肝胆胰脾CT诊断学笔记

第十一章肝胆胰腺脾脏

第一节肝脏扫描及疾病

一、CT检查方法

1.平扫：扫描前空腹口服500~~800ml l%。2%的泛影葡胺水溶液或白开水。

2.增强扫描：用高压注射器将lOOml 60%对比剂经静脉注入，速度为4ml/s。

①.于注射开始后23s嘱患者屏气，行第一次全肝扫描，即动脉期肝脏增强。同时，完成动脉期肝血管成像；

②.于注入对比剂后40—50s行第二次全肝扫描，即门脉期肝脏增强。同时，完成门脉期肝血管成像；

③.可在注入对比剂后2min行第三次全肝扫描，即平衡期肝脏增强。

④.可根据需要行不同时间的延迟增强扫描。

二、原发性肝细胞癌

1.概述原发性肝细胞癌是常见恶性肿瘤，任何年龄都可发病，40~~50岁发病率最高。男性明显多于女性。

2.临床：

①. 临床症状很不典型，早期无明显症状。

②.一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约1/3~~1/2患者有低热。黄疸为晚期症状。

③.有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂、出血性休克，消化道出血以及高热等。

3.病理：结节型、巨块型、弥漫型。

①.结节型：

A. 肿瘤呈结节状，与周围组织境界清晰。可有清楚的纤维性被膜，称假被膜。

B. 一般早期无或极少向被膜外浸润或形成门脉内瘤栓。此型约占肝癌的1/2—2/3。可进一步分

为：

a. 单结节型：境界清晰，尤其合并肝硬变者有明显的纤维性被膜形成，称包被型肝癌。此外在

癌结节的周围有可有子结节，并可相互融合而继续增殖，此时则被膜之一部分于癌结节内残留呈纤维性分隔，其内也有时包含门脉支。

b. 多结节型：为多中心发生或肝内转移。可见二个以上基本相同的癌结节。

②. 巨块型：

A. 癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清晰、不规剐，形成巨大肿块，可占据一叶。

B.其内常有坏死，周围可有小子结节。

C.常形成门脉内肿瘤栓塞。

③.弥漫型：

A.肿瘤呈5一lOmm直径大小之无数散在性小癌结节，不相互融合。

B.布于全肝，结节大小比较一致，一般不超过肝小叶大小。

C.全部合并肝硬变，癌结节与假小叶呈置换性增殖，部分两者鉴别困难。

D.肿瘤在肝窦中呈浸润性生长，并有向血管内浸润、生长、进展趋向，常于门脉、肝静脉内形成

瘤栓。

④.特殊类型：

A.外生性肝癌：为带蒂或无蒂向肝外突出并形成巨大肿瘤。此型肝癌一般发生于肝被膜下，向肝

外生长发育。或以肝副叶及异位性肝组织为生癌中心。

B.小肝癌：详见后述。

⑤.与影像诊断有关的病理组织学特征：

A.肿瘤由肝动脉供血，癌结节内分布于动脉性肿瘤血管，肿瘤细胞间之血窦形成及动静脉瘘均很

明显。

B.门静脉、肝静脉内肿瘤栓塞发生率高。

C.肿瘤与周围组织交界部部分可见富于血管集簇之结缔组织被膜形成。这种癌结节内可见分隔。

有被膜形成之包被型肝癌比浸润型预后好。

4．CT平扫表现

①.基本表现：肿瘤一般呈低密度改变；少数与周围肝组织呈等密度，若无边缘轮廓的限局性突出，很难发现病变；极少数显示为高密度。据统计，肿瘤内产生钙化的在5%以下。

②.病理分型不同，CT表现不同。

A. 结节型：

a.肿瘤与周围肝组织界限清楚，肿瘤呈类园形。

b.部分于周围可觅完整或不完整的更低密度的环状带，即假被膜。

c.肿瘤内常形成隔而密度不均一，另因肿瘤缺血、坏死，其内部可出现更低密度区域。

d.肿瘤可为单结节或多结节。

f.有时可见肿瘤存在之肝段呈低密度改变，这是由于肿瘤向门脉浸润并压迫门脉，造成门脉狭

窄、闭塞、致使门脉血流减少，肿瘤周围肝实质营养障碍而致。

B.巨块型：

a.肿瘤呈巨块状，占据肝脏一叶或者一叶之大部分，因向周围浸润而边界不锐利。

b.中心多见坏死而呈不规则之更低密度区域，周围常有子灶。

C.弥漫型：为弥漫性小结节，平扫难以显示。可见肝脏弥漫性肿大、肝硬化及门脉内瘤栓形成。

5.增强扫描CT表现：

①. 肝肿瘤明显强化，小肝癌常为均匀增强，大肝癌由于内部形成分隔，有不同的血管结构，增强不均，差别较大。

②. 增强时相改变：

A. 随时相变化，肿瘤增强效果减退，其密度下降。

B. 当肝实质被对比剂增强时，即门脉期，肿瘤则呈现低密度改变，此时，比平扫时病变范围略显

缩小，边界较之清晰。

a.肝癌几乎全由肝动脉供血，而周围肝实质约80%由门静脉供血，两者增强时相不同所致。

b.典型者于对比剂注入后30s，肝癌与周围肝实质之CT值即发生逆转。

③.肝癌动态CT增强有如下三种程序：

A.动脉期肿瘤明显增强，但仍比周围肝实质密度低。

B.动脉期开始肿瘤呈高密度，很快即变为低密度。

C.动脉期肿瘤呈高密度，至门脉期强化减退，但仍比周围肝实质密度高。

④.平扫时，因门脉供血减少而致肝癌以外肝实质之低密度改变，于动脉期增强时，可见一过性高密度征象，是因肝动脉血流代偿性增加之故。

⑤.动脉、门静脉之间出现瘘时，动脉期增强可见肝癌同其周围肝实质之一部分呈高密度征象，提示肿瘤之门脉浸润。

⑥.假被膜的增强特点：

A.平扫显示为肿瘤边缘之低密度环状带；

B.增强扫描显示为肿瘤周围之环状增强。

C.其动态变化分为三种类型：

a.平扫时表现为低于肿瘤密度之环状带、增强后与肿瘤呈等密度。

b.平扫时与肿瘤呈等密度，增强后为高于肿瘤密度的环状带。

c.平扫时呈低于肿瘤密度的环状带，增强后呈高于肿瘤密度的环状带。

D.从增强的时间来看，一般假被膜动脉期不被增强，至少在37s以后才开始出现增强，在3min以

后显示增强的比率最高。

E.分析肝癌之肿瘤内部及假被膜之增强特点，动态变化特点，对鉴别肝细胞癌、血管瘤、肝转移

癌有很大价值。

⑦.多层螺旋CT在完成多期增强扫描同时，便可完成了肝动脉、门静脉等肝血管成像，对了解肿瘤和肝动脉、门静脉、肝静脉的关系，血管的受侵情况以及有否瘤栓形成等有重要价值。

⑧.此外据CT图像难以判断假被膜是否被癌浸润，部分假被膜的破坏中断，可能是癌已浸润至被膜外的征象。

6. 肝癌的其他CT衷现：

①.静脉内肿瘤浸润：

A.肝癌向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润生长时，可形成肿瘤瘤栓。这是肝癌比较特征性所见。

B 当门静脉主干及其一级分支、肝静脉主干、下腔静脉等粗大静脉内存在瘤栓时，CT平扫可显示

为血管内低密度区域，增强扫描表现为血管内增强缺损。相应血管常伴有扩张。

C.此外，当门脉的I、2级分支内有瘤栓形成时，其所属区域之肝动脉血流量代偿性增加，于增强

动脉期可显示受累肝叶、段相对未受累部分略高增强。

D.同时正常肝组织因门脉血供减少而萎缩，癌组织也因代偿性增加的动脉血供而促进增长。

E.位于末梢侧门脉瘤栓的诊断较为困难，CTAP检查较为敏感，除可示门脉内瘤栓外，还可见此范

围内呈扇形之低增强区；

F.另外，肝静脉瘤栓有时一直可发展至右房内，引起急性心跳停止。

G.瘤栓破碎时，可产生肺栓塞。

H.瘤栓位于右肝静脉下方时，可长入肝内下腔静脉，并可完全将其阻塞，形成继发性Budd - Chiari

综合征。

②.胆管内肿瘤浸润：

A.肝癌伴有肝内胆管扩张的发生率为14.4%，小肿瘤很少发生。

B.肿瘤向胆管内直接浸润、发育，可形成胆管内瘤栓，比较少见。

C.同时多合并门脉及肝静脉内瘤栓。CT可显示肝总管或大分支内瘤栓，一般确诊需靠胆道造影，尤其是末梢部位的肿瘤。

D.形成胆管内瘤栓之肝癌一般多属乏血型，周围又有扩张的胆管，故应注意与肝内胆管癌鉴别。

E.直接显示出胆管内瘤栓及伴随的门脉瘤栓征象，对诊断极为重要。

③.肝内转移：

A.肝细胞癌的肝内转移方式有经门脉性肝内转移及经肝动脉性肝内转移两种。

B.经门脉性肝内转移:

a.癌细胞经肿瘤周围之门脉血管，滞留于末梢侧或中枢侧之肝实质内，形成转移灶。

b.有向肝门侧的动一门脉瘘时，肿瘤可转移至对侧肝等较远部位；

C. 经肝动脉性肝内转移

a.多经由其他脏器肝癌转移灶再循环入肝动脉血，引起肝动脉性肝内转移。

b.此种转移方式只见于晚期患者，表现为两叶肝内均一大小转移灶，易发生在近肝被膜部位。

c.结节型及巨块型肝癌均可伴有肝内转移灶，也称子结节。

d.平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同。

④.肝癌破裂出血：

A.肝癌破裂时，肿瘤内出现出血灶，CT平扫可见肿瘤内斑片状高密度的新鲜出血灶。

B.也可为腹腔内广泛性出血；还可形成肝被膜下血肿，CT显示为肝被膜下沿肿瘤表面之月牙形软

组织密度占位，不增强。

⑤.肝硬变：肝癌约有80%合并肝硬变，因此，CT常见伴有肝硬化的征象。

⑥.肝外浸润及转移：

A. 肝细胞癌向周围邻近脏器直接浸润极少。

a.大肝癌或近横膈面发生的肝癌常常部分接受扩张的膈下动脉供血，而产生向横膈的直接浸润，

并可进而浸润胸腔。

b.肝左叶与胃前壁相邻接，但肝癌向胃直接浸润的发生率极低。肝癌还可直接浸润肝镰状韧带

及胆囊，也极少见。

B.肝细胞癌的远膈转移

a.早期发生率低，晚期可发生血行转移、淋巴转移及腹膜种植性转移。

b.血行转移最多见的部位为肺、肾上腺、骨，而脾、脑较为少见；

c.淋巴转移，肝门部为15%、胰头部1 1%、主动脉周围为8%。

d.除晚期少数患者产生癌性腹膜炎外，肝癌极少发生腹膜转移。

e.肝癌自然向腹腔内破裂、术中操作及活检穿刺引起大量癌细胞散布于腹腔时，可腹膜神植性

转移。

7．小型肝细胞癌（小肝癌）

①.概述：单个癌结节的最大径在3cm以下或两个小结节其最大直径总和在3cm以下者称小肝癌。

②.病理：小肝癌的肉眼形态分为四种类型：

A. 单结节型：由单一结节构成瘤体。

B. 单结节周围增殖型：在一个主体单结节周围有小结节增殖。

C. 多结节结合型：由数个小结节相结合构成瘤体。

D. 块状型：肿瘤呈块状，边缘不规则。

③CT表现：

A. CT平扫肿瘤呈略低密度圆形、类圆形病灶，部分病灶为等密度，假被膜显示不清。

B. 于动态增强动脉期可见肿瘤内部呈多结节状之不同密度增强；

C. 门静脉期肿瘤呈低密度征象，被膜此时显示为肿瘤周围的高密度环。

D. 肿瘤之“结节内结节”及其内分隔征象在定性诊断方面有重要意义。

④.不足：

A. 直径在lcm以下的微小肝细胞癌影像学表现与上述有很大不同。

B. CT、MR动态增强扫描可根据不同时相观察，显示肿瘤增强程度动态过程，可达到定性诊断目

的。

C. 小肝癌检出和定性诊断需要进行双期或三期动态增强扫描。

8．几种特殊类型的肝细胞癌

①.肝外发育型（外生型）

A. 肝细胞癌从肝表面向腹腔发育突出的肝细胞癌为肝外发育型，或称外生型肝细胞癌。

B. 好发部位有肝副叶、Riedel叶、以肝生理或病理性变形为基础的突出部分。

C. 肝外发育型肝癌分为两种类型：

a.突出型：此型与肝组织呈广基性连续。突出型肝癌肝外寄生动脉不丰富；

b.带蒂型：与肝组织以明确的蒂相连。此型从肝副叶发生的可能性大。带蒂型肝癌则缺乏肝脏

供血动脉，可见丰富的来自周围脏器的供血动脉（称寄生动脉）。

②.异位性肝细胞癌

A. 位于肝以外，它与肝脏本身无连续性。

B. 从这些迷走肝组织发生的癌称异位性肝癌。

C. 一般也见不到来自肝脏的供血动脉。

③.尾状叶肝细胞癌

A. 尾状叶在解剖学上属一特殊部位，它近于肝门、门脉走行于腹侧，下腔静脉走行于背侧。

B. 此部位门脉及肝静脉的分支都很短，原发癌一般都较小。

C. 但早期即可产生广泛性肝内转移以及门静脉、下腔静脉内瘤栓形成。

④.硬化型肝细胞癌

A.发生于肝硬化肝内，为一种特殊类型肝细胞癌。

B.病理组织学可见大量纤维组织中有散在癌细胞，肉眼观肿瘤呈白色、坚硬。

C.临床约69%左右的患者伴有高钙血症。

⑤.纤维板层型肝细胞癌

A.概述：为肝细胞癌亚型，其发生于无肝硬变之年轻患者，无男女性差别。肝功能一般良好，AFP

升高者在10%以下。

B.病理：

a.肿瘤大体病理可呈巨块型，边缘有分叶状凹凸，与正常肝实质分界清楚，可有包膜。

b.中央有星状纤维瘢痕向周围放射，可有钙化。切面观与限局性结节性增生很类似。

C.CT表现:

a.肿瘤在影像上呈巨块型，边缘可有分叶。

b.平扫呈等或低密度，与正常肝实质分界清楚，可有包膜，中央有星状更低密度纤维瘢痕向周

围放射；

c.增强动脉期肿块明显强化，门静脉期肿块强化消退；中央瘢痕在动脉期及门静脉期无明显强

化，可见斑点状钙化。

d.肿瘤内极少形成动一门脉瘘，极少伴门静脉内瘤栓形成。

⑥.钙化性肝癌

A. 肝细胞癌内产生钙化极少见，此钙化灶分布不均，多偏于一侧，呈密集化倾向。

B. 而大肠癌之肝转移癌内钙化常为点状，同心圆状。

三、胆管细胞癌

1．概述：

①.肝内胆管细胞癌即从左、右肝管合流部（肝门部）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。

②.根据其发生部位分为末梢型胆管细胞癌（肝内胆管细胞癌）及肝门部胆管细胞癌。

2.病理：

①.末梢型胆管细胞癌（肝内胆管细胞癌）

A.切面观边缘部存活之癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈凹凸波状。

B.肿瘤中心富于纤维组织而坚硬，比边缘部稍凹陷。

C.肿瘤靠近肝被膜时，在肝表面多可见癌脐征象。

②.肝门部胆管细胞癌

A.发生于肝门部附近较粗大胆管上皮细胞，沿胆管浸润形成壁外肝内肿块，一般无坏死倾向。

B.早期只有壁内浸润形成胆管壁肥厚。

3.临床症状：

①.末梢型胆管细胞癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；

②.肝门部胆管细胞癌常以黄疸为初发症状。无肝炎、肝硬化病史。

4．CT表现

①.末梢型胆管细胞癌

A. CT平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。

B. 增强扫描于动脉期可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，门静脉期于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度。

C. 并可见肿瘤末梢侧肝内胆管扩张的征象。

D. 2cm以下肿瘤上述增强扫描特征常不明显，只显示整个肿瘤呈轻度增强。有时与肝细胞癌难以鉴别。

E.在末梢部胆管内发育的乳头状胆管癌常常仅表现为末梢胆管的限局性扩张。需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。

②.肝门部胆管细胞癌

A.肿瘤与周围肝实质呈等密度，可见肝内胆管呈显著扩张。

B.增强扫描动脉期及门静脉期肿瘤无明显强化，延迟扫描肿瘤中心常有强化，密度高于周围正常

肝组织。

C.只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁管壁增厚不均匀，并且显示管

壁僵硬。

四、肝母细胞瘤（见儿科肝母细胞瘤）

五、转移性肝癌

1．概述肝脏是恶性肿瘤易发生转移的脏器，为转移癌的好发部位之一，仅次于淋巴腺转移癌，占第二位。

2.肝转移癌的来源途经包括：

①.血行性转移，经门脉及经动脉转移，为主要转移途径；

A.原发癌主要为消化系统肿瘤、乳腺癌、肺癌等，其中来自胃、胰腺、结肠等门脉系脏器者约占

半数。

B.需要指出的是，经动脉的肝转移与经门脉来源的肝转移其治疗方针及预后有很大不同。

a.动脉性肝转移时，其肝以外之多数脏器多已有转移癌存在（多见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌

等）；

b.而门脉性肝转移时，肝转移癌可能为惟一脏器转移（如大肠癌等）。

②.邻近脏器直接浸润；

③.经腹膜种植。

④.另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。

3.病理：

①.肿瘤大体病理呈白色，与周围肝组织境界清楚，肿瘤中心多发生坏死、退变，而于表面形成中心性凹陷。

②.肝转移癌可分为多发性结节型、结节相互融合成块状的块状型及境界不清楚的弥漫型。病灶小者仅数毫米，大者达lOcm以上；可单发，也可多发；局限性或弥漫性分布。

③.肿瘤内部产生钙化并不少见，主要见于消化管肿瘤之转移。

4.临床表现：临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状。

①.一般先有原发癌症状，晚期才出现转移癌症状。少数患者原发癌症状不明昱，而以转移癌症状为主诉。

②.早期患者可无症状，或有乏力、消瘦、肝区痛等症状。继之出现肝大、黄疸、腹水、发热等。

③.血AIP、LDH、GPT升高。此外，CEA高值有一定意义。

5.CT表现：肝转移癌的CT表现因原发癌及病理组织类型不同而异。

①.一般平扫时，显示为多发性大小不等的低密度肿瘤结节，也可为单发结节。多在低密度病变内存在更低密度区域，从而显示为同心圆状或等高线状双重轮廓为其特征。

②.肿瘤增强后境界清楚，边缘部分可增强而密度升高，看上去似肿瘤缩小。lcm大小转移癌即可出现类似环状增强表现。

③.动态扫描时，不同转移癌，可有不同表现：

A.肿瘤边缘呈一过性增强，较为多见。

B.肿瘤边缘呈持续性增强。

C.与肝实质的密度关系无变化，基本无增强效果。

D. 肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度，类似肝细胞癌；较为少见，主要见于血管丰富的原发

癌，如类癌、胰岛细胞瘤、肾癌、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤等，有时，也见于胃癌。

E.此外，伴有壁结节的囊性转移癌，单发时，与囊状腺瘤或囊状腺癌有时难以鉴别。肿瘤边缘呈

明显增强征象，并显示丰富的肿瘤血管，但与肝细胞癌相比，其中心液化、坏死之囊性部分所占

比例更大，其原发癌多为消化管平滑肌肉瘤。

④.肝转移癌同时伴有肝门部淋巴腺转移时，常压迫造成肝内胆管的弥漫性扩张。

⑤.钙化性转移多见于大肠癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等；转移癌化疗后也可引起钙化。平扫时，可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化。淡薄之钙化在增强扫描时常被掩盖而显示不清。

⑥.另外，原发癌不同，其转移性肝癌的影像学表现也有不同特点。

A.平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、肾上腺癌、胰岛素瘤、促胃泌素瘤、绒毛膜上皮癌、甲状腺癌、脑膜瘤等之肝转移癌血供丰富，CT可见明显肿瘤增强征象，有时与肝细胞癌难以鉴别。但其总体以环状增强为主要特征。

B.以大肠癌、胃癌、乳腺癌为代表的腺癌肝转移。病理学于肿瘤切面可见边缘呈波浪状凹凸，稍

隆起，被存活的癌细胞组织占据。中心部较硬，被纤维组织及坏死组织占据。CT检查，早期时相可见边缘增强，中心为低密度；lOmin后晚期时相，边缘为低密度，中心部呈高密度为其特征。

此特征在鉴别诊断上很重要。

C.扁平上皮癌，如食管癌、肺癌、宫颈癌等肝转移癌之肿瘤内部几乎全部坏死、液化、CT呈现“囊

肿型转移癌”征象。有时尚可见到“壁结节”征象，注意与肝囊肿及肝内胆管囊腺癌等鉴别诊断。

D.肝被膜下转移性腺癌在肝被膜下形成癌脐，其肝脏呈凹状变形。CT检查时，注意肝表面的变形

很重要。

六、肝血管瘤

1．概述：最常见肝良性肿瘤，大多为海绵状血管瘤，多发生于高龄女性，50岁左右最多。多次妊娠及口服避孕药者多见。

2. 病理改变：

①.海绵状血管瘤多为单发，也可多发。大小各异，最小数毫米，多数在2cm左右，巨大者可占据肝之一叶。

②.肿瘤呈暗红色或紫蓝色，可位于肝包膜下，向外突出于肝表面。也可比较深在。

③.肿瘤被复结缔组织被膜，分界清楚，由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性分隔。

④.肿瘤可发生纤维化，钙化及血栓形成。

3.临床症表现：一般无症状，达一定大小时，出现腹部肿块、肝区胀疼等不适。肿瘤可发生破裂导致肝内或腹腔内出血。

4.CT表现

①.CT平扫肿瘤表现

A.为类圆形低密度占位性病变，密度比较均匀，与周围肝实质界线清楚，无移行带。

B.大血管瘤可有线条状分隔及伴有钙化，但极少见。

②.CT增强扫描：

A. 变边缘呈现点状、斑点状、“C”字型粗条状所形成的环状增高征象，其密度明显高于周围肝实

质密度，与同层腹主动脉密度接近。且高于周围肝实质密度持续时间超过2min 。

B. 以后从末梢部向中心部扩散，呈现向中心之乳头状突出的填充征象；

C. 约于5. lOmin以后，中心部完全被填充，致使肿瘤与周围肝实质呈现等密度状态。

D. 当肿瘤内部有血栓形成及纤维化时，此部分不被填充，而保持低密度区域。

③.除上述典型CT表现外，还可见以下类型之表现：

A.首先于肿瘤的一部分显示增强效果，并渐向中心部扩散，至整个病变充填，并渐与周围肝实质

呈等密度。

B.首先在肿瘤内部呈斑点状高密度增强，其密度与主动脉密度接近，之后，逐渐扩大并相互融合，

至整个病灶充填，并逐渐与周围肝实质呈等密度。

C.肿瘤呈多数大小不等、比较密集之点状高密度增强，之后，相互融合、扩大，充填肿瘤全部。

D.动脉期即表现为肿瘤全体呈高密度增强，且持续存在，为其特征。此种类型多见于3cm以下小

血管瘤，需与血供丰富的小肝癌鉴别。小肝癌于增强早期也表现为高密度增强，但很快即迅速消退，又呈相对低密度改变为其特征。两者的血流动力学改变不同。这种类型之血管瘤的肿瘤增强密度比周围肝实质高，且持续时间长为其特征。

E.此外，直径在4cm以上的大血管瘤，边缘可有分叶，中央血栓机化范围较大时，出现较大不规

则形更低密度区，CT平扫与肝细胞癌鉴别困难，称为不典型血管瘤。但动态增强扫描其动态变化，中心不规则形更低密度区密度均匀。

鉴别：肝癌

①.肝癌于增强扫描时，动脉期病变之全部或一部分虽也表现为高密度增强，但此后增强范围不再扩大。

②.门静脉期很快变为低密度，基本在2min以内。

③.此外，血管瘤也无肝癌之被膜、分隔、静脉内瘤栓等征象，这在鉴别诊断方面也有重要价值。

七、肝细胞性结节

肝细胞性结节的种类很多，其中不少病灶CT检查多数不能检出，如结节性再生性增生等。肝细胞癌及肝细胞腺瘤已在前面论述。本节仅就局灶性结节增生、肝硬化再生结节、不典型增生结节的诊断与鉴别诊断作简单介绍。

1．局灶性结节增生(FNH)

①.概述： FNH属于肝细胞良性再生结节，为肿瘤样病变。FNH多见于中青年女性，与口服避孕药无明确关系。

②.临床：FNH发展很慢，且具有自限性，甚可自行消退，不癌变，不出血，临床上一般认为该病不需要治疗。

③.病理改变：

A.FNH常单发，少量为多发。

B.FNH常发生于没有慢性肝病的肝脏，病灶多位于近肝表面实质内，绝大多数FNH无包膜，病灶

边界较清楚，多呈分叶状。

C.病灶内的纤维间隔把增生的肝细胞分割成大量结节，故该病被称为局灶性结节增生，纤维组织

常在病灶中央区域形成星形瘢痕。

D.FNH内的肝细胞与正常肝细胞无明显差别，只是失去正常单层肝细胞板的结构，肝细胞板通常

由2—3层肝细胞构成。

E.FNH病灶内枯否细胞数目和功能与正常肝组织相似。病灶内特别是纤维间隔及中央瘢痕内存在

增粗的畸形血管及增生的胆管。肝细胞增生结节、畸形血管、胆管增生及含有正常的枯否细胞足FNH典喇组织学特征。

F.不典型的T'NH可没有典型的增生结节或畸形血管，一般都含有增生的胆管。无论是典型还是不

典型的FNH，其增生的胆管与正常胆管均没有交通。

④.CT表现：

A.组织学典型的FNH，其影像学表现也具有一定的特征性，CT平扫FNH呈等密度或略低密度，在

较严重的脂肪肝背景下也可呈现相对略高密度。

B.由于病灶与周围肝组织的密度差很小，CT平扫通常漏诊，即便能够显示，其边界也往往不清楚。

C.动态增强扫描动脉期绝大多数FNH都有较明显强化，增强CT值常可达30~~100 Hu，除中央瘢痕

外，肿块实性部分强化较均匀。病灶边缘清楚，由于没有包膜，病灶呈现分叶状且边界略显毛糙。

D.门静脉期及平衡期，动脉期强化的实性部分通常呈现等密度或略高密度，少数呈现略低密度，

病灶边界变得不清楚。

E.约有50%的FNH在CT上可显示中央瘢痕，平扫时中央瘢痕通常不能显示，如果显示，则其密度

略低于病灶的其他部分；

F.动脉期中央瘢痕常无强化，门脉期或平衡期中央瘢痕常出现延时强化，密度略高于或等于病灶

其他部分。部分FNH中央瘢痕或病灶周围可见纡曲增粗的畸形血管。

G.FNH病灶内一般没有钙化。

2．肝硬化再生结节（RN）

①.概述：

A. 肝硬化是慢性肝病发展过程中后期阶段，基本病理变化是肝细胞变性坏死、纤维组织增生和肝

细胞再生，肝细胞再生形成再生结节。

B. 肝硬化再生结节在肝内弥漫分布，一个再生结节是多个肝细胞增殖的结果，形成结节状外形，

周围绕以增生的纤维组织，根据再生结节的大小可分为小结节和大结节，小结节直径小于3mm，大结节直径在3mm以上。

C. 肝硬化也可根据再生结节的大小分为，以小再生结节为主的小结节型肝硬化和以大再生结节为

主的大结节性肝硬化，以及同时兼有小结节和大结节的混合性肝硬化。

②.CT表现：

A.CT平扫肝硬化再生结节多数呈等密度，少数表现为略高或略低密度。

B.动态增强扫描动脉期绝多无明显强化，少数出现轻、中度增强；

C.门静脉期及平衡期多数为等密度，少数里现略低密度；

D.如果再生结节周围纤维增生比较明显，由于纤维组织延时强化，在门静脉期或平衡期可衬托再

生结节为略低密度。

3．不典型增生结节（DN）

A. 肝细胞癌的发生与慢性肝病、肝硬化密切相关。

B. 由病毒性肝炎肝硬化发展为肝细胞癌的过程中，肝细胞再生或增生发生了一系列渐进性变化，即肝细胞再生结节~~不典型增生结节~~不典型增生结节伴有肝细胞癌亚灶（显微镜下发现癌变灶）

~~小肝细胞癌~~肝细胞癌。

C. 在这个过程中，不典型增生结节在良性增生的再生结节与恶性增生的肝细胞癌之间架起一座桥梁，在肝细胞癌的发生中起着重要作用。

②. 不典型增生结节。

A.DN定义为直径1mm以上的肝细胞结节，其结构及细胞学上有一定的异形性，但未达到HCC的诊

断标准。

B.DN主要发生于硬化的肝组织，DN与再生结节不同，再生结节是肝细胞的多细胞再生形成的结节，

而DN则源于单个肝细胞的克隆增殖。

C.在组织学上，DN可分为低级和高级两种。

a.低级DN更接近再生结节，其组织构建以及细胞学特性偏向于正常，也可出现弥漫性的大细胞

改变；

b.高级DN更接近高分化HCC，结节内可出现弥漫性小细胞改变、假腺体形成、结节中结节伴小

细胞不典型增生等变化。

③.DN属于癌前病变

从肝硬化再生结节向DN再向肝细胞痼的发展过程中，结节血供变化具有一定的规律，即门静脉血供和正常动脉血供（即来自于与门静脉及胆管伴行的配对动脉的血供）逐渐减少，而异常动脉血供（来自于新生的非配对动脉的血供）逐渐增多。

④.CT表现：

A.CT平扫绝大多数DN呈等密度。

B.增强动脉期多数无明显强化，仅有4%低级DN可表现为动脉血供增多，但高级DN约有20~~30%

出现动脉血供的增多。

C.门静脉期和平衡期，多数DN呈现等密度，也可因DN周围纤维组织的延时强化而呈现相对略低

密度。

⑤.下列表现提示DN已经癌变：

A.结节直径大于3cm;

B.结节近期内迅速增大；

C.T2WI上由低信号变为等信号甚至略高信号；

D.T2WI上低信号的大结节内出现相对略高信号的小结节，即“结节中结节”征象；

E.病灶出现假包膜；

F.病灶内门静脉血供减少，而动脉血供增加；

H.病灶内出现脂肪变性；

G.结节摄取肝细胞或枯否细胞特异性对比剂的能力降低。

八、肝囊肿

1．概述

①.肝囊肿分为单纯性肝囊肿及多囊肝。

②.单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿，尤其肾脏多见。

③.肝囊肿具有女性多，高龄者多之倾向。

2. 病理改变：

①.囊肿多数内衬立方上皮细胞，少数衬以柱状上皮细胞。或无内衬上皮细胞，只是纤维囊壁。囊外被以纤维组织包膜。

②.囊肿可大可小，大小相差很大，小如针尖，大如儿头，大囊肿可能是由相邻囊肿相互融合而成。

③.多囊肝之囊壁薄，切面呈蜂窝状，含清澄液体，合并出血时呈囊液棕色。多合并多囊肾，也可同时有胰、脾囊肿。

3. 临床症状：

①.一般无症状，多于B超或CT检查时偶然发现。

②.大囊肿或多囊肝的患者，可有腹部膨隆、腹部肿物及对邻近脏器的压迫症状。

③.合并囊肿内出血、囊肿破裂时，可有剧烈腹痛。继发感染时，产生类似肝脓疡症状。

4. CT表现

①.典型表现：呈边缘光滑、境界清晰之圆形低密度病变，囊壁极薄如线状。囊内密度均匀一致，CT

②.小囊肿时，由于部分容积效应，CT值稍高。

③.囊肿合伴感染时，其内容密度也显示稍高，囊壁增厚。合并出血时，其内密度不均匀，出现高密度改变。

④.增强扫描，囊肿无强化，囊肿CT值无变化。

⑤.大囊肿压迫肝内胆管时，可出现限局性胆管扩张。

⑥.多囊肝患者肝内可见多发大小不等圆形囊肿，病变形态及性质与肝囊肿相同。

九、肝脓疡

1.概述：肝脓疡为比较常见的肝脏炎症性疾患，分为细菌性肝脓疡与阿米巴性肝脓疡两大类。

2.细菌性肝脓疡其致病菌：以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌最为多见，其他还有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。

3.感染途径：

①.经胆道系统：因胆系结石、蛔虫等阻塞继发化脓性炎症，细菌沿胆道进入肝脏。

②.经门脉系统：腹腔内或肠道感染，细菌或脓栓经门静脉进入肝脏。

③.经动脉系统：全身任何部位化脓性炎症或败血症时，细菌经动脉系入肝动脉，进入肝脏。

④.经淋巴系统；肝脏附近炎症如膈下脓肿、胆囊炎等，细菌经淋巴系统及直接扩散，进入肝脏。

⑤.直接进入：如肝外伤等，细菌可直接进入肝脏。

4.病理：

①.细菌性肝脓疡的形成与发展：

A.开始为炎症过程，细菌性者约一周左右形成脓疡；

B.开始为小脓疡，约数毫米大小，之后相互融合成大脓疡，达数厘米大小。也有的一开始即为大

脓疡；

C.脓疡中心充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。病程发展，内部细胞成分减少，

内容物趋于液化。

D.一般为单房性。或为带有分隔的多房性；

E.在修复过程中，血管扩张、细胞增殖，纤维结缔组织增生，并形成富于血管的结缔组织被膜。

②.阿米巴性肝脓疡

A.溶组织阿米巴滋养体经肠道病变处血流进入门静脉系统，再进入肝脏。

B.原虫阻塞肝内门脉末稍支，并产生溶组织酶，造成肝脏局部缺血、坏死，继而形成脓疡。腋腔

一般较大，常继发细菌性感染。

C.阿米巴性者发展稍缓慢，约于阿米巴性结肠炎后30—40天形成。多继发于阿米巴性结肠炎。

③.并发症：脓疡穿破，与周围组织或器官形成瘘道。

A.向上可穿入膈下，形成膈下脓疡；

B.穿入胸腔形成脓胸；

C.侵犯肺组织形成肺脓疡，与支气管相通，则形成支气管瘘；

D.穿人腹腔形成腹膜炎；

E.还可穿人心包、胆道。

5.临床表现

A.主要为发烧及肝区疼痛。细菌性者中毒症状产生快而明显，高烧、起病急，进展快。血白细胞

常达2万以上；

B.阿米巴性者起病缓慢，病程较长，常有阿米巴性结肠炎病史，高烧或低热，多为中等程度，血

白细胞高者可达1·2万。

6.CT表现不同的病程阶段，CT表现不同的特征。

①.结合病理改变，脓疡常形成三层结构：

A.中心为组织液化坏死区域

a.其内充满了由坏死组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。CT表现为低密度区域，CT值一般多

在20Hu以下。

b.随着细胞成分的减少，内容物进一步液化，密度进而减低。

c.约有20%脓疡内可见气体，出现多个气泡或形成气液平面。

B.坏死区域周围为胶原纤维少的肉芽组织，即中间层。CT平扫表现为介于液化坏死区与正常肝组

织之间的低密度带。

C.外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。CT平扫表现与正常组织

分界模糊。

②.不同病程阶段酌CT表现有所不同。

A.脓疡一般为单房性，呈圆形或椭圆形。也可为带有分隔的多房性，甚至为大小不一，多个融合而成。

B.急性期与周围肝组织界线不清楚，慢性期与周围分界清楚。

C.慢性期由于脓疡周围形成血管丰富的结缔组织被膜，增强扫描可见脓疡壁及多房之分隔有明显强化。

十、肝结核

1.概述:肝结核为结核病全身性播散之局部表现，患者常同时患肺结核(血行播散型核患者)或肠结核。

2.感染途径：结核菌可经血行、淋巴径路及直接侵犯等途径进入肝脏，其发病机制为：

①.肺内原发灶早期血行播散，结核菌沿血行播散至肝脏。

②.肝内早期病灶再燃：肝内早期血行播散灶多年潜伏，当全身抵抗力低下或局部组织血运、营养状况等因素利于结核菌活

动时，原发灶活动、再燃，导致肝结核。

③.全身粟粒性结核或血行播散性结核时，结核菌经血行进入肝脏，肝结核为全身性结核的局部表现。

④.局部结核菌的直接侵犯。如腹腔结核，肋骨、脊柱结核等直接侵犯肝脏，导致肝结核。

3.病理改变：

①.肝结核病理过程与其他器官结核基本相同。

②.首先肝脏弥漫性粟粒型结核，因胆汁可抑制结核菌生长，肝脏抗结核菌能力强，一般病情多走向好转、钙化及治愈；

③.若病情恶化，则小结节扩大，相互融合，中心发生干酪坏死，形成结核性脓疡。

④.以后，脓疡被纤维组织包围，形成结核瘤。并可穿人胆道，产生结核性胆道炎症，还可穿人胸、腹腔。

4.临床表现：肝结核一般无特异性临床症状，一般起病缓慢，重者有低烧、乏力、盗汗、消瘦及肝区疼痛。

5．CT表现多数肝结核的CT表现为非特异性的。有以下几种类型：

①.粟粒型肝结核：此型多见。

A.CT可见肝肿大，肝内多发粟粒状低密度灶；

B.或者肝肿大伴密度减低，而对多发、细小病灶CT分辨不清。

C.此型若无肝外结核存在，只靠CT检查多不能确诊。最后靠活检病理诊断。

D.绝大多数粟粒型肝结核经药物治疗后，病变吸收、纤维化、钙化。

②.结节型肝结核：

A.平扫表现为肝内结节状低密度病变，或密度不均匀之混合密度形态。增强扫描可见轻至中度的

边缘强化。

B.病变单发或多发，中心形成干酪坏死，并形成结核性脓疡。有时需与肝腋疡鉴别。

③.混合密度型者

A.CT表现为类圆形2—5cm大小之结节状病变。

B.中心高或等密度，并可能钙化，为斑点状或粉末状钙化。周围为低密度，边缘有一均匀的薄环。

有环状增强征象。

④.结核性胆管炎：极为少见。为沿胆管壁走行的钙化。

⑤.此外肝结核时还可见腹腔淋巴腺肿大、病变周围有卫星灶以及肝外结核性病变等。

十一、肝硬化

1.病因:病毒性肝炎、血吸虫病、酒精中毒，胆道梗阻所致胆汁淤滞、药物化学性中毒、营养不良、代谢障碍。

2.病理变化

①.镜下主要为肝细胞变性、小灶性坏死及纤维结缔组织增生。

②.大体病理可见肝体积缩小，变硬。尤以右叶为著。尾状叶相对增大。

③.纤维结缔组织增生及肝细胞再生结节压迫，肝静脉小分支阻塞，门脉血流受阻而致门脉高压，产生侧枝循环及静脉曲张。

3.门脉高压：

①.门脉高压时，因血流受阻，门静脉内血流则经这些交通支逆流至体循环系统，圭要有以下途径：

A.经胃冠状静脉、胃短静脉，到曲张的胃底静脉、食管静脉流至奇静脉、半奇静脉，汇人上腔静

脉。

B.经肠系膜下静脉，到曲张的痔静脉流至髂静脉，汇人下腔静脉。

C.经肠系膜上静脉，到曲张的腹壁静脉，汇人下腔静脉。

②.胚胎静脉侧支循环重新开放，产生曲张：主要有脐静脉、脐旁静脉侧支循环及胃肾、脾肾及脾腹膜后静脉侧支循环。

4.临床表现：

①.慢性肝病症状，早期可无明显病征；晚期肝功能不良，黄疸，发烧，腹水，肝昏迷等。

②.脾大，脾功能亢进症状。

③.门静脉高压，侧支循环形成，静脉曲张症状。

④.合并症症状，如静脉曲张破裂导致上消化道出血等。

5.肝硬化的CT表现

①.肝脏大小的变化：

A.肝硬化时，各叶大小的比例关系失常。左叶外侧段及尾状叶增大较为常见。尾状叶的增大是肝

硬变的特征性所见。

B.尾状叶与右叶的横经比在0.65以上时，可认为是肝硬变征象，晚期时，也可普遍萎缩。

②.肝脏形态及密度变化：

A.肝表面明显凹凸不整，边缘变钝；

B.肝实质密度一般与正常肝无明显改变。有部分脂肪变性时，肝密度不均一。肝硬变再生结节显

示为相财高密度。

③.门静脉高压表现：

A.脾静脉及门静脉曲张，扩张，侧支循环形成；胃短静脉、胃冠状静脉及食管静脉曲张。

B.平扫时呈现一堆小球形或扭曲的条虫形软组织影，增强可证实为血管影像。还可显示其他侧枝

循环径路；

C.脾大；腹水形成。

十二、脂肪肝

1.概述：脂肪肝为肝脏脂类代谢功能异常，导致肝内脂类聚积，脂肪比重增加。其中主要为甘油三酯及脂肪酸的聚积。

2.主要病因：肥胖症、糖尿病、酒精中毒、肝代谢性疾病、营养不良类疾病、肝炎、肝硬变、药物、库欣综合征患者。

3.病理改变：

①.肝内可为单纯性脂肪聚积，也可合并明显的肝组织坏死、多核细胞浸润及胆汁淤滞。

②.镜下见肝细胞胞浆被大量脂肪球代替。肝脏因脂肪聚集程度不同而呈不同程度肿大。

4.临床表现：肝大，血胆固醇升高。还可有原发病之临床症状。

5.CT表现

①.弥漫性脂肪肝

A.正常情况下，肝实质密度高于脾，高于肝内血管密度。脂肪肝时，肝实质密度减低。严重者，

肝实质密度比血液还低。

a.平扫时，门静脉、肝静静殁下腔静脉等在肝实质低密度背景的衬托下，呈现高密度影像。

b.同时，脾脏密度也高于肝脏。

c.正常下肝实质与肝内血管密度差以及肝与脾之密度差，此时呈现倒置关系，也称“假血管造

影征”。

B.轻度者，可通过肝、脾CT值测量，比较肝、脾密度变化来确诊。

②.局限性脂肪肝：

A.CT平扫表现为境界不鲜明的低密度区域，如地图状。少数呈圆形或类圆形低密度区，易误认为

肿瘤或其他病变。

B.增强后病变范围及形态不变，无显著增强，CT值密度一致，无占位效应。也无门脉、肝静脉等

阻塞、移位征象。

十三、 Budd - Chiari综合征

1.概述：是因肝静脉及下腔静脉闭塞而产生的腹水、下肢水肿、腹部皮下静脉怒张等综合征。分原发性与继发性两种。

2．原发性Budd - Chiari综合征

①.病因：为肝静脉人口附近之下腔静脉闭塞，在闭塞部末梢侧可见继发性血栓形成及丰富的侧枝循环形成。多合并肝癌。

②.发病年龄：为2—60岁，范围很大。

③.CT检查可有以下表现：

A.肝右静脉明显扩张，并与肝静脉间有异常吻合。

B.肝静脉人口部或下腔静脉横膈部闭塞，并可伴有钙化。

C.还可见走行于椎体周围的奇静脉、半奇静脉扩张。也可见沿椎管走行的脊椎前纵静脉干扩张以及下腔静脉内血栓形成。

D.肝大、腹水，尾状叶代偿性肥大。

F.晚期因淤血性肝硬变肝叶萎缩，因尾状叶有独立的输入与输出脉管．而代偿性肥大。

3．继发性Budd - Chiari综合征

①.概述：因肝、肾、肾上腺等部位肿瘤，下腔静脉血栓等造成肝静脉、下腔静脉闭塞称继发性Budd - Chian综合征。

②.病理：

A.肝肿瘤所致肝部下腔静脉闭塞时，可介右肝静脉下支与肝内肝静脉吻合，形成从肝静脉流人右

心房的特异性侧枝循环。

B.肾癌产生下腔静脉瘤栓时，通常右肝静脉下支受累，肝内侧枝循环一般不丰富。

C.有时，可见到从下腔静脉经门脉流向既存的肝静脉之侧枝循环。

③.关于下腔静脉血栓的CT诊断应注意以下问题：

A.血栓与瘤栓的鉴别：

a.两者都可造成下腔静脉完全性阻塞，而且，增强扫描同样下腔静脉内无对比剂充盈，呈低密

度。

b.但血栓时，一般无下腔静脉扩张征象。而瘤栓可见下腔静脉扩张，并有原发癌之CT表现。

B.在CT早期时相，下腔静脉内可显示似血栓样征象，注意勿误诊。形成的原因主要为经下肢血流

与经肾静脉回流的静脉血流在流人下腔静脉时存在时间差，经肾静脉回流的静脉血内对比剂浓度较高所致。

十四、肝包虫病

1．概述：肝包虫病即肝棘球蚴病。为细粒棘球蚴和泡性棘球蚴所致肝寄生虫病。细粒棘球蚴病较多见，称囊肿型肝包虫病；泡性棘球蚴病比较少见，称泡状型肝包虫病。

2.病理：

①.细粒棘球蚴病：

A.于肝内形成囊状体，单发或多发。

B.内壁由生长层及角皮层构成，称内囊。外壁由宿主反应性组织形成，主要由纤维组织形成一较

厚的纤维外膜，称外囊。

C.外囊中新生的纤维组织中富于血管。内囊的生发层长出多个生发囊，内含有头节，生发囊脱落

形成子囊。

D.子囊可向外生长脱离母囊，移植到其他组织。

E.囊肿可以破裂，其内的头节及子囊移植到其他组织，也有的因囊内容物排出而自愈，囊壁及内

容物逐渐钙化。

②.泡状棘球蚴病：

A.一般为0.2~~2mm大小之囊泡，角皮层发育不完整，生发层以外殖性芽生为主，向四周呈癌样浸

润性扩展。

B.同时伴有组织坏死及组织反应，组织反应区又不断被新的芽胞所侵犯。

C.因此，病灶为无数微囊泡及其周围排列零乱的坏死区和组织反应带构成，无包膜。

D.坏死灶可以钙化，也可相互融合成大的坏死腔，内含胶冻状物质。

3.临床症状：取决于病变类型，部位、生长方向、有无砹裂与继发感染以及破人不同脏器而不同。

①.早期，囊肿型发病缓慢，可长期无症状；泡状型症状出现早，主要为过敏反应性症状。

②.进展期，可出现压迫性症状，因病变部位不同而异。

③.此外，包虫破裂，破人不同脏器、组织而临床表现不同。常破人胸、腹腔。

④.实验室检查可有血嗜酸粒细胞增高，凯松皮肤试验及补体结合试验多为阳性反应。

4.CT表现

①.囊肿型包虫病的CT所见包括：

A. CT平扫:

a.肝内可见单发，或多发圆形、椭圆形或分叶状低密度病变。边缘光滑、锐利，境界清楚。大

小不一。

b.单房或多房性。囊壁厚度不同，密度与肝实质不易区分。内容物为液体样密度，有的很均匀，

与肝囊肿不易区别。

c.但其特征性表现为囊内密度不均匀，囊内有子囊，或囊内有分隔而呈多房性，或囊内有软组

织团块。

B.增强扫描，囊内液体成份不增强，囊壁及囊内分隔有增强效应。

C.囊内子囊征象可有各种表现：

a.子囊囊液密度比母囊低，于母囊内可见多个小圆形更低密度影或环状边缘。子囊少时，靠近

母囊内壁排列；子囊多时，在母囊内呈葡萄状小囊结构。

b.若子囊大又多，而填满母囊。此时，众多子囊互相紧靠，则由球形挤压为方形或菱形，CT横

断面呈蜂房状分隔。这些都是本病的特征性改变。

c.此外，还可见环状，半环状之囊壁钙化，索条状之内容物钙化，子囊钙化以及团块状整个包

囊钙化。

②. 泡状型包虫病的CT所见为：

A. 大囊肿性病变：

a.平扫呈类圆形低密度病变，周边密度略高，但仍比正常肝组织低。

b.增强后内部无增强效果为液化坏死区。边缘轻度增强，为炎性肉芽组织。

c.有时，边缘部分有呈环状排列的多结节状或块状钙化灶图。

B. 表现为实质性病变：

a.伴有钙化的低密度病变，于病变内有散在分布之结节状，颗粒状钙化；

b.伴有坏死的实质性病变，坏死部分无增强效果；

c.大小不等的圆形低密度病变集合体，边缘有轻微增强效果。

C. 泡状型包虫病对脉管系，如对门脉、下腔静脉及总胆管有侵犯征象，需注意观察。

十五、肝血吸虫病

1.概述：肝血吸虫病即血吸虫寄居在门脉系统，虫卵则随血流沉积于肝内，引起门脉小分支阻塞，虫卵主要栓塞在汇管区，引起炎症，肉芽肿及纤维组织增生，以及汇管区扩大，破坏肝组织，造成肝组织营养不良，最终导致肝硬变，门静脉高压。

2.血吸虫病引起的肝硬变病理特点:

①.为不完全分隔性肝硬变，其肝表面呈颗粒状或结节状。

②.结节大小一不。直径为1. lOmm左右。被较宽的结缔组织束隔开。

③.镜下可见汇管区增宽，有明显纤维结缔组织增生，并彼此相互连接，包围多个肝小叶，并伸向肝小叶，将之不完全分隔。

3.临床

①.早期表现主要为虫卵及虫体引起的组织反应及过敏反应。有发烧、肝区疼、末梢血嗜酸粒细胞增多等；

②.晚期表现主要为肝硬化及门脉高压症状。

4.CT表现

①.均可见高密度线条状及条索状结构，为纤维组织增生所形成的分隔。并可形成钙化。

②.晚期，可同时伴有肝硬变，门静脉高压之CT改变。

十六、肝脏外伤（见外伤）

第二节胆系的CT检查与诊断

一、检查前准备

CT检查前应常规禁食6~~~8h，以避免胆囊收缩。

二、胆系结石

1.概论：胆石症为胆道系统最常见的疾患，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆系各部位。

2.分类：按胆石化学成分分为：

①.胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80%左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。

②.胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑葚状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。

③.混合类结石。

3.临床表现：

①. 临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。

②. 一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；

③. 急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；

④. 合并急性炎症时，出现高热等症状。

4. 胆囊结石多因腹部其他疾患行CT检查时发现胆囊结石。

①.胆固醇结石：

A. 表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。

B. 口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。

C. 变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。

②.胆色素结石：

A. 表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异。

B. 泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，与上部胆汁形成液平面。

③.混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状，中心为低密度区。

5. 胆管结石有以下CT表现：

①.胆总管内圆形或环形致密影，其以上胆总管扩张。

②.结石位于中心呈致密影，周围低密度胆汁环绕，形成“靶征”，或结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，形成“半月征”。

③.胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，但也无肿块。

6. 肝内胆管结石

肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：结石只限局于肝内胆管，肝外胆管无结石；肝内、外胆管均有结石。其CT表现：

A. 结石可限局于左叶、右叶或左右叶同时发生，CT显示为单发或多发，大小不等，形态各异的致密结节。

B. 以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸型状结石。

C. X线阴性的胆固醇结石CT只表现为结石远侧的肝内胆管扩张。

三、急性胆囊炎

1.概论：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。

2.病理类型包括：

①.急性单纯性胆囊炎：胆囊黏膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。

②.急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。

③.急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血，坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。

④.此外产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称气肿性胆囊炎。

3.临床表现急性右上腹痛，右肩胛区放射，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。胆绞痛发作史。

4.CT表现：

①.胆囊肿大。此为最常见的征象。

②.胆囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化，且持续时间长。

③.胆囊周围可见一圈低密度环，此因胆囊周围组织水肿所致。

④.出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高。

⑤.胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。

⑥.有时可见胆囊窝积液征象。

⑦.气肿性胆囊炎：于胆囊壁内有气泡或线状气体，另于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征象。

四、慢性胆囊炎

1.概论：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾患。

2.病理：粘膜萎缩、破坏；囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小，也可积水增大。

3.临床表现：主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎。其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性症状。

4.CT主要表现为：

①.胆囊壁均匀增厚：为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般认为充盈扩张良好的胆囊壁厚度≥3mm有诊断意义。

②.胆囊壁钙化，此为慢性胆囊炎之特征性所见。

③.胆囊缩小或扩大。多合并胆囊结石。

五、急性胆管炎

1.概论：急性胆管炎因胆管梗阻及感染引起，多见于胆管结石、胆道蛔虫病，梗阻多位于胆总管下端。

2.病理：胆总管明显扩张，其内充满脓性胆汁，管壁炎性增厚，肝内可见多发脓肿。

3.临床：起病急剧，常有右上腹痛，高热，黄疸症状。

4.主要CT表现包括：

①.胆管扩张：肝内、外胆管明显扩张，其内充满脓性胆汁。CT值比胆汁高。

②.胆管壁弥漫性肥厚，增强可见明显强化。

③.胆管内可有积气征象。肝内可有多发性小脓肿。

④.常伴有胆管内结石。

六、慢性胆管炎

1.病理: 胆总管下端纤维瘢痕组织增生及狭窄，胆总管明显扩张，管壁增厚。

2.临床症状包括中上腹不适，腹胀。急性发作时与急性胆管炎临床表现相同。

3.CT表现：

①.肝内外胆管明显扩张，内有多发结石。肝内胆管结石为慢性胆管炎的特征性所见。

②.肝外胆管呈广泛性不规则壁增厚。

七、原发性硬化性胆管炎

1.病理：

①.肝内、外胆管的慢性纤维化狭窄及闭塞为特征。

②.大部分病变累及整个胆道系统，为肝内、外胆管多灶性狭窄，分支减少，如同修剪过的树枝；

③.少部分只限局于肝外胆管，病变部位胆管壁增厚，管腔狭小。

2.临床表现：慢性进行性梗阻性黄疸，晚期可有胆汁性肝硬化及门脉高压。

3.CT表现：依病变范围及部位不同而有不同的CT表现：

①.病变广泛者，肝内胆管扩张呈不连续性散在分布，可见较长一段胆管无分支，一般肝内胆管扩张程度较轻。

②.病变范围限局者，表现为肝外胆管限局性狭窄，管壁增厚。增强扫描有明显强化。狭窄以上胆管扩张。

八、胆囊癌

1.概论：胆囊癌是胆系最多见恶性肿瘤，多发生于50岁以上的女性。一般认为结石引起胆囊壁慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。

2.病理：90%的胆囊癌为腺癌，其他如鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等少见。按不同生长方式可分为：

①.浸润型，最为多见，占70%以上。早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚，晚期广泛浸润，形成肿块，使胆囊腔完全闭塞。

②.乳头状腺癌，约占20%，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长。易发生坏死。

③.黏液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易破溃。

3.转移：

①.胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散。最常见受累器官是肝脏，其次是邻近胃肠道。

②.还可经门脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。

4.临床：患者一般有长期慢性胆囊炎症状，突然恶化，出现肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。

5.CT表现：

①.直接征象：

A.肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代替，与肝实质密度相似其分界不清。

B.壁肥厚型：胆囊壁限局性或弥漫性不规则性增厚。

C.结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增

厚浸润。

②.增强后，胆囊的肿瘤部分可见强化。

③其他表现：

A.肝脏直接侵犯征象，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度。

B.肝内转移灶。

C.淋巴腺转移肿大。

D.胆道梗阻征象：侵犯胆囊管及肝总管或淋巴腺转移压迫肝总管时，均可出现梗阻性肝内胆管扩

张。

E.门脉浸润征象。

F.合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象等。

九、胆管癌

1.概论：胆管癌在胆系恶性肿瘤中的发生率仅次于胆囊癌，以50岁以上男性多见。按其发生部位，可分为肝内型（肝内胆管细胞癌）；肝外型：分为肝外近侧段胆管癌（以肝门区胆管癌多见）及肝外远侧段胆管癌。

2.病理：胆管癌主要为腺癌，大体形态分为结节型、浸润型及乳头型，以浸润型多见，多形成限局性胆管狭窄，无肿块形成。

3.临床症状：主要有上腹痛及进行性梗阻性黄疸。

4.CT扫描：胆道梗阻性改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位。再在梗阻部位作薄层扫描，细致观察其形态变化，对诊断极为重要。

5.CT表现：根据肿瘤生长部位、方式、程度不同，CT表现也相应不同。这里只论述肝外远侧段型胆管癌。

①.肝外远侧段肝总管癌表现：

A.肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，胆囊无扩大。

B.于扩张胆管之突然中断部位，薄层扫描可显示局部结节状肿块，或胆管壁的不规则增厚。

C.但若肿瘤较大，侵及胆囊管，则出现胆囊扩大。

②.肝外远侧段胆总管癌表现：

A.胆道低位梗阻征象，胆囊明显扩大，在扩张的胆总管突然狭窄或中断部位。

B.薄层扫描可显示胆管内结节状软组织肿块，或者管壁的不规则增厚。

C.梗阻以上层面胆总管壁的增厚，有时表现为偏心性。

十、胆囊腺瘤和炎性息肉

1.概论：

①.胆囊腺瘤一般为单发，表面较光滑，也可不规则，如小菜花样；多发生在体部，靠近底部。常比息肉稍大。

②.炎性息肉为增生的纤维结缔组织，伴有淋巴及单核细胞等炎性细胞浸润，表面被复增生的上皮。单发或多发，多发生于胆囊底部，形态一般不规则，可以带蒂。

2.CI表现：腺瘤与炎性息肉的CT表现基本相同。

①.薄层扫描有时可见小结节状隆起性病变从胆囊壁突向腔内，囊壁无浸润增厚，CT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间。

②.口服胆囊造影CT检查可显示胆囊腔内充盈缺损征象。结石会随体位变化而改变位置，而腺瘤及息肉不变。

③.但CT表现与早期胆囊癌难以鉴别，一般认为直径大于lcm者应考虑恶变可能。

十一、梗阻性黄疸的CT诊断

1.概述：

①.临床表现为梗阻性黄疸，血胆红素超过43—5lμnnol/L等化验指标，CT检查表现为梗阻部位以上胆道扩张时，诊断为梗阻性黄疸。

②.CT检查除确定梗阻性黄疸的诊断以外，还应明确梗阻的部位以及判断梗阻的原因。

A. 因梗阻部位以上胆道扩张，可根据胆道扩张的范围明确梗阻的部位；

B. 根据胆道扩张的程度以及梗阻部位形态特点及其周围改变，判断梗阻的原因。

③.一般对梗阻部位需行薄层扫描细致观察，多层螺旋CT扫描，多平面重建有利于梗阻部位的诊断。

2. 肝门区胆管梗阻

①.为高位性胆道梗阻，表现为肝内胆管扩张。

②.此部位梗阻多见于恶性肿瘤，如胆管癌、肝癌、胆囊癌、肝门部淋巴腺转移癌等，也可见于胆石症。

③.一般结石所致胆管扩张程度比肿瘤轻。结石则可显示结石形态；恶性肿瘤可见局部不规则肿块。

3.肝总管梗阻表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，一般胆囊无扩大，胆囊管无扩张。

①.此部位梗阻最多见为胆管癌，常造成明显胆管扩张。梗阻部位变化截然，肿瘤常较小，而不易显示，薄层扫描有时可见增厚的胆管壁。

②.极少见为结石引起的梗阻，结石引起的胆管扩张程度较轻，可见结石影侮。

③.此外，胆囊癌晚期因直接侵犯或淋巴腺转移压迫，也可造成远端肝总管梗阻。

4.胆总管梗阻表现为较广泛的胆道扩张，胆囊扩大，胆囊管扩张。此部位梗阻原因可为胆管癌、胰头癌或胆总管结石。

①.胆管癌引起的胆道扩张较为明显，变化截然，胆管横断面从圆形扩张形态变为不规则形，薄层扫描可显示管壁的不规则或偏心性增厚。

②.胰头癌常合并胰管扩张，可见胰头部肿块。

③.胆总管结石引起的胆管扩张程度较轻，于最下层面可显示结石。

5.壶腹部梗阻为低位性胆道梗阻，全部胆道系统均显示扩张，胰管也扩张。此部位梗阻见于结石或壶腹癌。

①.胆总管结石于最下层面可显示结石影像。

②.十二指肠壶腹癌合并胰管扩张，但常于胆总管及其周围CT检查显示不出明显肿块。此情况下要考虑到十二指肠壶腹癌之可能。应进一步行十二指肠造影及ERCP检查确诊。

第三节胰腺疾病的CT诊断

一、胰腺的正常解剖及正常CT表现

1．解剖位置及毗邻关系

①.胰腺位于腹膜后肾旁前间隙内，横跨第1、2腰椎之间前方；

②.其左侧端伸达脾门，右侧端位于十二指肠环内；

③.前面为构成网膜囊后壁的后腹膜所覆盖，再前即为网膜囊下隐窝和胃后壁。

④.后面为腹膜后大血管中线区域结构，如腹主动脉、下腔静脉、双肾静脉及左肾上腺、腹腔神经丛、胸导管起始端等。

胰腺疾病，特别是急性胰腺炎，常可通过多条途径在腹膜后间隙内或向腹腔内扩散：

A.向前方可累及网膜囊下隐窝；

B.向前下方分别累及横结肠系膜，和小肠系膜根部；

C.向后方可累及十二指肠降段和水平段；

D.在上下方向则可沿肾旁前间隙扩展，并可累及其他一些腹膜后间隙，如左膈下间隙、肾周间隙、

肾旁后间隙、髂窝等。

2．形态和分部

①.正常胰腺一般呈三棱形且狭长，其长轴呈斜行。

②.胰腺轮廓可以很光整，也可以呈锯齿浅分叶状，后者是由于胰腺的脂肪替代过程所致，常出现在老年人或有大量胰周和腹膜后脂肪组织的正常人。

③.胰腺分为头、颈、体、尾4部分：

A.头颈部位于沓柱中线右部分，而体、尾部一般位于左部分。

B.胰头和胰颈以肠系膜上静脉右缘为界，即胰头在肠系膜上静脉的右方，胰颈位于该血管前方，

而钩突位于其后方。

C.胰体和胰尾无明显分界线，一般以腹主动脉前方的胰腺部分为胰体，左肾前方的为胰尾。

④.胰头

A.胰头最宽大，横断面前后经约为2．lcm (2.1±0.3cm)。

B.胰头位于十二指肠内侧、门静脉右前下方及下腔静脉前方，上下及右侧被十二指肠降段所包绕。

C.后方无腹膜，与门静脉主干、下腔静脉以及门腔间隙内结构紧邻。

D.胰头左下方呈钩状突起，即胰腺钩突，常呈三角形或楔形，尖端向左，紧邻肠系膜上血管右后

侧。

E.少数人可出现生长变异，钩突呈现从右、后和左侧三方面包绕肠系膜上血管的情况。

⑤.胰颈部

A.为连接胰头与胰体的狭窄扁薄部分，长约2~~2.5cm，前后径为1cm。

B.其后方一浅凹陷，肠系膜上静脉在之间穿过。

⑥.胰体部

A.胰体部较长，位于网膜囊下隐窝与胃后壁的后方，腹主动脉前方。

B.胰体前后径约为1.8cm(1.8±0.3cm)。

C.胰体后份无腹膜，与腹主动脉、腹腔动脉干和肠系膜上动脉起始部、左肾上腺、左膈脚等结构

毗邻。

⑦.胰尾

A.是胰腺左端的细狭部分，其末端圆钝，稍翘向左上方与脾门相邻。胰尾宽度约为1.5cm。

B.脾静脉是胰体尾部背侧重要解剖标志，它紧贴胰体尾背侧，二者之间一薄层脂肪带相隔，并向

左侧伴随胰尾抵达脾门。

C.脾静脉在其行程中，收纳多条来自胰体尾小静脉属支。胰尾末端位于脾肾韧带内，属腹膜腔内

结构，有一定的移动性。

3．胰腺导管系统

①.主胰管：又称Wirsung管，由胰尾的许多小管开始，沿途接收胰小叶的小管，走行于胰实质内靠近后部分，管径从尾到头逐渐增粗，直径可达2~~4mm。引流胰腺大部分的胰液，80%左右的人主胰管

最终与胆总管下端汇合形成壶腹(Vater ampulla)，共同开口于十二指肠乳头部；约有25%的人存在共同开口，但无壶腹；另有5%的正常人，主胰管与胆总管分别开口于十二指肠降段内侧壁，无而共同管。

②.副胰管：又称Santorini管，为局限于胰头内的短管，较细，位于主胰管的上前方，其末端大多（80%左右）在胰顶部与主胰管相通，不相通者仅占20%。副胰管直接开口于十二指肠乳头或乳头部上方2cm以内肠壁，主要接收胰头前上部的胰小管。约有10%的正常人副胰管代替主胰管成为胰腺的主要排泄管道。

4．胰腺及胰周的血管

①.胰腺的动脉：胰腺的动脉供血来自胰十二指肠上、下动脉所形成的动脉弓、胰背动脉、胰横动脉、胰大动脉、胰尾动脉以及发自脾动脉的多条细小的胰支。

②.胰头部：

A.由胰十二指肠上、下动脉供血，二者在胰头前、后面和实质内构成动脉弓，由动脉弓发出分支

至胰头和十二指肠。

B.因此胰头的动脉分布与十二指肠相同，胰头及钩突尚接收部分来自胰背动脉右支的血液。

③.胰体、尾部由来自腹腔动脉或肝动脉或脾动脉的胰背动脉左支（也称胰横动脉）、脾动脉的多数细小胰支和较粗大的胰大动脉、胰尾动：脉等脾动脉分支供血，这些血管穿人胰体、尾实质内并相互吻合成动脉弓。

④.胰腺的静脉：

A. 主要回流到门静脉一肠系膜上静脉系统。

B. 胰头（钩突）与胰颈的静脉，一般汇人胰十二指肠上、下静脉及肠系膜上静脉。

C. 胰体、尾部的静脉大多以小属支形式从后方汇人相伴的脾静脉。

D. 胰头静脉弓（VAPH）

a.作为引流胰头（钩突）及邻近消化道的主要渠道和门静脉一肠系膜上静脉系统的重要属支。

b.主要属支包括胰十二指肠上前、上后静脉、胰十二指肠下前、下后静脉、胃结肠干、结肠右

上静脉、结肠中静脉，胃网膜右静脉、幽门下静脉等。

c.正确认识VAPH属支的形态学改变（粗细、走行、边缘等），对于丰富补充术前判断胰腺癌手

术切除可能性及对肝外门静脉系统血液动力学改变的评价均十分有益。

5．胰腺的淋巴引流

①.淋巴引流胰头的淋巴管回流至位于十二指肠降部与胰头之间的胰十二指肠上、下组淋巴结；

②.胰体与胰尾的淋巴管输入胰、牌淋巴结组，再回流至肠系膜上淋巴结组，最后汇人腹腔淋巴结。

6. 胰腺的神经支配

①.神经支配胰腺由交感与副交感神经支配，这些神经由腹腔丛、肠系膜上丛和脾丛分布于胰。

②.交感纤维终止于血管平滑肌，与抑制腺体分泌有关；

③.副交感（迷走）纤维终止于腺泡和胰岛，有加强胰腺分泌的作用。

二、胰腺的正常CT表现

1．胰腺质地

①.胰腺由腺体小叶结构和基质纤维导管结构组成，正常情况下胰腺的密度是较均匀一致的。

②.CT平扫的胰腺实质CT值在30~~50Hu之间，增强可达80~~130Hu，其中胰腺实质期(注射对比剂第30~~35s)出现峰值强化。

③.在螺旋CT肝动脉期扫描的早期(15—20s)可能发现胰腺的节段性强化现象，即由胃十二指肠动脉供血的胰头部分强化时相稍晚于由脾动脉分支供血的胰体、尾部；但随着时间的推移，整个胰腺出现均匀一致的强化。

④.肥胖和老年人可因胰腺小叶间隔内脂肪组织的堆集而出现胰腺实质CT值的降低和网状改变。这种改变会使胰腺密度降低和稍欠均匀。

2．胰管：薄层高分辨率的增强CT扫描，可显著提高正常胰腺导管的显示率，胰头部主胰管较体、尾部为粗。

3. 识别胰腺要注意的几个问题：

①.分析与肠系膜上静脉的关系有助于胰头、颈及钩突的划分。

②.胰周的消化道在无对比剂充盈时易误认为胰腺或胰腺病变。如空虚的十二指肠水平段易误认为胰腺组织；近端空肠袢易误认为胰尾肿块。口服对比剂充盈胰周小肠袢十分有助于鉴别。

③.胰体、尾后侧横向走行的脾静脉与胰体、尾之间常有薄层带状脂肪组织，平扫时易误认为胰管。增强扫描可帮助区别。

④.有腹膜后间隙内器官、结构手术切除史的病人，常因胰腺位置的后移、倾斜等变化，有时会误认

为腹膜后病变的复发。

三、急性胰腺炎

1.病因

①.急性胰腺炎的病因很多，其中以胆系疾病(胆系结石最为常见)、酒精中毒及摄入过多油腻食物等为常见。

②.目前共识是胰腺管道系统暂时或永久性的阻塞，导致胰腺分泌物突然释放于胰腺间质组织而引发的自溶性改变。

2.病理：病理上分为急性水肿型及出血坏死型两种类型。

①.水肿型又称轻型急性胰腺炎，肉眼和镜下表现主要为胰腺间质性水肿及胰腺周围脂肪坏死，无胰腺实质的坏死改变。

②.出血坏死型（重型）胰腺炎：可由水肿型发展而来。

A. 表现为胰周及胰腺广泛的脂肪组织坏死，胰腺实质的坏死及出血。

B. 其改变可以是局灶性的，也可以为弥漫性的。

C. 胰腺的内分泌及外分泌功能可有不同程度的损害。

3．临床表现

①.剧烈腹痛，半数向腰背部放射，卧位时加重，常取坐位抱膝以求缓解，伴有不同程度的腹膜炎体征。

②.常伴有恶心、呕吐。有时呕吐很剧烈，为胃内容物，可含胆汁。

③.腹胀较明显，听诊示肠鸣减弱或消失。

④.有时可有发热，心率加快等。

⑤.严重时可出现休克，甚至脐周皮肤出现卡伦征或双腰胁部出现特纳综合征，往往预后不良。

⑥.酶学检查发病l天即可出现血清淀粉酶及脂肪酶增高，3~~7天内恢复正常。并非所有胰腺炎的血清淀粉酶都会升高。

⑦.血像及生化检查：白细胞计数往往升高至15~~20标准单位。血细胞比容，可出现高血糖，血清钙降低等。

4.腹膜后解剖

①.腹膜后间隙是介于腹后壁层腹膜与腹横筋膜之间的潜在间隙。

②.上起于隔，下至盆缘续于盆壁腹膜外间隙，其两侧在腋中线续于腹膜外脂。

③.其内除含有丰富的脂肪组织外，尚有胰腺、十二指肠降、横及升部，升、降结肠，肾、肾上腺及输尿管和腹部大血管等重要组织器官。

④.腹膜后间隙以肾筋膜为中心，将腹膜后间隙分为肾旁前间隙、肾周间隙及肾旁后间隙。

5.CT表现

急性胰腺炎的CT表现千变万化，既有胰腺本身的变化，又有胰周和腹膜后间隙的异常，也有大腹腔、胃肠道、腹部实质性脏器、腹壁，甚至胸部的继发性改变。

①.急性水肿型胰腺炎

A.临床的诊断主要基于其临床表现及生化检验。

B .胰腺肿大，通常为整个胰腺的肿大，也可只表现为胰头和（或）胰尾局限性肿大，约占一半左

右；

C.另外最常见的表现为胰周境界不清晰，实质密度不均匀，肾前筋膜的增厚等

D.偶尔可出现胰腺内或胰腺周围的少量积液。

②.出血坏死型胰腺炎

A.胰腺本身

a. 急性出血型胰腺炎胰腺肿大非常显著。

b. 实质出血平扫时可见胰腺内局灶性CT值增高，实质坏死则表现为团注增强扫描时该区域不

强化。

c. 胰腺坏死的形态学改变可能具有特征性的表现：明显肿大的胰腺，其轮廓向外突出，CT值

逐渐降低。

d. 坏死区域累及整个胰腺时，胰腺变成一个液性密度的“水袋”，并伴有可强化的包膜。

B.胰周和腹膜后间隙（见后）

C.其他脏器改变

a.急性胰腺炎的CT表现除了胰腺肿大及肾筋膜（以前层为主）受累增厚、胰周脂肪组织肿胀以

外，还可见胃肠道淤血，胰周筋膜韧带受累、横结肠、小肠系膜肿胀，腹膜后间隙积液、腹腔积液、胸腔积液及肺底炎症也不少见。

b.腹膜后大血管周围组织、腰肌筋膜、纵隔肿胀、小网膜囊积液不多见。

c.局灶性的胃壁增厚，虽然局部胃壁增厚常见于肿瘤性疾病，但也常见于急性胰腺炎病例中，

它的受累表明肾筋膜也被突破。

5．腹膜后扩展的CT评价

①.原因：

A.胰腺周围没有一层坚固的包膜，胰腺分泌物，含有胰酶，很容易突破胰周薄薄的一层结缔组织而进入胰周间隙及肾旁前间隙，形成所谓“蜂窝织炎”。

B.“蜂窝织炎”表示从胰腺或胰腺周围弥漫性扩散而形成的炎性混合物。它可能会演变为液化、

化脓，也可以逐步吸收好转。

C.胰周间隙及肾旁前间隙“蜂窝织炎”，“蜂窝织炎”极具侵蚀性且具有一定的流动性，可以到达

腹部的任何部位并在此滞留，如肾周间隙、网膜囊或腹膜腔等。

②.具体表现：

A.胰腺位于肾旁前间隙，由于它缺乏完整的纤维膜，胰腺炎炎性渗出物很容另扩散致该间隙，主

要表现为肾前筋膜的增厚及该间隙内炎性混合物集聚。

B.肾筋膜的增厚，强烈提示局部的炎性病变，正常状况下及邻近胰腺新生物中均无此征象。在肾

旁间隙受累而肾周间隙保持完好的病例中，可以出现“肾晕征”，肾周间隙受累不常见。

C.如果炎症持续存在，炎性物进一步集聚，则会向上扩展至隔下、肺底、纵隔甚至颈根部；向下

则可扩散到肾下间隙，进而扩展到肾周间隙、肾旁后间隙及盆腔的腹膜外间隙。

D.胰腺炎炎性渗出物也可以直接溶解、破坏肾筋膜而侵及肾周间隙，严重时再进而侵犯肾旁后间

隙。

E.肾后筋膜较肾前筋膜厚，分为至少两层，胰腺炎炎性渗出物沿筋膜扩散可以轻易地将此两层分

开，使肾旁前间隙的积液绕至肾脏后方，类似肾旁后间隙积液。

F.横结肠系膜上下层附着于胰腺前缘，胰腺炎炎性物渗出胰腺包膜之后很容易沿横结肠系膜播散，

进而侵及横结肠；向下则可以累及小肠系膜，进而侵及小肠。

G.若形成破坏性很强的炎性块或并发化脓性感染，而很容易造成肠壁化脓、坏死而形成肠痿。6．并发症及术后表现

急性胰腺炎严重程度及死亡率与出血、血管并发症、假性囊肿、或脓肿等并发症的发生与否密切相关。

①.胰腺实质坏死：

A. 其CT表现主要为不被强化的低密度胰腺区域。

B. 坏死的范围与其死亡率明显相关。胰腺坏死若伴有细菌感染，则死亡率明显上升。

②.蜂窝组织炎：胰周蜂窝组织炎或者胰腺周围炎。

A. 其性质为胰腺炎性肿块或弥散性扩展性炎症，可以完全吸收消散，也可以出现液化，甚至化脓

感染。

B. CT可追踪观察胰周蜂窝织炎炎性块，其中心逐渐液化，密度逐渐降低，边周渐渐出现明显的

纤维膜性结构，表明炎症正逐步演化为假性囊肿。

③.胰周积液和（或）胰内积液、胰性腹水：

A.往往是急性胰腺炎的后遗症表现。

B.多数病例积液量较少，且可以完全吸收。

C.在部分病例中，积液量可以逐渐增多，可合并感染，或持续存在。

D.如果积液限局化并形成一层炎性纤维组织膜包裹，则称为“胰腺假囊肿”。

E.40%~50%的胰周或胰内积液在发病5—6星期左右，可以自行吸收。6周以后，其自行吸收的机

会减少。

F.胰性腹水：胰性腹水为胰管破裂、胰液进入腹膜腔所致。而胰管或邻近实质坏死可导致胰管破

裂。

④.假性囊肿：

A.所谓胰腺假性囊肿是指包裹局限化的坏死组织、陈旧出血及胰腺分泌物等。

B.其壁为最先阻止胰腺炎性组织扩散的组织结构，而后渐渐导致炎性反应而包裹其内容物，形成

的肉芽组织进而形成纤维膜。

C.在假性囊肿形成早期，其CT形态可类似实性肿块，原因是病变所含的血性物及蛋白质坏死碎片

等CT值比较高的缘故。

D.假性囊肿侵袭性

a.胰腺分泌物成分中富含蛋白溶解酶，具有很强的侵蚀性，可局限于网膜囊，也可在腹膜后组

肝胆脾胰肾超声检查测量方法与正常值

肝胆脾胰肾超声检查测量方法与正常值 第一节肝脏、脾脏超声检查测量方法与正常值 一．操作手法 1．体位 （1）平卧位：最常用。（2）左侧卧位：是一个必要的补充体位。 （3）右侧卧位：显示左外叶特别有用。（4）坐位或半卧位。 2．探头部位可分为右肋下、剑突下、左肋下、右肋间四处 二．肝脏右叶最大斜径 1．测量标准切面：以肝右静脉和肝中静脉汇入下腔静脉的右肋缘下肝脏斜切面为标准测量切面。 2．测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。 3．正常参考值（cm）：正常成年人12 ~ 14cm。 三．肝脏右叶前后径 1．测量标准切面：第五或第六肋间肝脏右叶的最大切面为标准测量切面。 2．测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。 3．正常参考值（cm）：正常成年人8 ~ 10cm。 四．肝脏左叶厚度和长度径线 1．测量标准切面：以通过腹主动脉的肝左叶矢状纵切面为标准测量切面，向上尽可能显示隔肌。 2．测量位置：左叶厚度测量点分别置于肝左叶前后缘最宽处的肝包膜（包括尾状叶），测量其最大前后距离，左时长度测量点分别置于肝左叶的上下缘包膜处与人体中线平行。 3．正常参考值（cm）：肝左叶厚径不超过6cm，肝左叶长径不超过9cm。 五．门静脉及胆总管的宽度 1．测量标准切面：以右助缘下第一肝门纵断面为标准测量切面，胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方。 2．测量位置：门静脉测量要求在距第一肝门1～2c m处测量其宽径，胆总管测量应在最宽处。 3，正常参考值（cm）：门静脉主干宽度（内径）1.0～1.2cm，胆总管宽度（内径）0.4～0.6cm。六．脾脏厚度 1．测量标准切面：左肋间脾脏斜切面，要求显示脾静脉出脾门部图像。 2．测量位置：测量点选在脾门边缘至脾对侧缘之垂直距离测量。 3．正常参考值（cm）：正常成年人不超过4cm。 七．脾脏长度 1．测量标准切面：左助间脾脏斜切面。尽量显示脾的全长，同时显示脾静脉出脾门部图像。2．测量位置：测量点选在脾上下极的包膜处。 3．正常参考值（cm）：正常成年人不超过12cm。 第二节胆系超声检查测量方法与正常值 一．胆囊测量 1．胆囊长径：胆囊颈部到底部的长度。在胆囊有折叠的时候，应分段测量。正常值：小于8cm。 2．胆囊横径：为胆囊体的最宽径。正常值：通常小于3.5cm。 3．胆囊壁厚径：正常值：小于2.5mm。 二．胆管测量 1．肝外胆管：上段与门静脉腹侧伴行，其内径小于同水平门静脉内径的l/3；下段与胰头后

医学影像诊断学复习笔记三

消化系统（Digestive System） 一、特点（characteristic） （一）消化系统包括消化道和消化腺： 1 器官，具有蠕动功能。 2．消化腺：唾液腺、肝脏、胆系、胰腺等。（二）缺乏自然对比 二、检查方法（check methods） 消化道检查主要依靠： 1．X线检查：包括平片和造影检查； 2．CT、MRI 3．胃镜 肝胆胰脾的诊断主要依靠：CT、MRI、ERCP （一）普通检查 1．透视：异物、急腹症的诊断。 2．普通摄片（立位和卧位） （二）造影检查 造影剂包括：钡剂（医用硫酸钡）、 1．食管钡餐检查（气钡双重造影）； 2．胃肠钡餐检查（气钡双重造影+低张）GI；3．结肠气钡双重造影（儿童可用空气）； 4．碘剂一般用于胆道造影（如“Ｔ形”管造影）者； 5．血管造影（肠系膜上、下A）：消化道出血。造影检查注意事项 观察： 1．消化道的轮廓、管腔的改变； 2．粘膜改变； 3．功能变化：张力、蠕动、分泌及运动力； 4．与相邻组织器官的关系； 5．多方位透视、摄片（点片）。 （三）CT检查： 等。 （四）MRI检查： 平扫和增强：主要应用于肝胆胰脾。 MRCP：应用于胆系和胰管。 （五）ERCP检查： 应用于胆系和胰管。 三、正常表现 食管（esophagus） （一）解剖特点： 1 2．位于颈、胸、腹部，上接咽部下接胃（贲门）3．有三个生理压迹：主A （二）钡餐造影正常表现： 1．食管上起自咽，下穿膈肌至胃贲门；2．轮廓光滑、伸缩自如，宽约2~3cm 膜纹； 3．右前斜位食管前缘见三个生理性压迹。 ◎胃（stomach） 1．三部分：胃底、胃体和胃窦； 2．胃小弯与胃大弯； 3．贲门和幽门（长约0.5cm 4 5．胃轮廓及胃蠕动 6．胃粘膜 多与小弯平行，胃体粘膜皱襞的宽度不超过 胃双重造影：显示微皱襞即胃小区1-3mm 的细线状。 ◎十二指肠（duodenum） 呈C 平行的条纹影。 于3cm。内缘与胰头、胆道相邻。 ◎小肠（small intestine） ?小肠：长5~7m 2~3cm，2~6小时钡柱头达盲肠。 ?平片： 空肠呈弹簧状粘膜皱襞，密集； 回肠呈稀少的环状皱襞或管状。 ?吞钡： ） X线特征，呈大致对称的袋状凸出，似串珠） CT值为55~75HU。 A和门V。 T2WI信号低于脾，并随T2权重加大（gallbladder and bile duct) 2~3mm。肝内+胆囊管→胆总管，向下进入十二指肠降部。。 “T”管造影；PTC；ERCP。 ） 位于腹膜后，与十二指肠、胆总管、门V、关系密切。CT呈均匀软组织密度；MRI信号与 及MRI。 5个肋单 T2WI高于肝。 ） ）

肝胆胰脾肾+异常书写

肝胆胰脾肾+异常书写 肝包膜规整，切面大小正常，光点分布均匀，未见异常团块回声。肝内血管走行清，门脉内径正常，内透声好，门脉血流未见异常。 胆囊切面大小正常，囊壁光洁，囊内未见明显异常回声。胆总管内径正常，显示部分内透声佳。 胰腺切面大小，形态未见异常，内部光点分布均匀，主胰管不扩张。 脾脏切面大小正常，实质光点分布均匀，脾静脉不扩张。 双肾切面大小正常，肾实质回声未见明显异常，集合系统未见分离。 1. 肝、胆、胰、脾、肾超声检查未见明显异常 一、肝脏 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质回声增高，光点细密，分布均匀，肝实质后方回声衰减，肝内血管走向正常，肝内胆管不扩张，门脉内径正常，显示部分内部透声好，CDFI 显示血流正常，血流方向为向肝性。肝静脉正常，血流的主流方向为离肝性。 1.肝区脂质沉积 2.脂肪肝 3.不均匀脂肪肝 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质光点增粗，分布均匀，回声正常，肝内血管走向正常，肝内胆管不扩张，门脉内径正常，显示部分内部透声好。CDFI：未见明显异常血流信号。 肝区回声改变 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质回声均质，分布均匀，肝内血管走向正常，肝内胆管不扩张，门脉内径正常，显示部分内部透声好，CDFI显示血流正常，血流方向为向肝性。肝静脉正常，血流的主流方向为离肝性。左肝内可见一个圆形囊性暗区，切面大小约mm*mm，边界清，内部透声好，后方可见增强效应。 4.肝囊肿 5.肝多发囊肿 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质回声均质，分布均匀，肝内可见一个实质性肿块，呈低回声，边界清楚，可见声晕，瘤体内部无液化，CDFI显示瘤体的边缘未见血流，肿块未压迫胆管，门脉内未见血栓，门脉血流如常。 1. 肝占位 左，右肝包膜下显示正常，边界清，内透声好，肝包膜左肝不连续，右肝实质内可见规则的高回声团，边界清，范围约mm*mm。 6.肝包膜下血肿，左肝挫伤 7.肝破裂 肝包膜规整，切面大小正常，内部光点稍增粗，回声正常，分布均匀，肝内血管走行清，门脉内径正常，内透声好，门脉血流未见异常。肝内胆管扩张，呈囊状无回声区，最宽约mm，内透声好，内无血流显示。肝内血管走行正常，门脉内径正常，内透声好，门脉血流未见异常。

肝胆胰脾超声图文报告

胆囊多发结石并胆囊炎声像。 胆总管扩张。 肝脏形态、大小正常，轮廓清晰，包膜光整，实质回声分布均匀，未见明显异常声像。肝内管道系结构显示清晰，走向正常；门静脉未见明显扩张；肝内外胆管未见明显扩张。 胆囊大小73x28mm，形态饱满，囊壁回声毛糙，囊内见多个强回声光团，其中一个大小约17x7mm，后方伴声影，可随体位改变而移动；胆总管扩张，内径为8mm,可显示段内未见明显异常光团。 胰腺大小、形态，内部回声正常，未见明显异常声像；主胰管无扩张。 脾脏大小、形态正常，轮廓清晰，包膜光整，实质回声分布均匀，未见明显异常声像。 CDFI：未见明显异常血流信号。

胆囊息肉样声像，建议定期复查。 肝脏形态、大小正常，轮廓清晰，包膜光整，实质回声分布均匀，未见明显异常声像。肝内管道系结构显示清晰，走向正常；门静脉未见明显扩张；肝内外胆管未见明显扩张。 胆囊大小、形态正常，囊壁欠光滑，后壁近囊颈段见两个等回声结节附着，大小分布约4x3mm、3x2mm，后方不伴声影，不随体位改变而移动；胆总管未见扩张。 胰腺大小、形态，内部回声正常，未见明显异常声像；主胰管无扩张。 脾脏大小、形态正常，轮廓清晰，包膜光整，实质回声分布均匀，未见明显异常声像。 CDFI：未见明显异常血流信号。

胆囊息肉样声像，建议定期复查。 肝脏形态、大小正常，轮廓清晰，包膜光整，实质回声分布均匀，未见明显异常声像。肝内管道系结构显示清晰，走向正常；门静脉未见明显扩张；肝内外胆管未见明显扩张。 胆囊大小、形态正常，囊壁欠光滑，囊壁见一个大小约4x4mm等回声结节附着，后方不伴声影，不随体位改变而移动；胆总管未见扩张。 胰腺大小、形态，内部回声正常，未见明显异常声像；主胰管无扩张。 脾脏大小、形态正常，轮廓清晰，包膜光整，实质回声分布均匀，未见明显异常声像。 CDFI：未见明显异常血流信号。

肝胆胰脾疾病的超声诊断

第三章肝胆胰脾疾病的超声诊断 第一节肝脏疾病的超声诊断 实时超声诊断法是肝脏疾病的首选影像学诊断方法。其目的的主要在于：①确定肝内占位性病变并提示定性、定位诊断；②对某些弥漫性肝脏疾病或肝弥 漫性疾病的某种阶段作出明确诊断；③ 鉴别细胞性黄疸和阻塞性黄疸。 正常肝脏 一．正常肝脏声像图 正常肝脏的外形在肝脏横切面上近似楔形，右侧厚而大，为楔底，左侧小而薄，为楔尖。在纵切面声像图上，肝的形态略呈三角形，右半肝的截面积较左半肝为大，底位于图像左侧，为肝左叶或右叶膈顶部，为肝左叶或右叶下缘。正常肝脏轮廓光滑、整齐，轮廓线是由含纤维结缔组织的肝包膜形成，呈一条线状纤细、光滑强回声围绕整个肝脏。在肝膈面肝轮廓线与腹膜线状回声之间有微小的间隙。二者易分辨，而肝顶部的肝轮廓线与顶部膈肌粗带状强回声间的间隙常不明显，二者不易分辨。正常肝实质呈灰阶中等细小光点回声，分布均匀。肝内管道结构呈树状分布，肝内门静脉管壁回声较强，壁较厚，可显示至三级分支。肝静脉管壁回声弱，壁薄，可显示一至二级分支，肝内胆管与门静脉平行伴行，管径较细，均为伴行门静脉内径的1/3，位于肝门处的肝动脉常显示，穿行于门静脉和胆管之间。正常肝脏在靠近第二肝门附近的肝实质随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软。彩色多普勒检查，肝内门静脉血流为朝肝流向，而肝静脉为离肝蓝色血流，肝动脉为花色高速血流。脉冲多普勒检查，肝内门静脉呈持续性平稳频谱，随呼吸略有波动，肝静脉呈三相波型频谱。动脉呈高阻动脉频谱。

图3-1-1正常肝脏声像图：左图为肝右叶肋间切；右图为肝左叶剑下纵切 图3-1-2正常肝脏声像图：肝右肋缘下斜切 图3-1-3正常肝脏声像图：M型超声（右图）示靠近第二肝门附近的肝实质 随心动周期变化而有伸缩，提示肝质地柔软 二?肝脏的正常值 正常肝脏左叶厚度和长度分别不超过60mm和90mm，右叶横径不超过 100m mm,右叶最大斜径为100 ~ 140mm。 肝脏弥漫性疾病 肝脏实质内的弥漫性病理改变称弥漫性肝疾病，常见的有肝炎、慢性血吸虫肝病、脂肪肝、淤血性肝病、肝硬化

医学影像学(肝胆胰脾泌尿系)

《医学影像学》讲稿 肝、胆、胰、脾 第一节肝 一、肝脏影像学检查的目的：①确定肝内占位性病变并提出定性、定位诊断。②鉴别右上腹肿块的来源，以及与周围邻近组织器官的关系。③了解肝的结构和其他病变的原因及程度，如门静脉高压，肝静脉淤血等。 二、采用实时超声显像仪，探头频率3.5-5.0MHz。检查肝血管时用彩色多普勒血流显像仪。正常肝实质为均匀分布的细小光点，中等回声。肝内管道结构呈树状分布，肝内胆管与门静脉伴行，肝内动脉一般难以显示。彩色多普勒检查可以检查肝动脉、肝静脉和门静脉的血流。 三、疾病诊断 （一）肝脓肿（hepatic abscess）： 1．临床与病理：肝脓肿有细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿，可单发或多发，临床症状主要有发热、肝肿大和肝区疼痛。 2．声像图表现： ①早期肝脓肿：肝内局部出现低回声区，其内回声不均匀，或呈等回声光团，边 界欠清晰，边缘不规则，或有由周边开始液化所致的无回声环。 ②液化不全肝脓肿：脓肿呈无回声区，或称液性暗区，边缘不光滑。无回声区见 较多粗回声光点，分布不均匀，伴有后方回声增强。 ③典型肝脓肿：脓肿无回声区边界清晰，切面常呈圆形或类圆形、伴后方回声增 强效应，内有细小光点回声。 （二）肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of the liver）： 1.临床与病理：本病是一种血管的先天性畸形，为常见的肝脏良性肿瘤，多无症状， 瘤体大小不一，可单发或多发，病理上，瘤体由血窦组成。 2.声像图表现： ①肝内可见单个或多个圆形或椭圆形或分叶状、结节状回声。 ②以高回声多见，其内部回声呈筛孔状。 ③病灶后方常可出丙回声增强效应。 ④彩色多普勒检查病灶内及周边血流不丰富，有时频谱多普勒可探及静脉频谱。（三）原发性肝癌 1．组织学上90%以上为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma），还有胆管细胞癌和混合型肝癌共三类。多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生。大体病理分为巨块型、结节 型和弥漫型。 2．声像图表现： ①肝内出现肿块图像，边界清或不清，外周可见声晕。 ②内部回声可分为：低回声型、等回声型、高回声型、混合回声型和弥漫型。 ③肿块继发征象，肿瘤边缘血管受压、变窄、闭塞或移位，门静脉、肝静脉及下 腔静脉内可有癌栓形成。 ④彩色多普勒检查肿瘤边缘和内部常可见丰富的彩色血流信号，频谱显示为高流 速高阻力型。 ⑤常合并肝硬化声像图表现。 （四）转移性肝癌 1．临床与病理：转移性肝癌（secondary tumor of the liver）以消化道和胰腺肿瘤来源多

肝胆胰脾肾

肝胆胰脾肾 肝包膜规整，切面大小正常，光点分布均匀，未见异常团块回声。肝内血管走行清，门脉内径正常，内透声好，门脉血流未见异常。 胆囊切面大小正常，囊壁光洁，囊内未见明显异常回声。胆总管内径正常，显示部分内透声佳。 胰腺切面大小，形态未见异常，内部光点分布均匀，主胰管不扩张。 脾脏切面大小正常，实质光点分布均匀，脾静脉不扩张。 双肾切面大小正常，肾实质回声未见明显异常，集合系统未见分离。 1. 肝、胆、胰、脾、肾超声检查未见明显异常 一、肝脏 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质回声增高，光点细密，分布均匀，肝实质后方回声衰减，肝内血管走向正常，肝内胆管不扩张，门脉内径正常，显示部分内部透声好，CDFI 显示血流正常，血流方向为向肝性。肝静脉正常，血流的主流方向为离肝性。 1.肝区脂质沉积 2.脂肪肝 3.不均匀脂肪肝 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质光点增粗，分布均匀，回声正常，肝内血管走向正常，肝内胆管不扩张，门脉内径正常，显示部分内部透声好。CDFI：未见明显异常血流信号。 肝区回声改变 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质回声均质，分布均匀，肝内血管走向正常，肝内胆管不扩张，门脉内径正常，显示部分内部透声好，CDFI显示血流正常，血流方向为向肝性。肝静脉正常，血流的主流方向为离肝性。左肝内可见一个圆形囊性暗区，切面大小约mm*mm，边界清，内部透声好，后方可见增强效应。 4.肝囊肿 5.肝多发囊肿 肝脏切面大小正常，包膜光整，肝实质回声均质，分布均匀，肝内可见一个实质性肿块，呈低回声，边界清楚，可见声晕，瘤体内部无液化，CDFI显示瘤体的边缘未见血流，肿块未压迫胆管，门脉内未见血栓，门脉血流如常。 1. 肝占位 左，右肝包膜下显示正常，边界清，内透声好，肝包膜左肝不连续，右肝实质内可见规则的高回声团，边界清，范围约mm*mm。 6.肝包膜下血肿，左肝挫伤 7.肝破裂 肝包膜规整，切面大小正常，内部光点稍增粗，回声正常，分布均匀，肝内血管走行清，门脉内径正常，内透声好，门脉血流未见异常。肝内胆管扩张，呈囊状无回声区，最宽约mm，内透声好，内无血流显示。肝内血管走行正常，门脉内径正常，内透声好，门脉血流未见异常。 1. 肝内胆管囊状扩张，提示：Caroli氏病

肝胆胰脾肾上腺

肝胆胰脾肾上腺 肝脏：位于右季肋区和腹上区，有上下两面，前后左右四缘，由镰状韧带分为左、右两份，但并非左、右两叶的分界标志。肝上面称膈面，肝的下面为脏面。此面有两条纵沟和一条横沟，呈“H”状，左纵沟内有肝圆韧带和静脉韧带，右纵沟的前部为胆囊，后部为下腔静脉。横沟即肝门，其内有门静脉，肝动脉和肝管等结构出入肝脏。斜裂将肝脏分为左、右两叶。纵裂即肝圆韧带裂隙，也呈矢状位，将肝左叶分为内侧段和外侧段。左叶外侧段间裂，基本上呈冠状位，将左叶外侧段分为上、下两段。在裂的上部有左肝静脉干通过。右叶间裂也基本上呈冠状位，把右叶分成前段和后段。该裂在肝脏表面较难确定，内有右肝静脉经过。背裂呈冠状位，偏于肝脏的后份，背裂内含有左、中、右肝静脉的根部。背裂的后方为尾状叶。斜裂把尾叶分隔成内侧段和外侧段。胆囊及胆道：胆囊呈梨形，分为四个部分：胆囊底、体、颈、管。胆囊长约7～10cm，宽约3～4cm，壁厚2～3mm。胆囊位于肝右叶下面的胆囊窝内。胆道系统由一系列管道组成，与胃肠道一样，同周围组织缺乏自然对比，常规X线检查不能显示，只有通过造影才能观察其形态。左右肝管在肝门下3 4cm处合成肝总管，右肝管垂直下行，左肝管斜向左上方行走，两者呈“V”字形于肝门处相连合。左、右肝管长约

2．5～3．5cm，直径0．3cm，肝总管长3～4em，直径0．5～0．6cm，肝总管延续于胆总管处发出胆囊管，长约3～4cm，直径0．2~0．3cm，与肝总管夹角多为锐角。胆总管长约7～8cm，直径0．5～0．8cm。胆总管分为：十二指肠上段、后段、胰后段、十二指肠壁内段。十二指肠壁内段即胆总管末段，长度很短，仅数毫米，管径变细，和主胰管汇合成瓦特壶腹，开口于十二指肠降部乳头口，此口部有Oddi括约肌。胰腺：胰腺是腹部实质性器官，因同周围组织器官缺乏天然对比，所以主要应用间接检查的方法或胰腺造影的方法来了解胰腺的解剖及功能状况。胰腺位于上腹部，横跨于第l～2腰椎前方，有时低至第3腰椎水平，除胰尾外，胰腺属于腹膜后器官，位于肾前间隙内。分为头、颈、体和尾四个部分。胰腺中央有主胰管。主胰管和胆总管末端，有65％的人先连合成共同管道，即瓦特壶腹部，再开口到十二指肠乳头口。胰腺偶有副胰管，较短细，多位于胰头部。副胰管可通过主胰管，也可以不通过。副胰管总是单独开口于十二指肠副乳头，它较小，位于乳头上方l～2cm处。脾脏：腹平片上显示的脾脏为密度均匀的软组织影，位于左上腹第9～11后肋处，长轴与左第10后肋一致，呈新月形，边缘锐利，尤以下缘最为清晰。脾下缘邻接结肠脾曲。脾上缘偏内，离脊柱左缘约2cm。脾和左肾上]／3前缘相连接。一般人脾下极平第2腰椎。肾上腺：肾上腺位于肾的上方，两者之

医学影像学重点 急腹症和肝胆胰脾 中大

急腹症&肝胆胰脾 腹部是指膈肌以下、盆腔以上的解剖范围。包括腹内脏器（以消化、泌尿、生殖等系统为主）、腹膜腔、腹膜后间隙及腹壁。 检查技术 国内仍以腹部X 线和B 超作为首选的检查方法，必要时再做CT 检查。 一. X 线检查 最好在临床处理前进行，以反映腹部的自然状态。腹部组织、器官发生病理改变时可改变腹部的自然对比，因而X 线平片常用于急腹症的影像学诊断。 （一）X 线平片及透视 1.X 线平片 至少要求站立正、仰卧前后位，其它如侧位、仰卧水平侧位、侧卧水平正位、倒立正、侧位。 2.透视 除可观察病变外，还可动态观察膈肌运动和胃肠蠕动。 （二）造影检查 1.钡剂、空气灌肠：肠套叠、乙状结肠扭转、结肠癌。 2.钡餐：先天性幽门肥厚、十二指肠梗阻。 3.泛影葡胺：上消化道出血、穿孔及肠梗阻。 4.选择性或超选择性血管造影：急性消化道大出血。 二. CT 检查 包括：平扫及增强扫描。 第一节 与急腹症有关的正常影像解剖 X 线平片正常表现： 腹壁与盆壁：腹膜后、肾周脂肪呈灰黑影，胁腹线 腰大肌、腰方肌、闭孔内肌、提肛肌 骨性结构。 实质器官：肝、脾、胰、肾、子宫。 空腔器官：胃肠道、胆囊、膀胱。 第二节 急腹症的基本影像学征象 一、异常气体 （一）胃肠道内异常气体 空腔器官积气、积液并管腔扩大（可判断肠管位置、活动度变化）。 不同肠段胀气表现 空肠：肠腔内环状皱襞密集； 回肠起始段：肠腔内较多环状皱襞； 回肠末段：肠腔内不见环状皱襞； 结肠：可见结肠袋的间隔。 扩大肠腔的鉴别要点 （二） 腹壁气体 ：沿肠壁走行的线状或串珠样小囊状透光影。 继发于绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞引起的肠坏死，也可见于中毒性巨结肠、新生儿坏死性肠炎、肠壁少、不贯肠腔 无 多环状、贯肠腔 黏膜皱襞 >5-7cm 略小 >3cm 大小 腹周 右下腹及盆腔 左上腹 部位 结肠 回肠 空肠

医学影像诊断学4

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医学影像诊断学1 医学影像诊断学 1 四川大学华西临床医学院医学影像诊断学教学大纲（64 学时适用）医学影像教研室 2019. 08 目录课程介绍总论中枢神经系统影像头颈部影像呼吸系统影像循环系统影像肝胆胰脾影像胃肠道影像泌尿及生殖系统影像骨肌系统影像介入放射 2 医学影像学课程介绍一、课程基本信息课程名称： 医学影像学英文名： Radiology 课程类别： 专业课程必修课学时： 64（大课讲授 32，习 32）学分： ？二、教学团队教学单位负责人： 余建群，主任医师， 85423155， cjr. yujianqun@vip. 163 课程负责人： 余建群课程秘书： 黄子星， 85423360， zixinghuang@hotmail 三、课程教学目的认知教学目标： 1、掌握各种医学影像学检查技术、检查方法的基本原理及检查注意事项，各种检查技术和检查方法在疾病诊治中的优势和局限性。 2、学会观察各种影像，熟悉观察内容与分析步骤，了解 1 / 20

医学影像学诊断方法和诊断原则。 3、掌握各系统的正常、基本病变的影像学表现以及各系统 常见病的典型影像表现。 职业素养教学目标： 在课堂及实践教学中，培养学生良好的医风医德，引导其树立 人文关爱意识；促进独立思考和团队合作能力。 3 四、教学计划表六、教材 1、《医学影像学》（八年制），金征宇主编，人民卫生出版社， 2010 年第二版（8 年制使用） 2、《医学影像学》，周翔平主编，高等教育出版 社， 2008 年第一版（非 8 年制专业使用）七、主要参考资料 《实用放射学（第 3 版）》，郭启勇，人民卫生出版社， 2009 《影像解剖学》，（丹麦）彼得弗莱肯斯坦（丹麦）特雷纳詹 森，福建科技出版社， 2003 《人体断层解剖学》（研究生教学 用书），刘树伟，高等教育出版社， 2006 八、成绩评定成 绩构成成绩比例 60% 考核方式笔试图片考试基础理论 知识阅片能力 20% 平时见习测验 10% 机考（见习）学习态 度、纪律 10% 观察（带习教师） 4 一、总论一、知 识点与教学要求 1、了解内容： Know: the general status and current development of Medical Imaging. 了解： 医学影像学的发展概况和现状 2、熟悉内容： Be familiar with: the diagnostic methods and

B超测量肝胆胰脾

肝脏、脾脏超声检查测量方法与正常值肝脏、脾脏超声检查测量方法与正常值肝脏、脾脏超声检查测量方法与正常值肝脏、脾脏超声检查测量方法与正常值一．操作手法 1．体位（1）平卧位：最常用。（2）左侧卧位：是一个必要的补充体位。（3）右侧卧位：显示左外叶特别有用。（4）坐位或半卧位。 2．探头部位可分为右肋下、剑突下、左肋下、右肋间四处 二．肝脏右叶最大斜径 1．测量标准切面：以肝右静脉和肝中静脉汇入下腔静脉的右肋缘下肝脏斜切面为标准测量切面。 2．测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。 3．正常参考值（cm）：正常成年人12 ~ 14cm。 三．肝脏右叶前后径 1．测量标准切面：第五或第六肋间肝脏右叶的最大切面为标准测量切面。2．测量位置：测量点分别置于肝右叶前、后缘之肝包膜处，测量其最大垂直距离。 3．正常参考值（cm）：正常成年人 8 ~ 10cm。 四．肝脏左叶厚度和长度径线 1．测量标准切面：以通过腹主动脉的肝左叶矢状纵切面为标准测量切面，向上尽可能显示隔肌。 2．测量位置：左叶厚度测量点分别置于肝左叶前后缘最宽处的肝包膜（包括尾状叶），测量其最大前后距离，左时长度测量点分别置于肝左叶的上下缘包膜处与人体中线平行。 3．正常参考值（cm）：肝左叶厚径不超过6cm，肝左叶长径不超过9cm。五．门静脉及胆总管的宽度 1．测量标准切面：以右助缘下第一肝门纵断面为标准测量切面，胆总管要求尽量显示其全长至胰头后方。 2．测量位置：门静脉测量要求在距第一肝门1～2c m处测量其宽径，胆总管测量应在最宽处。 3，正常参考值（cm）：门静脉主干宽度（内径）1.0～1.2cm，胆总管宽度（内径）0.4～0.6cm。

医学影像诊断学1

四川大学华西临床医学院 医学影像诊断学 教学大纲 （64学时适用） 医学影像教研室 2011.08

目录 课程介绍…………………… 总论………………………………………… 中枢神经系统影像………………………………………… 头颈部影像………………………………………… 呼吸系统影像………………………………………… 循环系统影像………………………………………… 肝胆胰脾影像………………………………………… 胃肠道影像………………………………………………………… 泌尿及生殖系统影像…………………………………………………………骨肌系统影像………………………………………………………… 介入放射……………………………………………………

医学影像学课程介绍 一、课程基本信息 课程名称：医学影像学 英文名：Radiology 课程类别：专业课程必修课 学时：64（大课讲授32，习32） 学分：？ 二、教学团队 教学单位负责人：余建群，主任医师，85423155，cjr.yujianqun@https://www.wendangku.net/doc/174732394.html, 课程负责人：余建群 课程秘书：黄子星，85423360，zixinghuang@https://www.wendangku.net/doc/174732394.html, 三、课程教学目的 认知教学目标： 1、掌握各种医学影像学检查技术、检查方法的基本原理及检查注意事项，各种检查技术和检查方法在疾病诊治中的优势和局限性。 2、学会观察各种影像，熟悉观察内容与分析步骤，了解医学影像学诊断方法和诊断原则。 3、掌握各系统的正常、基本病变的影像学表现以及各系统常见病的典型影像表现。 职业素养教学目标：在课堂及实践教学中，培养学生良好的医风医德，引导其树立人文关爱意识；促进独立思考和团队合作能力。

肝胆胰脾报告单

一、肝胆胰脾报告单 1、胆总管实性占位病变 超声所见: 肝脏轻度肿大,左肝上下径6.6cm 前后径7.2cm 右肝斜径154.4m.包膜完整,肝缘正常,内光点稍增粗,分布欠均匀,左右肝内胆管扩张，LBD 0.6cm,RBD 0.7cm,血管纹理清晰,走行正常,门静脉内径正常. 胆囊增大，大小8.4x4.1x5.1cm,囊壁欠光滑,胆囊内见胆泥沉积,范围4.1x2.2cm,随体位移动，胆总管轻度扩张，宽约0.8cm.于胆总管内见二个圆形实性光团，大小分别为 1.8x1.2cm 1.2x1.4cm，境界清，内光点欠均匀后无声影。 CDFI:胆总管内实性光团内部见少量星点状彩色血流信号. PV内径:1.2cm Vmax 16.7cm/s 超声诊断:1.胆总管实性占位.左右肝内胆管扩张. 2.胆囊舯大伴胆泥沉积. 3.肝回声增粗,考虑胆汁性肝炎. 2、胆囊息肉 超声所见: 肝脏形态大小正常,左肝上下径7.7cm 前后径4.8cm,右肝斜径10.7cm.包膜完整,肝缘正常,内回声光点细小,分布均匀,肝内血管纹理清晰,走行正常,门静脉内径1.2cm. 胆囊大小形态正常,大小7.0x3.1cm,胆囊内见大小不一的多个小光斑,最大0.4x0.3cm,后无声影,不随体位移动.肝内胆管,胆总管未见扩张. CDFI: 彩色血流显示好. PV内径；1.2cm,Vmax 17.0cm/s. 超声诊断: 1.多发性胆囊小息肉. 2.肝脏未见异常. 3、肝胆胰脾未见异常 正常,门静脉内径正常. 胆囊大小形态正常,囊壁光滑,内透声好,胆总管无扩张. 脾大小形态正常,包膜完整光滑,内回声均匀,脾门静脉内径正常. 胰腺形态大小正常,包膜完整,内部回声光点均匀,主胰管无扩张. 双肾形态大小正常,包膜完整光滑,肾实质回声光点均匀,集合部未见分离. 贲门形态规整,显像剂通过顺利,胃底充盈隹,周壁光渭,胃体窦壁层次结构尚清晰, 透声欠隹,粘膜皱壁无殊,胃蠕动正常,凼门通过好.十二指肠球部充盈良好,周壁光渭. 双侧输尿管无扩张. 膀胱充盈良好,壁光渭,延续性好,未见占位性病变.

医学影像学肝胆胰脾试题选编附答案

医学影像学肝胆胰脾试题选编附答案 练习题 【选择题】 (一)A型题 1、选择性腹腔动脉造影时，将导管插入以下哪条血管后注入对比剂 A、腹腔动脉 B、腹主动脉 C、肝固有动脉 D、肝段动脉 E、腹腔动脉的分支 2、超选择性肝动脉造影时，将导管插入以下哪条血管后注入对比剂 A、腹腔动脉 B、腹主动脉 C、肝固有动脉或肝段动脉 D、肠系膜上动 脉 E、腹腔动脉的分支 3、选择性腹腔动脉造影时，对比剂经脾静脉回流可使门静脉显影，称为 A、间接门静脉造影 B、直接门静脉造 影 C、脾静脉—门静脉造影

D、腹腔静脉—门静脉造 影 E、脾腔动脉—脾静脉造影 4、肝CT扫描前，口服对比剂主要目的是 A、充盈胃和小肠，增加肝脏、胰腺、胆囊及腹膜后淋巴结与胃肠道的对比 B、同时观察肝脏与胃肠的病变 C、更好地显示胃肠的形态 D、便于分析胃肠的大小 E、发现胃肠内的异常结构 5、肝脏CT双期扫描是进行以下哪种扫描 A、肝动脉期和肝实质期 B、肝动脉期和门静脉期 C、门静脉期和肝实质期 D、门静脉期和肝静脉期 E、肝动脉期和肝静脉期 6、CT双期扫描肝动脉期通常为 A、对比剂开始注射后15～20s B、对比剂开始注射后20～25s C、对比剂开始注射后35～40s D、对比剂开始注射后45～50s E、对比剂开始注射后25～30s

7、哪种图像对肝的解剖结构显示较好 A、T1WI B、T2WI C、PD D、压脂像 E、压水像 8、哪种图像能较好的反映肝脏的病理变化 A、T1WI B、T2WI C、PD D、压脂像 E、压水像 9、按肝内血管显影次序，肝动脉造影可分为哪三期 A、动脉期、门静脉期、实质期 B、动脉期、静脉期、实质期 C、动脉期、门静脉期、静脉期 D、动脉期、门静脉期、毛细血管期 E、动脉期、毛细血管期、实质期 10、肝动脉造影提示为恶性病变的重要征象是 A、血管被推移、拉直、分离或呈弧形包绕移位 B、粗细不均、走行紊乱的血管，部分呈“血湖” C、充盈缺损 D、血管壁僵硬、不规则狭窄、闭塞 E、局限密度增高影 11、肝USG检查时可以分辨出 A、门静脉及其三级分支 B、门静脉及其二级分支

肝胆脾胰超声体检结果建议 含医学解释 常见原因 健康指导

肝内胆管壁钙化 {医学解释}肝内有钙化点可能是肝内胆管壁部分钙化 {常见原因}多由于炎症、结核等引起，也可能是肝内钙化灶及肝组织局部坏死后的纤维化瘢痕。 {健康指导}建议确诊，积极的治疗。 肝内钙化灶 {医学解释}肝内钙化灶是肝实质细胞炎症后形成的"疤",一般无大碍，部分患者可能和肝内胆管结石患者一样会有肝区闷胀感觉，如确诊一般不需治疗。肝内有钙化点可能是肝内胆管壁部分钙化。 {常见原因}它的原因多由于炎症、结核等引起，也可能是肝内钙化灶及肝组织局部坏死后的纤维化瘢痕。 {健康指导}首先要排除肝脏原发性或继发性肿瘤，继而要区分肝脏感染和炎症，最重要的是应该到正规的肝胆外科或普通外科进行诊疗，只有明确钙化病因，才能采取正确针对性治疗。肝硬化 {医学解释}肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症 {常见原因}引起肝硬化的病因很多，可分为病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化等。 {健康指导}预防本病首先要重视病毒性肝炎的防治。早期发现和隔离病人给予积极治疗。注意饮食，合理营养，节制饮酒，加强劳动保健，避免各种慢性化学中毒也是预防的积极措施。对于有上述病因而疑有肝硬化者应及时进行全面体检及有关实验室检查，争取在代偿期得到合理积极治疗，防止向失代偿期发展。定期体格检查，同时避免各种诱因，预防和治疗可能出现的并发症。 肝血管瘤 {医学解释}肝血管瘤是一种较为常见的肝脏良性肿瘤，临床上以海绵状血管瘤最多见，病人多无明显不适症状，常在B超检查或在腹部手术中发现。尚无证据说明其有恶变可能。{常见原因}1.先天性发育异常：肝血管瘤的发生是先天性肝脏末梢血管畸形所致，在胚胎发育过程中由于肝血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生形成肝血管瘤。 2.激素刺激学说：女性青春期、怀孕、口服避孕药等可使血管瘤的生长速度加快，认为女性激素可能是血管瘤的一种致病因素。 3.其他学说：有人认为毛细血管组织感染后变形，导致毛细血管扩张，肝组织局部坏死后血管扩张形成空泡状，其周围血管充血扩张；肝内区域性血循环停滞，致使血管形成海绵状扩张。 {健康指导}对明确为血管瘤，瘤体直径小于公分者，可暂不考虑手术等治疗，但需定期进行B超检查随访。平时要注意避免外力（如撞击挤压肝区、过度用力屏气）引起瘤体破裂。凡伴有明显症状或有严重合并症者，以及诊断不清，不能排除肝脏恶性肿瘤，或易于破裂的小儿肝血管瘤者应手术治疗。对直径大于公分的血管瘤，究竟增长至多大才适合手术，目前学者们看法不一致，应根据肝血管瘤发展趋势、生长速度、自发性破裂的可能性与恶变与否，并结合年龄、生活环境与性质等全面考虑，多数主张手术或选用超声引导下硬化剂注射、冷