神经内科护理查房

十一月神经内科护理查房

时间：2011年月日

地点：神经内科病区

主持人：

参加人员：

内容：一氧化碳中毒病人的护理

护士长：随着气温不断降低，大多数人都喜欢在密闭居室中使用煤炉取暖，导致通风不良，供氧不充分，产生大量一氧化碳积蓄在室内或使用燃气热水器洗浴时间过长，烧煮中火焰被扑灭后未关紧阀门使煤气大量溢出，冬季在车库内发动汽车或开动车内空调后在车内睡觉，都可能引起一氧化碳中毒。冬季的到来更应该预防一氧化碳中毒的发生。我科室在九月到十一月期间共收治了6名一氧化碳中毒的病人，现由责任护士对科室收治的其中一名一氧化碳中毒病人进行护理查房，讨论一下一氧化碳中毒的知识及护理，首先简要汇报一下病史。

责任护士:护理评估

1.病史：患者，女性，岁，入院诊断。主诉{ }，入院情况，

2.处理

护士长：下面由··谈谈一氧化碳中毒的病因及临床表现

一氧化碳无色无味，常在意外情况下，特别是在睡眠中不知不觉侵入呼吸道，通过肺泡的气体交换，进入血液并散布全身。一氧化碳攻击性很强，空气中含0.04%至0.06%或以上浓度，就能很快进入血液，在较短的时间内强占人体内所有的红细胞，紧紧抓住红细胞中的血红蛋白不放，使血红蛋白失去输送氧气的功能。由与人体内的氧气只够消耗10分钟，很快造成中毒者昏迷并危及生命。

根据临床症状严重程度及血液中碳氧血红蛋白的含量，将急性一氧化碳中毒分为轻、中、重三度。

1. 轻度中毒。病人可感头痛、头晕、四肢无力、恶心、呕吐、耳鸣、心悸，少数病人可出现短暂的昏厥，此时如能及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状可较快消失。

2.中度中毒。除上述症状加重外，常出现浅昏迷，病人面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快，多汗，如及时脱离中毒环境，经积极抢救，数小时即可清醒，一般无明显并发症及严重的后遗症。

3. 重度中毒。病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，脉搏微弱，血压下降，最后可因脑水肿，呼吸循环衰竭而危及生命。严重病人清醒后，可有遗忘症，一般可痊愈，少数病人清醒后数天、数周后出现一氧化碳中毒的神经系统后遗症，严重者可导致中毒性精神病。护士长：请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施

----:护理诊断

1.急性意识障碍与急性中毒引起中枢神经损害有关

2.组织缺氧与CO中毒有关

3.颅内压增高与脑水肿有关

4.有泌尿系统感染的危险与留置导尿管有关

5.有受伤的危险与四肢抽搐，烦躁有关

6.有皮肤完整性受损危险与昏迷和大小便失禁有关

7.营养失调低于机体需要量

8.潜在并发症迟发性脑病

----：重点护理诊断及护理计划与措施

（一）营养失调（低于机体需要量）

1.定义：个人营养素的摄入量过低导致营养不良。

2.原因及促发因素：病人未进食，

3.护理目标：保证营养供给，回复正常体重。

4.护理措施：1.高维生素、高热量、优质蛋白饮食，保证营养、能量供给。

5.了解病人饮食习惯，指导家属合理安排饮食，保证食物的色香味，促进患者的食欲，

解释营养支持的重要性鼓励患者进食。

（二）潜在并发症-迟发性脑病

1.定义：一氧化碳中毒患者经抢救在急性中毒症状恢复后经过数天或数周表现正

常或接近正常的“假愈期”后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。

或者部分急性一氧化碳中毒患者在急性期意识障碍恢复正常后，经过一段时间

的假愈期，突然出现以痴呆、精神和锥体外系症状为主的脑功能障碍。一般发

生在急性中毒后的两月个月内。

2.护理措施

A．多与病人及家属沟通，加强健康知识的宣教，预防迟发性脑病的发生。

B. 即使患者已经清醒，而且“自我感觉良好”，也要坚持规范、彻底地治疗，不

能中途停止，以降低发生一氧化碳中毒迟发性脑病的危险。

（三）潜在并发症——泌尿系统的感染

1.定义：因细菌直接侵入泌尿系统而引起的炎症。

2.护理措施：

1)导尿术过程中，操作中严格遵守无菌操作原则。插管时动作要轻柔，避免损伤尿道

粘膜，尿储留患者膀胱高度膨胀，首次放尿不超过1000ml \以防腹内压骤减引起

虚脱及膀胱粘膜急剧充血而引起血尿。

2)引流管要牢固地固定在床沿上，避免翻身时将尿管拉出，防止引流管受压、扭曲而

影响尿液流出。

3)每日定时开放导尿管，不可使尿管长期开放，

4)尿袋应低于尿道口平面，以防引起逆行感染.

5)每日行会阴护理，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，达到膀胱

冲洗的目的，定期行尿常规检查。

6)若病情允许应每日清洗会阴，保持尿道口清洁。根据病情，鼓励患者多饮水以利尿，

达到膀胱冲洗的目的，对昏迷、危重患者每日用0. 02％呋喃西林500ml冲洗膀胱，

严防泌尿系统的感染。 [医学教育网搜集整理]

7)每日更换尿袋一次，每周更换尿管一次，并每周常规做一次尿常规检查，如有尿路

感染及时治疗。

----；护理评估

患者经过精心的治疗和护理，已解决的护理问题有：

1.营养失调：低于机体需要量。

2.组织缺氧。

3.颅内压增高。.

并发症：泌尿系统感染。

讨论

---1.病人现在意识清醒，言语清晰，但仍要注意“假愈期” 后再次出现以急性痴呆为主的一组神经精神症状。观察意识状态，如表情呆滞、反应迟钝、缄默不语，思维障碍、不知饥饱、不会穿衣等症状。

2．人偶有烦躁、情绪低落等表现，给予适当心里安慰，提供家庭支持，躁动时给予床拦保护防止坠床等情况发生。

3．病人及家属来自农村知识缺乏，加强疾病知识宣教。

---一氧化碳中毒后应及早行高压氧治疗

在行高压氧治疗的过程中应注意一下几个方面

1颅内高压没有得到有效控制者不宜行高压氧治疗，以免在氧舱中脑疝发作，危及生命。

2要保持患者呼吸畅通，最好在氧舱中备吸痰设备，若呼吸道分泌物过多不宜进行高压氧治疗

3治疗前的护理：详细了解病情、诊断及治疗方案，协助医师做好入舱前的各项检查。---通过今天的护理查房，使我们了解一氧化碳中毒病人常见的护理问题，及针对出现的问题采取的相应的护理措施，以及我们在以后的工作中护理一氧化碳中毒的病人应注意的事项，希望今天的护理查房适大家对今后护理一氧化碳中毒病人有所帮助，谢谢大家。

神经内科护理查房记录

神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？ 2高血压病3级极高危？ 辅助检查 头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查

护理查房记录

护理查房 主持人：李涛主讲人：紫薇 主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。 （下面为PPT演讲主要内容） 病史简介 李秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天 ”入院。入院时做的常规是 Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。 入院时做的辅助检查：（8月13日） 头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变 胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变 入院时，医生做的诊断： 高血压病3级/很高危 入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏q8h 用药的处理： 口服药： 氢氯噻嗪12.5mg qd（po） 厄贝沙坦0.15 qd （po） 左氧氟沙星0.2 Bid(po) 阿托伐他汀20mg qn(po) 脑力隆1粒Bid（po） 拜阿司匹林0.1g qd（po）

护理临床教学查房记录

护理临床教学查房记录 科室：消化内科 日期：2015-6-16 主持人：张仲翡 主讲人：上海交通大学医学院实习护生蔡孟君 参与人员：上海交通大学医学院实习护生蒋映霞曹蓉 患者一般资料： 姓名：盛庆苓性别：女年龄：63 入院诊断：肝硬化，腹水，门静脉高压，肝性脑病简要病史： 患者3天前无明显诱因下出现腹胀伴双下肢水肿，呈进行性加重，口服利尿剂后无明显改善，病程中胡言乱语、精神行为异常，追问病史患者既往因“乙肝后肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张腹水肝功能失代偿期2型糖尿病”多次入住我科，症状好转后出院。现为进一步诊治，2015-06-07门诊拟“肝硬化”收治入院。入院后完善相关检查，今为患者入院第10天，遵医嘱予以Ⅱ级护理、低盐无蛋白软食、兰索拉唑（抑酸）、BC-AA（保肝）、特苏尼（利尿）等对症治疗。今晨T：37℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。 标准护理程序记录单

主持人（带教老师）提问及答案 1. 肝硬化的非代偿期的临床表现是什么？ 答：肝功能减退和门静脉高压。肝功能减退主要表现为疲倦乏力，精神不振，营养差，食欲减退，有出血和贫血倾向，内分泌失调。门静脉高压主要表现为脾大，侧支循坏的开放和建立，腹水。 2.肝硬化的主要病因有哪些？ 答：乙肝后肝硬化、慢性酒精性中毒、血吸虫性肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物、胆汁淤积等。 学生提问及回答 1.生长抑素的适应症和不良反应？ 答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠瘘的辅助治疗； 主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过50μg/分时，则会产生恶心、呕吐。

神经内科护理查房

十一月神经内科护理查房 时间：2011年月日 地点：神经内科病区 主持人： 参加人员： 内容：一氧化碳中毒病人的护理 护士长：随着气温不断降低，大多数人都喜欢在密闭居室中使用煤炉取暖，导致通风不良，供氧不充分，产生大量一氧化碳积蓄在室内或使用燃气热水器洗浴时间过长，烧煮中火焰被扑灭后未关紧阀门使煤气大量溢出，冬季在车库内发动汽车或开动车内空调后在车内睡觉，都可能引起一氧化碳中毒。冬季的到来更应该预防一氧化碳中毒的发生。我科室在九月到十一月期间共收治了6名一氧化碳中毒的病人，现由责任护士对科室收治的其中一名一氧化碳中毒病人进行护理查房，讨论一下一氧化碳中毒的知识及护理，首先简要汇报一下病史。 责任护士:护理评估 1.病史：患者，女性，岁，入院诊断。主诉{ }，入院情况， 2.处理 护士长：下面由··谈谈一氧化碳中毒的病因及临床表现 一氧化碳无色无味，常在意外情况下，特别是在睡眠中不知不觉侵入呼吸道，通过肺泡的气体交换，进入血液并散布全身。一氧化碳攻击性很强，空气中含0.04%至0.06%或以上浓度，就能很快进入血液，在较短的时间内强占人体内所有的红细胞，紧紧抓住红细胞中的血红蛋白不放，使血红蛋白失去输送氧气的功能。由与人体内的氧气只够消耗10分钟，很快造成中毒者昏迷并危及生命。 根据临床症状严重程度及血液中碳氧血红蛋白的含量，将急性一氧化碳中毒分为轻、中、重三度。 1. 轻度中毒。病人可感头痛、头晕、四肢无力、恶心、呕吐、耳鸣、心悸，少数病人可出现短暂的昏厥，此时如能及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症状可较快消失。 2.中度中毒。除上述症状加重外，常出现浅昏迷，病人面色潮红，口唇呈樱桃红色，脉快，多汗，如及时脱离中毒环境，经积极抢救，数小时即可清醒，一般无明显并发症及严重的后遗症。 3. 重度中毒。病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，脉搏微弱，血压下降，最后可因脑水肿，呼吸循环衰竭而危及生命。严重病人清醒后，可有遗忘症，一般可痊愈，少数病人清醒后数天、数周后出现一氧化碳中毒的神经系统后遗症，严重者可导致中毒性精神病。护士长：请责任护士提出主要的护理诊断及护理措施 ----:护理诊断 1.急性意识障碍与急性中毒引起中枢神经损害有关 2.组织缺氧与CO中毒有关 3.颅内压增高与脑水肿有关 4.有泌尿系统感染的危险与留置导尿管有关 5.有受伤的危险与四肢抽搐，烦躁有关 6.有皮肤完整性受损危险与昏迷和大小便失禁有关 7.营养失调低于机体需要量 8.潜在并发症迟发性脑病 ----：重点护理诊断及护理计划与措施 （一）营养失调（低于机体需要量） 1.定义：个人营养素的摄入量过低导致营养不良。

脑梗塞病人的护理查房

脑梗塞病人的护理查房病人的护理查房主讲人神经内科

护士长：大家下午好，今天的护理查房主要讲的病人。现在我先简单的介绍一下的一般知识。缺氧而发生坏死、脑梗塞是指由于脑供血障碍引起脑组织缺血、临床上最常见的类型有脑血栓的形成和软化形成梗死的脑血管疾病。脑栓塞。其中脑动脉壁由于动脉粥样硬化或

其他因素造成管腔狭窄，其二由身体其他部位称为脑血栓形成；甚至闭塞而导致局灶脑梗塞，如颅外动脉壁的粥样硬化斑块脱落的血栓碎片或心脏的的栓子脱落，导致某进入脑循环，附壁血栓脱落的碎片或心脏瓣膜的赘生物脱落，一脑血管阻塞而形成局灶性脑梗塞为脑栓塞。50~60脑血栓形成的临床表现：本病好发于中老年人，多见于发病前通且多伴有高血压、冠心病或糖尿病。岁以上的动脉硬化者，常可有某些前驱症状，如头晕、头痛。多数在安静状态下发病，通常天发展到高峰。以下几种为特殊的临床类型：1~3可逆性缺血性神经功能缺失：此型患者的症状和体征持续超、1 周内完全恢复，不留后遗症。小时，但在1~3过24大块梗塞型：有文献报道称此型为大面积梗塞，是由于较大2、 动脉或广泛梗塞所引起，往往伴有明显的脑水肿，可发生出血性梗塞，患者意识丧失，病情严重。周以后仍逐渐进展。、32缓慢进展型：患者症状在起病 4、腔隙性梗塞：这种梗塞多发生在大脑深部的基底节区及脑干 等部位。这些部位的深穿支动脉阻塞，发生小范围的局灶性脑组

织缺血、坏死。腔隙的直径一般在10mm以下，最大不超过20mm，常为多发。因梗塞的血管不同，常表现不同的神经系统症状，临床上最常见的是头痛、头晕、失眠、健忘、肢体麻木、动作失调、发音困难——笨手综合征，严重时可发生痴呆、偏瘫、失语等。脑栓塞的临床表现：脑栓塞的发病年龄不一，起病急骤是本病的主要特征，数秒

神经内科护理带教计划

神经内科2012年护理带教计划 神经内科是医院的重要科室，是护理实习的重要场所，病人年龄较大，病种多，联系广， 病程长，重病人多，大多病人及家属对疾病知识都有一定了解，这更要求护理人员必须具备 良好的职业道德、熟练的操作技能和广泛的学科知识。因此，护生要通过实习，将理论与临 床实践紧密联系起来， 为今后胜任临床护理工作打下牢固的基础，以适应临床的需求。现 制定2012教学计划： 教学目标： 熟练掌握基本护理操作及神经内科专科护理知识护生入科第一天，首先由带教老师自我 介绍，再依次介绍，包括介绍科室环境、了解科室相关规章制度、护士礼仪规范、相关法律 知识，讲解带教计划、严格无菌操作等。为每位护生选定一名责任带教老师，按各个班次进 行实习，放手不放眼，这样“一对一”带教不仅增加了护生的归属感，又提高了带教老师的 责任感。 带教安排: 第一周：熟悉科室环境，调整心态，了解消化内科各班工作流程，科室专业护理知识讲 课。基本护理操作示教并练习。 第二周：熟悉掌握基本护理操作，掌握科室专业护理知识。 出科前总结： 带教老师教学组长与护生进行交流总结，收集意见，改进今后的带教工作 出科考核： 理论及技能考核: 书写实习鉴定及填写实习生实践评价表。整理实习成绩并上报护理部 教学查房： 每月举行一次。查房中由老师主持，护生介绍某一专科疾病的病因病理、临床表现、病 人的护理问题、护理措施及护理效果等，由老师进行评价，对正确的方面给予肯定和鼓励， 指出不正确的地方及如何改进，并对专科知识点进行提问，提高他们分析问题和解决问题的 能力。 具体带教内容: 掌握物品交接的内容；掌握各班职责；?掌握急救药品和物品；?专科及基础护理；熟练 ② 晨晚间护理 ④口服给药法 ⑥卫生手消毒 ⑧协助病人侧卧翻身法（重点带教项目） ⑩保护具的应用（重点带教项目） 熟练掌握的理论 ① 病人饮食选择.护理及管理 ② 脑梗死病人的护理（重点带教项目） ③ 脑出血的护理（重点带教项目） 掌握的操作 ①出入院病人的护理 ③生命体征的测量 ⑤无菌技术操作 ⑦护理文书书写 ⑨各种给药法

新内科护理查房流程及记录

护理查房流程及记录要求 一、查房流程 1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。 2、到床边查看病人，询问病人有关问题。 3、汇报及讨论（办公室或病房） （1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT） （2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。 （3）老师补充回答。 （4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。 4、主持人邀请上级人员点评。 二、书写内容及要求： （一）楣栏： 1、查房日期：年、月、日、时间 2、地点： 3、主持人： 4、参加人员的姓名 （二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录 三、内科一例个案查房的记录模板

脑出血的教学查房（记录） 时间：2013-08-22 15:00 地点：内科医办室 参加人员：***、***等 主持人：*** 内容： ***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。 ***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有： 1…… 2…… 3…… 4……，制定如下护理计划（略）。 患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。 ***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。 ***护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。

神经内科护理计划结尾.doc

神经内科护理计划结尾 护理专业是一种大学专业类型。护理本科学制四年，根据现代医学模式的要求，培养具备人文社科、医学、预防保健知识、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才。下面是我为您整理的《神经内科护理计划结尾【三篇】》，仅供大家查阅。 神经内科护理计划结尾 八：开展集体健康宣教，每月组织患者及其家属听取健康教育护士讲课，讲解本科常见疾病发生的病因，预防保健，康复锻炼知识，使患者在住院期间能学到一些保健常识。 九：合理分配护士资源，新老搭配，中午和晚上5：00—8：00增派一名护士，实行弹性排班，保证护理安全和护理质量。 十：每月对复杂重病人及时组织护理讨论和护理查房，定期召开公休座谈会，听取患者对治疗，护理，饮食方面的建议，不断改进病房管理工作。 十一：搞好医护配合，做到上传下达，对医院及护理部安排的工作及时组织完成。 十二：继续做好医嘱查对工作，安排两个治疗班，保证用药的及时性和准确性。 十三;奖优罚劣，奖勤罚懒，做到有章可循，规范护士自身行为。 十五：做好医院感染控制工作，加强自我防护，避免交叉

感染。 十六：关心护士生活和工作，严以律己，宽以待人，创造团结，和谐的工作氛围。 以上这些是明年工作的方向和重心，相信有医院和护理部的支持，有全科护士的共同努力，相信明年的业务水平和技术水平将上一个新的台阶。 神经内科护理计划 三、转变护理观念，提高服务质量 护理部继续加强医德医风建设，增强工作责任心。培养护理人员树立"以病人为中心"的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。2.注重收集护理服务需求信息，护理部通过了解回访意见、与门诊和住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施，同时对护士工作给予激励，调动她们的工作积极性，从思想上，行动上作到真正的主动服务。把"用心服务，创造感动"的服务理念运用到实际工作中。 3、严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。在安全的基础上提高我们的护理质量。

科护理行政查房记录

科护理行政查房记录 Prepared on 22 November 2020

科护理行政查房记录 查房时间：2014年1月 查房科室：成人输液室 参加人员：护理部、本科室人员。 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任） 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。

检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之处：发现个别护士输液卡签字潦草，不易辨认，希望及时整改。 检查护理常规，抽查两名护士提问心肺复苏、输血反应护士回答完整。不足之处：护士心理素质差，回答问题非常紧张，希望护士长应加强对年轻护士心理素质培养，平时多提问考试，强化训练，提高业务素质和心理素质。随机抽查两个输液病人健康教育到位。 检查各种物品消毒、灭菌、存放符合要求，各种登记本记录正规，一次性医疗用品毁形、消毒、处理、登记符合要求。急救药品基数与卡相符，摆放有序。无过期、变质药品，护士每天检查有登记、药品管理者、护士长每周星期一、星期五查对登记，符合急救药品管理规范。抽查一名护士操作输液，护士操作熟练。 检查护理人员三基质量。抽查两名护士护理技术操作。一人青霉素皮试液配置技术操作，两名护士操作熟练，与患者沟通有效。 查房者：请成人输液室护士长谈谈目前你们科的困难及需要解决的问题。 护士长：今年科室病人一直较多，保洁人员不到位，保洁成了大问题。希望护理部向主管领导反映，尽快解决。

神经内科护理查房记录图文稿

神经内科护理查房记录文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]

业务查房 神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●T36.3℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg

●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞后循环缺血其他 2高血压病3级极高危？ 辅助检查 头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查 尿素：4.88umol/L. 肌酐：71.2umol/L. 护理诊断及相关因素 1眩晕与脑梗塞，后循环缺血，高血压有关 2焦虑与担心病情及预后有关

康复科护理教学查房模板

康复科护理教学查房 1、查房的题目： 面神经炎的护理 2、日期、时间和地点 2014-11-18 10:00 地点：康复科 3、参加人员：王学勤、张雪莲、王钰、何兴琼、陈睿、周念、秦小燕、张琴、戴娅、柳昱嫔、李方利 4、主持人：王学勤主查者：何兴琼 5、本次教学查房的目的： 通过本次教学查房，使其掌握面神经炎的护理 6、查房对象病情介绍： 患者陈永强，25岁，因“左耳疼痛1周加重伴留黄色分泌物、口角歪斜3+天”于2014-10-25日17时59分由五官科转入我科。临床表现：患者诉左耳、面部疼痛明显减轻，左眼睑闭合不全，不能完成鼓腮、吹口哨、示齿等，头昏、恶心、呕吐，均为胃内容物，呈非喷射性，食欲差，精神差，睡眠一般，大小便正常。入科测：T:36.5℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。血常规：血常规：白细胞数 10.5 10^9/L、中性粒细胞百分比 89.21 %、嗜酸性粒细胞百分比 0.00 %、嗜酸性粒细胞绝对值 0.00 10^9/L，电解质、CRP正常。 入科诊断：1、左侧面神经麻痹（亨特氏麻痹） 2、左侧急性化脓性中耳炎 3、左侧急性外耳道炎4、左耳廓疱疹5、慢性鼻炎 既往体质{{一般}}，{{无传染病史}}，{{无外伤史}}，{{否认手术史}}，{{否认输血史}}，{{否认药物及食物过敏史}}，{{无预防接种史}}，有“慢性鼻炎”病史数年，未行正规治疗，余系统回顾无特殊病史。 专科体查结果：神志清楚，精神差，步入病房，查体合作。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧额纹出现（来时消失），左眼睑现能完全闭合（来时闭合不全），左侧鼻唇沟稍变浅（来时变浅），鼓腮及示齿试验稍欠佳（来时不能完成），舌前味觉基本恢复（来时舌前1/3味觉减退），双侧听觉对称（来时左侧减退）。 皮肤粘膜：{{无出血}}，{{无皮疹}}，{{无瘀点瘀斑}}，{{无肝掌}}，{{无蜘蛛痣}}。 淋巴结：{{全身常见浅表淋巴结未触及肿大}}。 头部： 头颅：{{无畸形}}， 眼：{{双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm}}，{{瞳孔对光反应灵敏}}。 耳：{{耳外观无畸形}}，{{听力正常}}，{{外耳道无异常液体}}，乳突无压痛。 鼻：{{鼻外观无异常}}，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，{{鼻中隔无偏曲}},{{鼻腔无异常液体}}，{{鼻窦无压痛}}。 口：{{口腔粘膜无异常}}，舌头灵活，{{咽部无充血}}，{{扁桃体无肿大}} 。

护理行政查房记录

科护理行政查房记录 查房时间：2014年1月 查房科室：成人输液室 参加人员：护理部、本科室人员。 检查项目：护士长行政管理、病区各室管理、抢救药品管理、应急预案、各种登记本、输液质量管理、护理规章制度及护理常规 成人输液室护士长：首先对各位护士长来我科行政查房检查指导工作表示欢迎！科是以成人输液、注射为专业的科室。我们都要求护士认真热情接待病人，要加强健康教育知识宣教，科室护理质量管理成立了质控小组，将检查结果随时记录，每月护士长例会后科室护士例会上反馈，提出整改措施，为每位患者提供优质服务，不断提高患者满意度。 查房者：（护理部主任） 我们今天对成人输液室的护理管理及护理质量进行行政查房，这次行政查房分为组。希望在了解护理质量的同时，帮助他们发现管理缺陷，提出解决问题的方法，以提高护士长管理水平。 检查结果反馈： 检查护士长管理部分：科室有业务学习，查房记录，实习生有入科、出科登记，有教学计划和培训记录、出科理论考试试卷和操作考试成绩。护士长手册记录详细，有月计划、周安排，护理质控等管理记录。护士长合理安排人力，弹性排班。不足之处：护士长对护士工作考核有护理问题记录、有整改措施，但没有动态效果评价。 检查护理质量管理：经检查护士仪表端庄、优雅，着装符合要求。护理站、治疗室、干净整洁、无杂物，物品摆放有序，科内环境整洁、安静、床单元舒适，被套、床单枕套清洁无污迹。 检查护理规章制度、职责、流程、应急预案：科室护理常规实用、流畅，对名护士提问青霉素过敏性休克急救应急预案，办公护士职责、护理核心制度，回答较完整。 检查护理质量，输液卡管理。医嘱执行日期、时间、签名正规。输液卡二次核对签名落实到位。普通药品基数与卡相符，摆放有序，无过期、变质。不足之

护理教学查房记录 模板

护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数 参加人员签名： 患者姓名李卫伟性别男年龄16岁住院号4287652 诊断：左侧大小腿重度开放伤伴股骨骨折，胫腓骨开放性骨折 查房目标： 骨折患者护理要点问题及措施，了解VSD相关注意事项 简要病史： 患者李卫伟，于2016年2月7号以“外伤致左下肢疼痛1小时”为主诉入院，受伤时无昏迷、头痛、恶心呕吐等症状。来我院急行左下肢X线检查，诊断为左股骨及胫腓骨开放性骨折，神志清、精神差、痛苦面容。测体温36.9度、脉搏96次/分、呼吸18次/分、血压117/68mmHg，查体左侧股四头肌内侧头向内侧翻转，左小腿外侧及后侧肌肉外漏，外侧肌肉及大部分后侧肌肉撕裂，左侧足背动脉搏动弱，于当日行大清创缝合术。 查房内容： 观察要点： 1、观察末梢血运情况 2、患肢肿胀程度 3、患肢末端温度及疼痛情况 4、患肢末梢感觉、运动情况 5、VSD引流情况 护理问题 1、疼痛与手术和创伤有关 2、躯体活动障碍与骨折及术后制动有关 3、有感染的危险与组织损伤、长期卧床有关 4、皮肤完整性受损与外伤有关 5、有周围血管神经功能障碍的危险于骨折合并软组织损伤有关 6、封闭引流不当与粘贴敷料松脱破损、负压不够有关 7、潜在并发症深静脉血栓、压疮、便秘等 8、知识缺乏有缺乏术后康复知识 护理措施：

1、正确评估疼痛的性质，卧床休息，抬高患肢，各项操作集中进行，动作轻柔，给予心理护理，安慰患者， 分散注意力，遵医嘱应用止痛药。 2、安慰患者，稳定情绪，给予心理护理，积极配合医生抢救，技术娴熟，操作稳而又序，精湛的技术取得 并病人的信任，给患者介绍成功的病例，鼓励其战胜疾病的信心，患者情绪稳定。 3、观察患肢末梢血运情况，监测生命体征，如患肢出现麻木、持续疼痛、肿胀、趾成屈状，肌力减退，被 动伸趾时，立即通知床位医生，放低患肢。 4、加强巡视，给予患者生活上的照顾，满足基本生活需要，定期协助病人翻身，指导病人进行患肢股四头 肌的功能锻炼。 5、保持床单位和衣服的清洁，观察伤口局部皮肤有无红肿、渗液，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力，遵 医嘱给予抗生素等对症治疗，观察患者的体温、血象的变化。 6、介绍疾病的有关知识，说明治疗方案取得病人的信任，做好有关知识的宣教，如指导床上大小便、指导 有效的咳嗽、咳痰，饮食指导等，教会患者做好患肢的功能锻炼。 7、VSD术后特殊情况处理： ⑴SD材料干结变硬 ⑵48小时后，无需特殊处理 ⑶引流管堵塞：NS软化堵塞物或更换VSD材料 ⑷VSD材料鼓起，看不见管形原因：引流管堵塞，负压源异常 ⑸半透膜粘贴15天内，不引起毛囊炎、皮炎，VSD材料内少许坏死组织和渗液残留，会散发臭味及材料变色，无需特殊处理 ⑹发现有大量新鲜血液吸出时，检查创面是否有活动性出血，并做出正确处理 参考文献/书籍：

2021年神经内科护理工作计划完整版

编号：TQC/K228 2021年神经内科护理工 作计划完整版 According to the characteristics of different time periods, the specific implementation plan is put forward. At the same time, considering the cost, according to their own choice of appropriate way, in order to achieve low cost and achieve good results. 【适用制定规则/统一目标/规范行为/增强沟通等场景】 编写：________________________ 审核：________________________ 时间：________________________ 部门：________________________

2021年神经内科护理工作计划完整 版 下载说明：本计划资料适合用于根据不同时间段的特点，推出各项具体执行方案。主要特点是细致、周密，操作性强和不乏灵活性，同时考虑费用支出事项，根据自身力量选择合适的方式，以实现较低费用取得良好效果。可直接应用日常文档制作，也可以根据实际需要对其进行修改。 20XX年是充满机遇和挑战的一年，随着新农合报销比例的提高，必将迎来更多的就医患者。思路决定出路，有好的计划才能更好的付诸实施，为了让患者在我科住的舒心，治疗放心，护理贴心，真正做到“以病人为中心，”以优质护理服务为契机，让患者在中医院住感觉优越于西医医院的一些特色诊疗和特色护理，以中西医护理并重发挥专科护理优势为主旨，特制定以下护理工作计划：

护理教学查房记录表

护理教学查房记录 时间 : 2011-09-21 主持人 : 曾彩虹 参加人员：骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换患者姓名：谢国祥性别：男年龄：56岁主要诊断：多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术，脑室钻孔引流术，颅骨牵引术 一、查房目的：掌握脊椎损伤病人的护理要点 二、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施 三、查房内容： 主持人：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。（一）病情汇报 梁素婷：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27 不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无 恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟，BP: 125/75 毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0 毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5 分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，

诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能 量支持等，生命体征平稳。 （二）床边查体 患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。 （三）讨论 主持人：针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧. 梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险与活动障碍和长期卧床有关措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两 腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁 与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力. 赖宝娟: 清理呼吸道无效与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸道出血有关 措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时 吸痰，动作轻柔。 刘引：潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。 措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小 腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕， 防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的

神经内科护理查房记录

神经内科护理查房记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

业务查房 神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞后循环缺血其他 2高血压病3级极高危 辅助检查

神经内科教学查房模板

郑州大学第一附属医院神经内三科教学查房记录 科室（病区）神经内三科时间2017年6月05日地点神经内三科记录人陈** 教学对象神经内三科全体规培生、研究生、进修生及实习生 主管医师刘**主治医师主查医师刘**主治医师 主管规培医师陈** 主管实习生无 经治医师刘**主治医师责任护士唐** 其他医师**主治医师、**副主任医师、荣**住院医师等 查房题目 面神经炎 病例汇报（内容包括病人基本情况、主诉、病例特点、入院情况、诊断及治疗方案、住院后治疗效果等） 患者冉**，男，34岁，以“突发口角歪斜1天”为主诉入院。 1天前无明显诱因突发口角向左侧歪斜，饮水时右侧口角漏水，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧面部感觉减退，无意识障碍，无头痛头晕，无言语不清，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无大小便失禁，为进一步诊治来我院，门诊以“口角歪斜查因”为初步诊断收入院。 入院查体：意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。 辅助检查：我院面肌肌电图：右面神经颞支（额肌记录）、颧支（眼轮匝肌记录）、下颌缘支（口轮匝肌记录）、周围运动传导潜伏期、波幅未见明显异常。建议定期复查，请结合临床。 初步诊断：口角歪斜查因 治疗方案：营养神经、改善循环、抗血小板、降脂及激素应用。 住院后治疗效果：周围性面瘫较前加重，查体右侧额纹消失，右眼闭眼不全，

双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。 主查医师点评（对规培医师病例情况汇报进行简评，是否完整，补充规培医师汇报中遗漏的情况，重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题） 病例汇报情况基本完整，本病例中患者主要表现1天前突发口角向左侧歪斜，伴右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。入院后给予营养神经治疗及激素应用，现病情继续进展，继续激素应用，可考虑配合康复治疗。 规培医师体格检查 检查者站立于患者右侧，首先进行了基础生命体征的检查，然后进行神经系统体检。意识清楚，言语清晰，右侧额纹变浅，右眼闭眼无力，双眼球外展运动不充分，存在双向水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左侧歪斜，鼓腮右侧口角漏气，伸舌无明显偏斜，右侧面部感觉减退。 主查医师点评（观察规培医师是否发现阳性体征，予以评价，针对规培医生相关的体检，纠正学 生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范） 1.人文关怀到位，但沟通语言不够专业。 2.查体手法正确，但查体部位不够全面，未注意神经系统鉴别查体，如肢体运动、感觉查体等。 规培医师发言（归纳病例特点，提出本病例诊断、鉴别诊断的要点、诊疗原则） 青年男性患者，既往脑梗塞病史，此次以“突发口角歪斜1天”为主诉入院，查体周围性面瘫，应与吉兰巴雷综合征、耳源性面神经麻痹等疾病鉴别，诊疗原则为改善局部血液循环、减轻面神经水肿、缓解神经受压、促进神经功能恢复等。 主查医师点评（进一步的点评，阐述查房疾病相关内容及该临床病例的诊治思维过程，以问题为中心的方式进行讨论及讲解） 根据该患者的查体、临床表现以及检查结果，面神经炎诊断明确，早起病情继续进展，症状逐渐加重，继续改善循环、营养神经治疗及激素应用1周，改为口服逐渐减量，必要时请康复科会诊，制定康复治疗方案。 主查医师总结 （主查医师对此次查房进行总结，指出优点和不足之处） 通过临床学习面神经炎的病例，并系统分析总结包括病因、临床表现、诊断、鉴别

新内科护理查房流程及记录

新内科护理查房流程及记 录 Prepared on 22 November 2020

护理查房流程及记录要求 一、查房流程 1、主持人（护士长或护师及以上人员）说明查房的目的。 2、到床边查看病人，询问病人有关问题。 3、汇报及讨论（办公室或病房） （1）责任护士汇报病人情况：一般资料、现病史、既往健康状况、心理状态、社会文化状况等，说明病人现存、潜在的护理诊断问题、诊断依据、护理措施、护理效果等。（可使用PPT） （2）主持人运用护理程序的方法，有导向地组织参会人员进行讨论、提问（责任护士、低年资护士、护生）。（3）老师补充回答。 （4）主持人：简要评价此次查房的效果，并予护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题，需要病人和家属共同参与的活动，查房中对护士的要求及需要改进的做法等。 4、主持人邀请上级人员点评。 二、书写内容及要求： （一）楣栏： 1、查房日期：年、月、日、时间 2、地点： 3、主持人： 4、参加人员的姓名 （二）内容：按查房流程各发言人所说内容简要记录 三、内科一例个案查房的记录模板 脑出血的教学查房（记录）

时间：2013-08-22 15:00 地点：内科医办室 参加人员：***、***等 主持人：*** 内容： ***护士长：今天我们内科进行一次护理查房，查房的内容是“脑出血”。查房目的是使大家掌握神经系统护理评估及康复期的护理。今天到场的人员有……,下面由责任护士介绍该病人住院经过及实施的护理计划。 ***护师：6床***，男，65岁，患者因右侧肢体乏力10h 于08-13入院，CT显示“左侧基底节出血”，护理体检示：……,患者既往有……,入院后给予……,入院后患者存在护理问题有： 1…… 2…… 3…… 4……，制定如下护理计划（略）。 患者目前一般情况（护理级别、体位、饮食、大小便、疼痛等），专科情况……，还存在护理问题有…….。 徐先凤护士长：文由静提出的护理问题就是这些，请大家指正和补充。 ***护师：因为该病人是脑出血，所以要及时准确的执行医嘱，给予脱水剂，严密观察疗效及副作用，避免药液外渗和空气栓塞。 ***护师：查体时应该介绍病人的肾功能和电解质的情况。因为该病人用脱水剂后可能导致肾功能损害和电解质的紊

神经内科带教计划培训资料

神经内科带教计划

神经内科二病区实习生带教计划护生实习是将学校学到的理论知识在临床带教老师的指导下运用到实践中去的过程，也是实现护生过渡到护士的关键。我科是医院神经内科及肿瘤科两个专科合并的重点大科，病人多、周转快，而且大都是老年病人。特别是神经内科病人具有危、急、重的特点，随时都面临着抢救、死亡。所以，因本科特殊的工作性质要求护理人员必须具备良好的职业道德、心理素质、熟练的操作技能和广泛的学科知识，更要求眼明心快、手脚灵活、应变能力强。因此，护生带教工作必须综合本科室的特点来进行，使护生通过实习，将理论与临床实践紧密联系起来，为今后胜任临床护理工作打下牢固的基础，以适应临床的需求。现结合护生实习大纲制定本科带教计划。 带教要求： 1.实习时间：二到四周 2.安排临床经验丰富护士或以上职称护理人员实行跟班制“一对一”带教。 3.带教老师了解护生学习工作情况，因才施教更好的使学生学到知识。 4.带教老师以身作则、言传身教，树立良好榜样 5.严格管理，做到放手不放眼，出克钱严格考核并记录。 6.构建新型师生和谐关系，在教学中有意识的培养师生感情，减少隔阂。 7.以学生为中心，了解学生需求、学习兴趣、学习心理变化，给予关心照顾。 8.对带教生保持友好，不因个人喜好有所远近，不应成绩好坏有区别或歧视。 9.信任带教生，增强其自信心，在生活上、思想上了解学生。

带教目标： 1.熟悉本科室环境、布局，了解本科室的各项规章制度、各班人员职责 2.掌握心电监护、微量注射泵、生物安全柜、化疗泵，血糖仪的使用方法 3.了解各类降颅压药物、抗血小板聚集药、脑血管扩张药、神经细胞活化剂、抗癫痫药、抗帕金斯药、抗肿瘤药物等的使用方法和注意事项 4.熟悉神经内科、肿瘤科科常见病、多发病的护理常规、健康宣教 5.了解神经内科、肿瘤科常见急症临床症状；加强抢救能力的培训 6.强调严格“三查、七对”制度及无菌操作原则，树立严格的无菌观念。带教计划： 第一周，熟悉病区环境，熟悉工作流程，尽快实现护生角色的转换。 1. 入科教育：(1)介绍本科环境设施；（包括床位号顺序、病房结构、传呼系统、常见物品、抢救药品的放置、消防设施）(2)制度；(3)人员；(4)工作流程；(5)本科常见病种及护理常规；(6)人文关怀护理理念及服务态度的重要性；(7)安全护理；(8)纪律；(9)教学目标、教学计划及临床带教路径表，出科考试要求；(10)思想教育。每一条具体细化：如服务态度方式：微笑服务、尊称制。人员包括医生、护士、保洁员，强调团队精神的重要性。 2、掌握晨晚间护理的目的，能准确进行T、P、R、BP的测量和绘制。 3. 组织学习医院规章制度、护士职责、护士礼仪与行为规范、医院感染知识，使护生充分认识自己所承担的职业道德责任，培养护理工作的热情。 第二周，了解各班次护士的工作职责及各种规章制度，常见疾病护理措施，加强安全知识和法律知识的学习。 1、由带教老师指导学生熟悉本科常见病、多发病的临床表现和专科护理技术；掌握本科常见病的入院宣教；了解各类降颅压药物、抗血小板聚集药、脑血管扩张药、神经细胞活化剂、抗癫痫药、抗帕金斯药，抗肿瘤化疗药物等的使用方法和注意事项；熟悉神经肿瘤内科常见急症临床症状。 2. 组织学习《执业护士法》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，增强护生的法律意识、风险意识、安全意识。使之懂法、知法、守法。充分认识到