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第八节_肾脏内科病历

二、肾脏内科病历举例

入院记录

余美英,女性,35岁,已婚,汉族,江苏海门县人,上海纺织三厂车工,因面部及两下肢浮肿二个月,于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿,以两上睑明显,伴午后腿肿,劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内,无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100~120g/L,尿常规:蛋白+++~+++,余项阴性。血清胆固醇12.93 mmol/dl(500mg/dl)。在本市××医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)无效,浮肿逐渐加重。本院以“肾病综合征”收容入院。

平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。

生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚,曾孕1胎足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

父母健在,一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。

体格检查体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg),体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形,无秃发。两上睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓,齿列整齐,无病损,咽充血,扁桃体不肿大。颈软,未见颈静脉怒张,甲状腺不肿大,无细震颤及血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等,语颤相等,叩诊呈清音,呼吸音清唽,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆,无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大,心率78/ min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,无杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾、肾及胆囊均未触及,肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处,肝、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无杵状指、趾,两下肢凹陷性浮肿(+++)。膝腱及跟腱反射均正常,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断(1990-9-16)初步诊断

1.肾病综合征1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态

2.乙型肝炎病毒携带状态

张辉潘虹

入院病历

姓名余美英工作单位职别上海纺织三厂车工

性别女住址上海市北京路52号304室

年龄35岁入院日期1990-9-11

婚否已病史采取日期1990-9-11

籍贯江苏省海门县病史记录日期1990-9-11

民族汉病史陈述者本人

主诉面部和两下肢浮肿二月。

现病史患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.7~16.0/9.3~10.7kPa(110~120/70~80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100~120g/L,尿常规:蛋白定性+++~+++,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./ L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(5 00mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。

消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史:无。

中毒及药物等过敏史:无。

个人史生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:16 4~5

量中等,无痛经。末次月经1990-8-18。

30

婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。

家族史父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史,近2年未发。

体格检查

一般状况体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。

皮肤略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结全身表浅淋巴结均未触及。

头部头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。

眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。

耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。

鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。

口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。

颈部对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节、细震颤、压痛,无血管杂音。

胸部胸廓形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

肺脏视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。

触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。

听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。

触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。

腹部视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。

触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。

听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。

外阴及肛门未见异常。

脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。

神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验血红蛋白100g/L,红细胞计数5×1012/L,白细胞计数6×109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4%,单核6%,尿常规:蛋白+++,尿糖阴性,镜观无特殊。

血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白:总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA),血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结

患者女性,35岁,因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿,逐渐加重,伴腰膝酸软,体重增加,纳呆,恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史,门诊查HBsAg及HBeAg阳性,肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20. 0/10.7kPa,体重43kg,肾病面容,无贫血貌。心肺正常,腹部平软,肝脾不肿大,两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规:蛋白+++,余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L,血浆总蛋白55g/L,,白蛋白2 8g/L,球蛋白27g/L,ALT28U, HBsAg及HBeAg+,血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断(1990-9-16)初步诊断

1.肾病综合征1.肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎2.乙型肝炎病毒携带状态2.乙型肝炎病毒携带状态

张长辉/潘少虹潘少虹/罗玉文

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