左膈疝嵌顿并结肠坏死误诊为胸腔积液1例

左膈疝嵌顿并结肠坏死误诊为胸腔积液1例
2009-11-18 杨孝平

患者：男性，58岁，因腹痛、腹胀伴胸闷，气促、恶心、呕吐 2天就诊，以左侧胸腔积液、结核性胸膜炎、肿瘤、不全性肠梗阻入院。入院 后给予抗炎补液等治疗，并行左侧胸腔穿刺，抽出淡红色混浊液400ml，自觉胸闷气促好转 ，但呕吐频繁，腹痛腹胀加重，继续给予抗炎及补液，行胃肠减压等治疗，无效。追问病 史，患者2年前曾有左下胸腹部刀刺伤史。体检：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸34次/ 分，血压60/ 45mmHg(8/6kPa)。出冷汗，脉搏细弱，被动体位，浅表淋巴结未扪及。气管右移，心脏： 心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。左胸 丰满，左肺无呼吸音，叩诊呈浊音，左胸压痛叩痛明显。腹部胃区膨隆，压痛明显，肌紧， 反跳痛 显著。肝脾未扪及，肠鸣音弱。胸透：心脏纵膈向右移位，左肺野透光度减弱，肠腔胀气， 左下腹可见液气平面。疑为膈疝嵌顿并绞窄性肠梗阻，转外科在硬膜外麻醉下行急诊剖腹探 查 术，术中见腹腔内胃、结肠广泛胀气，左侧膈肌见1个约2cm裂孔，横结肠、空肠、大网 膜嵌入左侧胸腔，并粘连，给予还纳空肠170cm，还纳大部份大网膜，横结肠嵌入32cm(粘连 较紧，松解膈疝裂孔处1cm，分离出粘连之结肠)，横结肠发黑坏死，有少许粪便溢出 。修补左侧膈肌裂孔，切除坏死横结肠34cm和大部份大网膜，行结肠右侧造瘘及左侧胸腔闭 式引流术，引出淡红色混浊液体2 000ml，关腹。术后恢复顺利，痊愈出院。

讨论

胸腹联合伤常合并其他部位多发伤，临床上可能因合并严重症状而忽略膈肌损伤，由于漏诊 、延迟诊断而导致严重后果。尤其是膈肌小裂孔，腹腔脏器疝入后可引起绞窄坏死。
本例发病有腹痛腹胀、频繁呕吐及肠梗阻症状，因对此病的临床特点缺乏认识，加之没有将 病史、体征综合分析，造成误诊。因此，对有以下情况者应尤为注意：(1)胸部有外伤史， 出现气促、胸闷及呼吸困难；(2)伤后下胸部膨隆；(3)出现消化道症状或梗阻；(4)胸部检 查膈肌上升、叩浊，胸部听诊闻及肠鸣音；(5)X线透视或拍片见胸腔有肠管和脏器阴影，心 脏纵膈移位，膈肌抬高或其上缘边界不清。有条件及情况允许可做消化道造 影明确诊断。
创伤性膈疝严重影响呼吸循环功能，因此一旦确诊，应立即手术治疗，避免造成严重后果。

作者单位：杨孝平(561100　贵州，贵州省平坝县中国贵航集团三0三医院)

参　考　文　献

1.周汉槎.隔肌损伤与创伤性隔疝.中华外科杂志，1989，27(6)：364
2.许连文.创伤性右隔疝胸内肝破裂并血胸一例

.实用外科杂志，1986，6(2)：84