_温病学_关于_卫气营血辨证_表述中存在的问题

【理论探讨】

《温病学》关于“卫气营血辨证”表述中存在的问题

靳红微,王振瑞

(河北医科大学中医学院,河北石家庄　050091)

关键词:温病学;卫气;营血;辨证

中图分类号:R25412 文献标识码:A 文章编号:100623250(2007)0420257202

关于“卫气营血辨证”的表述,自有《温病学》教材以来就存在着与叶天士《温热论》原文相悖之处。高等医药院校教材《温病学》(以第五版、六版教材为例)指出:“卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。叶氏根据温病病机演变的规律性,病程发展的阶段性,以及自己的实践观察,结合《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述,将其引申发挥,形成了卫气营血辨证理论。卫气营血辨证对温病的病理变化及证候类型进行了高度概括,以指导温病的治疗。[1]”继而分别论述了卫分证、气分证、营分证、血分证的概念和临床特点:

“卫分证是指温邪初袭人体肌表,引起卫外功能失调出现的一种证候类型。其主要症状为:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数,其中以发热,微恶寒,口微渴作为卫分证的辨证要点”[1]。

“温邪入里,影响人体气的功能所出现的一类证候类型”[2]。“气分证的病变较广,凡温邪不在卫分,又未传入营血分,皆属气分范围,涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。气分证的主要症状因病变部位及其证候类型的不同各异。在复杂多样的症状中,有其共同特点,这就是既无发热恶寒等卫分症状,又无斑疹、舌绛等营(血)分症状,多见壮热、不恶寒、反恶热、汗多、口渴饮冷、尿赤、舌质红、苔黄、脉数有力等。邪入气分一般以发热、不恶寒、口渴、苔黄为辨证要点。[3]”

“营分证是指温邪入营,是以实质损害为主要病机变化,以营热阴伤、扰神窜络为主要特征的一种证候类型。其主要症状为:身热夜甚,口干反不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数。其中以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点。[3]”

“血分证是指温邪深入血分,病变已属极期或后期,病情危重,以动血耗血、瘀热内阻为主要病机变化。血分证的主要症状:身热,躁扰不安或神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛,其中以急性多部位、多窍道出血,斑疹密布及舌质深绛作为血分证的辨证要点。[3]”

上述观点自有温病学教材以来得到了广泛的传播,产生了深远的影响,以至于今天的《温病学》第七版教材(中国中医药出版社,2003年1月出版)仍然沿袭了上述观点。然而,结合临床实际和《温热论》原文加以深入分析和研究,就会发现其中存在着一些问题,有必要加以辨析。

例如:给卫分证下的定义告诉人们,温邪是从人体肌表侵入人体的,而此说显然与叶天士所说的“温邪上受”相矛盾。在病邪侵入途径方面,叶天士继承了吴又可邪从口鼻而入的观点,否定了邪从皮毛而入的传统说法,这一点是应该予以充分强调的。诚然,叶氏也认为卫分证属于表证,但他不认为是邪在肌表。他说:“未传心包,邪尚在肺,肺主气,其和皮毛,故云在表。[4]”可见其所谓“在表”,实指在肺。

关于气分证的论述,则存在着以下三个方面的问题:

第一,气分证是不是里证?叶天士认为“肺主气属卫”,“卫之后方言气”,气分诬显然是在卫分证的基础上发展而来的一个证候类型,但其病位仍然在肺,而“肺主气,其和皮毛,故云在表”,所以气分证虽较卫分证为深重,但仍属于表证。表证转化为里证,需要经过半表半里阶段,温病的半表半里阶段是邪在手少阳三焦,所以叶天士说:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”,“三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?阳明胃与肠也”。如果带着读《伤寒论》时养成的习惯来读《温热论》,很容易在理解表里证的界限上产生错误。

第二,将气分证定义为邪气“影响人体气的功能所出现的一类证候类型”,那么“人体气”指何而言?《温病学》教材说:“气是人体赖以生活的物质之一,是脏腑百骸活动力量的基础,又是人身整体的防御机能,《内经》形容它如雾露一样地灌溉全身,有‘熏肤充身泽毛’的作用。[5]”据此而言,“人体气”显然包括了卫气,卫气的功能失调理当属于气分证,而前面给卫分证下定义时却说:卫分证是温邪“导致卫气功能失调而引起的一个证候类型”,前后的自相矛盾是显而易见的,作为教师本身在讲解过程中也很难自圆其说。

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第三,既然气分证的病变部位广泛,证候表现各异,那就不可能有一个统一的临床特点和辨证要点,而现行《温病学》均以“热盛阳明”之偏,以概气分证之全,表现出明显的逻辑错误。《温病学》指出:“阳明热盛仅是邪在气分的一种证候,凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证,皆属气分范围。[6]”若以此理解《温热论》的气分证,叶天士关于“到气才可清气”的治法论述就完全失去了指导意义,因为如此广泛的病证是决不可能用同一个“清法”来治疗的。

《温病学》关于营、血分证概念的表述还是无可非议的,因为没有强调热邪深入到什么部位,而只是强调了病理变化和临床特征。

《温病学》在分别论述了卫气营血证候概念、临床特点和辨证要点后指出:“人体卫气营血四者之间有着不可分割的联系。卫与气以躯体脏腑生理功能活动为主,营与血是营养全身的物质,故卫、气属阳,营、血属阴。卫与气虽同是指功能活动,但其作用范围有表里之分,卫主表而气主里,故卫是气的浅层。营与血同源于水谷之精微,但二者有区别,营为血中之气,故营为血之浅层。[7]”这段文字企图从《内经》关于卫气营血生理功能的论述中推导出解剖层次概念,显然是不成功的。什么“卫是气的浅层”、“营为血之浅层”,实在令人百思不解。

概念是由词语来表达的,但同一个词语可以表达多个不同的概念。在学习和研究《温热论》时,如果把叶天士的“卫气营血”与《内经》生理学的“卫气营血”等同起来,那就要犯偷换概念的错误,引起思维的混乱。实际上,叶天士温病辨证体系中的“卫气营血”,是以病理变化和临床特征为主要依据而划分的不同证候类型,之所以分别用“卫气营血”命名这4个证候类型,是因为其病变部位分别在肺和心(心包),即如叶天士所言:“肺主气属卫,心主血属营”,“卫之后方言气,营之后方言血”[8]。在某些外感病的演变过程中,卫、气、营、血4种证候可以相继出现,因而表现为4个发展阶段。从临床实际来看,卫分证与气分证之间,营分证与血分证之间有着更密切的联系,因为在“首先犯肺”的温病中,卫分证转为气分证者较多,进而转为营分证者却较少;而一旦转入营分证,则往往相继转入血分证。所以,《温热论》中往往卫气并称,或以气概卫;营血并称,或以血概营。

实际上,《温热论》辨证体系的核心是脏腑辨证。通常所说的“卫气营血”辨证,只是脏腑辨证的一部分,无论这一部分多么重要,也不能替代脏腑辨证体系的整体。如果对此产生误解,则前述《温病学》关于“卫气营血辨证”表述中出现的问题势必难免。《温热论》中的脏腑辨证,主要涉及肺、心、三焦、胃肠、脾、膜原,肝脏基本未及;讲肾,但不是说邪气入肾,而是说肾阴亏虚,与脏腑定位诊断不同。对此笔者将有另文专论,读者如能摆脱传统解法的束缚,认真学习原著,自当能领略《温热论》的思想精髓。

参考文献:

[1]　彭胜权.温病学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,

1996.23.

[2]　孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,

1985.15.

[3]　彭胜权.温病学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,

1996.23225.

[4]　王孟英.温热经纬(卷三)[M].影印本.北京:人民卫生出版

社,1956.41.

[5]　孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,

1985.16.

[6]　彭胜权.温病学(第6版)[M].上海:上海科学技术出版社,

1996.24.

[7]　孟澍江.温病学(第5版)[M].上海:上海科学技术出版社,

1985.16.

[8]　清?王孟英.温热经纬(卷三)[M].影印本.北京:人民卫生出

版社,1956.40.

收稿日期:2006203214

(上接第256页)

容推卸的责任。比如大家耳熟能详的“十八反,十九畏”,“细辛不过钱”,“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”,以及种种妊娠禁忌等,其合理性及实用价值都值得认真研讨和重新评估。如果在科学昌明的今天对这些不尽合理的条条框框依旧不加分析、验证地接受、传习,必然是自缚手脚、裹足不前。而如果加之以临床实践和科学实验的全面验证,并且实事求是地剖析、判断验证结果的话(不为其曲加辩护),我相信应不难发现其中不恰当的甚至错误的成分。况如上文所示,有些问题的出现甚至可归因于传承过程中概念理解的偏差及逻辑推理的不严谨,通过对文献的梳理研究,正本清源,就可轻易消除,尚难解决的也可提示进一步研究的线索,这就节省了大量的科研经费及科研人员的宝贵精力。故而,我们不能对中医学中那些缺乏根据、不负责任的提法继续熟视无睹下去,以致重蹈前人“以讹传讹,流毒无穷”的覆辙,而要利用各种手段努力进行研究、评判,以去粗取精、去伪存真,使中医学术不断得到提高和进步!

参考文献:

[1]　吴又可.瘟疫论.温病学(高等医药院校教材)[M].上海:上海

科学技术出版社,1983.214.

[2]　杨栗山.伤寒温瘟条辨.于伯海.伤寒温病名著继承[M].北

京:华夏出版社,1997.762.

[3]　戴天章.瘟疫明辨(一名《广瘟疫论》).曹炳章.中国医学大成

[M].北京:中国中医药出版社,1997.171.

[4]　严世芸.内科名家严苍山经验集[M].上海:上海中医药大学

出版社,1998.141.

[5]　朱良春.“通利疗法”在温热病中的应用.方药中,许家松.温病

汇讲[M].北京:人民卫生出版社,1986.1562162.

[6]　张云鹏.姜春华学术经验精粹[M].北京:中国中医药出版社,

1994.18223.

[7]　许家松.伏邪学说及其评价[A].方药中,许家松.温病汇讲

[M].北京:人民卫生出版社,1986.162.

收稿日期:2006203223

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卫气营血辩证

一、填空题 1、卫分证主表，病在。 2、营分证的舌象是，脉象是。 3、血分证除具有营分证外，更以，，，等为特点。 二、单选题 1、卫气营血辨证出自（） A、《内经》 B、《外感温热篇》 C、《温病条辨》 D、《伤寒杂病论》 E、《温热经纬》 2、除哪一项外，均属血分虚热证的表现（） A、身热夜甚 B、持续低热 C、暮热早凉 D、五心烦热 E、舌红少苔 3、除哪一项外，均是营分证候的临床表现（） A、身热夜甚 B、口渴不甚 C、斑疹透露 D、心烦不寐 E、五心烦热 三、多选题 1、卫分证候可见（） A、咽喉肿痛 B、发热不恶寒 C、微恶风寒 D、脉浮数 E、舌边尖红 2、血分实热证的表现（） A、口干咽燥 B、斑疹透露 C、牙关紧闭 D、脉细数 E、脉弦数 四、名词术语解释 营分证 五、问答题 1、何谓卫气营血辨证？其适用范围是什么？在临床上有何意义？ 2、气分证候见于温热病的哪一阶段？有何特征？ 卫气营血辩证习题答案

一、填空题 1.肺与皮毛 2.舌质红绛，脉细数 3.耗血，动血，阴伤，动风 二、单选题 1、B 2、A 3、C 三、多选题 1、ACDE 2、BCDE 四、名词术语解释 是温热病邪内陷的第三个阶段，以营阴受损，心神被扰的病变为其特点。 五、问答题 1、卫气营血辨证是清代医家叶天士在《伤寒论》的基础上，结合当地的气候特征及患者的临床实际表现，而创立的一种用于外感温热病的一种辨证方法。它适用于外感温热之邪侵入人体所引起的发热性疾病。在临床上，它揭示了温热病的传变规律，与当今临床所见十分吻合，所以，具有很强的实用性。 2、气分证候见于温热病极期分阶段，常由卫分证候发展而来，故初期可见卫分证候，病体不虚，病热较急剧，有阳热亢盛的里热见症，特征是高热，不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉数，常伴心烦、口渴、尿赤等证。

中医执业医师中医诊断学考点：卫气营血辨证、三焦辨证

中医执业医师中医诊断学考点：卫气营血辨证、三焦辨证 卫气营血辨证 重点：复习要点 >>卫气营血证的辨证要点 >>卫气营血证的分类及各证的临床表现 >>卫气营血证的治法、方药、方剂组成 >>卫气营血证的传变及意义 >>清代—叶天士—《外感温热篇》—外感温热病 重点：卫气营血鉴别要点 鉴别要点 卫分证发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数 气分证发热不恶寒、舌红苔黄、脉数 营分证身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数 血分证身热夜甚，昏狂谵妄，斑疹紫暗，出血动风，舌深绛，脉细数 卫分证 重点：鉴别要点 风热犯卫证——发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数 燥热犯卫证——发热恶寒、咳嗽少痰、咽干鼻燥 重点：治法方药 风热犯卫证——辛凉解表，宣肺泄热——银翘散 燥热犯卫证——辛凉甘润，轻透肺卫——桑杏汤

气分证 重点：鉴别要点 邪热壅肺证——身热而不恶寒，咳喘，舌红苔黄，脉数 热扰胸膈证——心烦懊(忄农)、坐卧不安 热结肠道证——身热、大便不通、小便不畅 重点：治法方药 邪热壅肺证——清热宣肺平喘——麻杏石甘汤 热扰胸膈证——清宣郁热——栀子豉汤 热结肠道证——通大肠之秘，泄小肠之热——导赤承气汤 营分证 重点：鉴别要点 热灼营阴证——身热夜甚、心烦躁扰、斑疹隐隐 热陷心包证——身灼热、神昏谵语 重点：治法方药 热灼营阴证——清营泄热。兼表者，佐以透表——清营汤 热陷心包证——清心开窍——清宫汤送服安宫牛黄丸，或紫雪丹、至宝丹 血分证 重点：鉴别要点 热盛动血证——身体灼热，躁扰不安，斑色紫黑 热盛动风证——身热壮盛，甚则狂乱、神昏 热盛伤阴证——持续低热、暮热早凉、五心烦热

重点：治法方药 热盛动血证——凉血散血，清热解毒——犀角地黄汤 热盛动风证——凉肝息风——羚角钩藤汤 热盛伤阴证——育阴清热——黄连阿胶汤 卫气营血证的传变 重点：顺传与逆传 顺变：卫分——气分——营分——血分 标志：温病由浅入深的演变规律 逆变：邪入卫分后，不经气分阶段直接深入营分、血分 标志：病情更加急剧、重笃 以身热，大便不通，小便不畅为辨证要点的属于 A.邪热壅肺证 B.邪扰胸膈证 C.风热犯卫证 D.热结肠道证 E.燥热犯卫证 『正确答案』D 『答案解析』热结肠道证临床表现日晡潮热，腹满胀痛，拒按，便秘，尿色红赤，小便不畅。辨证要点：本证以身热、大便不通、小便不畅为辨证要点。 患者身热，心烦懊(忄农)，坐卧不安，舌苔微黄，脉数，其临床意义是

卫气营血辩证

第三节、卫气营血辩证 总论 一、温热病：是温热病邪所引起的急性发热病的总称。简称“温病”。特点：发病急速，病情多变，具有传染性、流行性、季节性、地域性；以发热为主，易化燥伤阴，甚则耗血动血。 病情发展规律：多起于卫分，渐次转入气分、营分、血分。 二、卫气营血辩证：是将外感温热病在其病程发展过程中所表现出的证候，进行分析，归纳，概括为卫、气、营、血四个不同阶段的证候类型，用以说明其病位深浅、病情轻重，以及各阶段的病理变化及其传变规律，为临床治疗提供依据。 1、卫分证：是温病的初期阶段，为温热病邪侵袭肌表，卫气功能失调所表现出的证候。 主要特点：发热、微恶风寒、脉浮数。属八纲证候中的表热证。 2、气分证：是指温热病邪内入脏腑，为正盛邪实，正邪剧争，阳热炽盛里证。 特点：其病变范围广泛，凡温热病邪不在卫分，又未入营血，皆属于气分范围。以热盛阳明多见。证候特点――发热不恶寒，口渴，苔黄。传入途径有二：一是从卫分传入；二是温热病邪直入气分。 （一）、气分大热 定义：是指邪热入胃，胃热炽盛所表现出的候。 证候：大热，大汗，大渴，喜冷饮，面赤，心烦，舌红苔黄燥，脉洪大。

分析：1、胃热炽盛，耗损津液，故大热，大渴，喜冷饮。 2、邪热蒸腾，迫津外出，故大汗。 3、热拢心神则心烦。 4、里热炽盛，气盛血涌，故面赤。 5、苔黄燥，脉洪大，为实热之象。 治法：清热生津 代表方：白虎汤 （二）、热结肠道 定义：热结肠道证是指邪热入腑与糟粕互结，耗伤津液所表现出的证候。 证候：日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按，舌苔黄燥，脉沉实。分析：1、肠道属阳明经，而阳明经气旺于日晡。 2、热入气分，邪热亢盛，正邪相争，故日晡潮热。 3、热结肠道，耗伤津液，肠道津亏，使肠内不润，故大便燥 结。 4、燥屎内结，腑气不通，故腹满硬痛，拒按。 5、苔黄燥，脉沉实，为里实热之象。 治法：峻下热结 代表方：大承气汤 3、营分证：是指温热之邪，内陷心营，以实质性损害为主要病机变化。是以营热伤阴，心神被扰的病变为主，其病位在心和心包。 主要证候特点：身热夜甚，舌红绛，心烦不寐，或神昏。

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【理论探讨】 《温病学》关于“卫气营血辨证”表述中存在的问题 靳红微,王振瑞 (河北医科大学中医学院,河北石家庄　050091) 关键词:温病学;卫气;营血;辨证 中图分类号:R25412 文献标识码:A 文章编号:100623250(2007)0420257202 关于“卫气营血辨证”的表述,自有《温病学》教材以来就存在着与叶天士《温热论》原文相悖之处。高等医药院校教材《温病学》(以第五版、六版教材为例)指出:“卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。叶氏根据温病病机演变的规律性,病程发展的阶段性,以及自己的实践观察,结合《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述,将其引申发挥,形成了卫气营血辨证理论。卫气营血辨证对温病的病理变化及证候类型进行了高度概括,以指导温病的治疗。[1]”继而分别论述了卫分证、气分证、营分证、血分证的概念和临床特点: “卫分证是指温邪初袭人体肌表,引起卫外功能失调出现的一种证候类型。其主要症状为:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数,其中以发热,微恶寒,口微渴作为卫分证的辨证要点”[1]。 “温邪入里,影响人体气的功能所出现的一类证候类型”[2]。“气分证的病变较广,凡温邪不在卫分,又未传入营血分,皆属气分范围,涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。气分证的主要症状因病变部位及其证候类型的不同各异。在复杂多样的症状中,有其共同特点,这就是既无发热恶寒等卫分症状,又无斑疹、舌绛等营(血)分症状,多见壮热、不恶寒、反恶热、汗多、口渴饮冷、尿赤、舌质红、苔黄、脉数有力等。邪入气分一般以发热、不恶寒、口渴、苔黄为辨证要点。[3]” “营分证是指温邪入营,是以实质损害为主要病机变化,以营热阴伤、扰神窜络为主要特征的一种证候类型。其主要症状为:身热夜甚,口干反不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数。其中以身热夜甚、心烦谵语、舌质红绛为辨证要点。[3]” “血分证是指温邪深入血分,病变已属极期或后期,病情危重,以动血耗血、瘀热内阻为主要病机变化。血分证的主要症状:身热,躁扰不安或神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛,其中以急性多部位、多窍道出血,斑疹密布及舌质深绛作为血分证的辨证要点。[3]” 上述观点自有温病学教材以来得到了广泛的传播,产生了深远的影响,以至于今天的《温病学》第七版教材(中国中医药出版社,2003年1月出版)仍然沿袭了上述观点。然而,结合临床实际和《温热论》原文加以深入分析和研究,就会发现其中存在着一些问题,有必要加以辨析。 例如:给卫分证下的定义告诉人们,温邪是从人体肌表侵入人体的,而此说显然与叶天士所说的“温邪上受”相矛盾。在病邪侵入途径方面,叶天士继承了吴又可邪从口鼻而入的观点,否定了邪从皮毛而入的传统说法,这一点是应该予以充分强调的。诚然,叶氏也认为卫分证属于表证,但他不认为是邪在肌表。他说:“未传心包,邪尚在肺,肺主气,其和皮毛,故云在表。[4]”可见其所谓“在表”,实指在肺。 关于气分证的论述,则存在着以下三个方面的问题: 第一,气分证是不是里证?叶天士认为“肺主气属卫”,“卫之后方言气”,气分诬显然是在卫分证的基础上发展而来的一个证候类型,但其病位仍然在肺,而“肺主气,其和皮毛,故云在表”,所以气分证虽较卫分证为深重,但仍属于表证。表证转化为里证,需要经过半表半里阶段,温病的半表半里阶段是邪在手少阳三焦,所以叶天士说:“再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”,“三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?阳明胃与肠也”。如果带着读《伤寒论》时养成的习惯来读《温热论》,很容易在理解表里证的界限上产生错误。 第二,将气分证定义为邪气“影响人体气的功能所出现的一类证候类型”,那么“人体气”指何而言?《温病学》教材说:“气是人体赖以生活的物质之一,是脏腑百骸活动力量的基础,又是人身整体的防御机能,《内经》形容它如雾露一样地灌溉全身,有‘熏肤充身泽毛’的作用。[5]”据此而言,“人体气”显然包括了卫气,卫气的功能失调理当属于气分证,而前面给卫分证下定义时却说:卫分证是温邪“导致卫气功能失调而引起的一个证候类型”,前后的自相矛盾是显而易见的,作为教师本身在讲解过程中也很难自圆其说。 752 2007年第13卷第4期20071V ol.13.N o.4 中国中医基础医学杂志 Chinese Journal of Basic M edicine in T raditional Chinese M edicine

六经辩证、三焦辩证、卫气营血辩证医案

其他辨证方法 一、六经辨证 [病案举例] 1．浦某，女，10岁。1978年7月8日入院。昨起小腹胀拒按，纳退呕吐，大便已3日未解。经X线检查，诊断为肠梗阻，先予保守治疗，2日后症状未见好转，建议手术，家属又不同意，即用大承气汤加味。 处方：生大黄（后下）9g、9元明粉（冲）9g、枳实9g、佛手9g、制香附9g、制川朴6g、霍佩根（各）6g，水煎服。药后4小时，解稀便3次，腹胀痛消失，余症悉除。 摘自（焦达操、朱清静主编. 大承气汤. 中国中医药出版社，1998：87） 2．姜某，女，45岁。病肝炎5年，平素右胁下满痛，头晕口干，心烦易怒，纳呆，腹胀，时轻时重，经常应用保肝药。近半月来头晕口苦，胸胁满痛，不欲食，腹胀，便秘，不能坚持工作。肝功能检查转氨酶增高，特请中医诊治。舌质淡苔白厚腻，脉弦细。此系肝胆为病，导致脾虚挟湿。治宜舒肝利胆，健脾除湿，方以小柴胡汤加减。 处方：柴胡20g、黄芩10g、半夏10g、白芍20g、甘草10g、党参15g、陈皮15g、茵陈25g、连翘15g、生姜5g、大枣15g，服药20剂，症状明显改善，上班工作。 摘自（董康、袁德培主编. 小柴胡汤. 中国中医药出版社，1998：62） 二、卫气营血辨证 [病案举例] 1. 张某某，男，2岁，1959年3月10日因发热3日住某医院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数27，400/mm3，中性76%，淋巴24%，体温39.9℃，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。 病程与表现：住院后曾用青、链、合霉素等抗菌药物治疗。会诊时，仍高烧无汗，神昏嗜睡，咳嗽微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数。 诊断与治疗：风温上受，肺气郁闭，宜辛凉轻剂，宣肺透卫，方用桑菊饮加味。 处方：桑叶3g、菊花6g、连翘4.5g、杏仁4.5g、桔梗1.5g、甘草1.5g、牛蒡子4.5g、薄荷2.4g、苇根1.5g、竹叶6g、葱白10cm，2剂，水煎服。 药后得微汗，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉滑数，表闭已开，余热未彻，宜予清疏利痰之剂。处方：苏叶3g、前胡3g、桔梗2.4g、桑皮3g、黄芩2.4g、天花粉6g、竹叶4.5g、橘红3g、枇杷叶6g，1剂，水煎服。

卫气营血辨证综述

卫气营血辨证综述 卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。 张仲景创立的六经辨证，以及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。温热病邪由卫分一→气分―→营分―→血分，说明病情逐渐加重。 卫气营血辨证就其病位及层次、病变发展趋势而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；医学教育网整理营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则为病变的后期，邪热已深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。故叶天士《外感温热篇》说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。” 一、辨卫气营血证

（一）卫分证 指温热病邪侵袭肤表，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。 【临床表现】发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。 【证候分析】卫分证是温热病的初起阶段。温热之邪侵及卫表，卫气阻遏不能布达于外，故发热，微恶风寒；卫阳与温热邪气郁蒸，故多为发热重而恶寒轻。医学教育网整理温邪上犯，肺失宣降，气逆于上则咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清窍，则头痛；邪在肺卫之表，津伤不重，故口干微渴；舌边尖红，脉浮数，为邪热在卫表的征象。 本证以发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等为辨证要点。 （二）气分证 指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证候。根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同，而兼有不同的表现。 【临床表现】发热不恶寒，口渴，汗出，心烦，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。或兼咳喘胸痛，咯痰黄稠；或兼心烦懊??，坐卧不安；或兼潮热，腹胀痛拒按，或时有谵语、狂乱，大便秘结或下秽臭稀水，苔黄燥，甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦，胁痛，心烦，干呕，脉弦数等。

卫气营血是构建温病学的基本范畴

卫气营血是构建温病学的基本范畴 发表时间：2018-07-09T14:11:22.530Z 来源：《医药前沿》2018年6月第18期作者：曹晶1 窦莉2 [导读] 古人的温病学构建体系最基本核心范畴为卫气营血、三焦辨证，其强调温病辨证学。 （1江苏省中医院普内科江苏南京 210029） （2江苏省中医院急诊科江苏南京 210029） 【摘要】温病学主要是研究温病发生发展规律、诊治、预防的临床学科。中国温病学有其独特的概念范畴，并具备严谨的逻辑体系，其中温病学构建时卫气营血尤为关键，故本次对卫气营血是构建温病学的基本范畴作探讨。 【关键词】温病学；卫气营血；范畴 【中图分类号】R22 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）18-0338-01 古人的温病学构建体系最基本核心范畴为卫气营血、三焦辨证，其强调温病辨证学、治疗预防学，但若卫气营血及三焦辨证为其基本范畴时，则温病学脱离了本质特色，所构建内容缺乏特色与针对性[1]。本文就卫气营血为构建温病学基本范畴作分析，以期对临床实践中温病学构建提供参考。 1.卫气营血基本范畴概述 《黄帝内经》中先对卫气营血作描述，提示“卫”为水谷悍气，呈气慓疾滑利状况，致其不可入脉而发病于皮肤、分肉，并对肓膜造成熏而散于胸腹处。《灵柩?本藏篇》中指出“卫气”以温分肉，并充斥于皮肤上，可见患者肥腠理、司关合，提示“卫”为人体内水谷化生物质，其运行在脉外以及分肉、肓膜与胸腹，起着保卫与捍卫的功能，此处充分体现了“卫”字意义[2]；《灵柩?决气篇》中指出上焦开发而宣五谷味，致使其熏皮肤、充斥全身，并起着润泽毛发各项，如果雾露之灌溉，则为“气”，提示“气”亦与宣五谷味、熏肤、充身、泽毛等方面情况相关，其反映着人体内脏腑组织器官相关生理功能的活动，循环运行于人体全身内外，通常于人体内是起到激发以及推动、温煦、统摄与防御、气化等功能。 《黄帝内经》中将卫气营血归为“气”的范畴，提示客观物质存在及物质存在现象，据此追根寻底则可得其“气”范畴形成是基于古代哲学中“存在”的基本概念及范畴。“气”范畴亦为《黄帝内经》中医理论构建基本范畴，其强调以“气”范畴解释自然以及人体、生理、病理等方面现象。经上述分析可得：《黄帝内经》中记载的第一卫气营血为“气”的范畴，是与其范畴之内的概念，提示物质；第二卫气营血四者存在属性与存在位置不同的情况，提示卫气为“阳”，体现于表、浅、外，营血为阴时则体现于里、深、内；第三卫气营血则强调物质存在现象，提示四者均有其所属，并存在互相协调的关系，反映着人体生理功能、生命活动的共同维持[3]。 2.卫气营血基本范畴发展 历史中医家对外感病的认识均受到《黄帝内经》中描述的卫气营血范畴，外感病辨证施治的过程中，医家们得出外邪侵体是由外围至脏腑气血中，此时医家们基于《黄帝内经》中卫气营血为物质、部位的含义，提出了病理定位以及辨证施治内涵。《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》中提示风中於卫、呼气不入，热过於荣、吸而不出等情况与人体卫、荣、血等部位表现及病理均是不同，此时可见肺痈病理已经发生了变化与病机传变，提示了卫气营血范畴内辨证含义的存在。《伤寒杂病论》六经辨证提出了新观点，强调六气均为火花，故此给出了诸多表里双解方剂；之后《卫生宝鉴》中将其分为上、中、下三焦与气分、血分不同给药方式，此时提示卫气营血范畴下温病具有了治疗意义[4]。发展至明代时，《温疫论》中指出疫邪留在气分解以战汗，留在血分中则解以发斑，对疫邪气分、血分特点与治疗原则作了阐述，此时《黄帝内经》中卫气营血范畴被充分延伸与变革，为温病学卫气营血范畴形成不可缺少的基础。 3.卫气营血范畴下温病学构建 明清时期传染病流行，此时医家对前人的各方面温病理论及经验作了全面分析，取其精华并结合自身的实践经验提出了诸多著述。医家对温病学的认识随之时代的变迁逐渐加深，其相关理论亦不断改革与完善，治疗方案的论述亦逐渐增多并丰富。叶天士《温热论》的创立为现代温病学说主要辨证纲领，此时温病学已是独立的学科。 《温热论》中首篇便提出温邪上受先侵犯肺部，并逆转至心包；人体内肺部主气，属于“卫”，心则主血，属于“营”，其营卫气血辨证时虽可见与伤寒相同，但治疗方案则是差异很大。此时温邪与肺部、卫、心-营血等方面情况已经联系起来，提示卫气营血范畴中可得温病病因，并能够反映出其邪气侵体途径以及涉及的脏腑，对其病机传变、辩证方法等内涵亦作了阐述。由“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”与“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”等描述可得，治疗时需凉血散血，通常可选择生地、丹参以及阿胶与赤芍等类中草药。之后的《临证指南医案》汲取了前人的众多思想，并依据自身经验、体会编成了《温病条辨》，使得叶氏理论中温病学说得以继承、发扬；再经过《外感温病篇》、《温热经纬》等众多医家的不同角度论述与补充，温病卫气营血范畴得以确立[5]。 4.结语 祖国医学中温病学源自战国时期的《内经》，发展至秦汉晋唐时期时其皆属伤寒范围，经过时代的变迁而逐渐脱离伤寒藩篱，明清时期才总结出了完整的理论体系与诊治方法，可见我国中医温病学有着丰富的临床经验及深刻的理论思维。本文从卫气营血基本范畴概述、卫气营血基本范畴发展、卫气营血范畴下温病学构建等方面作了探讨，以期为临床上温病治疗提供参考。 【参考文献】 [1]肖毅.清代考据学对温病学形成发展研究究[D].北京中医药大学，2017. [2]张履忠.温病学卫气营血辨证在兽医临床上的运用[J].中国兽医杂志，2017，53(03):59-61. [3]屠燕捷，方肇勤，郭永洁，杨爱东.叶天士生平及其温病学术理论研究30年回溯[J].浙江中医药大学学报，2014，38(03):356-360+365. [4]黄丹卉.赵绍琴温病学术思想在内伤杂病中的运用研究[D].北京中医药大学，2013. [5]李斌，孙月.刍议温病学卫气营血辨证理论之形成[J].辽宁中医药大学学报，2012，14(08):121-122.

中医执业医师 中医诊断学 第十三单元 卫气营血辨证

第十三单元卫气营血辨证 重点：复习要点 卫气营血证的辨证要点 卫气营血证的分类及各证的临床表现 卫气营血证的治法、方药、方剂组成 卫气营血证的传变及意义 清代—叶天士—《外感温热篇》—外感温热病 卫分证 重点：鉴别要点 风热犯卫证——发热，微恶风寒，舌边尖红，脉浮数 燥热犯卫证——发热恶寒、咳嗽少痰、咽干鼻燥 重点：治法方药 风热犯卫证——辛凉解表，宣肺泄热——银翘散 燥热犯卫证——辛凉甘润，轻透肺卫——桑杏汤 气分证 重点：鉴别要点 邪热壅肺证——身热而不恶寒，咳喘，舌红苔黄，脉数 热扰胸膈证——心烦懊（忄农）、坐卧不安 热结肠道证——身热、大便不通、小便不畅 重点：治法方药 邪热壅肺证——清热宣肺平喘——麻杏石甘汤

热扰胸膈证——清宣郁热——栀子豉汤 热结肠道证——通大肠之秘，泄小肠之热——导赤承气汤 营分证 重点：鉴别要点 热灼营阴证——身热夜甚、心烦躁扰、斑疹隐隐 热陷心包证——身灼热、神昏谵语 重点：治法方药 热灼营阴证——清营泄热。兼表者，佐以透表——清营汤 热陷心包证——清心开窍——清营汤送服安宫牛黄丸，或紫雪丹、至宝丹 血分证 重点：鉴别要点 热盛动血证——身体灼热，躁扰不安，斑色紫黑 热盛动风证——身热壮盛，甚则狂乱、神昏 热盛伤阴证——持续低热、暮热早凉、五心烦热 重点：治法方药 热盛动血证——凉血散血，清热解毒——犀角地黄汤 热盛动风证——凉肝息风——羚角钩藤汤 热盛伤阴证——育阴清热——黄连阿胶汤 卫气营血证的传变 重点：顺传与逆传 顺变：卫分——气分——营分——血分 标志：温病由浅入深的演变规律 逆变：邪入卫分后，不经气分阶段直接深入营分、血分 标志：病情更加急剧、重笃 以身热，大便不通，小便不畅为辨证要点的属于 A.邪热壅肺证 B.邪扰胸膈证 C.风热犯卫证 D.热结肠道证 E.燥热犯卫证 『正确答案』D 『答案解析』以身热，大便不通，小便不畅为辨证要点的属于气分热结肠道证。 患者身热，心烦懊（忄农），坐卧不安，舌苔微黄，脉数，其临床意义是 A.热灼营阴证 B.热陷心包证 C.邪热壅肺证 D.热扰胸膈证 E.热结肠道证 『正确答案』D 『答案解析』患者身热，心烦懊（忄农），坐卧不安，舌苔微黄，脉数，其临床意义是气分热扰胸膈

温病条辨卫气营血

温病条辨卫、气、营、血辨证 （更适用于温热病辩证） 卫气看舌苔，营血看舌质。 在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。 （1）卫分证: 发热，微恶风寒，头痛，咽痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。 温邪袭卫，卫外失司，发热，微恶风寒，口微渴，咽痛，舌边尖红，苔薄白，脉浮数，银翘散主之。 青翘抗病毒颗粒:忍冬藤，连翘，粉葛，青蒿，柴胡，重楼，板蓝根，川射干，蒲公英，大青叶，广藿香，紫苏叶，薄荷。 风热犯肺，肺气失宣，寒热不甚，咳重，桑菊饮主之。 夹风，如头痛，咽红肿痛，高巅之上，唯风可到，加薄荷、牛蒡子；夹湿，如头身重痛，首如裹，苔白腻，脉濡，加芦根、滑石，芦根甘寒生津，配合滑石渗湿于热下，利尿而不伤津。在表，可辛宣芳化，如藿香、佩兰、竹叶。 （2）气分证: 壮热，不恶寒，反恶热，渴喜凉饮，溺赤，舌红，苔黄，脉数有力。邪入气分，热炽津伤。 ①邪热壅肺，肺气壅滞，失于宣降，身热咳喘，舌红苔黄，脉数，麻杏石甘汤主之。②汗多，热在肺胃，白虎汤主之。

③无汗，热郁在肝胆，身热，口苦，烦渴，干呕，脉弦数，黄芩汤加豆豉、玄参方主之，加醋柴胡、山栀。黄连黄芩汤（芩、连、郁金、香豆豉）亦主之，加玄参、芍药、甘草。呕吐重者，加竹茹，亦可清胆，如羚羊角。 ④热灼胸膈:身热，面红目赤，烦躁不安，胸膈灼热如焚，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉数。 凉膈散主之。没有便秘者，可去芒硝。 ⑤暑湿弥漫三焦（热重于湿）:身热，耳聋眩晕，咳嗽带血，胸闷脘痞，呕恶，便溏，尿赤，苔黄腻，三石汤主之。（滑石生石膏寒水石杏仁竹茹银花白通草金汁） ⑥湿热积滞，搏结肠腑 身热，腹痛，大便溏垢，便下不爽，苔黄腻、黄浊，烦躁，胸闷痞满，舌赤，脉滑数。 附方:肺热移肠，身热咳嗽，口渴，下利色黄热臭，肛门灼热，腹痛不硬满，葛根芩连汤主之。 暑湿、湿温郁蒸气分，肠道积滯:身热稽留，胸腹满闷灼热，呕恶，便溏不爽，色黄如酱，苔黄垢腻，脉濡数或滑数。枳实导滯汤主之。（枳实、生大黄、槟榔、山楂、神曲、川连、连翘、紫草、木通、甘草） ⑧燥热化火，上干清窍 口渴，耳鸣，目赤，龈肿，咽痛，苔薄黄而干，脉数。翘荷汤主之。（薄荷连翘生甘草桔梗黑栀皮绿豆衣）耳鸣为主者，加羚羊角、苦丁茶；目赤为主者，加鲜菊叶、苦丁茶、夏枯草；咽痛者，加牛蒡子、黄芩。 NO.1泻胃热 ①大黄xx泻心汤 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（伤寒论·第154条）

卫气营血治则和三焦治则

卫气营血治则和三焦治则 卫气营血辨证和三焦辨证是温病学理论体系的核心内容，既是分析温病发生发展病机演变规律的理论基础，又是指导临床辨证论治的依据。温邪侵袭人体后，主要导致卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，从而产生复杂的临床表现。以卫气营血辨证和三焦辨证为指导，对这些临床表现进行分析，归纳证候类型，明辨病变部位，分析病机变化，掌握传遍规律，判断病势轻重，为确立治法提供依据。 温病治则除一般治疗原则，还有针对温病特异的病机变化而确立的治疗原则，既卫气营血治则和三焦治则。 卫气营血辨证理论为清代温病学家叶天士所创立。其理论基础源于《黄帝内经》侧重于生理方面，认为“卫”敷布于肌表，“气”充养全身，卫气行于脉外，营血运行脉中，营气与津液相合化以为血。卫气营血的功能：卫具有捍卫肌表，抗御外邪入侵，控制腠理开阖，调节体温等作用；气是人体脏腑功能活动的主要动力，是人体抗御病邪机能的体现；营与血的作用相似，起着营养和滋润全身及脏腑的作用。 叶天上在《外感温热论》中指出：“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气、、、、、、入血就恐耗血动血，直须凉血散血。“在卫汗之可也”，治宜辛凉透解；我认为"汗之"并非汗法。伤寒乃外感寒邪为患，温病系感受温邪而作。温病初起，病位在肺。由于"肺主气属卫""其合皮毛"。肺、卫气、皮毛三者之间有内在的密切联系。在生理情况下，肺主宣发，把卫气布散到体表，以发挥温分肉，肥增理、充皮肤、司开阔、卫体表、御外邪的功能。“到气才可清气”，治宜辛寒清气；“言外之义，不到气分，邪在肺卫，或刚有入里之兆，不可早投寒凉。因温病气分证范围广泛，凡卫分证已罢而又未现营血症状的证候，都可列入气分证。“入营犹可透热转气”，治宜清营泄热，药用“犀角、玄参、羚羊角等物”；多少年来，对其中“人营犹可透热转气”之句的理解一直争论不休，有的认为“透热转气”为温病热入营分的主要治法，有的认为“透热转气”即“清营泄热”之意。我认为，“入营犹可透热转气”为省略句，中间省略了“清营泄热”一词。揣其原意，应为“入营清营泄热，犹可透热转气”，其理由为“还热转气”不是熟人营分的主基浩浩“透热转气”既非气营两清，也非清营泄热，而是将营分之邪热透出气分而解之意．邪热人营，单用“透热转气”之法是不足以清解营分邪热的，而应以“清营泄热”之法为主，但恐余邪不净，辅以“透热转气”之法，使营分余邪透出气分而解，所以说中间省略了“清营泄热”之词。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜凉血活血、清热解毒，药用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。血分证为邪热深入血分而引起耗血动血的证候，是卫气营血病变的最后阶段，也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段。累及脏腑以心、肝、肾为主。 三焦辨证理论为清代医家吴鞠通所倡导。其理论也源于《黄帝内经》，其中有关于脏腑三焦、部位三焦、气化三焦等论述。温病学的三焦辨证源于《黄帝内经》对三焦部位的划分，既奖胸腹腔分为上、中、下三部，上焦当在膈上胸中，为心肺两脏所居，宗气所聚之域。中焦为脾胃所居，下焦包括肝肾大小肠膀胱。 吴鞠通在《温病条辨》中提出的"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉"的温病三焦治疗原则。在运用“治上焦如羽，非轻不举”

六经卫气营血辩证

伤寒病六经辨证方法 六经辨证是东汉末年张机在《素问·热论》等篇的基础上，结合其临床体会，将伤寒病的传变特点进行了分析、归纳，创立出的一种适用于外感病的辨证方法。他的《伤寒杂病论》开创了辨证论治的先河，为后世医家所尊崇。伤寒六经辨证以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感病的不同发展阶段，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化，发展阶段，以及治法、方药在内的综合性的临床辨证论治理论体系。伤寒概念有广狭两义，广义的伤寒泛指外感病，狭义的伤寒是指感受寒邪，感而即发的外感病。六经辨证是《伤寒论》中辨证的纲领。六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化。六经病证是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。以病变部位分，则太阳主表，阳明主里，少阳主半表半里，三阴均属于里。三阳病证以阳经和六腑病变为基础，多属于实证、热证；三阴病证以阴经和五脏病变为基础，多属于虚证、寒证。因此六经辨证的应用，虽重点在分析外感风寒之邪所引起的病理变化及其传变规律，但是并不局限于论治外感热病，也适用于某些内伤杂病。 六经辨证方法将外感病发生、发展过程中所表现的各种证候，以阴阳为总纲，归纳为三阳证(太阳病证、阳明病证、少阳病证)、三阴证(太阴病证、少阴病证、厥阴病证)两大类。凡是抗病力强，病势亢奋的，为三阳病证；凡是抗病力弱，病势衰减的，为三阴病证。六经辨证的重点在于说明外感病各阶段的病变部位、性质、邪正盛衰的病势趋向及其相互转化等特点，作为指导诊断和治疗的依据。 六经的常见证候有太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证。 一、辨太阳病证 太阳病证是指外邪侵袭体表，邪正交争于人体浅表部位所表现的证候。太阳病是外感病的初期阶段，病位表浅。太阳统摄营卫，主一身之表，抗御外邪侵袭，为诸经之藩蓠。外邪侵犯人体，太阳首当其冲，故首先表现为太阳病证，并以恶寒、头项强痛、脉浮为其主要临床表现。风寒袭表，卫阳被遏，肌腠失于温养，故恶风寒；足太阳经脉受邪，经气不利，气血运行不畅，致头项背疼痛；正邪抗争于太阳肌表，脉气鼓动于外，故脉浮。上述临床表现是太阳病的主症主脉，无论病程的长短，但见此症此脉，即可辨为太阳病。根据感受邪气之后的不同反应，太阳病又分为经证和腑证。由于病人的体质差异，感受病邪的性质、轻重不同，太阳经证又有太阳中风和太阳伤寒的区别。若太阳经证不解，病邪可循经人腑，还可导致太阳腑证，腑证又有蓄水证和蓄血证之分。 (一)辨太阳经证 太阳经证是指由于风寒之邪侵袭人体肌表，正邪抗争，营卫失调所表现的证候。太阳经证为伤寒病的初起阶段，又分为太阳中风和太阳伤寒证。 1、辨太阳中风证是指以风邪为主的外邪侵犯太阳经脉，导致卫强营弱所表现的证候。 [临床表现] 发热，恶风，汗出，头项强痛，或见鼻鸣，干呕，舌苔薄白，脉浮缓。 [机制分析] 卫为阳，营为阴，风寒外邪以风邪为主侵犯太阳经，卫受邪而阳浮于外与邪争则发热；风性开泄，以致卫外不固，营不内守则汗出。此所谓“阳浮者热自发，阴弱者汗自出。”由于汗出，肌腠疏松则恶风。若外邪犯及肺胃，肺气失宣则鼻鸣；胃气失降则干呕。 [辨证要点]①本证以外邪袭表，腠理不固，营卫失和为主要病机。 ②以发热、恶风、汗出、脉浮缓为辨证依据。 2．辨太阳伤寒证 是指以寒邪为主的外邪侵犯太阳经脉，导致卫阳被遏，营阴郁滞所表现的证候。 [临床表现] 恶寒，发热，头项强痛，无汗而喘，骨节疼痛，脉浮紧。 [机制分析] 风寒外邪以寒邪为主侵犯太阳之表，卫阳被遏，肌肤失于温煦，则见恶寒；寒邪郁表，卫阳奋起抗邪，正邪交争，故发热。卫阳郁遏，脉中营阴郁滞，筋骨失于温养，故头身疼痛。寒性阴凝，致使肌腠致密，玄府不开，故见无汗。寒邪凝束，正气抗邪，故脉浮紧。寒邪束表，肺气失宣，则呼吸喘促。 [辨证要点]①本证以寒邪袭表，卫阳被遏，营阴郁滞为主要病机。

采用温病卫气营血辨证理论研究中医外科疾病的辨证施治

采用温病卫气营血辨证理论研究中医外科疾病的辨证施治 中医外科疾的辨证理论一直是中医学的理论体系研究中的薄弱环节，长期以来广大临床医家以口耳相传的经验施治于外科疾病，经验性较强，认识疾病的理论体系有一定的局限性。温病学中使用的卫气营血辨证理论对疾病的层次浅深认识有很强的争对性。温病卫气营血辨证理论研究中医外科疾病的辨证施治分为五个部分：中医外科疾病与脏腑的的关系；中医外科疾病的病位浅深；中医外科疾病的病理传变；判断中医外科疾病的逆顺转归；指导中医外科疾病的治疗原则。中医外科疾病与脏腑的的关系：人体内的卫气营血均有脏腑所属，如：卫、气之所属在肺、在脾；营、血之所属在心、在肝等。卫气营血辨证理论认为，人体感受温热之邪，首先伤及卫气营血，进而影响脏腑，使脏腑生理功能失常而呈现病理现象。后期则伤阴耗血，衰减脏腑机能，而出现脏腑衰竭危证。中医外科疾病的病位浅深：外科疾病初期，一般病情较轻，病位较浅，属表证，在卫分；疾病发展到中期或因于内伤所致，病多稽留于气分，呈现正邪相争之势；后期邪毒深入，陷于营血，出现正气虚弱之征，此时病位最深。卫、气、营、血是反映病邪在表在里的四个浅深不同层次。中医外科疾病的病理传变：温热病邪侵犯人体，多从肺卫开始发病，依次传入气分，再逆传营分和深入血分。外科疾病的发生发展及变化也按照这个规律进行传变。病邪由卫入气，由气入营入血，反映了邪毒的发展由表入里，病位由浅入深，病情由轻到重的传变规律。判断中医外科疾病的逆顺转归：病邪入侵，由卫传气，入营入血，顺序传变，虽为病情逐步发展的象征，但只要认识了这个规律，治疗得法，就能制止疾病的进一步发展，使病情向好的方向转变。反之，病邪不经气分而直入营血，内陷心包，即使救治得法，其预后也多为不良。外科疾病也是如此，按卫、气、营、血的顺序规律传变，易治，转归也好，称为"善"。反之，不按其规律传变，就难以治疗，转归多为不良，称为"恶"。指导中医外科疾病的治疗原则：卫气营血理论将卫、气、营、血分作认识疾病的四个浅深层次，温热之邪在卫分的治疗原则是辛凉泄卫透汗，在气分的治疗原则是清理气分邪热，邪毒陷入血分的治疗原则是凉血兼散血热。外科内治法就其治疗大法来讲，有消法、托法和补法三大治疗原则，但具体运用又确立了解表、通里、清热、温通、祛湿、行气、和营、内托、补虚、养胃等十一个治疗法则。这十一个治疗法则与卫气营血辨证理论所确立的治疗原则基本一致。

卫气营血辩证教学资料

卫气营血辩证

第三节、卫气营血辩证 总论 一、温热病：是温热病邪所引起的急性发热病的总称。简称“温病”。 特点：发病急速，病情多变，具有传染性、流行性、季节性、地域性；以发热为主，易化燥伤阴，甚则耗血动血。 病情发展规律：多起于卫分，渐次转入气分、营分、血分。 二、卫气营血辩证：是将外感温热病在其病程发展过程中所表现出的证候，进行分析，归纳，概括为卫、气、营、血四个不同阶段的证候类型，用以说明其病位深浅、病情轻重，以及各阶段的病理变化及其传变规律，为临床治疗提供依据。 1、卫分证：是温病的初期阶段，为温热病邪侵袭肌表，卫气功能失调所表现出的证候。 主要特点：发热、微恶风寒、脉浮数。属八纲证候中的表热证。2、气分证：是指温热病邪内入脏腑，为正盛邪实，正邪剧争，阳热炽盛里证。 特点：其病变范围广泛，凡温热病邪不在卫分，又未入营血，皆属于气分范围。以热盛阳明多见。证候特点――发热不恶寒，口渴，苔黄。 传入途径有二：一是从卫分传入；二是温热病邪直入气分。（一）、气分大热 定义：是指邪热入胃，胃热炽盛所表现出的候。

证候：大热，大汗，大渴，喜冷饮，面赤，心烦，舌红苔黄燥，脉洪大。 分析：1、胃热炽盛，耗损津液，故大热，大渴，喜冷饮。 2、邪热蒸腾，迫津外出，故大汗。 3、热拢心神则心烦。 4、里热炽盛，气盛血涌，故面赤。 5、苔黄燥，脉洪大，为实热之象。 治法：清热生津 代表方：白虎汤 （二）、热结肠道 定义：热结肠道证是指邪热入腑与糟粕互结，耗伤津液所表现出的证候。 证候：日晡潮热，大便燥结，腹满硬痛，拒按，舌苔黄燥，脉沉实。 分析：1、肠道属阳明经，而阳明经气旺于日晡。 2、热入气分，邪热亢盛，正邪相争，故日晡潮热。 3、热结肠道，耗伤津液，肠道津亏，使肠内不润，故大便 燥结。 4、燥屎内结，腑气不通，故腹满硬痛，拒按。 5、苔黄燥，脉沉实，为里实热之象。 治法：峻下热结 代表方：大承气汤

8浅析温病养阴法在卫气营血辨证中的运用

温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病的总称。温病的各个阶段，除有明显的热象外，往往伴有口渴喜饮、咽干舌燥、小便短赤，大便秘结等津液耗伤之证。根据临床病证或病因的挟湿与否，可把温病分成两类：温热病和湿热病。温热病乃温热类病邪引起，因温热类病邪纯为阳邪，热变最速，极易消灼津液，故以起病急骤、热象明显、易伤津耗液、传变较快、易内陷生变等为特征，而对于湿热病，即使初起伤津不明显，后期也易化燥伤阴。正如叶天士云“热邪不燥胃津，必耗肾液”，吴鞠通亦有言“温热阳邪也，阳盛则伤人之阴也。”阴津包括津液和精血，生理情况下互为滋生，它们是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，是人体赖以生存的重要物质基础，诚如《素问·六节藏象论篇》所云：“津液相成，神乃自生”。阴液之耗损程度，常关系着疾病的转归和预后，即吴鞠通说“热病未有不伤阴者，其耗之未尽者胜，尽则阳无所流恋，必脱而死”。所以，祛除温邪，保津养阴在温病的治疗中具有重要的意义。正如古人所言“存得一分津液，便有一分生机”。 １阴伤的诊断依据 运用卫气营血辨证理论来分析疾病发展变化的浅深层次，需要进一步明确不同阶段的病变部位及临床表现。临床判断阴伤与否及其程度，可以根据患者特殊症状和体征加以辨别，例如：口渴与否及口渴程度变化、舌苔、脉象等。卫分温邪侵及肺卫，易伤及肺阴，症见发热、微恶风寒、无汗或少汗、口微渴、舌边尖红、苔薄白、脉浮数。卫分之邪不解进一步发展传入气分，临床多见热势壮盛、汗多、口大渴、舌红、苔黄、脉数等，此时病邪进入气分，邪正交争更加剧烈，津液耗伤进一步加剧，若不及时正确治疗，温邪可进一步由气分深入营血分，病情加重，形成正虚邪少的局面。邪热盛于营分，灼伤营阴，可出现身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦躁扰甚则谵语，或见斑疹隐隐，舌红绛苔薄或无苔，脉细数，此时阴伤不仅是津液大伤，同时还有不同程度的营血耗伤。当营分热邪进一步发展，深入血分，则出现身灼热、躁扰不安，口干但欲漱水不欲咽，斑疹密布，有不同部位出血表现，舌深绛等。若有干燥厚裂之苔则多属气营两燔或气血两燔。２养阴法在卫气营血辨证中的具体运用 在温病的发展过程中始终存在化燥伤阴的病理倾向，阴精的盛衰关系着疾病的转归。祛除温邪，保津养阴为温病治疗的基本大法。吴鞠通在《温病条辨·杂说·汗论》提出“本论始终以救阴精为主”。在卫气营血各个阶段，其证侯特点有异，治疗方法有别，其具体的养阴法也不同。且滋阴也并非单用滋腻、甘润之品，而是结合病变部位及依据脏腑之异，随证选方用药。 ２．１邪在卫表，辛凉甘润，禁汗护阴温病初起，邪在气分，卫气郁阻，肺卫失宣。其“口微渴”，是因温邪伤及肺中津液，不能上布于口而成，已初显伤津之兆。治宜辛凉透泄为主，祛邪外出，又需防止病邪入里残害津液。叶天士云：“温邪在肺，其合皮毛，用辛凉轻剂。”吴鞠通言： “温病忌汗”。故治疗以辛凉透邪，佐以甘润之法，即寓邪退而不伤阴液，保护津液之意，如银翅散中竹叶、芦根甘寒之品，甘可补胃气、和胃气；寒可清热降火。二药合用，辛散而不过汗，凉解而不寒滞，既可补热邪已伤之津液，又能防温邪伤津之患，祛邪护津二者兼得。即吴氏说“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之功。”又如秋燥初袭于肺，取辛凉甘润，轻透肺卫之桑杏汤，方中沙参、梨皮养阴润燥，以使邪去而津不伤。由此可见，温邪在卫表，治以辛凉透表，药取轻清上行达肺，使腠理通达，气机宣展，营卫调和，津液自能内守。但值得注意的是，卫分证不得使用寒凉重剂，邪气在表，病位尚轻浅，大剂寒凉之品，必致寒凝郁遏，气机凝滞反使表邪不得宣泄。 ２．２邪入气分，清气逐郁，泄热保津病情进一步入里，热炽阳明气分，正胜邪实，正气奋起抗邪，邪正剧争，热炽津伤。病变复杂，可涉及肺、脾、胸膈、肝胆、肠腑等多个病变部位，故其具体养阴方法也因部位而不同。 ２．２．１气分热盛，清热保阴气分热盛，更伤津液，最易形成邪盛正衰之候。症见“汗多”乃因里热逼津外泄，里热津伤则“口大渴”，可见其津伤之势更甚，此时用辛凉重剂之白虎汤。吴鞠通说： “阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位……泻阳之有余，即所以补阴之不足。”即明确阐明了清热祛邪能护阴生津的道理。白虎之功主在清邪治本，且清热而不伤津，如 !!!!!!!!!" !" ! ! ! ! ! ! ! ! ! " ! " ·研究生论坛· 浅析温病养阴法在卫气营血辨证中的运用 张敏，周语平，韩维斌 甘肃中医学院，甘肃兰州７３００００ 摘要阴伤是温病发展过程中必然出现的病理结果，温邪伤人每易伤津耗液。化燥伤津贯穿温病发展终始，它的出现直接影响了疾病的发展、转归、预后。因此，保阴护津是温病治疗之关键，津液固存对温热病的治疗和预后有决定性作用。温病的发展阶段不同，养阴的方法也不同。本文对养阴法在卫气营血辨证中的运用规律进行浅要的分析，提出邪在卫表，辛凉甘润，禁汗护阴；邪入气分，清气逐郁；泄热保津；邪热入营，清营透热，滋阴生津；邪入血分，凉血散血，救阴增液。 关键词温病；养阴法；卫气营血辨证 中图分类号：Ｒ２４１．８文献标识码：Ａ文章编号：１００４－６８５２（２００９）０２－００２６－０３ ２６

血分气分--卫气营血辩证

卫气营血辨证，是清代医学家叶天士首创的一种论治外感温热病的辨证方法。四时温热邪气侵袭人体，会造成卫气营血生理功能的失常，破坏了人体的动态平衡，从而导致温热病的发生。此种辨证方法是在伤寒六经辨证的基础上发展起来的，又弥补了六经辨证的不足，从而丰富了外感病辨证学的内容。 卫、气、营、血，即卫分证、气分证、营分证、血分证这四类不同证候。当温热病邪侵入人体，一般先起于卫分，邪在卫分郁而不解则传变而入气分，气分病邪不解，以致正气虚弱，津液亏耗，病邪乘虚而入营血，营分有热，动血耗阴势必累及血分。 一、卫气营血证候分类 温热病按照卫气管血的方法来辨证，可分为卫分证候、气分证候、营分证候和血分证候四大类。四类征候标志着温热病邪侵袭人体后由表入里的四个层次。卫分主皮毛，是最浅表的一层，也是温热病的初起。气分主肌肉，较皮毛深入一层。营血主里，营主里之浅，血主里之深。 （－）卫分证候 卫分证候，是指温热病邪侵犯人体肌表，致使肺卫功能失常所表现的证候。其病变主要累及肺卫。 【临床表现】本证的基本临床特征是：发热与恶寒并见，发热较重，恶风（寒）较轻。风温之邪犯表，卫气被郁，奋而抗邪，故发热、微恶风寒。风温伤肺，故咳嗽，咽喉肿痛。风热上扰，则舌边尖红。风邪在表，故脉浮，苔薄，兼热邪则脉数。 （二）气分证候 气分证候，是指温热病邪内入脏腑，正盛邪实，正邪剧争，阳热亢盛的里热证候。为温热邪气由表入里，由浅入深的极盛时期、由于邪入气分及所在脏腑、部位的不同，所反映的证候有多种类型，常见的有热壅于肺、热扰胸膈、热在肺胃、热迫大肠等。 【临床表现】发热不恶寒反恶热，舌红苔黄，脉数；常伴有心烦、口渴、面赤等症。若兼咳喘、胸痛、咯吐黄稠痰者，为热壅于肺；若兼心烦懊恼坐卧不安者，为热扰胸膈；若兼自汗，喘急、烦闷、渴甚，脉数而苔黄燥者为热在肺胃；若兼胸痞、烦渴、下利、谵语者，为热迫大肠。 【证候分析】温热病邪，入于气分，正邪剧争，阳热亢盛，故发热而不恶寒，尿赤、舌红、苔黄、脉数，邪不在表，故不恶寒而反恶热；热甚津伤故口渴；热扰心神故心烦。热壅于肺，气机不利，故咳喘、胸痛；肺热炼液成痰，故痰多黄稠。热扰胸膈，郁而不达故烦闷懊恼，坐卧不宁。热在肺胃，热在于肺，肺热郁蒸，则自汗、喘急；热在于胃，胃在津液被热所灼，则烦闷，渴甚而脉数，苔黄燥。肺胃之热下迫大肠，肠热炽甚，热结旁流，则胸痞烦渴而下利、谵语。 （三）营分证候 营分证候，是指温热病邪内陷的深重阶段表现的征候。营行脉中，内通于心，故营分证以营阴受损，心神被扰的病变为其特点。 【临床表现】身热夜甚，口渴不甚，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐现，舌质红绛，脉象细数。 【证候分析】邪热人营，灼伤营阴，真阴被劫，故身热灼手，入夜尤甚，口干反不甚渴，脉细数。营分有热，热势蒸腾，故舌质红绛。若热窜血络，则可见斑疹隐隐。心神被扰，故心烦不寐，神昏谵语。 （四）血分证候