皮部理论与穴位贴敷疗法的相关性_王茵萍
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（收稿日期：2011年6月29日）
?论著?
通讯作者：王茵萍，江苏省南京市广州路300号南京医科大学第一附属医院，邮编：210029，电话：025-********转6522E -mail：wyp-025@https://www.wendangku.net/doc/194473262.html,
皮部理论与穴位贴敷疗法的相关性
王茵萍，蔡红，周静珠，唐青青
（南京医科大学第一附属医院，南京 210029）
摘要：穴位贴敷疗法临床运用广泛，疗效确切。皮部作为经络系统的最外层，直接决定了药物的渗透浓度及不同层次刺激与反应后的效应。文章从传统皮部理论与贴敷疗法的关系、皮部对药物的吸收浓度、皮部与药物的交互作用、皮部刺激对神经、体液的影响、不同经穴皮部的特异作用等方面对皮部理论在穴位贴敷疗法中的重要作用进行了分析。深化其研究，不仅可以优选贴敷部位，提高疗效，理解其机制，对于体表、经穴、脏腑相关性的认识也具有深远意义。
关键词：皮部理论；穴位贴敷疗法；经络学说；相关性
基金资助：南京医科大学第一附属医院引进人才基金项目（No.937NA0405）
Relativity between cutaneous region and point application therapy
WANG Yin-ping, CAI Hong, ZHOU Jing-zhu, TANG Qing-qing
( First Af ? liated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China )
Abstract: Point application therapy is widely used with assured ef ?
cacy in clinic. Cutaneous region, as the outermost meridian system, directly determine the osmotic concentration of the drugs, the stimulus of different levels and the curative effect. Therefore, the cutaneous region plays an important role in the point application therapy. This article will give a brief analysis on the relationship between cutaneous region and point application therapy, the absorbent concentration of cutaneous region, the interaction between skin and drug, the in ? uence of the pharmic stimulation on the nerves and body ? uid and the peculiar effect of
皮部理论是经络学说的重要组成部分。皮部位于经络系统的最外层，既是经络机能活动反映于体表的部位，也是各种穴位刺激方法由外入内，进而影响经络、脏腑功能的重要环节。在临床广泛应用的“穴位贴敷”疗法中，皮部起着尤为关键的作用。本文试就皮部理论与穴位贴敷疗法的相关性作以下简单分析。
“善治者，治于皮”与穴位贴敷疗法
有关皮部的论述早在《黄帝内经》中就有记载。皮部的含义有广义和狭义的区别。广义的“皮部”，指人体暴露于外面的最浅部分，即皮肤；狭义的“皮部”则是指十二经脉在体表的分布范围。《素问?皮部》论中说：“皮有分部”，并且提出了皮部的依据：“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然”。经脉有十二正经，经脉功能活动又反映到体表。所以，皮部就是经脉的皮肤分区，也可以说是经脉反映于皮肤的某些特定区域。如果把经脉比拟为线状分布，络脉为网状分布，那么，皮部就是分布在这线状经脉和网状络脉上的带状“面”或“区”的划分[1]。正常情况下，皮部具有属脏腑，通经络，调阴阳，固体表，密腠理的功能；病理状态下，皮部具有反映及传输病变的作用。皮部理论为外部诊察与治疗提供了理论基础。所以，《黄帝内经》提出“善治者，治于皮”。
在诸多刺激皮部治疗疾病的方法中，穴位贴敷是一种充分运用了皮部广义与狭义两种概念，药物与皮部交互作用防治疾病的有效方法，其最早可以追溯到春秋战国时期。在《五十二病方》现存比较完整的170个医方中，外用药方占了106个。明清时代是穴位敷贴发展的鼎盛时期。如清代徐大椿在其《医学源流论》中著有“薄贴论”，提出外治法既可治表，又可治里。所谓“若其病既有定所，在于皮肤筋骨之间，可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力”。清代吴师机《理瀹骈文》对此则有更明确的认识，他认为“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”。而且，外治方法有“治在外则无禁制、无窒碍、无牵掣、无黏滞”的优势。在一批著名医家的影响与带动下，穴位贴敷疗法层出不穷，治疗病种遍及临床各科。
皮部对药物的吸收浓度是其疗效的重要方面
穴位贴敷疗法源自穴位与药物的共同作用，皮部作为经络系统的最外层，是药物作用力、作用方式及内在器官功能反应的重要环节，直接决定了药物的渗透速率、方向、浓度以及不同层次刺激与反应后的效应。皮肤表皮中的角质层是药物经皮吸收的主要屏障部位。研究表明：化学物质经皮渗透率取决于皮肤的厚度以及屏障结构的完整性。当皮肤受到一定强度的物理、化学刺激后，其屏障结构会随之改变。另外，药物经皮渗透过程是一个需要能量的过程。温度能影响药物透皮速率，还会影响皮肤中的血流。当环境温度升高时，真皮层中的血管舒张，皮肤的血液流动增加有利于吸收。温度升高还可引起出汗，从而使角质层水化，增加渗透性[2]。临床使用穴位贴敷疗法时，常用胶布等将药物固定于皮肤，使贴敷局部形成一种汗水难以蒸发扩散的密闭状态。这样，角质层的含水量可从5%-15%增至50%。皮肤水化后，引起角质层细胞膨胀成多孔状态而使其紧密的结构变得疏松，易于药物穿透。研究证明，药物的透皮速率可因此增加4-5倍，同时，还可使皮温从32℃增至37℃甚至更高[3]。而另一方面，适当的药物配伍，则可刺激皮部，破坏角质层，促进药物吸收。笔者曾做过一项临床常用贴敷方剂“白芥子涂方”中各单味药穴位贴敷防治豚鼠哮喘效应的比较。其中，白芥子止喘效果明显，同时，皮肤刺激性较强；甘遂皮肤刺激很强，但无止喘作用；细辛、延胡索对皮肤无刺激性，也毫无止喘效果。所以，细辛和延胡索这两种药物在本方中的作用，一定是借助白芥子与甘遂的皮肤刺激性，在皮肤破损后才产生的[4]。皮肤破损，可使皮肤角质层中细胞膜蛋白质产生可逆性的构型变化，使渗透阻力下降，增加了皮肤的渗透性，有效成分便可能通过角质层、毛囊、皮脂腺及汗腺渗透进入血液循环及淋巴液和内分泌液中，发挥相应的药理作用。穴位敷贴中很多方法选择“冬病夏治”，其理由之一是很多病发于或加重于秋冬，夏季贴敷，可以“春夏养阳，标本兼治”；其二即是夏季阳气盛，腠理疏松，毛孔开泄，利于药物吸收。因此，穴位敷贴疗法中的“天灸”，利用药物使皮肤发疱的方法也是考虑了皮部对药物的吸收与对角质层屏障的破坏作用。
cutaneous region on different meridians. It is profoundly meaningful for choosing the optimization of application area, enhancing the curative effect, better understanding the mechanism and the relationship between body surface, acupoints and zang-fu organs.
Key words: Cutaneous region; Point application therapy; Meridian theory; Relativity
Fund assistance: Introduced Talent Project of First Af? liated Hospital of Nanjing Medical University(No.937NA0405)
皮部与药物的交互作用是疗法持久效应的关键皮肤刺激性是很多穴位贴敷疗法中最难以被患者接受的部分，如果能既无刺激性又能达到效果应该是最理想的方法。但按照临床经验，一定程度的皮肤刺激性是必须的。这种刺激并不单纯是破坏角质层，还存在皮部对药物的反应及随之产生的交互作用。
所谓交互作用，是指一因子对另一因子的不同水准有不同的效果。当存在交互作用时，单纯研究某个因素的作用没有意义，必须区分另一因素的不同水平来研究该因素的作用大小。长期与大量的临床观察结果显示，对于某些慢性病，“穴位贴敷”疗法的持久效应在某种程度上与药物对穴位皮肤的刺激性以及皮肤随之的反应程度有关。笔者曾将“白芥子涂方”原处方中白芥子：延胡索：细辛：甘遂的1:1:0.5:0.5的比例改为2:1:0.5:0.5的用量，即加大白芥子的用量。结果，皮肤刺激性加强，局部充血、破损结痂时间明显缩短，相对愈合也更快，但效果不如原配方。观察显示，白芥子用量加大后，皮肤破损状况多为灼热、焦痂，皮肤表面破损程度严重，但位置相对表浅。而原处方则刺激部位更深甚至产生水疱，其皮肤损伤程度更深，组织修复时间更长。有研究对穴位贴敷后皮肤水疱的疱液进行研究，发现其皮疱液巨噬细胞吞噬能力增强、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G （immunoglobulin G，IgG）的含量和淋巴细胞转化率等增加，显示皮肤起疱后机体非特异性免疫能力增强，血中嗜酸性粒细胞明显增加，证明该方法可降低机体过敏状态[5]。因此，贴敷时药物刺激穴位皮部形成的急性炎症、损伤与结痂、组织增生修复过程，实际上是皮部与药物交互作用并伴随免疫调整的过程。反复贴敷的治疗周期，减少了免疫蛋白的衰减，加强了免疫调整的力度与维持时间。为验证这一想法，笔者利用BALB/c小鼠制成慢性哮喘模型，在其急性期、慢性期及治疗周期结束后动态观察“白芥子涂方”肺俞穴外敷对哮喘病理机制的影响。结果显示，在造模同时穴位敷贴，不仅可明显降低急性哮喘模型的气道反应性与气道慢性炎症，在治疗疗程后相当一段时间，对哮喘病理机制的抑制效应仍持续存在。因此，经穴皮部与药物的交互作用及随之产生的免疫调控，可能是“穴位敷贴”疗法防治哮喘或其它慢性疾病持久效应的关键因素。
皮部刺激对神经、体液的影响
现代经络研究认为，穴位的反应点是人体控制系统中，生理或病理处在体表输出端及体表上外界信息较易输入的部位[6]。在经穴区域内至少有4种物质形态结构与之密切相关，即神经结构和肥大细胞相对集中、角质层较薄以及肌层中存在结缔组织结构。在经络的感传过程中，肥大细胞释放多种生物活性物质，这些活性物质可提高皮肤表层神经末梢的兴奋性而产生敏感效应[7]。在动物的发育过程中，胚胎的每一个节段性结构单位即体节，既包括骨节、皮节及其相应神经节段，也包括支配躯干、四肢、血管、汗腺和立毛肌的交感神经的节段性分布以及相应于同一脊髓节段支配的内脏器官。在体节发育过程中，有些器官虽已转移至它处，却仍保持其原始的神经节段分布。如牵涉痛常常发生在与内脏同一胚胎节段的皮节区域的肢体，是因为同一体节神经既有分布至体表又有分支到内脏，从而形成了一定体表区域与相应内脏之间的特殊联系[8]。由于患病内脏的传入神经纤维和被牵涉的躯体部位的传入神经由同一后根进入脊髓，并会聚至相同的脊髓丘脑束神经元，而且躯体感觉在高级中枢的投射通常占据优势，人们通常对这一上行径路的传入冲动均认为来自躯体。所以，各种刺激方法直接或间接作用于穴位处的神经组织，通过相应的传入系统到达神经节和脊髓背角，首先在节段水平对来自内脏的传入进行初级整合和调节作用，控制内脏病理信号向高级中枢进行传递。另外，躯体的传入通过侧支与脊髓植物神经的传出系统发生突触联系作用，在节段间调节内脏功能活动，达到治疗目的[9]。如肺、支气管有关的脊髓神经节段为胸椎第2-5节段，而防治咳喘的穴位如肺俞、大杼、风门均在这一区域。穴位贴敷疗法很多采用背部腧穴，这样可以药物刺激皮部后，通过体节的皮支或其它物理、化学感受器，激发体内神经激素通路，将刺激传入人体内脏相应部位，并产生放大、增益效应，起到调整作用。
不同经穴皮部的特异性
穴位贴敷皮部能够激发经气，通过体表—穴位—经络—脏腑系统的途径，达到治疗目的。具体应用时，究竟是穴位的概念更为重要，还是经脉循行的体表部位，或是皮肤的概念更为重要？有人采用透射电镜进行皮肤结构的形态学观察。以I125放射免疫法测定血浆环磷酸腺苷（cyclic adenosine monopho sph a te，cA M P）、环磷酸鸟苷（cycl ic guanosine monophosphate，cGMP）的含量，研究氨茶碱透皮制剂穴位给药后的穴位效应。结果显示，与非穴位皮肤结构相比，穴位皮肤角质层细胞脱屑增加，脂质双分子层致密性改变，产生褶皱；各组给药后，
血浆cAMP升高，cGMP降低，二者比值下降。其中，肺俞穴与膻中穴给药组可在2h内使cAMP值趋于正常，在7h内使cGMP和cAMP/cGMP比值趋于正常，非穴位给药组需要的时间均为8h以上，两者相比差异有统计学意义（P<0.05）[10]。而肺俞穴给药的作用又优于膻中穴[11]，说明穴位选择有其特异性。我们使用该疗法达20余年，临床体会除肺俞、风门、膏肓等与肺直接相关的穴位外，膀胱经第一侧线、第二侧线或足少阴肾经的其它穴位，只要在属于肺野或支气管区域的皮肤贴敷，效果并无明显差异。认为这种现象可以从疗法的药理作用及穴位所在的解剖位置分析。透皮吸收是通过动脉管道，角质层转运和表皮深层转运而被吸收，药物可通过一种或多种途径进入血循环或肺组织。这时，穴位的解剖结构就会成为决定其吸收的重要因素。任脉在肺野处的穴位，除天突外，大都位于胸骨上，会严重影响药物吸收弥散至肺组织的浓度。而膀胱经第一侧线、第二侧线，或足少阴肾经的某些穴位，除肋骨外，阻碍较小；且胸部和背部表层的毛细血管都非常丰富。在这些部位或接近主支气管以及支气管分叉处的体表投影区贴敷，可使得药物吸收入肺与支气管的直接距离最短、速度最快、局部药物浓度相应也就最高。因此，在穴位贴敷疗法中，除了通常所理解的穴位含义，考虑到所贴敷的经穴皮部或许更有价值。
结语
穴位贴敷疗法是中医特色外治疗法之一，可发挥药物和经络腧穴的双重调节作用。两种作用相互协调，相互激发，相互迭加，故较单纯的内服用药有一定的优势。但是，药物外敷与药物内服的药理作用不尽一致，必须考虑药物对所贴部位的作用以及局部对药效的反应。因此，加强皮部与穴位贴敷疗法相关性的认识，不仅可以优选贴敷部位，提高贴敷疗效，加强对其机制认识，对于体表、经穴、脏腑相关性认识也具有深远意义，有必要深化研究。然而目前的研究往往集中于药物贴敷后的效应观察，很少从该疗法的作用特点，即药物与皮肤的相互作用这一角度展开研究。本文从文献、实验研究与临床体会多个角度阐述了皮部在穴位贴敷疗法治疗中的重要地位，有助于从一个全新的视角理解该类疗法的功能与机制，对研究的深化具有重要意义。
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