 武警北京市总队第三医院专家温馨提示：胆结石的预防就是要从日常生活细节中做起，并且提醒广大患者朋友，胆结石进一步发展会造成胆道阻塞，更进一步刺激胆道系统衍生癌症病变的可能。早发现早治疗才是科学的。

微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效比较

微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效比较目的：探究微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的临床疗效， 为后期治疗胆结石提供可靠的治疗经验。方法：将2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，同时按照手术方式的不同分为观察组（微创保胆取石术，n=45）和对照组（腹腔镜胆囊切除术，n=44），对两组患者的治疗效果进行分析，观察其手术时间、术中出血量、术后恢复时间、并发症以及治疗后患者的生活质量等。结果：观察组治疗效果明显好于对照组，手术时间、术中出血量以及术后恢复时间均少于对照组，观察组患者并发症（腹胀、腹泻、消化不良、切口感染）人数也显著少于对照组，同时观察组整体生活质量高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：微创保胆取石术治疗胆结石效果明显优于腹腔镜胆囊切除术，恢复快、出血少、手术时间短、并发症少、术后生活质量高，可以减轻患者的痛苦，值得临床推广使用。 作為肝胆外科的常见疾病，胆结石发生率常常随着年龄的增长而逐渐升高[1]，主要包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石。经常性不吃早餐、过度进行体力劳动、遗传等都是胆结石的常见诱因[2]。患者的临床症状与其他疾病初期症状相差不大，即腹胀、腹痛。结石在胆囊内形成后，会刺激胆囊黏膜，当胆囊颈部或者胆囊管出现结石，就可能引发严重的感染并发症，进而严重影响患者的生活质量。治疗胆结石的常用方式就是手术治疗（微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术），但是不管是哪种方式进行手术治疗，都会产生一定的并发症[3]，微创保胆取石术产生的并发症较少，因此大多医生首先向患者推荐的就是微创保胆取石术。本文主要探讨微创保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术对胆结石患者的治疗效果，现报道如下。1 资料与方法 1.1 一般资料选取2016年1月-2017年1月来本院治疗胆结石的89例患者作为研究对象，按照治疗方式的不同分为观察组（n=45）和对照组（n=44）。纳入标准：（1）符合胆结石诊断，并经影像学检查确诊[4]；（2）确诊为慢性胆囊炎并胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石。排除标准：（1）重度躯体疾病、脑外伤，合并心、肝、肾功能、免疫系统障碍或其他恶性肿瘤者；（2）语言表达或神志不清、精神疾病患者；（3）死亡或中途退出；（4）妊娠或哺乳期妇女。研究经过本院医学伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。 1.2 方法 1.2.1 对照组给予腹腔镜胆囊切除术，患者取仰卧位并进行全身硬膜外麻醉，采用经脐腹腔镜单孔手术，建立起人工气腹，以便放入腹腔镜，取头高脚低位，控制腹腔内压力在10～13 mm Hg[5]。在腹壁行4孔穿刺，经穿刺点置入套管以及相关器械，明确胆囊、胆总管等情况，通过腹腔镜提起胆囊颈部，遵循胆道的解剖结构对胆囊进行分离，结扎后将胆囊切断。充分分析胆囊动脉情况，并进行结扎，其次对胆囊壶腹部游离部分进行处理，最后清除胆囊组织，清洗腹部，穿刺伤口进行无菌消毒并包扎。

纤维胆道镜保胆取石术

纤维胆道镜保胆取石术 https://www.wendangku.net/doc/0518280142.html,2010-08-17泉州边防医院结石科 胆结石被认为是胆道外科中最复杂、最棘手的疾病之一，目前症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化。由于胆结石本身的特点和所处部位的特殊，以往多是一种开放式手术。这种开放性手术大伤元气不说，且难以取净结石，术后残留、复发率高，再次手术机会多。“泉州武警边防医院”引进了腹腔镜下微创保留胆囊取石术。该技术属于一种微创外科手术，是现代高科技与传统外科技术结合的产物。它最大的优点是没有传统意义上的腹部手术切口，避免了因手术切口带来的种种损伤和不适。该技术已成胆结石患者最佳的治疗选择，在国际上已经有上百万例成功开展保胆取石术、保胆取息肉的案例。 5mm小孔中碎石微创取石腹部仅三个不起眼的小孔 洪女士，患胆结石近十年，期间做过一次手术但未能根除，以至于结石反复堵塞，致使肝功能受到损伤。很多医院的外科医生给她下了切除的最后通缉令。然而她无法接受，迟迟不肯手术，后来终于在一次偶然的机会下，听说“泉州武警边防医院”结石治疗中心拥有微创疗法，可以“保胆取石”，洪女士喜出望外，自己多年的坚持终于有了回报。 她与丈夫立刻赶来，强烈要求医生“保住她的胆”。“泉州武警边防医院”的专家连夜会诊，经过对病情的周密分析，专家决定为洪女士实行微创保留胆囊取石术。常规全麻后，洪女士静静睡去。专家用专用器械在患者腹部开了3个5mm小孔，

然后置入腹腔镜，切除胆囊，术中胆道造影赫然发现张女士的胆内竟然有13颗结石，其中一颗有蚕豆大小。由于结石太多，将胆管堵塞。在初步明确结石的部位、大小和数量后，专家果断地切开了患者的胆总管。并在胆道镜的清晰显示下，用时49 分钟，在高科技的医学技术及专家的巧手下，她不仅没有被切胆，而且折腾了她十来年的十几粒胆结石全被一次性取出。 治疗范围胆囊结石，伴轻微胆囊炎(或胆囊炎重症减轻后)的胆囊结石。住院时间5天左右，据患者恢复程度而定。 微创纤维胆道镜保胆取石的新概念 施行微创纤维胆道镜保胆取石术术前，严格保证手术的基本指征，做好充分的术前准备，借助技术和设备的转变（如胆道镜和钕激光的引进），解决了老式保胆取石结石取不尽、取石后胆囊管是否通畅等问题，带来保胆取石手术的“新生”。 微创纤维胆道镜保胆取石术的优点： 亮点一：微创口 这种先进技术，仅需在患者腹壁开3个（约0.5-2cm）微创口，避免在患者腹部位留下长条状的伤疤，创面小，痛苦少，手术安全，而且不影响美容；手术过程可视、安全系数高。 亮点二：术野清晰 它借助高科技产品腹腔镜和纤维胆道镜，先用气腹针经腹部穿刺置入腹腔镜探察胆囊位置、外观及是否有粘连，确认胆囊外部正常后，在肋缘下行2cm小切口入腹，牵引胆囊，在胆囊底切开约0.5cm的切口插入胆道镜，用负压吸引器吸净胆囊内胆汁，同时放入生理盐水冲冼胆囊腔，使视野清晰，在纤维胆道镜直视下取净胆囊内结石。 亮点三：取石彻底 采用纤维胆道镜，克服了老式胆囊造瘘取石术的盲区；取石运用最新特制的专用取石网而不是过去的取石钳，能够避免手术中因取石钳夹碎结石造成细小结石遗留在胆囊内或腹腔内，取石彻底，不留后遗症。最后用胆道镜反复检查胆囊腔内有无细小结石残留，并观察胆汁流入胆囊情况以排除胆囊管内有结石嵌顿。确定胆囊内无结石后，用可吸收线细心将胆囊分两层缝合，最后再逐层缝合手术切口。 亮点四：恢复快

(完整版)胆道镜检查术

在临床上，胆道镜的应用有以下几种： （一）术中纤维胆道镜的应用（IOC） [适应证] 1.胆总管结石，肝内结石。 2.肝外胆管梗阻、胆管癌。 3.寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。 4.胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。 5.梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。 6.胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。 7.胆道狭窄、硬化性胆管炎。 8.静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管有异常。 9.对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。 [禁忌证] 胆总管细，直径小于0.5cm或胆总管壁薄而脆。 [使用方法] 纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1∶1000新洁尔灭浸泡1小时以上备用；或2%戊二醛浸泡20分，对HBsAg有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。 器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。 [操作步骤] 切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌注生理盐水，并随时吸净。 一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，

腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的研究进展

?文献综述?腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的研究进展 陈光彬刘丹峰刘昌阔综述孙礼侠﹡审校 （安徽省芜湖市第二人民医院普外肝胆科，芜湖 ２４１０００） 【内容提要】 本文就内镜微创保胆取石术的历史背景、发展历程、胆囊功能及评估、手术适应证与禁忌证、术后结石复发等问题做一综述。 【关键词】 腹腔镜； 胆道镜； 保胆取石术 中图分类号：Ｒ６５７.４ 文献标识：Ａ文章编号：１００９－６６０４（２０１５）１２－１１３３－０４ ｄｏｉ：１０.３９６９／ｊ.ｉｓｓｎ.１００９－６６０４.２０１５.１２.０２２ ＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒｅｓｓｏｆＣｏｍｂｉｎｅｄＵｓｅｏｆＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｎｄＣｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｉｃＬｉｔｈｏｔｏｍｙｗｉｔｈＧａｌｌｂｌａｄｄｅｒＰｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎＣｈｅｎＧｕａｎｇｂｉｎ，ＬｉｕＤａｎｆｅｎｇ，ＬｉｕＣｈａｎｇｋｕｏ，ｅｔａｌ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＷｕｈｕＳｅｃｏｎｄＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｗｕｈｕ２４１０００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＳｕｎＬｉｘｉａ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｌｘ６４＠１２６.ｃｏｍ 【Ｓｕｍｍａｒｙ】Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｒｅｖｉｅｗｅｄｔｈｅｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃｈｏｌｅｃｙｓｔｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙｗｉｔｈｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎｗｉｔｈｒｅｓｐｅｃｔｔｏｈｉｓｔｏｒｙｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ，ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｃｏｕｒｓｅ，ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆｓｔｏｎｅｓａｎｄｏｔｈｅｒｒｅｌａｔｅｄｉｓｓｕｅｓ. 【ＫｅｙＷｏｒｄｓ】 Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ； Ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ； Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇｓｕｒｇｅｒｙ 自１８８２年Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ发明了胆囊切除术，并提出“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石，而是因为胆囊能生长结石”的“温床理论”，１００多年来，胆囊切除成为外科治疗胆囊结石的“金标准”。随着对胆道生理功能的重视，有学者呼吁“重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”［１］。随着内镜微创保胆取石术［２］的提出，这一理念正被越来越多的人所接受。本文就内镜微创保胆取石术的历史背景、发展历程、胆囊功能及评估、手术适应证与禁忌证、术后结石复发等问题做一综述。 １ 保胆取石术的历史背景 胆囊结石的形成是一个错综复杂的过程，涉及多因素、多环节、多步骤，至今未能完全阐明。女性、年龄≥５０岁、肥胖（ＢＭＩ≥２５）、高血糖（空腹血糖≥６.１０ｍｍｏｌ／Ｌ）、高血压（≥１４０／９０ｍｍＨｇ）和胆囊炎症（胆囊壁增厚）是胆囊结石的高危因素［３］。人们尝试用各种方法治疗胆囊结石，如用草药“溶石”或“排石”，但以失败而告终。随后，胆囊切开取石应用于胆囊结石的治疗，因术后结石的高复发率而逐渐放弃。１８８２年德国医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ完成了第一例开腹胆囊切除术（ｏｐｅｎｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＯＣ），因其良好的治疗效果成为胆囊炎胆囊结石的治疗标准。１９８７年法国医生Ｍｏｕｒｅｔ完成了首例腹腔镜胆囊切除术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＣ），因其具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕美观等优点，成为治疗胆囊良性疾病的首选术式［４，５］。胆囊切除术后综合征的出现，使得胆囊的功能日益受到重视［１，６］，黄志强院士［６］提醒我们：“并不是所有的胆石病患者实施胆囊切除手术都是有益的，所以对胆石的问题还值得我们用今天的眼光重新思考。”张宝善［２］提出内镜微创保胆取石术，系统地论述了当代保胆取石的理论和技术基础。 ２ 保胆取石术的发展历程 保胆取石术的发展目前经历了两个主要的发展阶段： ２.１ 旧式保胆取石术 先小切口开腹，找到胆囊底后切开胆囊，直接用器械掏取结石，再缝合修复胆囊。因早期的医疗器械落后，在“盲视”下取石，造成结石取净率较低。术中结石的“残留率”高，导致术后结石“复发率”高，目前已基本弃用，仅用于急症的化脓性胆囊炎行胆囊造瘘术。 ﹡通讯作者，Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｌｘ６４＠１２６.ｃｏｍ

浅谈保胆取石手术的利与弊

浅谈保胆取石手术的利与弊 很多患者前来咨询，保胆取石手术适应症有哪些?近些年来结石病的发病率越来越高，保胆取石手术作为一种新式治疗技术受到众多患者的认可，那么对于结石病的治疗，保胆取石手术适应症有哪些呢? 是不是所有的患者都能够进行保胆取手术呢?针对众多患者的困惑和咨询，以下做简要回答。 三镜联合微创保胆取石术是目前世界领先的胆结石手术，该手术原理是通过在患者腹壁建立两个微通道，在内镜直视下清除结石。三镜联合微创保胆取石术即WOLF硬镜、Olympus纤维胆道镜、腹腔镜三镜联合应用进行微创保胆取石手术。 突出优势：在取出结石的同时，完整保留胆囊和胆囊功能。让患者手术后和正常人一样健康生活。整个手术微创、可视、安全系数高，让患者和家人都放心。如术中发现胆囊不宜保留，则可立即转换为胆囊摘除术。转换过程不会增加患者的痛苦。病人康复快，术后一天即可下地活动、进食，住院3-5天就可出院。 同其他手术一样，保胆取石手术也有其适应症和禁忌症：保胆取石手术适应症： 1、有症状的胆囊结石; 2、胆囊结石大于1cm或多发性胆囊结石; 3、胆囊收缩功能良好，脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上； 4、小于1cm无临床症状的单发性胆囊结石，应定期观察，每3

个月复查B超，若结石增大，应行手术。 保胆取石手术禁忌症： 1、胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊腔消失，合并胆总管结石者； 2、胆囊癌变; 3、胆囊管内嵌顿结石，预计术中无法取出者； 4、Mirizz综合症; 5、术前检查证实胆囊已完全丧失功能。 当然，上述手术适应症和禁忌症也并不是绝对的，必须结合患者具体情况综合判断。 保胆取石手术的益处很多，如最大限度保留了人体组织、器官的解剖结构和组织功能；术后不会发生胆囊切除那些可怕的后果，如医源性胆道损伤、免疫功能低下及胆囊切除后大肠癌和胆总管结石的发病率升高等，尤其是微创保胆取石术，更显示出其明显优势。然而，如一枚硬币有正反面一样，任何事物都有其两面性，保胆取石手术最大的争议即所谓的“高复发率”，这是很多专家不赞成保胆取石治疗的根源，也是很多患者的顾虑所在。过硬的操作技术和规范的治疗程序是前提，手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，使术后5～10年的复发率从以前的30%～40%降低到2%～4%或更低，再结合术后采用利胆等保健治疗，复发率还会明显下降。