1例肺癌并发肾功能不全患者接受培美曲塞化学治疗的药学监护[1]
促凋亡蛋白和抗凋亡蛋白相互拮抗动态平衡被破坏的结果三本实验发现芹菜素作用于ＮＣＩ-Ｈ１６５０细胞，Ｂａｘ蛋白表达上调呈浓度依赖性，同时Ｂｃｌ-２的表达下调三芹菜素诱导ＮＣＩ-Ｈ１６５０细胞凋亡的机制可能与上调
Ｂａｘ和下调Ｂｃｌ-２的蛋白表达，升高Ｂａｘ/Ｂｃｌ-２比值有关三但芹菜素对其他凋亡相关蛋白是否也有作用，还需要更深入的研究三
综上所述，芹菜素具有抑制非小细胞肺癌ＮＣＩ-Ｈ１６５０增殖，且诱导其凋亡的作用，为临床治疗非小细胞肺癌提供了理论依据三此外，芹菜素具有低毒二致畸变毒性低等特点[１２]，提示其可能成为有效的抗肿瘤药物三
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１例肺癌并发肾功能不全患者接受
培美曲塞化学治疗的药学监护
何光照１，张程亮２
(１.江苏省常州市肿瘤医院药剂科，常州２１３０３２；２.华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉４３００３０)
摘要目的探讨肺癌并发肾功能不全患者接受培美曲塞化学治疗(化疗)的药学监护三方法１例肺癌并发肾功能不全患者接受培美曲塞化疗的过程中存在安全性风险，临床药师以此为切入点，为该患者提供个体化药学监护服务三结果临床药师与临床医师充分评估此病例接受培美曲塞化疗的风险，协助医生完善治疗方案，对患者进行用药教育三患者未见严重的毒副反应，并获得了良好的抗肿瘤效果三结论对于肺癌并发肾功能不全接受培美曲塞化疗的患者，临床药师需要重点关注肌酐清除率，是否联合使用铂类抗肿瘤药二非甾体类抗炎药和唑来膦酸，以及随访患者的不良反应和抗肿瘤疗效三
关键词培美曲塞；肾功能不全；癌，肺；药学监护
中图分类号Ｒ９７９.１；Ｒ９６９.３ 文献标识码Ｂ 文章编号１００４－０７８１(２０１６)０８－０８３９－０５
ＤＯＩ １０.３８７０/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４-０７８１.２０１６.０８.００９
ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＣａｒｅｆｏｒａＰａｔｉｅｎｔｗｉｔｈＬｕｎｇＣａｎｃｅｒＣｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈＲｅｎａｌＩｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙＲｅｃｅｉｖｉｎｇＰｅｍｅｔｒｅｘｅｄＣｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ
ＨＥＧｕａｎｇｚｈａｏ１，ＺＨＡＮＧＣｈｅｎｇｌｉａｎｇ２(１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＣｈａｎｇｚｈｏｕＴｕｍｏｒＨｏｓｐｉｔａｌ，ＪｉａｎｇｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ２１３０３２，Ｃｈｉｎａ；２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＴｏｎｇｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，
ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００３０，Ｃｈｉｎａ)
ＡＢＳＴＲＡＣＴＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅａｐｐｒｏａｃｈｅｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｅｍｅｔｒｅｘｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ. ＭｅｔｈｏｄｓＡｎｅｌｄｅｒｌｙｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｅｍｅｔｒｅｘｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｆａｃｅｄｉｎｅｖｉｔａｂｌｅｓａｆｅｔｙｒｉｓｋｓ.Ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｉｔａｓａｎｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｐｏｉｎｔ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｄｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ. ＲｅｓｕｌｔｓＣｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｆｕｌｌｙａｓｓｅｓｓｅｄｔｈｅｓａｆｅｔｙｒｉｓｋｓｏｆｔｈｅｃａｓｅｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｅｍｅｔｒｅｘｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ａｓｓｉｓｔｅｄｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｒｅｇｉｍｅｎ，ａｎｄｃａｒｒｉｅｄｏｕｔｍｅｄｉｃａｔｉｏｎｅｄｕｃａｔｉｏｎｆｏｒｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ.Ｎｏｓｅｒｉｏｕｓａｄｖｅｒｓｅｄｒｕｇｒｅａｃｔｉｏｎｓｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ，ａｎｄａｎｔｉ-ｔｕｍｏｒｅｆｆｉｃａｃｙｗａｓｏｂｔａｉｎｅｄ.ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＦｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｒｅｃｅｉｖｉｎｇｐｅｍｅｔｒｅｘｅｄｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ｃｌｉｎｉｃａｌｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓｓｈｏｕｌｄｆｏｃｕｓｏｎｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅ，ａｎｄｄｅｃｉｄｅｗｈｅｔｈｅｒｔｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄｕｓｅｏｆｐｌａｔｉｎｕｍａｎｔｉ-ｔｕｍｏｒｄｒｕｇｓ，ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉ-ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｒｕｇｓａｎｄｚｏｌｅｄｒｏｎｉｃａｃｉｄｃａｎｂｅａｄｏｐｔｅｄ，ａｎｄｆｏｌｌｏｗ-ｕｐｏｎａｄｖｅｒｓｅｄｒｕｇｒｅａｃｔｉｏｎｓａｎｄａｎｔｉ-ｔｕｍｏｒｅｆｆｉｃａｃｙ.
ＫＥＹＷＯＲＤＳＰｅｍｅｔｒｅｘｅｄ；Ｒｅｎａｌｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；Ｃａｎｃｅｒ，ｌｕｎｇ；Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｃａｒｅ
肺癌是当今世界上最常见的恶性肿瘤，是我国第一位癌症死因三肺癌分为非小细胞肺癌(ｎｏｎ-ｓｍａｌｌｃｅｌｌｌｕｎｇｃａｎｃｅｒ，ＮＳＣＬＣ)和小细胞肺癌三ＮＳＣＬＣ又分为鳞癌二腺癌二大细胞癌等三非鳞ＮＳＣＬＣ约占所有肺癌的５０％三肺癌发病率和病死率均随年龄增长而上升，到７５岁左右达到高峰[１]三肾功能不全是严重威胁人类健康的全球性疾病，而老年人是肾功能不全最大的患者群体[２]三美国国立综合癌症网络２０１６年?ＮＳＣＬＣ指南?第３版对于功能状态(ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＰＳ)为２分者，培美曲塞单药被推荐用于晚期非鳞ＮＳＣＬＣ的维持治疗三培美曲塞主要以原型经过肾脏排泄，肾功能不全患者将可能增加该药的剂量限制性毒性，从而给患者带来较大的医疗风险和负担[３]三因此，非鳞ＮＳＣＬＣ并发肾功能不全患者接受培美曲塞化学治疗(简称:化疗)时，如何针对其存在的安全性风险，提供药学监护服务，是肿瘤专科临床药师工作的重点三笔者通过对１例非鳞ＮＳＣＬＣ患者并发肾功能不全患者接受培美曲塞化疗的药学监护，探讨临床药师如何从优化治疗方案及用药教育等方面入手为患者提供药学服务三
１ 病例概况
患者，女，７３岁三身高１５０ｃｍ，体质量４２ｋｇ，体表面积１.３３ｍ２三患者于２０１５年４月开始无明显诱因出现胸闷，伴活动后气促等不适三经正电子发射计算机断层显像(ｐｏｓｉｔｒｏｎｅｍｉｓｓｉｏｎｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＥＴ-ＣＴ)二颈部淋巴结活检病理二组织标本基因检测等确诊为:左肺腺癌Ⅳ期(肺内二骨二皮下二胸膜转移)，表皮生长因子受体突变阴性二间变性淋巴瘤收稿日期２０１５－１１－２４ 修回日期２０１６－０１－１２
作者简介何光照(１９８１－)，男，湖北黄梅人，主管药师，硕士，从事临床药学工作三电话:０２７－８３６６３２５４，Ｅ-ｍａｉｌ:ｓｈｍｉｌｙ ｈｇｚｈａｏ＠ｈｏｔｍａｉｌ.ｃｏｍ三
通信作者张程亮(１９８１－)，男，河北井陉人，主管药师，硕士，从事临床药学工作三电话:０２７－８３６６３２５４，Ｅ-ｍａｉｌ:ｐｈ３７１９＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍ三激酶基因重排野生型三患者既往无高血压二冠心病二糖尿病二肺结核病史，未诉慢性肾脏疾病史，无药物食物过敏史，无烟酒嗜好三入院体检:生命体征平稳，ＰＳ评分为２分，无明显阳性体征三整个病程中，患者一般情况良好，胸闷有所好转，未出现发热二呼吸困难二咳嗽二咯痰等不适三
患者于２０１５年４月３０日行培美曲塞联合卡铂化疗１周期(培美曲塞０.７ｇ，第１天，卡铂４５０ｍｇ，第１天，２１ｄ一周期)三化疗后出现Ⅳ度血小板计数减少
(１６?１０９ －１)，白细胞计数和血红蛋白均正常三予皮下注射血小板生成素二白细胞介素１１及输注血小板治疗后血常规恢复正常三２０１５年５月２４日开始改行培美曲塞单药化疗６周期(０.７ｇ，第１天，２１ｄ一周期)，化疗间期出现Ⅱ度白细胞计数减少二Ⅰ度贫血，Ⅰ度胃肠道反应，均经粒细胞集落刺激因子等支持治疗后恢复正常三每次化疗前常规预防性止吐三整个化疗期间不间断服用多维元素片(每片含叶酸４００μｇ，每次１片，ｑｄ)二维生素Ｂ１２(１０００μｇ，每３周期化疗前肌内注射１次)二地塞米松片(４ｍｇ，ｂｉｄ，化疗期间口服３ｄ)二唑来膦酸(４ｍｇ，每个月静脉滴注一次)抗骨质破坏三２０１５年９月２１日入院后行相关辅助检查如下三白细胞计数:１４.８?１０９ －１，中性粒细胞计数１１.７?１０９ －１，血红蛋白９１.０ｇＬ－１，血小板计数２５８?１０９ －１三尿素氮５.４７ｍｍｏｌＬ－１，血清肌酐８２μｍｏｌ －１，肝功能二电解质未见异常三腹部实质脏器彩超示:双肾体积缩小，实质回声增强，血流灌注减少(符合慢性肾病声像图改变)，左肾实质性病灶(错构瘤可能)三胸部电子计算机断层扫描(ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ)示:左肺下叶结节，考虑为肿瘤性病变，伴少许节段不张，与前片(２０１５年８月１０日)相比，略有缩小；双肺小叶间隔增厚，淋巴管转移可能，较前片范围稍缩小；双上肺小结节，与前片相仿；左侧少量胸腔积液，较前片减少；心包少许积液三
患者于２０１５年９月２２日予唑来膦酸４ｍｇ静脉给
药，并临时予双氯芬酸钠７５ｍｇ，ｐｏ，于２０１５年９月２３日开始口服药用炭片，２０１５年９月２５日行９９Ｍ锝喷替酸
(９９ＭＴｃ-ＤＰＴＡ)，单光子发射计算机断层成像术双肾动态显像示:肾小球滤过率左肾１３.３７ｍＬ ｉｎ－１，右肾１８.９４ｍＬ ｉｎ－１，双肾血液灌注减低，摄取功能受损，排泄通畅三于２０１５年９月２７日行培美曲塞０.６ｇ化疗三化疗后患者出现Ⅰ度胃肠道反应三患者于２０１５年９月２８日无明显不适出院三
２ 药学监护
２.１ 化疗疗效评价患者于化疗前(２０１５年４月２７日)行ＰＥＴ-ＣＴ二化疗后行４次胸部ＣＴ检查三２０１５年９月２３日ＣＴ与前片(２０１５年８月１０日)相比肺部肿瘤病灶仅略有缩小，但对比化疗前ＰＥＴ-ＣＴ，明显缩小三癌胚抗原由化疗前(２０１５年４月２５日)的８５.８μｇ Ｌ－１降至化疗后(２０１５年９月２１日)的４.９μｇ Ｌ－１三综合判断，化疗疗效评价为部分缓解三２.２ 毒副反应监护患者在院外均未出现发热二咳嗽二咯痰二气促二呼吸困难二皮肤瘙痒二呕吐二腹泻二厌油腻等不适三患者每次化疗前常规检测血常规，肝二肾功能，电解质等，化疗后１周复查血常规三此次入院化疗前(２０１５年９月２２日)血常规示白细胞计数和中性粒细胞计数均明显高于正常，问诊患者得知患者于２０１５年９月１９日在当地医院行血常规检查示白细胞计数:４.０?１０９ －１，中性粒细胞计数１.０?１０９ －１，并行粒细胞集落刺激因子２５０μｇ，皮下注射，ｑｄ，连用３ｄ，故考虑为升白细胞治疗后的正常情况三肝功能二电解质等均未见明显异常三患者在整个化疗过程中血清肌酐和肌酐清除率(ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅ，Ｃｃｒ)见图１，提示患者并发慢性肾功能不全
三
图１ 患者血清肌酐和肌酐清除率变化
Ｆｉｇ.１Ｖａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｏｆｃｒｅａｔｉｎｉｎｅａｎｄｃｒｅａｔｉｎｉｎｅｃｌｅａｒａｎｃｅｒａｔｅｉｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ
２.３ 患者肾功能不全的原因分析
２.３.１ 生理和病理因素老年患者的肾血流量二肾小球滤过率和肾小管功能随着年龄增加而降低[２]三早期肾功能下降时血清肌酐可能相对正常，但肾小球滤过率或Ｃｃｒ有下降趋势三该患者为７３岁女性，首次化疗前(２０１５年４月２５日)，尿素氮６.３４ｍｍｏｌ －１，血清肌酐６４μｍｏｌ －１三经Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ-Ｇａｕｌｔ公式计算，Ｃｃｒ为４５.９ｍＬ ｉｎ－１，明显低于正常三２０１５年９月２３日腹部实质脏器彩超示双肾血流灌注减少和左肾实质性病灶(错构瘤可能)三追溯患者既往腹部实质脏器彩超检查，２０１５年４月２０日二２０１５年６月１５日和２０１５年８月１０日均未见双肾血液灌注减少，仅提示左肾实质性病变(错构瘤可能)三
２.３.２ 药物因素导致患者肾功能不全的药物因素可能有化疗药物培美曲塞和卡铂二唑来膦酸以及双氯芬酸钠三患者首次化疗时，未使用肾毒性相对较大的顺铂和奈达铂，而是使用肾毒性相对较小的卡铂联合培美曲塞方案化疗三化疗１周期后即出现Ⅳ度血小板减少三考虑卡铂致血小板减少的可能性大，改行培美曲塞单药化疗，后未再出现血小板减少的情况三根据卡铂给药剂量常用的Ｃａｌｖｅｒｔ公式核算该患者的卡铂给药剂量为曲线下面积(ａｒｅａｕｎｄｅｒａｒｅａ，ＡＵＣ)为６.３，明显高于推荐老年人用药剂量的ＡＵＣ为５[３]三根据体表面积核算该患者培美曲塞用药剂量为５３０ｍｇ ｍ２)－１，相对标准剂量５００ｍｇ ｍ２)－１，超过了６％三因此，卡铂和培美曲塞剂量偏大可能是导致肾功能不全的原因之一三
唑来膦酸除常致骨痛二发热二疲乏等不良反应外，由于其主要通过肾脏以原形排泄，也可致肾功能不全，特别是对本身有肾功能不全基础疾病的患者三对于肾功能不全者，应根据Ｃｃｒ调整用药剂量三注射用唑来膦酸药品说明书(ＺＯＭＥＴＡ?，美国食品药品管理局修订日期２０１４年４月)推荐Ｃｃｒ于４０~４９ｍＬ ｉｎ－１时给药剂量为３.３ｍｇ，Ｃｃｒ于３０~３９ｍＬｍｉｎ－１时给药剂量为３.０ｍｇ三该患者整个治疗过程中唑来膦酸用量未按Ｃｃｒ调整，其剂量偏大可能也是导致肾功能不全的原因三一项联合使用非甾体抗炎药和培美曲塞的回顾性研究中提示培美曲塞联合非甾体类抗炎药时，容易导致肾功能不全，但是该文未提及具体的非甾体类抗炎药品种[４]三ＫＯＮＯ等[５]回顾性分析了Ｃｃｒ<４５ｍＬ ｉｎ－１的患者使用培美曲塞的临床特点，其中１３例患者(３４％)发生Ⅲ度中性粒细胞减少二血小板减少或恶心三多ｌｏｇｉｓｔｉｃ回顾分析提示Ｃｃｒ<３０ｍＬ ｉｎ－１和联合使用非甾体抗炎药是不良事件的显著风险因素，此时应禁止使用培美曲塞三根据培美曲塞药品说明书(ＡＬＩＭＴＡ?，美国食品药品管理局修订日期:２００９年８月)，当按照Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ-Ｇａｕｌｔ公式计算Ｃｃｒ或９９ＭＴｃ-ＤＰＴＡ血清清除方法计算Ｃｃｒ<４５ｍＬ ｉｎ－１时不应给予本品治疗，当Ｃｃｒ
?４５ｍＬ ｉｎ－１时，才能开始本品治疗三对于有轻到中度肾功能不全(Ｃｃｒ在４５~７９ｍＬ ｉｎ－１之间)的患者，培美曲塞与布洛芬同时使用需谨慎三在应用培美曲塞化疗前５ｄ和化疗后２ｄ之间，不要使用半衰期短的非甾体类抗炎药三虽然目前尚无确切证据证明联合使用双氯芬酸钠缓片可增加培美曲塞的毒副反应，但亦不能忽视本病例联合使用双氯芬酸钠而导致肾功能不全的风险三
２.４ 临床药师用药建议根据患者化疗疗效和毒副反应评价和肾功能不全原因分析，以及根据Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ-Ｇａｕｌｔ公式二患者年龄二性别二体质量，计算出患者此次Ｃｃｒ为３５.８ｍＬ ｉｎ－１三临床药师于２０１５年９月２２日向医生提出用药建议如下:①在Ｃｃｒ于３０~４５ｍＬ ｉｎ－１时暂停培美曲塞化疗，待患者Ｃｃｒ升至４５ｍＬ ｉｎ－１以上，继续给予标准剂量的培美曲塞；②唑来膦酸用药剂量应根据Ｃｃｒ调整；③培美曲塞化疗期间暂停双氯芬酸钠缓释片，改用曲马多片止痛；④推荐使用前列地尔护肾治疗三
临床药师建议被医生慎重考虑并部分采纳，具体如下:①综合判断患者情况，考虑减量二暂停或终止使用培美曲塞；②化疗期间暂停双氯芬酸钠缓释片止痛；
③根据Ｃｃｒ值调整唑来膦酸用药剂量；④使用前列地尔护肾治疗三
２.５ 患者用药教育化疗期间注意保持卫生二加强营养二多饮水，避免受凉二食辛辣刺激食物三注意自行监测尿量，如果出现尿量明显减少二尿液颜色变红或明显变黄等情况，及时向医生反馈三嘱患者坚持每日早餐后服用一粒多维元素片以减少化疗毒副反应三化疗后１０ｄ行血常规检查，如果出现白细胞计数二中性粒细胞减少等情况，向主管医生反馈并及时予以升白细胞治疗三院外期间，如出现发热二咳嗽二咯血二胸闷等不适，及时与主管医生联系三
２.６ 患者随访患者分别于２０１５年１０月２１日二２０１５年１１月１６日和２０１５年１２月２１日返院复诊，其中血清肌酐分别为９２，１２３和１４７μｍｏｌＬ－１，经Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ-Ｇａｕｌｔ公式计算出Ｃｃｒ分别为３１.９，２３.９和２０.０ｍＬ ｉｎ－１三主管医师与患方充分沟通其化疗风险，患方经慎重考虑后继续接受培美曲塞０.６ｇ化疗３次三期间血常规示Ⅱ度中性粒细胞减少，予升白细胞治疗后血常规均恢复正常三整个病程，患者未出现其他严重不良反应，未出现发热二咯血二胸闷等不适，小便量正常三整个病程疗效评价为部分缓解三
３ 讨论
针对本患者，临床药师提出的主要建议被医生采纳并执行三临床药师仅凭药品说明书建议医生当患者Ｃｃｒ在３０~４５ｍＬ ｉｎ－１时暂停使用培美曲塞，未考虑到该患者既往化疗的良好耐受情况三目前部分证据支持了本病例中继续减量使用培美曲塞三一项培美曲塞的群体药动学研究推荐应根据Ｃｃｒ计算培美曲塞用药剂量，而不是根据当前常用的体表面积[６]三ＣＨＥＮ等[７]回顾性分析１２４例使用培美曲塞维持治疗非鳞ＮＳＣＬＣ，发现当Ｃｃｒ<６０ｍＬｍｉｎ－１时，Ｃｃｒ每降低１０ｍＬ ｉｎ－１，疾病进展风险降低９.８％，死亡风险降低９.２％，但是Ⅲ/Ⅳ度中性粒细胞减少风险上升５０.９％，贫血风险上升４２.２％三ＦＵＮＡＧＵＣＨＩ等[８]回顾性分析了１７例肾功能不全患者使用培美曲塞单药化疗，发现Ｃｃｒ<４５ｍＬ ｉｎ－１和?４５ｍＬ ｉｎ－１两组患者，Ⅲ度中性粒细胞减少比率分别为３０％和６％，均未见治疗相关性死亡，大多数毒性是轻度和可耐受的，并且两组疗效评价相当三本病例随访资料证明，采取降低培美曲塞剂量继续化疗的处理方法患者耐受性良好三虽然患者未出现严重的Ⅲ度及以上骨髓抑制等剂量限制性毒性，但是Ｃｃｒ继续下降直至２０ｍＬ ｉｎ－１，因此笔者认为Ｃｃｒ的下降提示化疗风险显著增加，提示有可能是既往化疗及上述相关用药导致的肾功能不全三鉴于本病例的实际情况，修正建议培美曲塞在低于３０ｍＬ ｉｎ－１时避免使用三
综上所述，对于肺癌并发肾功能不全接受培美曲塞化疗的患者，临床药师需要重点关注Ｃｃｒ，是否联合使用铂类抗肿瘤药二非甾体类抗炎药和唑来膦酸，以及随访患者化疗后不良反应程度以及化疗疗效三当Ｃｃｒ处于３０~４５ｍＬ ｉｎ－１之间，需要根据患者个体情况，充分权衡利弊，考虑暂停或减量使用培美曲塞三Ｃｃｒ<３０ｍＬ ｉｎ－１应避免使用培美曲塞，并应警惕培美曲塞导致的肾功能不全三在应用培美曲塞化疗前５ｄ至化疗后２ｄ内，避免使用非甾体抗炎药三根据Ｃｃｒ考虑减量或暂停使用唑来膦酸三
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１例联合使用华法林的套细胞淋巴瘤的药学监护
李娟１，张伟霞１，吴薇２
(１.上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科，上海２０００２５；２.复旦大学附属中山医院药剂科，上海２０００２５)摘要目的了解临床药师对１例联合使用华法林的套细胞淋巴瘤患者进行药学监护三方法临床药师运用循证医学证据对套细胞淋巴瘤患者使用Ｒ-ＣＨＯＰ方案联合华法林的方案进行分析，对化疗药物使用方案及华法林的剂量调整提供建议，监测不良反应三结果通过临床药师的药学监护，制定个体化的治疗方案，优化治疗方案，保证药物治疗的安全性和有效性三结论临床药师参与肿瘤治疗团队，提供药学监护，保证化疗方案顺利进行三
关键词华法林；药学监护；套细胞淋巴瘤
中图分类号Ｒ９６９.３；Ｒ７３３.４ 文献标识码Ｂ 文章编号１００４－０７８１(２０１６)０８－０８４３－０３
ＤＯＩ １０.３８７０/ｊ.ｉｓｓｎ.１００４-０７８１.２０１６.０８.０１０
套细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的亚型，为一种特殊类型的Ｂ细胞淋巴瘤三在北美和欧洲，年发病率(２~３)１０００００，具有较短的无进展生存期和总生存期(ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ)的特点，中位ＯＳ为３~５年[１]三该疾病的治疗方式以化疗联合靶向治疗为主，使用的药物较为复杂三笔者对１例套细胞淋巴瘤患者治疗中联合使用华法林，如何进行治疗方案调整及药学监护进行阐述，通过优化治疗方案，保证了治疗的安全和有效三
１ 病例概况
患者，男，５９岁三２０１４年７月前出现大便习惯改变，有时便后带鲜血，行免疫组化检查示:(直肠)非霍奇金淋巴瘤，Ｂ细胞性，结合免疫组化标记物，细胞周期蛋白Ｄ１(ＣｙｃｌｉｎＤ１)阳性，提示为套细胞淋巴瘤三患者２０１４年１０月２１日行直肠内镜黏膜下剥离术手收稿日期２０１５－０９－２５ 修回日期２０１６－０１－０６
作者简介李娟(１９８４－)，女，湖南邵阳人，主管药师，学士，研究方向:临床药学三电话:０２１－６４３７００４５－６７３２０１，Ｅ-ｍａｉｌ:ｓｈｉｎａ３８２７６８８０７＠１６３.ｃｏｍ三
通信作者吴薇(１９７６－)，女，上海人，副主任药师，研究方向:临床药学三电话:０２１－６４０４１９９０－２１７０，Ｅ-ｍａｉｌ:ｗｕ.ｗｅｉ＠ｚｓ-ｈｏｓｐｉｔａｌ.ｓｈ.ｃｎ三术，术后病理提示倾向淋巴瘤三补充报告:(直肠)结合免疫组化标记，考虑非霍奇金淋巴瘤，Ｂ细胞性，为套细胞淋巴瘤三２０１４年１０月２４日行ＰＥＴ/ＣＴ提示:
①淋巴瘤累及全身多处淋巴结二左下后胸膜；直肠远端淋巴瘤累及不除外；②右肺上叶多发慢性炎性小结节可能；③左肾盂小结石三患者无发热二盗汗二消瘦等，一般活动不受限，目前为进一步诊治收住入院三既往史:患者６年前行二尖瓣置换术；口服法华林０.２５ｍｇ，ｑｄ三入院诊断:套细胞淋巴瘤(Ⅳ期Ａ组，ＩＰＩ４分，高危)；二尖瓣置换术后三入院体检:体温３６.３?，脉搏７９次 ｉｎ－１，呼吸２０次 ｉｎ－１，血压１３０/６０ｍｍＨｇ(１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ)三神志清楚，功能状态评分(ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅｓｔａｔｕｓ，ＰＳ)为０分，疼痛数字评分(ｎｕｍｅｒｉｃｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅｓ，ＮＲＳ)为０分三双侧颌下二腋窝二腹股沟区见淋巴结肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊(－)，腹平软，无压痛及反跳痛三血常规:白细胞计数６.４?１０９ －１，血红蛋白１３１ｇ －１，血小板计数１８９?１０９ －１，其余正常三凝血检查Ｄ-二聚体０.６４ｍｇ －１，国际标准化比值(ＩＮＲ)１.１４三肝肾功能等生化检查:天冬氨酸氨基转移酶４３Ｕ －１，乳酸脱氢酶３０７ＵＬ－１，γ-谷氨酰转移酶９２ＵＬ－１，尿素