胆囊炎病历模版

胆囊炎

姓名×××性别×

年龄×岁籍贯省××县(市)

民族×族住址×××

婚姻×婚工作单位×××

职业××入院日期年月日时

病史陈述者:可靠程度:

主诉:反复右上腹痛年

现病史:患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛,以右上腹为重,为持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战,无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转,年来腹痛反复发作,尤以饮食不当后容易诱发,入院前年腹痛加重,行彩超检查诊断为“胆囊结石”,服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院,门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄染病史,饮食正常,精神好,大小便正常,体重无明显改变。

既往史:患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史,否认急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血病史。预防接种史不详。

个人史:生于本地,无长期外地居住史,未到过疫区,生活习惯良好,无不良嗜好,否认冶游史及性病史。

月经及生育史:月经规律,初潮年龄岁,经期天,周期天,末次月经时间,经量不多,无痛经病史。岁结婚,育有子女。

家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张。气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动节律,无反常呼吸,双侧触觉语颤相同,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖波动不弥散,心界不大,心率次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部详见专科检查。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形,活动良好。生理反射存在,病理反射未引出。

外科情况

腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性,莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛,未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。

辅助检查

初步诊断:慢性结石性胆囊炎

首次病程记录

患者男,岁,汉族,已婚,省县人,现住乡村,主诉“反复右上腹痛年”,门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。

患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛,以右上腹为重,为持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐,无发热寒战,无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转,年来腹痛反复发作,尤以饮食不当后容易诱发,入院前年腹痛加重,行彩超检查诊断为“胆囊结石”,服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院,门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄染病史,饮食正常,精神好,大小便正常,体重无明显改变。

体格检查

T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常,营养中等,神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。全身各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白,巩膜无黄染。耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉怒张。气管居中,甲状腺未触及肿大。心肺体查未见异常体征。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性,莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛,未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。肛门外生殖无异常。脊柱四肢无畸形,活动良好。生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

初步诊断:慢性结石性胆囊炎

诊断依据;

1,反复反复右上腹痛年

2.查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性,莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛,未触及包块,腹部叩诊呈鼓音,无移动性浊音,肝浊音界正常,肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。

3.彩超:

鉴别诊断:

1.胰腺炎:该病可出现上腹痛,恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状,查体压痛位于上腹偏左处,

血尿淀粉酶升高,彩超或CT可诊断,故不考虑。

2.消化性溃疡穿孔:该病早期为上腹痛,随病情发展疼痛向全腹扩散,查体可有全腹压痛,

板状腹,肝浊音界缩小或消失,诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液,腹部立位平片可

发现膈下游离气体。故不考虑。计划诊疗:

1.二级护理。

2.低脂饮食。

3.完善相关检查,择期手术。

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