胆囊结石保守治疗病历模板

主诉:右上腹疼痛10天。

现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。

仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有：

输血史:■无□有，血型：/

外伤手术史：/。

传染病史：无。

预防接种史：不详。

其他：/

个人史:到过传染病流行区:■否□是：

饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年；

吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年

月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。

婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。

家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/ 肿瘤名称：/

其他：/

体格检查

一般情况:T 36.6 ℃ P 78 次/分 R 20 次/分BP 140/80 mmHg

体重 51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良)

体位自主神志清楚

皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无

其他：/

浅表淋巴结肿大:■无□有：

头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重

瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵

敏

口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)

甲状腺:■正常□异常：

其他：/

胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清

心律:■齐□不齐心率 78 次/分病理性杂音未闻及

乳腺:■正常□异常：

其他：/

腹部:视诊：外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失

胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有

腹壁静脉(■无显露□显露□曲张，方向： ) 手术瘢痕:■无■有

其他：/

触诊：腹肌紧张度(■软□紧张□板样)，压痛(□无■有，部位：右上腹 )

反跳痛(■无□有，部位： )

肝脏：肋下未触及

胆囊：肋下未触及 Murphy征阳性

脾脏：肋下未触及

腹内(壁)肿块：位置/ ，大小/cm× /cm，质地/，活动度/，

搏动/，压痛 /

其他：/

叩诊：肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界：右锁骨中线第五肋间

肝区叩痛(■无□有) 脾区叩痛(■无□有)

肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音：■阴性□阳性

其他：/

听诊：肠鸣音：3-5 次/分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)

血管杂音(■无□有，部位 )

脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形：压痛(■无□有)，部位：

四肢：杵状指(趾) 无肢体畸形：无关节:■正常□异常( )

下肢静脉曲张：无下肢水肿：无下肢溃疡：无下肢坏疽：无

直肠肛门：未检。

外生殖器：未检。

神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。

其他:/

专科情况

皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

辅助检查

暂缺。

初步诊断：

1.胆囊结石伴胆囊炎

2.高血压病 2级高危

医师签名:*

日期:2011-11-07

入院诊断：

1.胆囊结石伴胆囊炎

2.高血压病 2级高危

医师签名:*

日期:2011-11-08

2011-11-07 14:00

病例特点:1.患者***、女、79岁，住*组；

2.因"右上腹疼痛10天"收住入科；

3.查体： 36.6℃、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。初步诊断: 1.胆囊结石伴胆囊炎 2.高血压病 2级高危

鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征，并结合相关检查结果，诊断较明确，但需与以下疾病相鉴别：

1.慢性胃炎：主要症状为上腹部闷胀疼痛，嗳气，食欲减退及消化不良史。电子胃镜检查可确诊。

2.消化性溃疡：有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往在进食后疼痛加重，特别是进食高脂食物后。溃疡病常于春秋季节急性发作，而结石性胆囊炎常于夜间发病。钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。

3.迁延性肝炎及慢性肝炎：本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功能不良，并在慢性肝炎可出现脾肿大、蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好。

4.慢性胰腺炎：常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹部疼痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化中胰腺结石。

5.胆囊癌：本病可合并有胆囊结石。病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。右上腹疼痛为持续性，症状明显时多数患者可于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT可鉴别诊断。

6.肝癌：原发性肝癌如出现右上腹疼痛或上腹部疼痛多已较晚，此时可触及肿大并有结节的肝脏。B超及CT或MRI检查可发现肝脏肿块。

7.另外还需与胃神经官能症、胃下垂、肾下垂等相鉴别。

诊疗计划:1.外科护理常规，一级护理，低脂普食；

2.完善入科后相关检查（如血尿便常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂分析、血型鉴定、凝血四项及全胸片、心电图、腹部彩超等）；

3.密切观察病情变化，必要时进一步诊治。

*** 2011-11-08 07:30

今日随****主治医师查房,汇报病史:患者、女、79岁，因"右上腹

疼痛10天"收住入科。查房时患者诉右上腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，饮食、睡眠差，大小便基本正常。查体：神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。*治详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。已遵嘱执行。

/*** 2011-11-10 07:30

今日查房:患者诉右上腹疼痛好转，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，低脂饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。继续观察病情变化。 *** 2011-11-12 07:30

今日随**院长代主任医师查房:患者诉右上腹疼痛明显好转，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，低脂饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阴性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。*长详看病人及相关检查结果后指示：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，诊断明确，经给予抑酸、抗

感染及营养补液等对症治疗后，现症状基本消失，现病情稳定，无需住院治疗，今日安排出院，医嘱办理。已遵嘱执行。

***

入院诊断:1.胆囊伴胆囊炎 2.高血压病 2级高危

出院诊断:1.胆囊伴胆囊炎 2.高血压病 2级高危

入院时情况:患者、女、79岁，因"右上腹疼痛10天"收住入科。查体：T 36.6℃、P78次/分、R20次/分、BP140/80mmHg。神清,精神可。皮肤巩膜无黄染。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，右上腹压痛阳性，反跳痛阴性，胆囊触痛阳性，Murphy征阴性，双肾区及耻骨上区叩痛阴性。腹部鼓音区正常，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音。

住院经过:入科后积极完善相关检查，并给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗，患者恢复良好。现患者病情稳定，无需特殊处理，今日安排出院，医嘱办理。

出院时情况:患者一般情况好，饮食、睡眠及大小便正常。查体：神清，精神可。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无固定性压痛及反跳痛。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

出院医嘱:1.消炎利胆片 5片口服 3/日、阿莫西林克拉维酸钾片 2片口服 3/日；

2.注意休息，合理饮食，近期避免受凉感冒；

3.建议择期手术治疗；

4.我科随访。

医师:****

记录日期:2011-11-14

*

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

胆囊结石 入院病历

入院病历 姓名：.. 籍贯：***** 性别：女现住址：******* 年龄：43岁入院日期：2014-2-25 11:00 婚姻：已婚记录日期：2014-2-25 11:00 职业：.. 病史陈述者：患者本人 民族：..族可靠程度：可靠 主诉：右上腹间歇性疼痛1年，加重8天。 现病史：该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇 性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧 灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎” 之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。 上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、 消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日 遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎 2.胆囊结石”之诊断收入院， 此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过 敏史，无外伤及手术史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒， 无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体格检查 体温:36.6℃脉搏:78次／分呼吸:19次／分血压:110/70mmHg 一般情况可，神志清、精神可、营养、发育正常、活动自如，呈慢性病容， 步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅五官端正，无畸形，眼睑无苍白，睑结膜未见出血点，眼球运动正常，巩膜无 黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛， 听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅、无分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口唇无 发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓。伸舌剧中，咽喉部无充血，扁桃体无肿 大。气管居中，甲状腺无肿大。颈软，对称，未触及包块，颈静脉无怒无抵抗。气

胆囊结石病历模板

主诉:反复右上腹闷痛半年 现病史:患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15）：1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15）：无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16）：GGT65IU/L，余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22）：1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2.胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3.胰脾肾未见明显异常。 血生化（县医院2008.5.22）：碱性磷酸酶186IU/L，葡萄糖 6.5mmol/L，总胆固醇6.87mmol/L，乙肝表面抗原阳性。 初步诊断： 中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断：1.胆石症

胆囊结石 首次病程记录

住院病历 姓名：.. 科别外科病室：住院部床号：14床住院号: 2014年2月25日 11:00 首次病程记录 患者*** 女 43岁已婚系**** ..民因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉于2014年2月25日11:00时收入院。 一、病史特点： 1、患者为中年女性已婚牧民。病史长，起病隐匿。 2、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。 3、该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，疼痛呈间歇性隐痛，可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹泻及便血，无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，给予抗炎、利胆、对症等口服药治疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物（阿膜西林2片、消炎利胆片6片）后症状时缓时重。近8天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我院门诊救诊，检查腹部B超并以“1.慢性胆囊炎2.胆囊结石”之诊断收入院。 4、查体：BP:110/70mmHg 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，口唇无发绀。咽喉部无充血。颈软，气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，右上腹压痛（+），无反跳痛，murphv征（+），肝脾肋下未触及，未触及肿块，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：1.胆囊炎， 2.胆囊结石（多发） 3.右肾囊肿 二、初步诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊结石（多发） 三、诊断依据： 1、患者为中年女性已婚 ..民。病史长，起病隐匿。 2、因“右上腹间歇性疼痛1年，加重8天”为主诉。 3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（-）, 腹部平

胆囊结石病历模板

主诉: 反复右上腹闷痛半年 现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“ 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下： 胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往xx: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人xx: 出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。

家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 xx T 36℃P 86次/分R 19次/分 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院 2007.11.15）： 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石

胆囊炎病历模版

胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县（市） 民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉：反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。 月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。 辅助检查 初步诊断：慢性结石性胆囊炎 首次病程记录 患者男，岁，汉族，已婚，省县人，现住乡村，主诉“反复右上腹

胆囊结石病历模板

主诉: 反复右上腹闷痛半年 现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查 B超提示“1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均” ，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近 2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史: 出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26 岁结婚，育有 1 女 1 男，爱人、儿女体健。 家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm, 未触及震颤，心界无扩大，心率86 次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张,右上腹及剑突下腹部压痛明显,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阳性,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音正常,未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在,无压痛叩痛,四肢关节无肿胀畸形,双下肢无浮肿,各生理反射正常,巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔,脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15 ）:1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3. 胆囊炎,胆囊泥沙样结石 4. 肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15 ）:无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16 ） : GGT65IU/L,余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22 ）: 1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张 2. 胆囊炎,胆囊泥沙样结石,胆总管轻度扩张 3. 胰脾肾未见明显异常。 血生化（县医院2008.5.22 ）：碱性磷酸酶186IU/L ,葡萄糖 6.5mmol/L ,总胆固醇 6.87mmol/L ,乙肝表面抗原阳性。 初步诊断：中医诊断：胁痛 肝阴不足 西医诊断： 1. 胆石症 2. 慢性胆囊炎 3. 高胆固醇血症

胆囊结石病历模板

主诉:反复右上腹闷痛半年 现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“1?胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2. 胆总管及左右肝内胆管扩张3. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎” ，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2 个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:出生成长于原籍，无“疫水” 接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26 岁结婚，育有1 女1 男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病 体格检查 T 36 C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，

发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第V 肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分, 律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及剑突下腹部压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阳性，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音；肛门外生殖器无畸形；脊柱生理弯曲存在，无压痛叩痛，四肢关节无肿胀畸形，双下肢无浮肿，各生理反射正常，巴氏征、克氏征未引出。舌红少苔，脉细弦而数。 辅助检查： 肝胆B超（本院2007.11.15 ）:1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4. 肝实质不均。 血常规（县医院2007.11.15 ）：无明显异常。 肝功（县医院2007.11.16 ） : GGT65IU/L余指标异常。 腹B超（县医院2008.5.22 ）:1.肝光点增粗增强，请结合肝功，左肝管及左肝内胆管结石并轻度扩张2. 胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆总管轻度扩张3. 胰脾肾未见明显异常。

右肾结石_病历模板

中医四诊：神志清晰，表情痛苦，双目有神，面色有华，形体适中。发声自然，语音清晰，无异常气味闻及。舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。 中医辩病辩证依据：患者平素调摄失宜，恣食辛辣肥甘，致湿热内生，湿热蕴结下焦，尿液受其煎熬，尿中杂质结成砂石。湿热蕴结，气机不利，气血交阻，通降失畅，不通则痛，故见疼痛。湿热蕴结，膀胱气化不利，致气血不畅，水湿运化不力而发为石淋。纵观四诊，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑，本病属石淋病范畴，证属湿热蕴结。 中医鉴别诊断： 1、热淋表现为小便频急短涩，尿道灼热刺痛，尿色黄赤，少腹拘急胀痛，但无腰腹部绞痛症状。 2、胆胀病：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射。 西医鉴别诊断： 1、胆囊炎表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。 2、急性阑尾炎以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。 初步诊断： 中医诊断：石淋 湿热蕴结 西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水 诊疗计划： 1、外科二级护理，清淡饮食； 2、完善相关辅助检查； 3、抗炎、解痉止痛等对症、支持治疗； 4、中药治宜：清热利湿、利尿排石，方选“八正散”加减： 木通10g 鸡内金15g 车前子15g 甘草12g 萹蓄10g 海金砂30g 山栀子12g 瞿麦10g 滑石15g 金钱草30g 灯芯草10g 三剂 煎服方法：上方诸药头煎加水400ml、煎20分钟、取汁200ml，二煎加水300ml、煎15分钟、取汁200ml，二煎混合分二次服。 辩证调护：休息勿劳累，清淡饮食，多饮水。

胆囊炎病历模板

患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。 一、病例特点： 1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。 2.查体：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 3.专科情况：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆

我用苹果汁排除胆结石过程(附病例和结石照片)资料

我用苹果汁排除胆结石过程： 单位组织每年体检，2010年还没有问题，2011年开始发现胆囊内有结石，2012年没有变化，2013年发现肝囊肿、酒精肝。 2014年7月28日开始用苹果汁排除胆结石，过程如下: 1、我买的是100%的苹果汁，网上买的，品牌什么的我个人觉得无所谓，只要是纯苹果汁就可以。 2 、28日开始喝苹果汁，早起空腹一杯、午饭前20分钟一杯，晚饭前20分钟一杯，连续五天。因为要上班，中午的苹果汁是用饮料瓶带去单位的，容量差不多250CC就行。 3、第六天早饭、午饭正常，吃过午饭后不再进食，渴了喝点白水。晚上18点开始一勺泻盐倒进杯子，我没有量多少克，一平勺加入凉白开水把泻盐融化，喝起来有点苦，所以一口气喝下去。过了一小时左右，肚子有点涨。重复一勺泻盐一杯水步骤，这一次用了一满勺泻盐。喝完泻盐有点要呕吐的感觉，其他无症状。（硫酸镁：直接去大一点的医院，是处方药，挂号后找个医生开处方就可以买到，我个人经验一般药店买不到，因为走了几家药店都没有） 4、差不多22点整，把榨好柠檬汁，用的是黄色的柠檬，青色的买不到（半杯）和橄榄油（半杯）倒进杯子，正好一杯，但是太满了无法搅拌均匀，我是一口气喝下去的，橄榄油没什么味道，柠檬汁有点酸。 5、立即开始右侧卧，因为不知道胆具体在哪个位置，把热水袋放在小腹肝脏的位置。15分钟后拿走热水袋，没有感觉到有结石排出的任何迹象。因为神经衰弱好久才睡着，一个姿势太难受，左侧卧了几分钟，后面仰卧也控制不管了。 6、第七天5点半醒来，一杯凉开水进度有了便意，排出来的基本是水样大便，用提前准备好的一次性筷子仔细找了一下（会飘在上面）有二个块状物，绿色半透明的感觉。 7、因为是星期天不用上班，7点半煮了粥喝，一碗粥下肚立即有便意，再次排出水样大便，块状物多多。绿色的应该是结石，黄色的是几个小结石被大便粘结在一起。我是用筷子先夹起来观察，冲洗后再拍照，.最后用手捏碎绿色结石，软软的很油腻的感觉；黄色的捏开后发现是小结石粘在一起了。 8、还没去医院做彩超，不确定排出的就是结石。但是与网上的图片对比了一下，觉得应该就是结石。 补充：在网上搜到苹果汁治疗胆结石，开始抱着试试看反正吃不坏的想法，结果橄榄油在网上买到了，去了几家药店都没有泻盐，因为身体一直没有症状，而且是冬天（据说夏天身体热更易排石）就耽搁了，直到七月份才开始。泻盐、热水袋要准备好，有条件还是自己榨苹果汁更好。我是因为上班比较远，中午不能回家才买成品苹果汁。建议上班族周一开始喝苹果汁，周六、周日正好在家。

胆囊结石保守治疗病历模板

主诉:右上腹疼痛10天。 现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史:■无□有，血型：/ 外伤手术史：/。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是： 饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年； 吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/ 其他：/ 体格检查 一般情况:T 36.6 ℃P 78 次/分R 20 次/分BP 140/80 mmHg 体重51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚 皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无 其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无□有： 头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏 口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右) 甲状腺:■正常□异常： 其他：/

胆囊结石保守治疗病历模板教学文案

胆囊结石保守治疗病 历模板

主诉:右上腹疼痛10天。 现病史:患者缘于10天前在无明显诱因下出现上腹部疼痛，并伴有恶心、呕吐，随后上述症状逐渐加重，到*人民医院就诊，行腹部彩超检查提示：胆胰管扩张，胆囊内泥沙样结石，住院治疗后症状好转，现患者为求继续治疗，今日来我院就诊，故门诊拟"1.胆囊结石伴胆囊炎2.高血压病 2级高危"收住入科。病程中无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，有心慌、胸闷，无眼黄、尿黄，无肛门停止排便排气，低脂饮食、睡眠及大小便基本正常，体重无明显减轻。 仍需治疗的合并疾病情况：患者有高血压史20余年，常年服用降压药物，血压控制可。 既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有： 输血史:■无□有，血型：/ 外伤手术史：/。 传染病史：无。 预防接种史：不详。 其他：/ 个人史:到过传染病流行区:■否□是： 饮酒:■无□有：平均/两/天，时间/余年，已戒/年； 吸烟:■无□有：量/支/天,时间/年 月经史:（13）3-5/28-30（46），经量中等，无痛经史。 婚育史:结婚年龄：18岁配偶健康状况：良好。 家族史:亲属患肿瘤史：/ 称呼：/肿瘤名称：/ 其他：/ 体格检查 一般情况:T 36.6 ℃ P 78 次/分 R 20 次/分BP 140/80 mmHg 体重 51 kg；发育(■正常□不良) 营养(□良好■中等□不良) 体位自主神志清楚 皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无 其他：/ 浅表淋巴结肿大:■无□有： 头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重 瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射：灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右) 甲状腺:■正常□异常： 其他：/

胆囊炎病历模板

患者袁xx 女性 68岁因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，随收入住院治疗，病程中无呕吐，无发热，无腹泻。既往体健，有“慢性胃炎”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。出生并长于原籍，居住及生活环境良好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。14岁 5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。已结婚，配偶及子女身体健康。否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾病。 体格检查 体温36 ℃ 脉搏 93 次/分呼吸 20 次/分血压 104/60 mmHg 发育正常， 营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动左右对称。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无异常隆起。HR 93 次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无 心包摩擦音。节律整齐，搏动强度正常，腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波。全腹肌软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊区无压痛，Murphy征：阳性。双 肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音 4次/分。肛门及外生殖器未见 异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢肌力5级，四肢肌张力正常。双 侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。 辅助检查示：腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎. 心电图示：1.窦性心律. 2.非特异性ST段改变. 3.负性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP > 5.00mg/L. 初步诊断：1.慢性胆囊炎. 2.胆囊结石. 3.冠状动脉心肌供血不足. 4.慢性胃炎. 诊断依据：1.患者袁xx 女性 68岁因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院。 2.一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，心电图示：1.窦性心律. 2.非特异性ST段改变. 3.负性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP > 5.00mg/L. Murphy 征：阳性。 3.有“慢性胃炎”病史。 鉴别诊断：急性胰腺炎：该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。

外科电子病历模板——胆囊切除术后

住院病历 病史 主诉:右上腹痛1天，伴恶心 现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。 患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。 既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，有子女，配偶体健。 月经史:患者为男性。 家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征：体温℃脉搏次/分呼 吸次/分 血 压/ mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部： 颈部： 胸部： 左

常 A2＝P2 S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部： 见专科情况 生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。 神经系统： 痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。 肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力 V 级。 腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。 Hoffmann 征（－），Babinski 征（－），Kerning 征（－）。 其他：无。 专 科 检 查 巩膜皮肤无黄染，腹部平坦、对称，腹式呼吸正常， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊：未及腹肌紧张，右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy 征(－)。叩诊：肝浊音界存在， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常。 辅助检查

中医胆囊结石完整病历模板

竭诚为您提供优质文档/双击可除中医胆囊结石完整病历模板 篇一：胆囊炎病历模版 胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉：反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食

正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。 月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 t°cp次/分R次/分bpmmhg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，

胆囊结石病历模板格式

主诉：反复右上腹闷痛半年 现病史：患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“ 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石2.胆总管及左右肝内胆管扩张3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下：胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。 既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作 条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。 体格检查 T 36 °C P 86 次/ 分R 19 次/ 分BP 125/70mmHg 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑 无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，

胆囊炎病历模版

胆囊炎病历模版 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

胆囊炎 姓名×××性别× 年龄×岁籍贯省××县（市） 民族×族住址××× 婚姻×婚工作单位××× 职业××入院日期年月日时 病史陈述者：可靠程度： 主诉：反复右上腹痛年 现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。 既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。 个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有子女。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体格检查 T°CP次/分R次/分BpmmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形，活动良好。生理反射存在，病理反射未引出。 外科情况 腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。 辅助检查

胆囊结石病历模板

1 / 4 主诉: 反复右上腹闷痛半年 现病史: 患者自诉缘于入院前半年前始无明显原因出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加剧，可放射至右腰背部，伴发热畏冷及呕吐，当时无腹胀腹泻，尿频急尿痛等，曾求诊本院门诊查B超提示“ 1.胆总管及左肝内胆管，左肝管多发结石 2.胆总管及左右肝内胆管扩张 3.胆囊炎，胆囊泥沙样结石 4.肝实质不均”，诊断为“胆石症、胆囊炎”，予消炎镇痛等输液治疗（具体不详）腹痛可缓解。此后，每于劳累、进食油性食物后，上述症状反复发生，均在本院门诊或县医院门诊经消炎等对症处理均可好转。近2个月来感右上腹闷痛较前频繁，伴头晕、全身疼痛及乏力，无眼黄、皮肤黄、尿黄、尿频急、尿痛、腹胀腹泻、恶心呕吐、畏冷发热等症状，亦多次求诊院外私人门诊予输液及口服西药治疗（具体亦不详）症状无明显好转，今为彻底诊治，我院门诊拟“胆石症，慢性胆囊炎”收住入院。辰下： 胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，二便调。既往xx: 否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人xx: 出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。 婚育史:26岁结婚，育有1女1男，爱人、儿女体健。 2 / 4 家族史: 否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。xx T 36℃P 86次/分R 19次/分 神志清楚，面色少华，形体中等，营养中等，语声清晰，无特殊气息；神志清楚，慢性痛苦面容，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内 0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音，周围血管征阴性；腹平坦，右上腹肌稍紧张，右上腹及