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住院病历

姓名:龚春

性别:女

年龄:49岁

民族:汉族

籍贯:江西省新建县婚姻:已婚职业:农民

住址:江西省新建县溪霞镇桥岭岗上9号入院日期:2011-05-30 09:20

病史采集日期:2011-05-30 09:42

病史叙述人:患者本人

可靠程度:基本可靠

主诉:反复右上腹胀痛不适3年余。

现病史:患者始于3年前出现进食油腻食物后右上腹部疼痛,呈间断胀痛,无规律性,常能自行缓解,无恶心、呕吐,无反酸嗳气,无黄疸,无畏寒发热,无胸闷气促,无心慌心悸,无腹泻及里急后重。多次在我院门诊行腹部B超示:胆囊结石并胆囊炎。患者一直未予特殊处理。以上症状反复发作,性质、程度类似。今为求进一步诊治而来我院就诊,门诊拟“胆囊结石并胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来精神、食纳可,睡眠佳,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:17年前曾行腰椎间盘突出手术。否认结核、血吸虫、肝炎等传染病史;否认高血压、糖尿病、冠心病史;否认手术外伤史;否认输血史;否认药物及食物过敏史;预防接种史不详。

系统回顾:

呼吸系统:无咽痛,慢性咳嗽、咯血、咯痰,呼吸困难,哮喘,胸前区痛等。

循环系统:无心悸,气促,咯血,心前区痛,高血压,晕厥,下肢水肿等。

消化系统:腹痛,无食欲减退、返酸、嗳气,恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻,无呕血、黑便、便血,黄疸等。

泌尿系统:无腹痛,尿频、尿急、尿痛、排尿困难,血尿,尿量异常、夜尿增多,面部水肿等。

造血系统:无乏力,头昏眼花,牙龈出血,鼻黏膜出血,皮下出血,骨痛等。

代谢及内分泌系统:无食欲亢进、食欲减退,多汗、畏寒,多饮多尿,双手震颤,性格改变,显著肥胖或明显消瘦,毛发增多或毛发脱落,色素沉着,性功能改变等。

肌肉骨骼系统:无双上肢酸痛,无游走性关节痛,关节红肿、关节变形、肌肉萎缩等。

神经系统:无头昏,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常等。

个人史:生于原籍,否认疫水疫区接触史,否认吸烟史、饮酒史,否认有害物质接触史,否认特殊饮食史。

婚育史:23岁结婚,爱人体健。孕4-顺产4-早产0-难产0-流产0-引产0。子女及配偶体健。

月经史:14岁初潮,经期3~5天,周期28~31天,47岁绝经。无痛经、规律性。孕产史:GPA难产及病情。已经绝经的要提及有无阴道异常出血及排液。)

家族史:父母兄弟姐妹

体格检查

T: ℃P: beat/min R: /min BP: mmHg

一般状况:发育正常,营养良好,正力体形,无急慢病容,表情自然,自主体位,步入病房,神志清楚,查体合作。

皮肤黏膜:无黄染苍白紫绀,无色素沉着,无皮疹紫癜,无肝掌及蜘蛛痣,皮肤弹性可,毛发分布均匀。淋巴结:耳前区、耳后区、乳突区枕骨下、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未触及肿大。

头部:头颅:大小及形态正常,无畸形,无异常包块或凹陷,无压痛。

眼:眉毛分布均匀,眼睑无水肿无倒睫,无闭合困难。眼球外形正常,无异常隆起及凹陷。眼球各向运动正常,无震颤。结膜无充血无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑。双侧瞳孔

等大等圆,直径3mm,直接、间接对光反射存在。调节反射,辐辏反射存在

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