压铸不良原因分析

压铸不良原因分析

拖痕

?原因

A. 模具的芯轴或特征的前段有变形或增肉现象

B. 模具的特征本身的拔模角过小

C. 滑块在脱模时有松动或上翘现象

改善 A .抛光

B.放电或抛光加大模具的拔模角

C调节滑块或重新合模

裂痕原因

A .模具温度过高 导致铸件有热裂现象

一般在肉比较多的位置及拐角处

B .侧边拖痕或拉模会导致根部有裂痕现象

C .模具温度过低 导致镁汤冷却过快 会导致铸表面及拐角处有裂痕现象

D .当压铸时射压力没有达到指定的差数时 会导致镁汤在模具中填充不良 会有裂痕现象

改善 A调节模温机、加R角

B .侧墙抛光或芯轴抛光

C调节模温机、加R角

D .调节射压力

一、二级速度

消水原因

A .模具温度过高 导致铸件有热缩现象

一般在肉比较多的位置及拐角处

B .模具温度过低 导致镁汤冷却过快 凝固过快 会导致铸表面、拐角处及BOSS有消水现象

C .当压铸时射压力没有达到指定的差数时 会导致镁汤在模具中填充不良 会有消水现象

D .离形剂喷的少 会导致镁汤在模具中流动不顺 填充不到位 会产生有消水现象

改善

A .调节模温机 250±10°

B .调节模温机或加斜肋

C .调节射压力

一、二级速度

或加斜肋

D .

定点喷雾或加斜肋

拉模原因

A .模具的拖模角度过小 导致铸件在离模时局部摩擦力过大 导致局部有拉模现象 如芯轴、

侧墙、BOSS等 B . 离形剂喷的少 会导致芯轴、侧墙、BOSS难以离模 会导致拉模

改善

A .放电或抛光加大模具的拔模角

B .离形剂喷洒均匀和定点喷雾

顶凸原因

A .侧墙或BOSS在模具的拖模角度过小 导致铸件在离模时局部摩擦力 而在侧墙或BOSS边

缘有顶针顶出时就容易产生顶凸现象

B . 离形剂喷的少 会导致侧墙、BOSS难以离模 会导致铸件在离模时有一个反方向的力

而在侧墙或BOSS边缘有顶针顶出时就容易产生顶凸现象

C .侧墙在积碳较多的情况下会导致侧墙、BOSS难以离模 会导致铸件在离模时有一个反方向

的力 而在侧墙边缘有顶针顶出时就容易产生顶凸现象

改善

A .放电或抛光加大模具的拔模角

B.离形剂喷洒均匀

C .侧墙抛光

崩模原因

A .压铸时压力过大 导致模具比较脆弱的结构崩掉

B . 模具的特征本身有龟裂 在镁汤冲

击下易崩模 C . 镁汤入口处流动速度快 易产生崩模

改善

A .控制射压力

B.线割入子放电更换

C .将比较脆弱的结构高度修改到下限 可以减少崩模机

率崩模后改善 焊补放电或线割入子放电更换

粘糢原因

A .RIB、BOSS或局部小特征拖模角度过小 导致铸件在离模时局部摩擦力加大 就容易产生

粘现象

B . 离形剂喷的少 会导致侧墙、BOSS局部小特征难以离模 粘在模具中 产生粘模

C . RIB、BOSS、芯轴或局部小特征在积碳较多的情况下会导致难以离模 粘在模具中 产生

粘模

改善

A .放电或抛光加大模具的拔模角

B.离形剂喷洒均匀

C .侧墙抛光

断裂原因

A.当铸件产生拉模时 就容易产生断裂现象

B切模有压到铸件时会产生断裂现象

C调平面度时会产生有断裂现象

改善

A .放电或抛光加大模具的拔模角

B.修改切模

C .加强教育训练与改善铸件结构强度

凹陷缩水

A .当模具温度过高 导致铸件有凹陷、缩水现象 一般在

肉比较多和BOSS的位置及拐角处

B当冷却时间过短时 冷缩速度加快 易产生凹陷、缩水

改善

A .改善模具温度

BOSS加芯轴 B .冷却时间延长

压伤原因

A .切模模具粘到镁屑 导致有切压伤

B . 模具的冲子有变形 导致有切伤

C .模具的刀口有损坏 导致有切伤

改善

A .每模清理模具

B .更换冲子

C .修改刀口

断差原因

A . 模具的刀口有钝化 导致有切模断差

B . 模具本身为固定 整体 刀口 模板有变形

C .模具的刀口有崩掉 导致有切模断差

改善

A .更换切模刀具

B .模板整形

C .焊补刀口

芯轴断裂

A .压铸时压力过大 导致模具芯轴崩掉

B . 模具的芯轴根部有龟裂 在镁汤冲击下易崩模

C . 镁汤入口处流动速度快 易产生崩模

D .本身的材质结构不牢固

改善

A .控制射压力

B.线割入子放电更换芯轴

颗料、增肉原因

A. 模具在作业时或修模被碰到

B. 模具有龟裂现象

C. 顶针断时在合模时模具被压到

改善

.焊补模具

B.降模面

C.喷雾人加强检查

孔不通原因

A.切模冲子断裂

B .公母模撑模靠破孔没有靠破

改善

A .更换冲子

B.调节缩模力

A. 掰毛边导致缺肉

B. 切模刀口不利 会导致有缺肉现象 C . 边边角角碰撞会产生缺肉

改善

A .改善作业手法

B.修改切模刀口

C .加过水或增肉

冲蚀原因

A .模具温度过高 镁汤流动快

B .当压铸时射压力过大时 会导致冲蚀现象加快

C .入口处最容易冲蚀

D .模具本身材质差

改善

A .调节模温机

B .调节射压力

一、二级速度

C .冲蚀过大降面

过水作用

A. 改善成型 改善镁汤的流动顺畅

B. 改善消水、裂痕等不良现象 能使热汤更快的填充 减少消水

R角作用

A. BOSS、侧墙、Rib墙根部加R角 可以改善消水、裂痕等不良现象

B. 侧墙的缺口根部加R角 可以增加强度 减少缺根部裂痕或断裂等不良现象 斜肋作用

A. BOSS加斜肋使镁汤更顺利的填充 可以改善消水、裂痕及气孔等不良现象

B. 侧墙加协肋可以改善变形、外翻、侧墙消水等不良现象

C. 小特征 Rib 加斜肋可以增加强度、改善消水、黏模等不良 提高良率

az91d镁合金压铸件之表面缺陷分析nb上盖

AZ91D 镁合金压铸件之表面缺陷分析— NB 上盖 由于镁合金具有优异的刚性、散热能力和良好的电磁遮蔽效果等好处，所以现在已被广泛运用在3C 电子产品上。而在众多的镁合金成形制程中又以压铸制程最被广为采用，因此本文将针对以热室机压铸法所制造NB 上盖产品(AZ91D) ，由现场取得具表面缺陷的不良品，如热裂模、表面氧化、热裂、顶出变形、流纹等，然后藉由外观和微观分析找出各个缺陷确切的形态，再配合上统计缺陷位置分布和成分分析，以证实缺陷发生的原因。前言镁合金具有质轻、高比强度、耐震等优点，以此在航空器材、运输工具、信息产品上均有相当广泛的应用实例；另外，镁合金与工程塑料比较，也具有优异的刚性、散热能力和良好的电磁遮蔽效果，所以近年来在3C (计算机、通讯、消费性电子) 可携式产品大展光芒。目前镁合金零组件制造方式大多是以压铸法为主，例如：热室机压铸法或冷室机压铸法，虽然近年来还有以半固态射出成形为主的触变成形(Thixo-molding) 及流变成形(Rheo-molding) 等新制程的推出，但由于技术上仍无法突破，所以一般还是以压铸法生产镁合金为主。在各种不同镁合金种类当中，都含有相当比例的铝元素(铝含量约介于1-10% )以作为主要添加合金元素，它与镁元素会析出的B相，使基地具有散布强化的效果，以便提升铸造性能、抗腐蚀能力以及机械性能。其它次要添加合金元素，例如：锌元素的添加亦会提升机械性质和铸造性能；锰元素则会和铝形

成化合物，同时固溶铁、钴、镍元素，可将Fe+Ni+Co/Mn 控制在一定值之下，并改善耐蚀性；添加铍元素则可以有效减少熔融时氧化物的形成，提升熔汤的清净度。此外，控制少量重金属元素的添加，也可有效提升镁合金抗腐蚀的效果。而目前利用镁合金作成的3C 产品(NB 机壳、手机外壳、PDA 等)，仍以 AZ91D(Mg-9%Al-1%Zn) 镁合金为主，主要是因为其机械性、铸造性、耐蚀性均能满足产品的需求，所以最常被采用。但在以压铸法生产此类镁合金产品时，却面临了良率无法提升的重大问题，其最主要原因是表面的质量不良，必须靠后段表面研磨修整、补土等程序来补正，而耗费大量成本与时间。因此，本文将针对AZ91D 的压铸缺陷做探讨，包括成因、种类与对策等，期能对镁合金压铸产品的缺陷有所了解，并提升镁合金产品的竞争力。表一AZ91D 铸锭成分实验方法本次压铸用镁合金AZ91D 成分如表一，产品为笔记型计算机LCD 上盖，采用热室机压铸法(HotChamberMa- chine) 制造，压铸参数如表二所示。压铸后收集现场各种含表面缺陷的不良品来加以统计分析。表二压铸参数首先以现场初步巨观判定不良品缺陷种类，再由SEM 观察试片缺陷的微观形态，并使用EDS 作定性分析，得知缺陷位置的元素成分。透过SEM 和EDS 的观察分析再与现场判定作一比对，然后配合巨观以及微观的方式得知各个缺陷真正的形态、发生原因和最常发生位置，并提出解决表面缺陷发生的对策。结果与讨论 针对从现场所收集到的压铸镁合金产品，归纳分析后发现其常见

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒: 原因：坠床、跌倒均发生在老年病人上,护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥,责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，: 原因：查对不到,未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想,发药时未查对姓名,换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史.新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行,责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心(工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况)，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接,工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管,药液外渗 原因:各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅.

不良事件报告根本原因分析制度

【密级：□公开■内部□秘密】 1目的 分析，获得安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，

从而实现医院安全目标。 2范围 全院各部门、各科室 3职责 3.1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管，登录医院内网，填写不良事件报告单，上报给相关职能部门。 3.2各科室负责人 3.2.1确保不良事件得到及时正确处理，将事件损害降低到最小。 3.2.2将警训事件上报主管职能科室，督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 3.2.3积极组织改进工作，及时反馈给职能部门。 3.3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来的不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长，积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论，提出整改意见，及时登录医院内网填写处理意见和改进措施，并适时进行追踪检查评价，对本部门分管的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织根本原因分析（RCA），形成分析报告，呈报分管院长.每季度将不良事件的趋势分析与处理情况形成报表，报至质管办。 3.4质管办 接收全院不良事件，对跨部门的警训事件和严重度评估分级（SAC）1级、2级的不良事件及时组织讨论分析，提出改进意见，反馈至相关职能部门，并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表，对全院不良事件做整理、分析，每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3.4院领导：分管院长在接到事件报告后及时呈报院长；院长指派分管副院长，在明确事件 性质的48小时内，启动RCA。 4 定义 4.1不良事件 指在医疗机构中发生的、任何预料之外的，不期望的可能影响患者诊疗结果，增加患者的痛苦和负担的事件，以及影响医院工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。按不良事件严重程度分为四类： 4.1.1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容： 4.1.1.1 意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡（如： 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡）、足月婴儿的死亡、自杀等； 4.1.1.2 与患者病情的自然发展过程或基本状况无关的主要功能永久丧失；

压铸常见缺陷原因和改善方法

压铸常见缺陷原因及其改善方法 1)．冷紋： 原因：熔汤前端的温度太低，相叠时有痕迹． 改善方法： 1．检查壁厚是否太薄(設計或制造) ，较薄的区域应直接充填． 2．检查形狀是否不易充填;距离太远、封閉区域(如鳍片(fin) 、凸起) 、被阻挡区域、圆角太小等均不易充填．並注意是否有肋点或冷点． 3．缩短充填时间．缩短充填时间的方法：… 4．改变充填模式． 5．提高模温的方法：… 6．提高熔汤温度． 7．检查合金成分． 8．加大逃气道可能有用． 9．加真空裝置可能有用． 2)．裂痕： 原因：1．收缩应力． 2．頂出或整缘时受力裂开． 改善方式： 1．加大圆角． 2．检查是否有热点． 3．增压时间改变(冷室机)． 4．增加或缩短合模时间． 5．增加拔模角． 6．增加頂出銷． 7．检查模具是否有錯位、变形． 8．检查合金成分． 3)．气孔： 原因：1．空气夾杂在熔汤中． 2．气体的来源：熔解时、在料管中、在模具中、离型剂． 改善方法： 1．适当的慢速． 2．检查流道转弯是否圆滑，截面积是否渐減． 3．检查逃气道面积是否够大，是否有被阻塞，位置是否位於最后充填的地方．

4．检查离型剂是否噴太多，模温是否太低． 5．使用真空． 4)．空蚀： 原因：因压力突然減小，使熔汤中的气体忽然膨胀，冲击模具，造成模具損伤．改善方法： 流道截面积勿急遽变化． 5)．缩孔： 原因：当金属由液态凝固为固态时所占的空间变小，若无金属补充便会形成缩孔．通常发生在较慢凝固处． 改善方法： 1．增加压力． 2．改变模具温度．局部冷却、噴离型剂、降低模温、．有时只是改变缩孔位置，而非消缩孔． 6)．脫皮： 原因：1．充填模式不良，造成熔汤重叠． 2．模具变形，造成熔汤重叠． 3．夾杂氧化层． 改善方法： 1．提早切換为高速． 2．缩短充填时间． 3．改变充填模式，浇口位置，浇口速度． 4．检查模具強度是否足夠． 5．检查銷模裝置是否良好． 6．检查是否夾杂氧化层． 7)．波紋： 原因：第一层熔汤在表面急遽冷却，第二层熔汤流過未能将第一层熔解，却又有足夠的融合，造成組织不同． 改善方法： 1．改善充填模式． 2．缩短充填时间．

压铸件的缺陷分析及检验

压铸件的缺陷分析及检验 一、流痕 ( 条纹 )( 抛光法去除 )A. 、模温低于 180( 铝合金 )b 、填充速度太高 c 、涂料过量 D 。金属流不同步。对 a 采取措施：调整内浇口面积 二、冷接： A 料温低或模温低， B ，合金成份不符，流动性差。 C ，浇口不合理，流程太长 D 。填充速度低 E 。排气不良。 F 、比压偏低。 三、。擦伤（扣模、粘模、拉痕、拉伤）： A 型芯铸造斜度太小。 B ，型芯型壁有压伤痕。 C ，合金粘附模具。 D ，铸件顶出偏斜，或型芯轴线偏斜。 E ，型壁表面粗糙。 F ，脱模水不够。 G ，铝合金含铁量低于 0 。 6 ％。措施：修模，增加含铁量。 四、凹陷（缩凹，缩陷，憋气，塌边） A ．铸件设计不合理，有局部厚实现象，产生节热。 B ，合金收缩量大。 C ，内浇口面积太小。 D ，比压低。 E ，模温高 五、，气泡（皮下）： A ，模温高。 B ，填充速度高。 C ，脱模水发气量大。 D ，排气不畅。 E ，开模过早。 F ，料温高。 六、气孔： A ，浇口位置和导流形状不当。 B ，浇道形状设计不良。 C ，压室充满度不够。 D ，内浇口速度太高，产生湍流。 E ，排气不畅。 F ，模具型腔位置太深。 G ，脱模水过多。 H ，料不纯。 七、缩孔： A ，料温高。 B ，铸件结构不均匀。 C ，比压太低。 D ，溢口太薄。 E ，局部模温偏高 八、花纹： A ，填充速度快。 B ，脱模水量太多。 C ，模具温度低。 九、裂纹： A ，铸件结构不合理，铸造圆角小等。 B ，抽芯及顶出装置在工作中受力不均匀，偏斜。 C ，模温低。 D ，开模时间长。 E ，合金成份不符。（铅锡镉铁偏高：锌合金，铝合金：锌铜铁高，镁合金：铝硅铁高 十、欠铸 A ，合金流动不良引起。 B ，浇注系统不良 C ，排气条件不良 十一、印痕（镶块或活动块及顶针痕等） 十二、网状毛刺： A ，模具龟裂。 B ，料温高。 C ，模温低。 D ，模腔表面不光滑。 E ，模具材料不当或热处理工艺不当。 F ，注射速度太高。

护理不良事件成因分析及讨论记录本

护理不良事件成因分析及讨论记录本 病区 二0一六年

护理不良事件报告制度 1. 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2. 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。 3. 发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医生，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。 4. 护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。 5. 发生护理过失的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，保留标本，以备鉴定之用。 6. 护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，提高认识，吸取教训，改进工作。 7. 护理质量管理委员会每季度对上述事件汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。 不良事件报告与处理流程

临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策

临床常见的护理不良事件原因分析及解决对策保障患者生命安全，提升患者生存质量是护理管理工作的重点。随着医学 科技的进步，大量的医疗设备以及医疗新技术在临床中得到应用，在为患者提供更多的康复途径时，也间接增大了护理管理工作的难度。如何通过对安全护理工作的预防性管理，提升护理工作的质量与水平，减少甚至杜绝不良事件的发生，成为医院护理部高度关注的问题。该研究从临床常见的护理不良事件出发，分析与探讨解决相关问题的途径与方法。 标签：临床；护理管理；不良事件；原因；措施 护理不良事件是指在护理工作中出现护理差错或者是护理事故，包括在临床护理中实现未预计到或者是通常不希望发生的事件。护理不良事件的发生不仅仅对病患及家属带来损失，造成医院声誉下降，影响医院发展。同时，随着护理队伍的年轻化趋势加强，其自身存在着经验不足、技能不足等缺陷，影响了护理质量的提升。因此，开展临床常见护理不良事件的原因分析与对策解决研究工作，具有重要的理论与现实意义。 1 临床常见的护理不良事件发生原因分析 1.1 人员因素 1.1.1 护理人员数量不足，护理工作繁忙近年来我国护士队伍建设得到加强，护理水平得到提升，全国注册护士总数达到249.7万人。根据世卫组织相关标准，每千人拥有护士需要满足2人以上。但是，我国直至2013年才终于满足每千人拥有护士数量达到2人的相关标准，而美国和日本分别为9.8人和11.49人。相比之下，我国在世界范围内横向对比绝对算得上是严重短缺。在部分医院，护理人数上的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率，增大了患者发生安全隐患的风险[1]。同时，由于社会传统观念对男护士工作偏见，导致男护士严重短缺，在个别护理工作上，众多女护士显得力不从心，安全隐患增多，风险规避较为困难，进一步提升了临床护理工作中的不良事件发生几率。 1.1.2 护理人员素质水平有待进一步提升我国医疗体制改革的不断深入，护理队伍正在朝着年轻化与高学历发展。为有效提升护理工作的质量与水平，众多医院与高校达成合作，将具有高学历的护理人才引进医院，快速提升了医院工作的护理质量。但是，由于护理人员在校学习主要以理论课程为主，缺乏长期的有效实践，在校生或者是毕业生在实习、入职中，临床经验匮乏，应急能力不足，随机处置能力不足，尚未建立起高度的风险意识，对工作职能认识不到位等诸多问题。同时，部分护理人员由于自身定位不清晰，职业态度不端正，违反操作规程，未按要求进行巡视病房，成为护理差错事件的高发人群。护理工作需要护理人员充分发挥出组织协调能力，通过加强合作，提升整个护理队伍的护理质量。但是，由于护理工作的繁忙，在团队建设上需要进一步加强实践。

不良事件报告及根本原因分析制度

【密级:□公开■内部□秘密】 １目得 鼓励医院工作人员主动报告不良事件与临界差错信息,医院利用报告系统进行研究、分析,获得安全警示信息与改进建议，增强识别、处理安全隐患与预防不良事件发生得能力,从而实现医院安全目标。 2范围

全院各部门、各科室 ３职责 3、1工作人员 发生或发现不良事件立即处理，同时报告上一级直接主管,登录医院内网,填写不良事件报告单,上报给相关职能部门。 3、2各科室负责人 ３、2、1确保不良事件得到及时正确处理,将事件损害降低到最小。 ３、2、2将警训事件上报主管职能科室,督导科室内人员上报各类不良事件与临界差错。 ３、2、3积极组织改进工作,及时反馈给职能部门。 3、3医务科、护理部、设备科、总务科、院感科、保卫科、药剂科、输血科等职能部门 接到各科室报来得不良事件与近似错误信息，将警讯事件或SAC=1、2级不良事件上报至分管院长,积极处理降低损害并及时组织调查、分析、讨论,提出整改意见,及时登录医院内网填写处理意见与改进措施，并适时进行追踪检查评价,对本部门分管得警训事件与严重度评估分级（SAC)1级、2级得不良事件及时组织根本原因分析（ＲＣA），形成分析报告,呈报分管院长、每季度将不良事件得趋势分析与处理情况形成报表,报至质管办。 ３、4质管办 接收全院不良事件,对跨部门得警训事件与严重度评估分级(SＡC)1级、２级得不良事件及时组织讨论分析,提出改进意见,反馈至相关职能部门,并督促改进。每季度整合各部门不良事件报表,对全院不良事件做整理、分析,每季度或半年汇报至医院质量与安全管理委员会。 3、4院领导:分管院长在接到事件报告后及时呈报院长;院长指派分管副院长,在明确事件性 质得4８小时内,启动RＣＡ。 4 定义 4、1不良事件 指在医疗机构中发生得、任何预料之外得,不期望得可能影响患者诊疗结果,增加患者得痛苦与负担得事件，以及影响医院工作得正常运转与医务人员人身安全得因素与事件。按不良事件严重程度分为四类: 4、1、1警讯事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害得意外事件。严重身体伤害具体包括丧失四肢或功能。 主要包括以下内容: 4、１、1、1 意外死亡,包括但不限于:与患者病情得自然发展或基本状况无关得死亡（如: 因术后感染或医院获得性肺栓塞而死亡)、足月婴儿得死亡、自杀等； 4、1、1、２与患者病情得自然发展过程或基本状况无关得主要功能永久丧失; 4、１、1、3 手术部位错误、操作错误与患者错误； 4、1、１、4 因输注血液或血液制品,亦或移植受污染得器官或组织二造成感染慢性疾病

电镀件常见不良原因分析

电镀件常见不良原因分析 A.麻点、杂质、颗粒 原因：1.镀槽内杂质太多 2.过水缸太脏 对策：1.加强电解以及过滤，定期清缸 2.勤换过水缸的清水 B.漏镀 原因：1.部品表面有缝隙藏铬酸 2.钯水浓度偏低，沉钯不到位 3.解胶不足或过度 4.沉镍料不足 对策：1.加强中和，消除铬酸 2.提高钯浓度，加强摇摆 3.根据漏镀位置，提高或降低解胶浓度 4.沉镍加料 C.针孔 原因：1.润湿剂不足 2.有机杂质过多 3.硼酸含量和温度太低 对策：1.补加润湿剂 2.用双氧水活性炭处理 3.分析硼酸浓度，将镀液加温D.变形 原因：1.素材本身变形 2.上挂挂具弹力大小及适用性 3.粗化缸或烤箱的温度过高 4.包装方式不合理 对策：1.优化成型参数，改善变形 2.选择合适的挂具 3.将温度调整到合理的范围 4.改用合理的包装方式 E.烧焦 原因：1.主盐浓度太底 2.镀液温度太低 3.硼酸含量不足，PH高 4.润湿剂过量 对策：1.分析成分后补充 2.提高温度至50-60摄氏度 3.补充硼酸，调整PH值 4.采用活性炭吸附 F.镀层起皮 a.部品和镀层间 原因：1.三价铬含量过高 2.粗化时间过短 对策：1.调整三价铬含量 2.延长粗化时间 b.铜层和其他镀层间 原因：1.活化不到位 2.导电柱导电不良 对策：1.增加活化酸含量 2.随时检查导电柱的相关情况 G.镀层脆性大 原因：1.光亮剂过量 2.有机杂质污染 3.金属杂质过高 4.六价铬污染 对策：1.调整PH值3.0-3.5电解消耗 2.用活性炭双氧水处理 3.加入TPP除杂剂 4.用保险粉处理 H.颜色偏亮或偏哑 原因：1.光亮剂量的多少 2.酸铜缸和镍缸的电流大小的时间长短 对策：1.添加或稀释缸液中的光亮剂成分 2.将酸铜缸和镍缸的时间和电流大小调整至合理的工艺范围 I.毛刺 原因：1.素材本身有毛刺 2.水口设计不合理 3.镀液中有悬浮微粒 4.铁离子在高PH下形成氢氧化物沉淀，附在镀层中

铝合金压铸问题大全及解决办法

铝合金压铸问题大全及解决办法 1、表面铸造缺陷 1.1 拉伤 (1)特征： ①沿开模方向铸件表面呈线条状的拉伤痕迹，有一定深度，严重时为整面拉伤； ②金属液与模具表面粘和，导致铸件表面缺料。 (2)产生原因： ①模具型腔表面有损伤；②出模方向无斜度或斜度过小；③顶出不平衡；④模具松动：⑤浇铸温度过高或过低，模具温度过高导致合金液粘附；⑥脱模剂使用效果不好：⑦铝合金成分含铁量低于O．8％；⑧冷却时间过长或过短。 (3)处理方法： ①修理模具表面损伤；②修正斜度，提高模具表面光洁度；③调整顶杆，使顶出力平衡；④紧固模具；⑤控制合理的浇铸温度和模具温度1 80-250。；⑥更换脱模剂： ⑦调整铝合金含铁量；⑧调整冷却时间；⑨修改内浇口，改变铝液方向。 1.2 气泡 (1)特征： 铸件表面有米粒大小的隆起表皮下形成的空洞. (2)产生原因 ①合金液在压室充满度过低，易产生卷气，压射速度过高；②模具排气不良；③熔液未除气，熔炼温度过高；④模温过高，金属凝固时间不够，强度不够，而过早开模顶出铸件，受压气体膨胀起来；⑤脱模剂太多；⑥内浇口开设不良，充填方向交接。 (3)处理方法 ①改小压室直径，提高金属液充满度；②延长压射时间，降低第一阶段压射速度，改变低速与高速压射切换点；③降低模温，保持热平衡；④增设排气槽、溢流槽，充分排气，及时清除排气槽上的油污、废料；⑤调整熔炼工艺，进行除气处理；⑥留模时间适当延长：⑦减少脱模剂用量。 1.3 裂纹 (1)特征： ①铸件表面有呈直线状或波浪形的纹路，狭小而长，在外力作用下有发展趋势； ②冷裂隙开裂处金属没被氧化；③热裂一开裂处金属已被氧化。 (2)产生原因： ①合金中铁含量过高或硅含量过高；②合釜有害杂质的含量过高，降低了合金的塑性；③铝硅铜合金含锌量过高或含铜量过低；④模具，特别是模腔整体温度太低； ⑤铸件壁厚、薄存有剧烈变化之处收缩受阻，尖角位形成应力；⑥留模时间过长，应力大；⑦顶出时受力不均匀。 (3)处理方法： ①正确控制合金成分，在某些情况下可在合金中加纯铝锭以降低合金中含镁量或铝合金中加铝硅中间合金以提高硅含量；②改变铸件结构，加角，改变出模斜度，减少壁厚差；③变更或增加顶出位置，使顶出受力均匀；④缩短开模及抽芯时间提高模温，保持模具热平衡。 1.4 变形

简要分析常见压铸产品问题及原因

简要分析常见压铸产品问题及原因 流痕:在表面出现波浪或条纹，原因为流入模具内的熔汤熔融状态不充分。 缺料：由于模具充填不充分或入料口、溢料口设计不当而导致。 裂缝：由于外力产生微小的裂纹。原因为铸件凝固收缩，或脱模时模具有轻微的移动。 缩水:材料有像火山口一样的凹陷。原因为铸件在肉厚处的收缩。 起泡：铸件表面的砂孔，有像水泡或肿块凸起，为铸件开模或热处理时膨胀。积炭：熔汤熔着模具表面，使得铸件表面产生缺肉或粗糙的现象。 热裂纹：模具表面有热裂纹的伤痕时使得铸件表面产生同样形状的伤痕。 冲蚀：熔汤高温高速冲蚀模具，使得铸件产生与模具相同的伤痕。 脱皮：铸件表面部分剥离的现象，最易发生在表面光滑的铸件上。 针孔：针状细小的砂孔，或因卷入气体而产生小孔状的内部缺陷，此缺陷有时出现在表面上。 擦伤:由于磨损使表面不理想，有比较长的痕迹。 缩孔：因熔汤凝固收缩而产生的内部砂孔。 气孔：因卷入气体或空气导致铸件内部存在的砂孔。 玷污:其它材料或其它材料的加入使表面变色，如机器润滑油，离型剂等。 隔层：铸件层剥皮。 变形:塑料在模具中部分变形。 凹陷:由于不同的材料的结合度和收缩率不同,引起表面凹陷。 拉伤：铸件表面的磨损或磨擦使得表面不理想。 腐蚀:在材质表面有不连续的痕迹,由氧化引起。 凹痕:由于挤压或撞击而产生的凹坑。 毛刺:在孔或边有粗糙和锋利的棱角(相对于材料的厚度和凸起的高度)。 结合线:在两处或更多的材料融合点有线条(并且终止了结合或流动) 分模线:在模具的两块或镶块之间有一条明显的线,例如:如果模具安装不当,在模 具的主要部分能明显的看到明显的看到微小的凸起的线条 模具制作工艺流程： 审图—备料—加工—模架加工—模芯加工—电极加工—模具零件加工—检验—装配—飞模—试模—生产 A：模架加工：1打编号，2 A/B板加工，3面板加工，4顶针固定板加工，5底板加工 B：模芯加工：1飞边，2粗磨，3铣床加工，4钳工加工，5CNC粗加工，6热处理，7精磨，8CNC精加工，9电火花加工，10省模 C：模具零件加工：1滑块加工，2压紧块加工，3分流锥浇口套加工，4镶件加工 模架加工细节

压铸常见缺陷原因及其改善方法

压铸常见缺陷原因及其改善方法 1)．冷纹： 原因：熔汤前端的温度太低，相叠时有痕迹． 改善方法： 1．检查壁厚是否太薄(设计或制造) ，较薄的区域应直接充填． 2．检查形状是否不易充填;距离太远、封闭区域(如鳍片(fin) 、凸起) 、被阻挡区域、圆角太小等均不易充填．并注意是否有肋点或冷点． 3．缩短充填时间．缩短充填时间的方法：… 4．改变充填模式． 5．提高模温的方法：… 6．提高熔汤温度． 7．检查合金成分． 8．加大逃气道可能有用． 9．加真空装置可能有用． 2)．裂痕： 原因：1．收缩应力． 2．顶出或整缘时受力裂开． 改善方式： 1．加大圆角． 2．检查是否有热点． 3．增压时间改变(冷室机)． 4．增加或缩短合模时间． 5．增加拔模角． 6．增加顶出销． 7．检查模具是否有错位、变形． 8．检查合金成分． 3)．气孔： 原因：1．空气夹杂在熔汤中． 2．气体的来源：熔解时、在料管中、在模具中、离型剂． 改善方法： 1．适当的慢速． 2．检查流道转弯是否圆滑，截面积是否渐减． 3．检查逃气道面积是否够大，是否有被阻塞，位置是否位於最后充填的地方．

4．检查离型剂是否喷太多，模温是否太低． 5．使用真空． 4)．空蚀： 原因：因压力突然减小，使熔汤中的气体忽然膨胀，冲击模具，造成模具损伤．改善方法： 流道截面积勿急遽变化． 5)．缩孔： 原因：当金属由液态凝固为固态时所占的空间变小，若无金属补充便会形成缩孔．通常发生在较慢凝固处． 改善方法： 1．增加压力． 2．改变模具温度．局部冷却、喷离型剂、降低模温、．有时只是改变缩孔位置，而非消缩孔． 6)．脱皮： 原因：1．充填模式不良，造成熔汤重叠． 2．模具变形，造成熔汤重叠． 3．夹杂氧化层． 改善方法： 1．提早切换为高速． 2．缩短充填时间． 3．改变充填模式，浇口位置，浇口速度． 4．检查模具强度是否足够． 5．检查销模装置是否良好． 6．检查是否夹杂氧化层． 7)．波纹： 原因：第一层熔汤在表面急遽冷却，第二层熔汤流过未能将第一层熔解，却又有足够的融合，造成组织不同． 改善方法： 1．改善充填模式． 2．缩短充填时间．

2017年上不良事件成因分析--护理部

2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别 科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 16 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物外渗 2 1 1 4 患者身份识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液缺陷 1 2 3 患者擅自外出 1 2 3 投诉 1 1 1 3 医源性皮肤损伤 1 1 2 仪器设备掉落损坏 1 1 无菌包器械缺失 1 1 管路护理缺陷 1 1 其他 1 1 合计 2 3 12 3 10 4 1 3 4 1 6 2 1 1 1 54

二、2017年1-6月护理不良事件总体分析 图1 2017年半年护理不良事件分类汇总 图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 1150 1110203040502017年半年护理不良事件分级

不良事件原因分析及整改措施

不良事件原因分析及整改 措施 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2. 用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。 措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考

压铸件有哪些缺陷

压铸件有哪些缺陷？为什么会产生这些缺陷？ 深圳威劲压铸机配件有限公司专业生较压同配件，提供一些与压铸相关的信息。 压铸生产中遇到的质量问题很多，其原因也是多方面。生产中必须对产生的质量问题作出正确的判断。找出真正的原因，才能提出相应切实可行的有效的改进措施，以便不断提高铸件质量。 压铸件生产所出现的质量问题中，有关缺陷方面的特征、产生的原因(包括改进措施)分别叙述于后。 一、欠铸 压铸件成形过程中，某些部位填充不完整，称为欠铸。当欠铸的部位严重时，可以作为铸件的形状不符合图纸要求来看待。通常对于欠铸是不允许存在的。 造成欠铸的原因有： 1)填充条件不良，欠铸部位呈不规则的冷凝金属 ?当压力不足、不够、流动前沿的金属凝固过早，造成转角、深凹、薄壁(甚至薄于平均壁厚)、柱形孔壁等部位产生欠铸。 ?模具温度过低 ?合金浇入温度过低 ?内浇口位置不好，形成大的流动阻力 2)气体阻碍，欠铸部位表面光滑，但形状不规则 ?难以开设排溢系统的部位，气体积聚 ?熔融金属的流动时，湍流剧烈，包卷气体 3)模具型腔有残留物 ?涂料的用量或喷涂方法不当，造成局部的涂料沉积 ?成型零件的镶拼缝隙过大，或滑动配合间隙过大，填充时窜入金属，铸件脱出后，并未能被完全带出而呈现片状夹在缝隙上。当之种片状的金属(金属片，其厚度即为缝隙的大小)又凸于周围型面较多，便在合模的情况下将凸出的高度变成适为铸件的壁厚，使以后的铸件在该处产生穿透(对壁厚来说)的沟槽。这种穿透的沟槽即成为欠铸的一种特殊形 式。这种欠铸现象多在由镶拼组成的深腔的情况下出现。

?浇料不足(包括余料节过薄)。 ?立式压铸机上，压射时，下冲头下移让开喷嘴孔口不够，造成一系列的填充条件不良。 二、裂纹 铸件的基体被破坏或断开，形成细长的缝隙，呈现不规则线形，在外力作用下有发展的趋势，这种缺陷称为裂纹。在压铸件上，裂纹是不允许存在的。 造成裂纹的原因有： 1.铸件结构和形状 ?铸件上的厚壁与薄壁的相接处转变避剧烈 ?铸件上的转折圆角不够 ?铸件上能安置推杆的部位不够，造成推杆分布不均衡 ?铸件设计上考虑不周，收缩时产生应力而撕裂。 2.模具的成型零件的表面质量不好，装固不稳 ?成型表面沿出模方向有凹陷，铸件脱出撕裂 ?凸的成型表面其根部有加工痕迹未能消除，铸件被 ?成型零件装固有偏斜，阻碍铸件脱出。 3.顶出造成 ?模具的顶出元件安置不合理(位置或个数) ?顶出机构有偏斜，铸件受力不均衡 ?模具的顶出机构与机器上的液压顶出器的连接不合理，或有歪斜或动作不协调 ?顶针顶出时的机器顶杆长短不一致，液压顶出的顶棒长短不一致。 4.合金的成分 1)对于锌合金

锌合金压铸件缺陷及原因

压铸件常见缺陷分析 一、锌合金压铸件表面有花纹，并有金属流痕迹产生原因： 1、通往铸件进口处流道太浅。 2、压射比压太大，致使金属流速过高，引起金属液的飞溅。 调整方法：1、加深浇口流道。2、减少压射比压。 二、锌合金压铸件表面有细小的凸瘤产生原因： 1、表面粗糙。 2、型腔内表面有划痕或凹坑、裂纹产生。 调整方法：1、抛光型腔。2、更换型腔或修补。 三、铸件表面有推杆印痕，表面不光洁，粗糙产生原因： 1、推件杆（顶杆）太长； 2、型腔表面粗糙，或有杂物。 调整方法：1、调整推件杆长度。2、抛光型腔，清除杂物及油污。 四、锌合金压铸件表面有裂纹或局部变形产生原因： 1、顶料杆分布不均或数量不够，受力不均： 2、推料杆固定板在工作时偏斜，致使一面受力大，一面受力小，使产品变形及产生裂纹。 3、铸件壁太薄，收缩后变形。 调整方法： 1、增加顶料杆数量，调整其分布位置，使铸件顶出受力均衡。 2、调整及重新安装推杆固定板。 五、锌合金压铸件表面有气孔产生原因： 1、润滑剂太多。 2、排气孔被堵死，气孔排不出来。 调整方法：1、合理使用润滑剂。2、增设及修复排气孔，使其排气通畅。 六、铸件表面有缩孔产生原因： 压铸件工艺性不合理，壁厚薄变化太大。金属液温度太高。 调整方法：1、在壁厚的地方，增加工艺孔，使之薄厚均匀。2、降低金属液温度。 七、铸件外轮廓不清晰，成不了形，局部欠料产生原因： 1、压铸机压力不够，压射比压太低。 2、进料口厚度太大； 3、浇口位置不正确，使金属发生正面冲击。 调整方法： 1、更换压铸比压大的压铸机； 2、减小进料口流道厚度； 3、改变浇口位置，防止对铸件正面冲击。 八、铸件部分未成形，型腔充不满产生原因： 1、压铸模温度太低； 2、金属液温度低； 3、压机压力太小， 4、金属液不足，压射速度太高； 5、空气排不出来。 调整方法：1、提高压铸模，金属液温度；2、更换大压力压铸机。3、加足够的金属液，减小压射速度，加大进料口厚度。 九、压铸件锐角处充填不满产生原因： 1、内浇口进口太大； 2、压铸机压力过小； 3、锐角处通气不好，有空气排不出来。 调整方法：1、减小内浇口。2、改换压力大的压铸机。3、改善排气系统 十、铸件结构疏松，强度不高产生原因： 1、压铸机压力不够； 2、内浇口太小； 3、排气孔堵塞。

压铸件的缺陷分析及检验

压铸件的缺陷分析及检验 一、流痕( 条纹)( 抛光法去除)A. 、模温低于180( 铝合金)b 、填充速度太高 c 、涂料过量 D 。金属流不同步。对 a 采取措施：调整内浇口面积 二、冷接： A 料温低或模温低， B ，合金成份不符，流动性差。 C ，浇口不合理，流程太长 D 。填充速度低 E 。排气不良。 F 、比压偏低。 三、。擦伤（扣模、粘模、拉痕、拉伤）：A 型芯铸造斜度太小。B ，型芯型壁有压伤痕。C ，合金粘附模具。D ，铸件顶出偏斜，或型芯轴线偏斜。E ，型壁表面粗糙。F ，脱模水不够。G ，铝合金含铁量低于0 。 6 ％。措施：修模，增加含铁量。 四、凹陷（缩凹，缩陷，憋气，塌边）A ．铸件设计不合理，有局部厚实现象，产生节热。B ，合金收缩量大。 C ，内浇口面积太小。 D ，比压低。 E ，模温高 五、，气泡（皮下）：A ，模温高。B ，填充速度高。C ，脱模水发气量大。D ，排气不畅。 E ，开模过早。 F ，料温高。 六、气孔： A ，浇口位置和导流形状不当。 B ，浇道形状设计不良。 C ，压室充满度不够。 D ，内浇口速度太高，产生湍流。 E ，排气不畅。 F ，模具型腔位置太深。 G ，脱模水过多。 H ，料不纯。 七、缩孔：A ，料温高。 B ，铸件结构不均匀。C ，比压太低。D ，溢口太薄。 E ，局部模温偏高 八、花纹： A ，填充速度快。 B ，脱模水量太多。 C ，模具温度低。 九、裂纹： A ，铸件结构不合理，铸造圆角小等。 B ，抽芯及顶出装置在工作中受力不均匀，偏斜。 C ，模温低。 D ，开模时间长。 E ，合金成份不符。（铅锡镉铁偏高：锌合金，铝合金：锌铜铁高，镁合金：铝硅铁高 ￥ 十、欠铸 A ，合金流动不良引起。 B ，浇注系统不良 C ，排气条件不良 十一、印痕（镶块或活动块及顶针痕等） 十二、网状毛刺： A ，模具龟裂。 B ，料温高。 C ，模温低。 D ，模腔表面不光滑。 E ，

护理不良事件原因分析报告

2013年第一季度护理不良事件案例成因分析报告 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产 生，影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2013年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观

花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。 3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。 5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人 的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，米取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。

压铸件常见缺陷及处理1

压铸件常见缺陷及处理 一、飞边： 飞边就是铸件在分型面上（或活动部位处）突出过多的金属薄片。产生的原因有： 1.压射前机器的调整、操作不合适。 2.模具及滑块损坏，闭锁原件损坏 3.模具镶块及滑块磨损 4.模具强度不够造成变形 5.分型面上杂物未清理干净 6.投影面积计算不正确，超过锁模力 二、气泡 铸件表面下，聚齐气体因热胀将表面鼓起的泡，称为气泡。产生的原因： 1.模具温度过高 2.金属液卷入气体过多 3.涂料过多，浇入前未燃净，使挥发气体被包在铸件表面。 4.排气不畅 5.开模过早 三、孔穴 孔穴包括气孔和缩孔 气孔，气孔有两种：一种是金属液卷入气体形成内表面光亮和光滑、形状较为规则的孔洞，另一种是合金熔炼不正确或精炼不够，气体溶解于合金中。压铸时，激冷甚剧，凝固很快，溶于金属中的气体来不及析出，使金属内的气体留在铸件内形成孔洞。产生的原因有： 1.浇口位置选择和导流不当，导致金属液进入型腔产生正面撞击及漩涡。 2.流道形状设计不良， 3.压室充满度不够 4.内浇口速度太高，形成端流。 5.排气不畅 6.模具型腔位置太深 7.机械加工于量太大 8.涂料过多，在填充前未燃尽 9.炉料不干净，精炼不良 缩孔，铸件在凝固过程中，由于金属补充不足形成的暗色、形状不规则的孔洞。产生的原因有： 1.合金规范不合适，浇入温度过高 2.金属液过热时间太长 3.比压太低 4.余料柄太薄，最终补压不到作用 5.内浇口截面积过小（主要是厚度不够） 6.溢流槽位置不对或容量不够 7.铸件结构不合理，有热节部位，并且该处无法用溢流槽解决 8.铸件的壁厚变化太大 四、夹杂

夹杂又称为夹物、砂眼、夹渣。在铸件表面或内部形成不规则的孔穴部分或全部充塞着杂物，产生的原因有： 1.炉料不干净 2.合金精炼不够，熔渣未除净 3.舀取金属液时带入熔渣及金属氧化物 4.模具未清里干净 5.涂料中石墨太多 五、冷豆 冷豆也称铁豆，其表现是嵌在铸件表面，未和铸件完全融合的金属颗粒，产生的原因有： 1.浇注系统设置不当 2.填充速度过快 3.金属过早进入型腔 六、麻面 产生的原因是由于填充时，金属液分散成密集液滴，高速撞击型壁，结果形成具有强烈流向的细小、密集的麻点区域。 七、印痕 顶出原件引起：表现是在铸件表面上出现凹痕或凸痕，产生原因： 1.顶出原件调整不正确 2.推杆端部模损 3.推杆面积太小 4.开模过早 镶件或活动部分引起：表现在铸件平整的表面上出现阶梯痕迹，产生的原因有： 1.镶件部分松动 2.活动部分松动或磨损 3.镶件的侧壁表面由动定模互相穿插的镶件所形成 八、裂纹 铸件的基体被破坏或断开，形成细长的缝隙，呈不规则线性，在外力的作用下有发展的趋势，这种缺陷称为裂纹 原因： 铸件结构和形状引起的： 1.铸件的壁厚处与壁薄相接处转变剧烈 2.铸件上的转折处圆角不够 3.铸件上能安装推杆的位置不够，造成推杆分布不均衡 4.铸件设计上考虑不周收缩时产生应力而撕裂 模具的成型零件表面质量不好，装固不稳引起的： 1.成型表面沿出模方向有凹陷（或凹坑），铸件脱出撕裂 2.凸的成型表面其根部加工痕迹未能消除，铸件被撕裂 3.成型零件装固有偏斜，阻碍铸件脱出 顶出造成的： 1.模具的顶出原件安置不合理（位置或个数) 2.顶出机构偏斜，顶出力不均衡 3.模具的顶出机构与压铸机上的顶出器的连接不合理，或有歪斜，或动作不协调 4.顶动顶出时的机器顶杆长短不一致，液压顶出的顶棒长短不一致 合金的成分引起：