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疼痛综合评估记录表

科室骨二科床号姓名性别年龄体重住院号

诊断入院日期入院时疼痛评分量表NRS 分值分

请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”

（）（）（）（）（）（）

一、入院时评估：

1、吸烟史

2、饮酒史

3、胃病史

4、心血管疾病史

5、肝肾疾病史

6、疼痛史持续时间

7、手术史

8、有无使用止痛药物止痛药名称

9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：

二、住院时评估：

心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况

手术日期手术名称

术中使用止痛药物名称、剂量

有无带镇痛泵药名剂量

三、出院时评估：

出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物

出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：

注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写

2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号

3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、

4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧

5、疼痛类型：I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V

6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵

7、治疗途径用缩写表示：PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他

疼痛评估记录表

疼痛评估记录表科别床号姓名性别年龄住院号诊断日期时间部位疼痛评分持续时间睡眠影响处理措施签名 □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高 /_________ □药物治疗________________________□其它____________ □非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高

三甲医院疼痛评估表格模板

三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息 0 1 I I 2 I 3 1 4 I 5 6 7 I 8 9 ,10 1 I I 科室：年龄：11 床号：住院号： 11 ---- 1 姓名：入院诊断： 1 1 ----- 1- 性别：疼痛诊断： 1 ■' ：： 0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10 （一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。 \ L J X.、、、、7、 f / 无痛剧痛（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度痛严重非常严卄重最严重

右四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________ 五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______ 六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制 ~ I r--_\ 其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A || 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 -、述.：'：1I X 8■- A I「“亦（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈） '..,_ 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？____________________________ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 1% 20% 30% 40% 5% 60% 70% 80% 90% 10% （完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）0 123456789 10 （完全影响）（2）对情绪的影响

培优辅差记录表

六年级培优辅差工作计划马桥小学王荣一、指导思想培优重在拔尖，辅差重在提高，在课堂上有意识给学生制造机会，让优生吃得饱，让差生吃得好。携着“爱心、信心、细心和耐心”去做将培优计划要落到实处，发掘并培养一批尖生，挖掘他们的潜能，从培养能力入手，训练良好学习习惯，从而形成扎实基础，协助教师进行辅差活动，提高整个班级的信息素养。二、目标 1、全面提高学生学习的主动性和积极性； 2、使学生转变观念，认真学习，发展智力，陶冶情操； 3、让学生树立起学习的信心和勇气，克服自卑的心理； 4、在学生中形成“赶、帮、超”浓厚的学习氛围，使每个学生学有所长、学有所用。三、培优补差对象和形式对象：本级段优等生和后进生形式： 1、利用课堂时间相机辅导 2、利用第二课堂活动 3、老师、家长相配合四、具体内容 1、补差内容：义务教育课程标准试验教科书基础知识、基本技能、和口语交际等。

2、培优内容：包括朗读、背诵、口语交际、写话、听力这些方面。五、具体措施。 1、认真备好每一次课，努力做好学习过程的趣味性和知识性相结合。 2、加强交流，了解潜能生、优异生的家庭、学习的具体情况，尽量排除学习上遇到的困难。 3、对班级的学生进行比较深入细致的了解。 4、沟通思想，切实解决潜能生在学习上的困难。 5、坚持辅导工作，每周不少于一次。 6、对自己班级的优等生与后进生的确定要谨慎，特别是潜力较大的学生,应安排重点辅导。 7．认真确定辅导对象, 坚持每周至少2次的辅导, 辅导要有针对性和可行性，对每次辅导的内容要做好记录 8．请优生介绍学习经验，差生加以学习。 9．课堂上创造机会，用优生学习思维、方法来影响差生。对差生实施多做多练措施，优生适当增加题目难度。 10．采用激励机制，对差生的每一点进步都给予肯定，并鼓励其继续进取，在优生中树立榜样，给机会表现，调动他们的学习积极性和成功感。11．充分了解差生现行学习方法，给予正确引导，朝正确方向发展，保证差生改善目前学习差的状况。 12．作业练习既要面向全体学生，又要兼顾提优补差。

培优辅差记录表 (1)

学年 2014—2015 (上) 学科英语年级六年级教师杨成巧宿豫区新庄中心小学六年级培优辅差工作计划一、指导思想培优重在拔尖，辅差重在提高，在课堂上有意识给学生制造机会，让优生吃得饱，让差生吃得好。携着“爱心、信心、细心和耐心”去做将培优计划要落到实处，发掘并培养一批尖生，挖掘他们的潜能，从培养能力入手，训练良好学习习惯，从而形成扎实基础，协助教师进行辅差活动，提高整个班级的信息素养。二、目标 1、全面提高学生学习的主动性和积极性； 2、使学生转变观念，认真学习，发展智力，陶冶情操； 3、让学生树立起学习的信心和勇气，克服自卑的心理； 4、在学生中形成“赶、帮、超”浓厚的学习氛围，使每个学生学有所长、学有所用。三、培优补差对象和形式对象：

本级段优等生和后进生形式： 1、利用课堂时间相机辅导 2、利用第二课堂活动 3、老师、家长相配合四、具体内容 1、补差内容：义务教育课程标准试验教科书基础知识、基本技能、和口语交际等。 2、培优内容：包括朗读、背诵、口语交际、写话、听力这些方面。五、具体措施。 1、认真备好每一次课，努力做好学习过程的趣味性和知识性相结合。 2、加强交流，了解潜能生、优异生的家庭、学习的具体情况，尽量排除学习上遇到的困难。 3、对班级的学生进行比较深入细致的了解。 4、沟通思想，切实解决潜能生在学习上的困难。 5、坚持辅导工作，每周不少于一次。 6、对自己班级的优等生与后进生的确定要谨慎，特别是潜力较大的学生,应安排重点辅导。7．认真确定辅导对象, 坚持每周至少2次的辅导, 辅导要有针对性和可行性，对每次辅导的内容要做好记录

疼痛护理评估与记录管理制度

疼痛护理评估与记录管理制度疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》关于疼痛治疗管理与持续改进、《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录规范。一、疼痛评估方法 1、数字分级法（NRS）：使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛，按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。二、疼痛评估流程患者疼痛初筛治疗、教育再评估相应检查心理辅导三、疼痛处理与记录（一）疼痛处理 1、对于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成首次评估。护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时间、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。 2、对于产妇的疼痛由护士观察和评估记录，分娩时正常宫缩按照医疗常规处理。如果有异常疼痛立即告诉医生，由医生进行评估和相应的处理。 3、护士对评估发现1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告诉

主管或值班医生，医生根据情况进行相应处理。对于7分以上的疼痛（重度以上），护士立即告诉医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处理。（二）疼痛记录 1、无痛（0分）：每天评1次。 2、轻度疼痛（1-3分）：每天评1次。 3、中度疼痛（4-6分）：每天评2次，连续3天至0-3分改每天1次。 4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，连续3天至0-3分改每天1次。（三）疼痛书写要求 1、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。 2、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和使用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。 3、护理记录要求：每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时间、疼痛性质、治疗和护理措施。 60分钟内对治疗和护理措施进行效果评价。使用麻醉止痛剂观察药物副反应。

四年级培优辅差记录表

四年级培优辅差记录表 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

学年 2014—2015 (上) 学科语文年级四教师肖奕莹宿豫区新庄中心小学培优辅差工作计划一、指导计划为了提高优生的自主和自觉学习能力，进一步巩固并提高中等生的学习成绩，帮助差生取得适当进步，让差生在教师的辅导和优生的帮助下，逐步提高学习成绩，并培养较好的学习习惯，形成语文基本能力。培优计划要落到实处，发掘并培养一批语文尖子，挖掘他们的潜能，从培养语文能力入手，训练良好学习习惯，从而形成较扎实的基础和阅读写话能力，并能协助老师进行辅差活动，提高整个班级的语文素养和语文成绩。二、学生情况分析从原来的学习情况及知识技能掌握情况看，大部分学生学习积极性高，学习目的明确，上课认真，各科作业能按时按量完成，且质量较好，但也有少部分学生基础知识薄弱，学习态度欠端正，书写较潦草，作业有时不能及时完成，因此本学期除在教学过程中要注重学生的个体差异外，我准备在提高学生学习兴趣上下功夫，通过培优辅潜的方式使优秀学生得到更好的发展，潜能生得到较大进步。三、定内容：培优主要是继续提高学生的阅读能力和写话能力。介绍或推荐适量课外阅读，让优生扩大阅读面，摄取更多课外知识，尤其是习作方面，多给他们

一定的指导，提高写话水平，定时安排一定难度的练习任务要求他们完成，全面提高语文能力。辅差的内容是教会学生敢于做题，会做题，安排比较基础的内容让他们掌握，写话至少能写得出，可先布置他们摘抄。训练差生的口头表达能力，堂上创造情境，让差生尝试说、敢于说、进而争取善于说。四.主要措施： 1认真备好每一次培优辅潜教案，做好学习过程的趣味性和知识性相结合。 2、加强交流，了解潜能生、优异生的家庭、学习的具体情况，尽量排除学习上遇到的困难。 3、搞好家访工作，及时了解学生家庭情况，交流、听取建议意见。 4、沟通思想，切实解决潜能生在学习上的困难。 5、坚持辅潜工作，每周不少于一次。 6．采用一优生带一差生的一帮一行动。 7．请优生介绍学习经验，差生加以学习。 8．课堂上创造机会，用优生学习思维、方法来影响差生。 9．采用激励机制，对差生的每一点进步都给予肯定，并鼓励其继续进取，在优生中树立榜样，给机会表现，调动他们的学习积极性和成功感。 10．充分了解差生现行学习方法，给予正确引导，朝正确方向发展，保证差生改善目前学习差的状况，提高学习成绩。新庄中心小学培优辅差记录

疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表科室 ___________ 床号 _________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 _______ 体重住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 ________ 入院时疼痛评分量表分值 ________ 分请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“V” 一、入院时评估： 1、吸烟史 ________________ 2、饮酒史 __________________ 3、胃病史 4、心血管疾病史 _______________________ 5、肝肾疾病史 ________________ 6、疼痛史 ________________ 持续时间 ___________________ 7、手术史 8、有无使用止痛药物 ______________ 止痛药名称 _______________________ 9、疼痛对患者的影响 __________________ 10、药物过敏史： ____________ 二、住院时评估：心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 ___________ 手术日期 _______________________________ 手术名称 _____________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 __________________________________________ 有无带镇痛泵 ____________________ 药名 _________________________ 剂量术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂疼痛评怙啟农逸择 0 无疼稱轻度疼楠申.雯明显剧烈严重 4 无法忍空 F o I T 7 +00 9 m 无诵（0）轻度疼诵（1?2〕中喪疼黑⑴?旅至度疼務C1-6）刷烈疼喘f 8）无法忍嘴＜8 '10

疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表疼痛综合评估记录表科室___________ 床号_________ 姓名__________ 性别________ 年龄_______ 体重________ 住院号_________ 诊断_________________ 入院日期_________ 入院时疼痛评分量表________ 分值________ 分、入院时评估： 1、吸烟史________________ 2、饮酒史__________________ 3、胃病史____________________ 4、心血管疾病史______________________ 5、肝肾疾病史_______________________________ 6、疼痛史________________持续时间____________________ 7、手术史____________________ 8 有无使用止痛药物________________ 止痛药名称______________________________________ 9、疼痛对患者的影响__________________ 10、药物过敏史：_____________________________ 二、住院时评估：心肺功能检查情况：______________________ 肝肾功能检查情况 __________________________ 手术日期________________________________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量_________________________________________________________ 有无带镇痛泵____________________ 药名_________________________剂量_________________ 术后返回病房疼痛评分量表________ 分值________ 分有无使用止痛剂__________________

(完整word版)疼痛评估记录单.doc

NRS 冀中能源峰峰集团总医院疼痛评估单无痛最痛0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 WONG---BAKER 应用疼痛评估表：（） NRS （） WONG---BAKER 初次评估：床号姓名性别年龄住院号诊断吸烟史用药史入院方式门 /急疼痛麻醉恢处理措施睡不评分复情况日时疼痛眠良签期间部位未已冰心理影反备注动态静抬高用药名恢恢敷护理响应息患肢复复ＡＢＣＤ药名剂量１、动态：Ａ外出检查Ｂ伤口换药Ｃ功能锻炼Ｄ改变体位２、疼痛对患者睡眠的影响：Ａ不影响睡眠Ｂ间断睡眠，醒后体力可恢复Ｃ间断入眠，醒后体力不能恢复Ｄ不能入眠或从睡眠中痛醒３、疼痛部位： A 手术部位 B 受伤部位 C 头部 D 胸部 E 腹部 F 四肢 G 背部 H 其它 (注明部位 ) ４、疼痛常用药物：Ａ高乌甲素Ｂ盐酸布桂秦Ｃ氨酚曲马多Ｄ杜冷丁Ｅ止痛泵 F其它（注明药物名称）５、吸烟史； A 长期吸烟Ｂ偶尔吸烟Ｃ不吸烟６、用药史；Ａ长期服用安眠类药物，如：安定、舒乐安定等Ｂ长期服用止痛类药物Ｃ无任何用药史７、不良反应：Ａ胃肠道反应（恶心、呕吐）Ｂ嗜睡Ｃ便秘Ｄ抑制呼吸

疼痛麻醉恢处理措施睡不评分复情况日时疼痛眠良签期间部位静未已冰心理影反备注动态恢抬高用药名息恢敷护理响应复患肢复ＡＢＣＤ药名剂量 1、入院新患者在入院后8 小时内进行首次疼痛评估，此后每日评估一次（每日14:00 ），将评估的结果记录于体温单上。 2、疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥ 5 分的患者，护士应及时报告医生，由医生决定处理措施，启用疼痛护理评估单。 3、疼痛评分≥ 5 分时，通知医生，给予干预措施。如通知医生，未给予干预措施，护士q4h 评估疼痛，直至疼痛评分<5 分。 4、对于进行疼痛治疗的患者: 镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min；口服途径给予镇痛药物后 1 小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相关并发症并在疼痛记录单上记录。 5、疼痛控制目标：疼痛强度评分≤ 5 分； 24 小时内突发疼痛次数≤ 3 次； 24 小时内需要解救药的次数≤ 3 次。

疼痛综合评估记录表NRS

页脚内容费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期分值分一、入院时评估：吸烟史：□有 □无饮酒史：□有 □无胃病史：□有 □无心血管疾病史：□有 □无肝肾疾病史：□有 □无疼痛史：□有 □无持续时间手术史：□有 □无使用止痛药物：□有 □无止痛药名称疼痛对患者的影响药物过敏史：□有 □无日期时间部位类型性质疼痛分值持续时间患者影响护理干预措施非药物治疗心理疏导卧床休息分散注意力体位摆放冷敷热敷耳穴压豆穴位按摩其他

注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性b.阵发性c.间隙性 d.进行性加重e 6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。页脚内容

三甲医院疼痛评估表

三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：疼痛诊断：二、评估工具及疼痛强度（在选定的评估工具前打√，并标出患者相应的疼痛强度）（一）数字评估法（NRS ）：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS ）：一条长10CM 的线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。无痛剧痛（三）脸谱法（FRS ）（建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）（四）语言描述法（VRS ）：不痛轻度痛中度痛严重非常严重最严重三、疼痛部位（请患者在下图中以红色“Ｘ”标出您的疼痛部位）疼痛表情疼痛分值疼痛强度右左前面后面右左

四、疼痛性质（在相应的选项前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.酸痛 B.钝痛 C.刺痛 D.搏动痛 E.压迫痛 F.痉挛痛 G.刀割样痛 H.烧灼样痛 I.电击样痛 J.胀痛 K.坠痛 L.放射痛 M.牵引痛 N.隐痛 O.其他五、疼痛治疗药物名称：药物剂量：用药方法：六、药物副反应观察（在相应的副反应前打√，若出现特殊情况请在其他栏目注明） A.无 B.恶心 C.呕吐 D.便秘 E.眩晕 F.嗜睡 G.皮疹 H.尿潴留 I.呼吸抑制其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打√） 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否 2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）０１２３４５６７８９１０（最剧烈） 6.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 7.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10％20％30％40％50％60％70％80％90％100％（完全缓解） 8.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（1）对日常生活的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（5）对与他人关系的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（6）对睡眠的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）（7）对生活兴趣的影响（无影响）０１２３４５６７８９ 10（完全影响）八、健康教育（在所做的内容前打√） A.饮食指导 B.用药指导 C.副反应应对措施指导 D.疼痛治疗误区宣教 E.心理指导 F.出院指导 G.其他护士（签名）：年月日时

培优辅差计划及记录表

学年 2015—2016 (上) 学科数学年级三年级教师王栋宿豫区新庄中心小学培优辅差工作计划一、指导思想提高优生得自主与自觉学习能力，进一步巩固并提高中等生得学习成绩，帮助后进生取得适当进步，让后进生在教师得辅导与优生得帮助下，逐步提高学习成绩，并培养较好得学习习惯，形成数学基本能力。培优计划要落到实处，发掘并培养一批数学尖子，挖掘她们得潜能，从培养数学能力入手，训练良好学习习惯，从而形成较扎实基础与较强计算、应用能力，并能协助老师进行辅差活动，提高整个班级得数学素养与数学成绩。二、培优对象与辅差对象三（2）班培优对象：朱紫轩冯家恩贺广昱张梦朱思彤段羽佳陈康熹辅差对象：张静冉陈晨袁海棠许灿阳刘梦莹陈好李硕

三（3）班培优对象：陆彦同孟成巧严雨晴张梓涵王甜甜张婧淑王金珠辅差对象：徐曾瑞孙刘勇李冉王雨婷赵坤旺陈子豪陈子义三、制定目标在这个学期得培优辅差活动中，培优对象能按照计划提高算、用、写得综合数学能力，成绩稳定在90分以上，并协助老师实施辅差工作，帮助后进生取得进步。辅差对象能按照老师得要求做好，成绩有一定得提高。特别就是数学计算这一基本得能力。培优主要就是继续提高学生得计算能力与应用能力。介绍或推荐适量课外资料，让优生扩大知识面，摄取更多课外知识。多给她们一定得指导，以期在生活中能灵活运用，提高计算层次，同时安排一定难度得练习任务要求她们完成，全面提高数学能力。辅差得内容就是教会学生敢于做题，会做题，安排比较基础得内容让她们掌握，逐步提高后进生得计算水平。先仿写，后独立完成，保证每个后进能流利得完成计算。帮助她们树立自信心，教会她们正确得学习方法，训练后进生得口算能力，课堂上创造情境，坚持不懈地关爱后进生，让后进生尝试解题、敢于解题，进而争取善于解题。四、主要措施 l．课外辅导，利用课余时间，组织学生加以辅导训练。 2．采用一优生带一后进生得一帮一行动。请优生介绍学习经验，后进生加以学习。 3．充分了解后进生现行学习方法，给予正确引导，朝正确方向发展，保证后进生改善目前学习差得状况，提高学习成绩。 4．课堂上创造机会，用优生学习思维、方法来影响后进生。

培优辅差记录表

学年 2014—2015 (上) 学科英语年级六年级教师杨成巧宿豫区新庄中心小学六年级培优辅差工作计划

一、指导思想培优重在拔尖，辅差重在提高，在课堂上有意识给学生制造机会，让优生吃得饱，让差生吃得好。携着“爱心、信心、细心和耐心”去做将培优计划要落到实处，发掘并培养一批尖生，挖掘他们的潜能，从培养能力入手，训练良好学习习惯，从而形成扎实基础，协助教师进行辅差活动，提高整个班级的信息素养。二、目标 1、全面提高学生学习的主动性和积极性； 2、使学生转变观念，认真学习，发展智力，陶冶情操； 3、让学生树立起学习的信心和勇气，克服自卑的心理； 4、在学生中形成“赶、帮、超”浓厚的学习氛围，使每个学生学有所长、学有所用。三、培优补差对象和形式对象：本级段优等生和后进生形式： 1、利用课堂时间相机辅导 2、利用第二课堂活动 3、老师、家长相配合四、具体内容 1、补差内容：义务教育课程标准试验教科书基础知识、基本技能、和口语交际等。 2、培优内容：包括朗读、背诵、口语交际、写话、听力这些方面。五、具体措施。 1、认真备好每一次课，努力做好学习过程的趣味性和知识性相结合。 2、加强交流，了解潜能生、优异生的家庭、学习的具体情况，尽量排除学习上遇到的困难。

3、对班级的学生进行比较深入细致的了解。 4、沟通思想，切实解决潜能生在学习上的困难。 5、坚持辅导工作，每周不少于一次。 6、对自己班级的优等生与后进生的确定要谨慎，特别是潜力较大的学生,应安排重点辅导。 7．认真确定辅导对象, 坚持每周至少2次的辅导, 辅导要有针对性和可行性，对每次辅导的内容要做好记录 8．请优生介绍学习经验，差生加以学习。 9．课堂上创造机会，用优生学习思维、方法来影响差生。对差生实施多做多练措施，优生适当增加题目难度。 10．采用激励机制，对差生的每一点进步都给予肯定，并鼓励其继续进取，在优生中树立榜样，给机会表现，调动他们的学习积极性和成功感。 11．充分了解差生现行学习方法，给予正确引导，朝正确方向发展，保证差生改善目前学习差的状况。 12．作业练习既要面向全体学生，又要兼顾提优补差。新庄中心小学培优辅差记录

疼痛评估记录表

绥化市第一医院骨二科疼痛管理病房疼痛评估记录表姓名性别年龄病室床号住院号主要诊断基本资料职业学历婚姻状况民族入院日期手术日期麻醉方式出院日期手术名称镇痛泵：□是□否创伤：□钢板固定□髓内钉固定□联合□外固定架□PVF □其他：疼痛评估标准：□NRS □WONG-BAKER 手术史手术前疼痛史：□有□无急诊是否给止痛药：□是□否若给药：给药时间为住院前小时术前评估非选择性NSAIDs 不能用的 1、高龄（年龄大于等于60岁） 2、消化性溃疡史（上胃肠道出血及穿孔史、单纯消化性溃疡史） 3、使用抗凝剂 4、使用NSAIDs 5、使用糖皮质激素 6、使用低剂量阿司匹林 7、幽门螺旋杆菌感染 8、酗酒 9、吸烟 ○1年龄高龄（≥60岁） □是□否 ○2胃肠道使用阿司匹林或皮质类激素 □是□否既往胃/十二指肠溃疡史/出血史 □是□否 ○3心血管外周动脉血管或脑血管疾病高血压 □是□否 ○4出凝血凝血障碍 □是□否使用抗凝药物 □是□否（1）如1、2一项选择“是”存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ；（2）如3一项选择“是”存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ；（3）如4一项选择“是”存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ；选择性NSAIDs 不能用的（特耐） 1、磺胺类过敏的； 2、冠状动脉搭桥手术（CABG ）围手术期疼痛的治疗； 3、有活动性消化道溃疡/出血； 4、严重肝功能损伤（血清白蛋白 <25g/L 或Child-Pugh 评分≥10） 5、已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者禁用；评估结果存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ；存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ；存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ； □是 □否 □是 □否 □是 □否日期时间疼痛原因疼痛评分患者影响通知医生处理措施给药天数签名静息活动术前术后

住院病人病情评估记录表

抚宁区人民医院住院病人病情评估记录表科室外四床号住院号评估医师签名____________________ 主治医师签名 _______________________ 科主任签名 ____________________

抚宁区人民医院住院病人再评估记录表病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否原因： _________________________________ 会诊：□否 □是会诊科室（□院内、□院外） ________________________________________ 转科：□否 □是 □转科、□转院评估等级： □一般 □病重 □病危护理等级： □特级护理 □一级护理 □二级护理 □三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院时患者情况: 意识状态： □清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它自主能力： □正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它出 .体格检查： T P R BP 体重一院阳性体征： □无 □有：重要的辅助检查：□无 □有：特殊的阴性体征：□无 □有：出入院诊断：□符合 □不符合 _______________________________ 出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它 _______________________ 出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否原因评估医师签名 _____________ 主治医师签名 ________________ 科主任签名 ______________ 评估时间 ___________ 科室外四床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否 □是原因：病情变化时评估上级医师查看病人：□及时 □不及时原因 __________________________________________________________ 执行医嘱：□及时 □不及时原因输血：□及时 □不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时原因

疼痛评估操作流程

第三节疼痛护理操作流程一.疼痛的评估 (一)根据患者年龄、性别、基本病情、既往疼痛史，现疼痛情况，确定评估时机评估时机:发生疼痛随时评估；疼痛干预后30分钟再次评估；疼痛评分>3分，或接受疼痛治疗，至少每2-- 4小时评估一次(清醒状态) (二)根据患者的理解和表达能力，选择合适的疼痛评估方法与工具。常用的疼痛评估方法与工具: 1. 面部表情分级法(FPS-2R ) 2数宇分组法(NRS) 3口述词语描述法(VRS）（三)评估患者疼痛的部位、持续时间、疼痛程度及性质。是否曾使用止痛药，了解用药后的效果。（四）观察疼痛伴随症状:生命体征、睡眠、饮食、活动等。二.病情告知 (一）告知患者/家属：疼痛是可以缓解的。 (二)告知患者医、护、患三者共同使用的疼痛评估工具，患者目前的疼痛程度及预期的舒缓目标。 (三)疼痛评分>5分立即告诉医生采取措施进行止痛。三、护理实施 (一）非药物处理 1. 安慰患者，解释病情:予以心理支持。

2协助患者卧床休息和选择舒适体位。 3运用多种方注分散注意力。分最注意力的方法:松弛、听音乐、看电视、阅读、看笑话、回忆趣事等。 4物理疗法包括: 冷数、热数、理疗、针灸、按摩等，物理疗法应该注意相应的适应症和禁忌症。 (二)药物治疗 1了解熟悉“三级止痛阶梯”原制使用止痛药物。 2核对医嘱、患者信息、止痛药物、制量、使用时间，使用途径。 3按时、正确给药(口服给药、肌内注射、静脉注射、硬膜外注射等）。四、疼痛的记录护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在疼痛护理单、护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温表上，并将传统的体温表更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。（一）严密观察药物疗效及不良反应等。（二）疼痛干预后再次评估疼痛情况，使用疼痛控制效果评价法来观察镇痛效果。（三）如使用止痛药后疼痛未缓解，提醒医生及时处理。（四）若出现不良反应，通知医生并协助处理，做好记录。（五）使用《疼痛护理单》记录疼痛时间、部位、性质、评分、疼痛时伴随的症状及体征、活动情况等。五，随访记录 (一）出院患者随访 1. 建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。

疼痛护理评估单、记录单

疼痛护理评估单姓名年龄性别科别床号住院号诊断一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出）二、疼痛评估方法：□长海痛尺□疼痛程度：无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛三、疼痛性质（） 1.酸痛 2.刺痛 3.跳痛 4.钝痛 5.绞痛 6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20. 放射痛四、疼痛特点 1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他 2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间 3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他

4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间）五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他 □药物：六、伴随症状 □无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他七、日常生活影响睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他评估护士评估时间患者（家属）签名疼痛护理单

姓名年龄性别科别床号住院号诊断 *疼痛评估记录频次：有疼痛随时评估；1-3分 14:00； 4-6分 06:00 14:00； 7-10分06:00 14:00 22:00 口服药后60min ，皮下注射后30min ，静脉用药后15min *日常生活：无影响、食欲减退、不能进食、制约活动、自理下降、不能活动等。 A 正常 B 轻度影响睡眠 C 从睡眠中痛醒 D 间断入睡 E 不能睡眠

康复科评定记录表样本

运动疗法(PT)初期评定记录表姓名：XXX 住院号：XXXX 性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX 利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20 病情摘要：缘患者于2008年8月3日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查 BP195∕107mmHg.后症状再次加重，查头颅CT示（头颅）左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断： 1.脑梗死恢复期 2.高血压3级极高危组 3.高脂血症主要问题： (1)肢体功能障碍Brunnstrom分期：右上肢为Ⅳ期, 在肘伸直的情况下肩可前屈90度;手 Ⅰ期，无任何运动;右下肢Ⅳ期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下。（2）改良Ashworth痉挛评定:右上肢屈肌肌张力2级,伸肌肌张力1级,右下肢屈肌张力0级,伸肌张力1＋级。 (3)Fugl-Meyer(FMA)运动功能评定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分.总分 50分处于Ⅱ级：明显运动障碍。 (4)Rivermead：运动指数总分15分，患者得分4分。其中：床上翻身,卧→坐转移,坐位平衡,独自站立各得1分，其它11项均不能完成。 (5)Berg平衡量表评定：总分56分，患者得分17分，其中由坐到站，双足并拢站立，站立位上肢前伸，床-椅转移各得1分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得3分，闭目站立得4分; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。（6）肌力评定：右上肢近端屈肌肌力3＋级，伸肌肌力4－级，远端肌力0级;右下肢近端屈肌肌力4－级，伸肌肌力5－级，远端屈肌肌力1级，伸肌肌力1＋级。治疗目标：短期目标： 1.改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3级长期目标： 1.恢复或接近正常步态治疗计划： 1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。 3．主动横向移动训练； 4．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。 6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。 8．双杠内步行训练。治疗师： XXX 日期： 2008-10-20

疼痛综合评估记录表NRS说课讲解

疼痛综合评估记录表 N R S

费县中医医院疼痛综合评估记录表NRS （2018年2月试行）科室床号姓名性别年龄住院号诊断入院日期分值分一、入院时评估：吸烟史：□有□无饮酒史：□有□无胃病史：□有□无心血管疾病史：□有□无肝肾疾病史：□有□无疼痛史：□有□无持续时间手术史：□有□无使用止痛药物：□有□无止痛药名称疼痛对患者的影响药物过敏史：□有□无二、住院时评估：日期时间部位类型性质疼痛分值持续时间患者影响护理干预措施非药物治疗心理疏导卧床休息分散注意力体位摆放冷敷热敷耳穴压豆穴位按摩其他药物治疗遵医嘱用药时间药品剂量途径干预后30min评分效果评价护士签名注：1.本表适用于病人疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写，但不适用于昏迷、麻醉未清醒者 2.请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号 3.疼痛对患者的影响：a.影响睡眠b.翻转不安、无法入睡c.食欲低下d.生活能力低下e、 4.疼痛性质：a.钝痛（酸、胀、闷痛）b.锐痛（刺痛、切割样痛、绞痛、烧灼样痛、撕裂样痛、爆裂样痛）c.其他（跳痛、压榨样痛、牵拉样痛） 5.疼痛类型：a.持续性 b.阵发性 c.间隙性 d.进行性加重 e

6.药品名称：a.阿片类药物（如吗啡、哌替啶、芬太尼等）b.非阿片类药物(水杨酸类药物等）c.其他辅助类（激素、解痉类）d.镇痛泵 7.治疗途径用缩写表示：a.PO口服 b.IM肌注 c.静滴 d.IV静推 e其他 8.评估频率;中度及以下1次/天，中度以上2次/天，剧痛或观察用药情况者，应根据疼痛变化随时评估。 9.效果评价：①完全缓解;疼痛完全缓解②部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活③轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠及生活仍受干扰④无效：疼痛没有减轻。