医疗保险范围与基本医疗界定

第六章医疗保险范围与基本医疗界定

第一节医疗保险范围

重点难点

一、医疗保险范围

（一）医疗保险范围的定义

医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，可以通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定。责任范围是指保险人负责补偿的风险范围，是医疗补偿的依据；而除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。

（二）医疗保险范围的表现形式

广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。主要表现形式如下：

1.保险人为一定的人群提供保险。

2.保险人不为某些人群提供保险。

3.保险人为被保险人支付一定比例的医疗费用或者从某个费用水平开始支付。

4.保险人不予支付某一数额以上的医疗费用。

5.保险人为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。

6.保险人不为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。

7.保险人为被保险人免费（或部分免费）提供一定数量一定类型的医疗服务项目。

8.保险人不为被保险人免费（或部分免费）提供某些医疗服务项目。

在实际操作中，具体的某个医疗保险制度并不会只采用上述的一种形式来确定医疗保险范围，而是结合几种形式来确定医疗保险范围。总的来说，保险人对被保险人承担的责任都在一定的范围内，也就是说其所承担的责任是有限而不是无限的。

二、确定医疗保险范围的意义

（一）首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。

（二）其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。

（三）再次，明确的医疗保险范围有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现。

三、确定医疗保险范围的原则

（一）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的

（二）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。

（三）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况

（四）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。

四、确定医疗保险范围的程序

（一）明确医疗保险目的

（二）了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况

1 社会经济人口特征：

2 医疗保险需要状况

1）疾病风险发生概率：通常使用慢性病患病率、两周患病率、失能率、疾病别发病率、疾病别患病率等各项指标来表示。

2）卫生服务利用情况：通常使用两周就诊率和年住院率分别表示人们对门诊服务和住院服务的利用情况。

3）疾病风险造成的经济损失：可以用卫生费用来表示，比如家庭年卫生支出、门诊次均费用、住院次均费用、病种费用等来表示。

4）保险意识：可以通过有关调查来了解人群的保险意识，比如人们是否知道保险，是否了解保险的作用，是否会购买保险等。

3 政府、企业和居民对医疗保险的支付能力：通过了解政府、企业和居民是否因为购买医疗保险而影响了更为重要的支出来判断他们对医疗保险的支付能力。

（三）了解卫生服务供给状况

包括医疗机构的基本情况、业务开展情况、收支状况、各种疾病治疗流程、各项服务收费标准、各项服务实际成本等。

（四）了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况

明确各部门或各制度的职责分工，充分考虑不同制度之间的协调运作与配合，既要给被保险人提供最大的保障，又要使资金不被浪费，这一点对于社会医疗保险来说尤其重要。

（五）确定医疗保险范围

设计医疗保险范围备选方案，分析评价各个方案的可行性、有效性和优缺点，选择适宜方案作为最终医疗保险范围。

测试题

一、选择题

A型题

1 下列哪项属于责任排除？

A根据1965年制订的《老年医疗保险法》，65岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者可以加入老年医疗照顾制度。

B 法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，不予支付检验费和私人疗养院的服务费。

C 新加坡的保健储蓄计划规定被保险人可以通过保健储蓄免费住院分娩前三个孩子。

D 新加坡保健储蓄计划规定，住院病人可以使用保健储蓄支付的住院费为每日300新元。

2 下列哪项属于责任范围？

A患有痴呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人投保人身险。

B 保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日300新元，超支部分由患者用现款支付。

C 法国的社会医疗保险规定，对于结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，除了检验费和私人疗养院的服务费之外，全部费用都予以报销。

D 我国的城镇职工基本医疗保险规定，对于非诊疗所必需的、诊疗效果有待进一步评估及费用昂贵的大型诊疗设备（如γ刀、χ刀、PET、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪等），社会医疗保险基金不予偿付。

X型题

1 在确定医疗保险范围时，下列哪项应该予以考虑？

A医疗保险的举办目的

B 医疗保险覆盖对象的健康状况

C 医疗保险合同医疗单位的服务能力和质量

D 当地的其他保险制度

2 为了确定某住院保险的医疗保险范围，需要了解人们因病住院的经济损失状况，下列哪些资料的收集有助于了解这方面的情况？

A各项住院服务的收费标准

B 门诊次均费用

C 病种费用

D 出院病人次均费用

二、名词解释

医疗保险范围

三、简答题

1 试从责任范围和除外责任两个方面来阐述医疗保险范围的具体表现形式。

2 试解释为什么需要界定医疗保险范围。

3 试述确定医疗保险范围时所需要遵循的原则。

参考答案

一、选择题

A型题

1 B

2 C

X型题

1 A B C D

2 A C D

二、名词解释

医疗保险范围：医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容。广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义来说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。

三、简答题

1 什么是责任范围？什么是除外责任？试从责任范围和除外责任两个方面来阐述医疗保险范围的具体表现形式。

责任范围是指保险人负责补偿的风险范围，是医疗补偿的依据；而除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面可以界定医疗保险范围。具体表现形式如下表：

责任范围除外责任

人群为一定人群提供保险服务不为一些人群提供保险

不予支付某个水平的费用

费用报销一定比例的费用

支付某个水平的费用

疾病种类报销某些疾病所造成的医疗费用不报销某些疾病所造成的医疗费用

服务项目报销某些服务项目所造成的费用不报销某些服务项目所造成的费用

混合结合上述任意几种形式

2 试解释为什么需要界定医疗保险范围。

首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。只有确定了医疗保险承担保障的风险范围，保费测算人员才能测算估计这些风险在人群中的分布和这些风险发生后所造成的经济损失，从而计算出应该征集的保费额度，即保险的价格。

其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保险人控制医疗费用，从而保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。

再次，明确的医疗保险范围使保险人为被保险人提供经济补偿时有章可循，有据可依，从而有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现，也有助于增加保险人的竞争力。

3 试述确定医疗保险范围时所需要遵循的原则。

（1）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的

（2）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。

（3）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况

（4）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。

第二节基本医疗界定

重点难点

基本医疗究竟是什么，目前尚没有统一的定义，国内外学者仍然存在着不同的看法。本节从个体和社会的两个层面，从字面的角度、经济学的角度含义、保险学的角度来分析基本医疗的含义及彼此之间的联系。

一、基本医疗的定义

（一）基本医疗字面含义

所谓“基本的”就是指最基本的，最起码的，人们最需要的，最主要的，最应该具备的。

对于某个具体的个体来说，基本医疗是指个体为了挽救生命、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化所最需要利用的、最优先利用的医疗服务或医疗措施；

对于某个社会、某个群体（比如某个国家的公民）来说，基本医疗是指对改善全体社会公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。

（二）个体的基本医疗

1 生理学含义

从个人的生理学的角度来看，当外部的各种因素（物理、化学、生物和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对应采取的所有医疗措施，都是基本医疗。

2 经济学含义

人们综合考虑生理学和经济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，这时人们做出的选择就是经济学约束下的基本医疗。

3 保险学的基本医疗

从保险学的角度，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施属于基本医疗。

4 三者之间的联系

保险学基本医疗、生理学基本医疗和经济学基本医疗之间既有联系又有不同。首先，生理学基本医疗的范围较广，经济学的基本医疗范围较窄，经济学基本医疗必然是生理学基本医疗。

保险学基本医疗建立在生理学基本医疗和经济学基本医疗的基础上。对于个体，只有人们认为这些医疗措施是改善健康所必须的，而且无论其价格（费用）高低都会利用这些措施，才会发生相应的医疗费用（即风险损失），才有动机购买覆盖这些医疗费用的保险。

并不是所有改善人体健康所必须的、需求弹性比较小的医疗服务（即生理学基本医疗和经济学基本医疗）都为保险所覆盖，都能成为保险学的基本医疗。因为医疗保险并不是满足人们生理学基本医疗和经济学基本医疗的唯一途径。

三者的关系请参见图7-1。

图7-1 个体生理学、经济学和保险学基本医疗的关系示意图

（二）社会的基本医疗

1 生理学含义

从生理学的角度，群体的基本医疗主要分为下面两种情况。第一，根据健康问题影响范围的大小及其可防治性（指已经清楚疾病的流行病学问题，而且具有行之有效的防治方法）来判断。如果这些医疗措施所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处理这些问题所必需的措施，那么我们说这些措施是社会最应该提供的措施，是基本医疗；

第二，根据健康问题的严重性和可防治性来判断。如果一些医疗措施所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题所必需的措施，那么我们说这些措施是社会最应该提供的措施，是基本医疗；

图7-2是个体的生理学基本医疗和社会的生理学基本医疗关系示意图

图7-2个体的生理学基本医疗和社会的生理学基本医疗关系示意图

2 经济学含义

在明确了生理学基本医疗之后，社会最应该提供的措施应该是能够充分利用资源，使资源能够最大限度改善人类健康的措施，即经济学基本医疗。

3 保险学的基本医疗

对于某个社会来说，从保险学（社会保险学）的角度，最能够满足上述目的的医疗措施便是社会医疗保险最应该覆盖的医疗措施，属于保险学的基本医疗。

4 三者之间的联系

对于某个社会，经济学的基本医疗和保险学的基本医疗必然是生理学的基本医疗。如果医疗服务能够极大改善人民健康状况（生理学基本医疗）并且成本效果比较好（经济学基本医疗）时，社会医疗保险更愿意覆盖这些医疗服务的费用。但是保险学的基本医疗与生理学基本医疗和经济学基本医疗并不完全一致。图7-3可以简单描述三者之间的关系。

图7-3 社会生理学、经济学和保险学基本医疗含义的关系示意图

二、社会医疗保险基本医疗的界定原则

除了确定医疗保险范围所需要的原则之外，还要遵循下面一些对于基本医疗界定比较重要的原则。

（一）保护生产力

（二）促进国民经济发展

（三）稳定社会秩序，保证社会安定团结

（四）保证社会医疗保险基金正常运转

（五）医疗措施与健康问题相结合

三、社会医疗保险基本医疗的界定

（一）确定社会的生理学基本医疗

1已有资料分析

（1）常规统计资料分析

（2）疾病负担分析

（3）其他既往研究结果分析

2调查研究

（1）专家咨询

（2）民意调查

（3）居民健康状况调查

（4）卫生机构调查

3 实验研究

（二）确定社会的经济学基本医疗

1 专家咨询

2 经济学评价方法

1）成本效果分析

2）成本效益分析

3）成本效用分析

（三）确定社会医疗保险基本医疗

1 选择纳入医疗保险范围的经济学基本医疗

2 选择纳入医疗保险范围的生理学基本医疗（非经济学基本医疗）

四、我国城镇职工基本医疗保险制度

测试题

一、选择题

X型题

1 确定社会医疗保险基本医疗时，最需要了解下列哪些内容：

A哪些疾病对全体社会群众的影响最严重？

B 哪些疾病对全体社会群众的影响最为普遍？

C 目前实施的哪些制度与人民群众利用医疗服务有密切关系？

D 针对对全体社会群众影响最为严重的疾病，哪些治疗措施能够以较小成本获得较好效果？

2 我国城镇职工基本医疗保险制度目前对于基本医疗保险范围的界定包括哪些方面？A基本设施

B 基本诊疗技术

C 基本药物

D 基本偿付费用

3 下列哪些属于个体的生理学基本医疗？

A张某患尿毒症长达5年，长期依靠血液透析维持生命。

B 王某在三级甲等医院的豪华病房分娩。

C 李某邀请村里的助产士携带产包到家里帮助分娩接生。

D 陈某长期患类风湿性关节炎依靠去痛片维持。

二、名词解释

1 个体的生理学基本医疗

2 个体的经济学基本医疗

3 个体的保险学基本医疗

三、简答题

1 试述社会医疗保险基本医疗的界定原则。

2 试举例说明社会的生理学基本医疗和个体的生理学基本医疗之间的关系。

3 试举例说明社会的生理学、经济学、保险学基本医疗之间的关系。

参考答案

一、选择题

1 A B C D

2 A B C D

3 A B C D

二、名词解释

1 个体的生理学基本医疗

个体的生理学基本医疗是指当外部的各种因素（物理、化学、生物和社会经济等因素）

导致人体内环境失衡不能迅速恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对应采取的所有医疗措施。从个体的生理学角度看来，即使某个措施所发挥的作用甚微，或者在别人看来不值得，只要个体自己认为有必要利用的，那就是生理学基本医疗。

2 个体的经济学基本医疗

个体的经济学基本医疗是指个体综合考虑自己的生理学和经济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，针对自己的健康状况，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，个体的经济学基本医疗也是个体的生理学基本医疗。

3 个体的保险学基本医疗

个体的保险学基本医疗是指，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施。个体的保险学基本医疗也是个体的经济学基本医疗，从而也是个体的生理学基本医疗。

三、简答题

1 试述社会医疗保险基本医疗的界定原则。

社会医疗保险的基本医疗界定在某种意义上也是确定医疗保险范围，因此界定社会医疗保险基本医疗需要符合医疗保险范围的确定原则，同时也有一些其他特殊的原则需要遵循。

1）明确社会医疗保险基本医疗的目的。

2）明确社会及其公众对社会保险基本医疗的需求，使基本医疗范围既满足社会公众的生理学健康需要，也要符合保险筹资方对保费的支付能力。

3）充分考虑当前医疗服务的供给状况

4）保护生产力、促进国民经济发展

5）稳定社会秩序，保证社会安定团结

6）保证社会医疗保险基金正常运转

7）医疗措施与健康问题相结合

8）随着社会医疗保险基本医疗的目的、社会公众的健康需要、筹资方的支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。

2 试举例说明社会的生理学基本医疗和个体的生理学基本医疗之间的关系。

社会的生理学基本医疗：1）所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施；2）所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施。

个体的生理学基本医疗：当外部的各种因素（物理、化学、生物和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对应采取的所有医疗措施。

二者之间的联系与区别：由于个体的生理学医疗是个体纯粹从个体角度认为有必要的，而社会的生理学基本医疗必须是为社会公众共同需要的，因此社会的生理学基本医疗必然包含于个体的生理学基本医疗中，二者的非重叠部分属于个体认为有价值，而对于社会意义不大的医疗措施。在疾病谱大致保持不变的前提下，随着医疗条件的改善，医疗技术水平的提高，这部分会逐渐缩小，也就是说社会的生理学基本医疗的范围会更加接

近个体的生理学基本医疗。比如心脏移植，可以改善心脏功能延长个体寿命，对于患相关疾病的个体来说属于基本医疗；但是目前社会上需要心脏移植的个体为数还不算太多，而且相关技术并没有完全发展成熟，所能发挥的作用尚不能完全明确，因此不属于社会的生理学基本医疗，而是属于二者的非重叠部分。如果有朝一日，该技术发展成熟，可以对延长社会群众的寿命、改善其生活质量发挥至关重要的作用，就有可能进入社会的生理学基本医疗范围之内。

3 试举例说明社会的生理学、经济学、保险学基本医疗之间的关系。

社会的生理学基本医疗：1）所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施；2）所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床处理这些问题所必需的医疗措施。

社会的经济学基本医疗：建立在社会生理学基本医疗的基础上、能够充分利用资源，使资源能够最大限度改善人类健康的医疗措施。

社会的保险学基本医疗：社会保险通过覆盖某些医疗措施，能够保障劳动者的健康、保护社会生产力、稳定社会秩序、保证社会的安定团结、促进国民经济的发展，这些医疗措施可以称为社会的保险学基本医疗。

三者之间的联系：

经济学基本医疗受到资源有限性的限制，其范围必然小于社会的生理学基本医疗。比如，对于某些国家，艾滋病的传播严重影响了社会经济生活，许多艾滋病的患者需要治疗从而控制传染源。在这种情况下，可以将艾滋病治疗作为社会的生理学基本医疗。但是艾滋病的治疗需要消耗大量自愿，无论国家还是个人财力都很难承受，无法将之确定为社会的经济学基本医疗。

并不是所有的社会学生理医疗都需要保险覆盖，他们可以通过专项基金和社区公共卫生计划解决（如地方病、职业病防治）；因此，社会的保险学基本医疗必然包含于社会的生理学基本医疗。基于同样的原因，并不是所有的社会经济学基本医疗都属于社会的保险学基本医疗。

考虑到保险的举办要促进社会安定团结，维持社会秩序，体现党和国家的关怀等，一些不属于社会经济学基本医疗的措施也可以覆盖在社会的保险学基本医疗范围之内。比如一些门诊服务、尿毒症的血液透析措施等。

总的来说，经济学基本医疗和保险学基本医疗都包含于生理学基本医疗范围之内，二者有所重叠但并不完全重叠。

2017年学生医疗保险报销比例和范围

2017年学生医疗保险报销比例和范围 大学生医保报销 一、大学生医保报销比例 参保大学生因疾病发生的起付标准（300元）以上的住院医药费用，按照以下标准分段累进补偿，年度最高补偿限额为30000元。 （一）、在门诊发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付： 1、医疗费用不满1000元的部分，报销35% 2、医疗费用在1000元(含1000元)以上，不满5000元的部分，报销45% 3、医疗费用在5000元(含5000元)以上，不满10000元的部分，报销55% 4、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，报销65%。 （二）在住院发生的符合规定的医疗费用，按下列比例给予报销，其余部分个人自付，年度内多次住院的医疗费累计计算： 1、医疗费用不满10000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为55%、65%和75% 2、医疗费用在10000元(含10000元)以上的部分，不满20000元的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为60%、70%和80% 3、医疗费用在20000元(含20000元)以上的部分，在三级、二级和一级医疗机构就医的，报销比例分别为65%、75%和85%。 二、大学生医保报销范围 第一，住院报销没有病种限制。住院大学生须缴纳一定的押金，用作支付需个人承担的费用，出院结账时多退少补。《大学生医保证》在住院期间暂时由医院医保办保管，办完出院

手续后，医院医保办负责按要求填写《大学生医保证》首页的统筹支付单，并将《大学生医保证》还予本人。 第二，生育费用实行限额补贴的办法，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准的，按实际发生费用补贴；高于限额标准的，按限额标准补贴。 第三，慢性病病种范围包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不含隐匿型）、慢性肺源性心脏病、原发性高血压（Ⅱ期以上）、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、糖尿病合并慢性并发症、慢性肾小球肾炎及肾病综合症、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种疾病。费用支付标准：门诊治疗慢性病费用按照年度结算。一个年度内，在定点医疗机构发生的门诊治疗慢性病的医疗费用累计超过350元的，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。一个年度内，统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为2000元。 第四，门诊意外伤害病种范围包括：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病。费用支付标准：因意外伤害引起上述疾病在门诊治疗时的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%，一个年度内统筹基金累计最高支付1000元。 大学生医保报销范围的明确划分，最重要是让大学生在自主缴费的时候做到“心中有数”，他们可以根据自身的需要，对医疗保障的项目进行“投资”，减轻自身不必要费用负担；其次，大学生医保报销范围的明确划分对于高校而言，也减轻他们的压力。高校不需要统一要求学生缴纳一定的费用，免去了收取费用和学生抱怨缴纳费用过高的麻烦，以及后期学生声称不知费用去向的误解等等。 三、大学生医保报销流程 1、住院医疗费用先由个人垫付，出院后再凭《市城镇居民大学生医疗保卡》、身份证、门诊病历、出院小结、费用总清单(费用明细清单)、疾病诊断证明书、有效票据(发票原件)、

农村医疗保险一定要住院才能报销吗

一、农村医疗保险一定要住院才能报销吗 农村医疗保险，是我国社会保障的一部分，我国农业人口占全国总人口的63. 91%，农村医疗保险，可以使广大农民享受到农村医疗保险社会保障是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种、意外伤害的情况采取不同的报销比例，可以在一定程度上避免因病致贫、因病反贫的情况。农村合作医疗保险具体报销（各地不同，但是相差不会太大） 1、门诊补偿： （1）村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。 （2）镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元。 （3）二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。 （4）三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元。

（5）中药发票附上处方每贴限额1元。 （6）镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2、住院补偿 （1）报销范围： ①药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元；手术费（参照国家标准，超过1000元的按1 000元报销）。 ②60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。 （2）报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销3 0%。 3、大病补偿 风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿7 0%。

基本医疗保险政策及范围

基本医疗保险政策及范围 目录 第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规附《国家基本医疗保险药品目录》网址 第二章关于国家基本医疗保险诊疗项目相关政策法规附《国家基本医疗保险诊疗项目范围》 第三章地方基本医疗保险增补举例说明 都邦财产保险股份有限公司 理赔部 2006年12月

第一章关于国家基本医疗保险药品相关政策法规 关于印发国家基本医疗保险药品目录的通知 2006年02月14日 劳社部发〔2000〕11号 各省、自治区、直辖市劳动（劳动和社会保障）厅（局）： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和劳动保障部、国家计委、国家经贸委、财政部、卫生部、国家药品监管局、国家中医药局印发的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号），我部会同有关部门制定了《国家基本医疗保险药品目录》（以下简称《国家药品目录》），现印发各地，并就有关事项通知如下： 一、制定《国家药品目录》，是加强基本医疗保险用药管理，确保城镇职工基本医疗保险改革工作顺利推进的重要措施。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门要提高认识，按照《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》的要求，认真贯彻执行《国家药品目录》，同时积极做好本省(区、市)基本医疗保险药品目录的调整和实施工作。 二、各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门可参考目前执行的公费、劳保医疗用药范围以及当地疾病谱和用药习惯，对《国家药品目录》中的乙类药品进行调整。增加和减少的乙类药品品种数之和应控制在全部乙类药品总数的15%以内。调整药品目录要坚持公平、公正、公开的原则，建立健全工作机构和专家组，充分征求财政、卫生、药品监督、中医药和价格管理部门及有关专家的意见，制定科学合理的遴选办法。乙类药品调整部分应报我部审核。在调整过程中，不得以任何名目向药品生产和经销企业收取费用。严禁滥用职权，以权谋私。调整的药品名称要注明剂型，西药采用通用名，中成药采用国家药典或部颁标准规定的正式品名，不得使用或标注商品名。对《国家药品目录》中的民族药及其他符合国家药典标准或部颁标准的民族药品，可根据当地的经济条件及用药习惯，遴选纳入本地药品目录，纳入数量不受乙类药品调整比例的限制。乙类药品的调整工作应在今年年底前完成，并报我部备案。 三、基本医疗保险统筹地区要严格执行《国家药品目录》和本省(区、市) 调整公布的药品目录。对本省(区、市)药品目录中的乙类药品，应根据医疗保险基金的支付能力和职工的经济承受能力，制定合理的给付办法和标准；对国家和省(区、市)明确规定限制使用范围的药品，应分别作出限制适应症或医疗机构、医师级别或科别的规定。对于经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，统筹地区劳动保障行政管理部门要在充分征求卫生、中医药、药品监督等部门及

社会医疗保险控费方案设计

社会医疗保险控制医疗费用不合理增长 方案 一、医疗控费的必须性 （一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式 城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。 城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。 （二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。

从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。 二、医疗控制的主要措施 承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。 （一）以定点医疗机构协议管理为统领 与定点医疗机构实行协议管理，采取总额控制下的多种支付方式相结合混合支付方式。年度医保基金总额、医疗费用增幅、次均费用控制等指标均在协议中予以明确，对切实减轻患者看病就医负担，更好地维护人民群众的切身利益，保证基金安全起到了决定性作用。 （二）切实加强医疗服务管理 以规范医疗行为、提高医疗服务效率、强化质量安全管理、严格医疗技术临床应用管理等为重点，加强医疗服务管理，持续改善医疗服务，保障医疗质量和安全，减轻患者就医负担，努力改善患者就医感受。 1.推行临床路径管理。临床路径是指针对某一疾病建立一

居民医保哪些情况可以报销

居民医保哪些情况可以报销 一、居民医保哪些情况可以报销 可分为住院医保待遇和门诊医保待遇。住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。 门诊大病医疗保险待遇： 起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。年度基金最高支付3000元。 居民医保报销范围： 住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。 门诊大病医疗待遇：起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。年度基金最高支付3000元。 一般、老年城镇居民普通门诊医疗补助待遇：一般、老年城镇居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，且下一医疗年度继续参保缴费的，可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。 二、居民医保怎么报销？ 1.如果去看门诊，直接可以刷医保卡付款。卡内的金额就是社保每月入帐的钱。这个是不报销的，只要医生开的药属于社保支付范围内的药品，社保都可以支付，但也不排除有部分药需自费。 2.住院的话，住院登记前出示医保卡或社保卡，住院期间，医生会尽量开社保范围内的药品进行治疗，出院结帐时，医院收费处会按医院等级给予一定比例的报销。 居民医保不予报销的范围： 1.自购药品的； 2.应当从工伤保险基金中支付的； 3.应当由第三人负担的； 4.应当由公共卫生负担的； 5.到境外就医的；

6.其他法律法规规定的基金不予报销的情形。

关于云南省医疗保险报销范围和报销比例汇总

关于云南省医疗保险报销范围和报销比 例汇总 云南省新新农村合作医疗报销比例： 1、住院按不同级别的医院实行按比例补偿。起付线为镇级100元，安宁市级300元，昆明市级600元，省级800元。补偿比例为镇级70%，安宁市级50%，昆明市及省级30%。参合人员全年累计住院补偿最高限额15000元。持市民政局颁发的《农村特困户救助证》、《农村低保金领取证》和《农村五保户供养证》的参合人员，报销时可免除住院起付线。 2、参合孕产妇住院分娩给予补偿，同时实施限价收费政策(指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等)，镇级正常单胎住院分娩收费控制在400元以内，每例一次性补偿400元;安宁市级及以上医疗机构控制在600元以内，每例一次性补偿400元。危急或在外地居住、务工的参合孕产妇在非定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。 3、安宁市新农合定点医疗机构： (1)村级：村级卫生室。 (2)镇级：七镇卫生医。 (3)安宁市级：安宁市人民医院、安宁市中医院、安宁市妇幼保健院、云化医院、禄裱铜安基地医院、昆钢医院、滇大医院(民办医院)。

(4)昆明市级：昆明市第一人民医院、昆明市第三人民医院(昆明市传染病院)、昆明市儿童医院、昆明市妇幼保健院、昆明市中医院、云南省精神病院、昆明市延安医院。 (5)省级：昆明医学院第一附属医院(云大医院)、昆明医学院第二附属医院(工人医院)、昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)、云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(云南省红十字会医院)、云南省第三人民医院、解放军驻昆第43医院、云南省武警总队医院。 4、参合人员救医和补偿程序：参合人员在市域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗机构，但到我市辖区外住院，必须经定点医疗机构或镇、街道办事处合管办同意才能得到报销。危急重病人或在外地居住、务工的参合人员，可先转诊(就诊)，后办理转诊手续，在非定点医疗机构住院的，其补偿标准按省级医院补偿比例执行。参合人员持《安宁市新型农村合作医疗证》到新农合点医疗机构就诊，其医药费按规定实行现场减免，补偿程序如下： (1)门诊：参合人员持《医疗证》在各卫生院及村卫生室(所)就诊实行现场减免。

医疗保险

医疗保险

学习导航 通过学习本课程，你将能够： ●了解医疗保险的覆盖范围； ●掌握医疗保险费用的负担方式； ●清楚医疗保险基金不负担的范围； ●知道退休时不足缴费年限如何享受医疗保险待遇。 解读新《社会保险法》中医疗保险的变化 一、医疗保险的定义 1.什么是医疗保险 医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。 我国医疗保险制度已经实行了很多年。五项社会保险里最重要的两项就是养老保险和医疗保险，它们的重大意义就在于使劳动者老有所

养、病有所医。 2.医疗保险的特征 医疗保险有以下三个特点： 涉及面广，结构复杂 医疗保险是五项社会保险里参加人数最多、覆盖面最广的一种。例如，从在职职工的角度来讲，养老、失业、工伤、生育保险都不覆盖公务员，但是公务员必须参加医疗保险。总的来说，医疗保险涉及的人群不仅包括用人单位和职工，还包括医院、药店、药厂。 医疗保险的结构比较复杂，不仅包含用人单位、劳动者跟社保经办机构的缴费关系，还包括医患关系、政府和药厂的关系、药店和医疗管理机构的关系等。 保障的服务性 医疗保险不仅是费用的问题，不是简单的个人缴费、医疗基金支付费用的过程，还涉及服务的问题。比如，个人去医院看病时，医院就要提

供各种设施和好的服务态度。 给付频率高、费用控制困难 由于需要花费医疗保险基金的人太多，医疗保险的给付频率很高，想从里面拿钱的人太多，因此导致费用很难控制。比如，药厂希望自己制造的药品进入医疗保险目录，定点医院都可以使用；职工愿意开好药，反正大部分费用都是医疗保险基金负担，受益的却是自己。 二、基本医疗保险的覆盖范围 我国试图建立一个类似于全民医保的体系，这是一个非常有难度而且漫长的过程。目前医疗保险的种类有三个：新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。 要点提示 医疗保险的种类：

医疗保险社会调查报告

关于“家乡医疗保险情况”社会调查报告 姓名：王瑜学号：** 班级：电子商务****班 学校：吉林工业职业技术学院商学院 实践单位：吉林省通化市****** 摘要： 俗话说“身体是革命的本钱”。只有身体强健了，才能去服务于社会，奉献于社会。国家坚持“以人为本”的治国方针，更加重视塑造人民的强健体魄，以更好的实现中华民族的伟大复兴。 为了让人民群众获得基本的医疗服务，国家要坚持公共医疗卫生的公益性质，加快建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，完善公共卫生和医疗服务体系，抓紧医药卫生体制改革。国家不仅将全民医疗保障作为一项社会福利，更是作为一项制度确立下来，切实使人们的健康有了保障。 关键字：医疗保险额度、医疗保险范围、群众反映 正文： 一、近年来家乡医疗保险的发展情况 从前，医院公益性质淡化，使老百姓抵触心理增强。在人们的中间形成一种印象：进了医院，就等于被剥削了。老百姓拿出血汗钱支

付昂贵的医药费，而治疗的效果一旦不如人意的时候，医疗纠纷就在所难免。然而另一方面，由于市场经济发展的关系，有一些医护人员渐渐从以前人们心目中救死扶伤的“白衣天使”变成今天许多人眼中的“贪财奴”。种种原因，使得老百姓看病难，看病贵。 可医疗体制改革的进行，使局面有了很大的改善。国务院批《关于发展城市社会卫生服务的指导意见》，要求把发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革的重要环节，加大投入，改革机制。对于特别困难的人员，可适当提高补助标准。而在农村，将建立新型的农村合作医疗制度，重建县乡村三级农村医疗卫生服务体系和网络。在城区一家社区卫生站里，正在输液的刘大妈说：“到这里输液比到大医院便宜方便。”发展社区卫生服务使百姓小病不出社区，是缓解百姓看病难，看病贵的切入点。国家需继续加快发展社区卫生服务，进一步缓解百姓看病难。 “小病拖，大病扛，重病等着见阎王”，这是很多没有医疗保障的困难者的真实写照。医药费用增长过快的主要原因是药品滥用及药品价格失控。由于医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方，多做检查”的激励机制。最普通的是”医药合谋“，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。与一般销售品不同，消费者在药品销售方面缺乏选择的能力，无法摆脱对医生的依赖，因此常常被迫花了很多冤枉钱。按照医疗体制改革的要求，将彻底实行医药分开。发展改革委三次按药品用途出台调价措施。这些措施使人们切实

医保报销单位证明模板

医保报销单位证明模板 医疗保险报销范围是什么？在报销时，很多人不太明白为什么有些药品可报销，有些药品却不给报销，尤其奇怪自己不能报销的药品，为什么同样的医保，别人却可以报销。接下来小雅搜集了医保报销单位证明模板，仅供大家参考，希望帮助到大家。 篇一：医保报销单位证明模板 兹证明_______(身份证号码____________________医保号 _____________)为本单位参保员工，于_____月______日发生 ______________医院住院费用___________。特来医保局办理相关报销事宜。 单位盖章 ______年______月______日 篇二：医保报销单位证明模板 兹有XX同志(性别：X，身份证号：XXXXXXXXXXXX)系我单位员工，因工作需要于XX年 XX月XX日至XX年 XX月XX日期间被公司派往XXX出差，在出差期间，该员工因“XXXXX”于XX年XX月XX日前往XXX医院进行住院就诊。于XX年XX月XX日办理出院。 特此证明! 单位盖章 ______年______月______日

拓展：医疗保险的报销范围 根据相关的规定，城镇居民医疗保险报销范围主要包括三大类：用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准。 用药范围是指国务院、省(自治区、直辖市)、地市等各级政府根据各地的实际情况，制定本地区内城镇居民就医用药可报销范围以及药品收费标准，超过相关范围或收费标准的用药不予报销。 诊疗项目是指参保人员在定点医疗机构接受医疗服务时，临床诊疗、检查等由政府物价部门制定收费标准的报销范围。 医疗服务设施标准是指参保人员接受住院服务，使用必要的医疗服务设施和环境，并为此支付相应的医疗服务费用，对于符合政府规定的医疗服务设施标准的予以报销。 对于城镇居民医疗保险报销范围的具体规定，由于各地的具体规定不一致，参保人员在报销医疗费用时，应事先向相关政府部门了解，确定当地的医疗保险报销范围。 医保报销标准 1、门诊费用：门诊是指定的医院门诊。核定基数标准：离休人员据实报销;退休人员和在职干部职工(包括提前离岗退养人员)按工龄核定基数，工龄在31年以上的,年人平定补420元，月平定补35元;26年至30年的，年人平定补360元，月平定补30元;21年至25年的，年人平定补300元，月平定补25元;16年至20年的，年人平定补240元，月平定补20元;11年至15年的，

基本医疗保险报销的比例

一、基本医疗保险报销的比例 （一）农村 1、门诊 村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元； 镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元； 二级医院就诊报销30%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元； 三级医院就诊报销20%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额200元； 中药发票附上处方每贴限额1元；镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。 2、住院 报销范围：

药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元； 手术费（参照国家标准，超过1000元的按1000元报销）。60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。 报销比例：镇卫生院报销60%；二级医院报销40%；三级医院报销30%。 3、大病 凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。 镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。 （二）城镇居民 城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。 1、学生、儿童

在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 2、年满70周岁及以上 在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。 3、其他城镇居民 在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为659元，报销比例为50%上限为2000元；二级医院住院起付标准为30 0元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。 （三）职工 一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。 上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，1800元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，130 0元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。

医疗保险制度

总则 根据人力资源和社会保障局文件：《医疗保险定点医 疗机构服务协议书》要求，结合我院实际，特制定本制度。本制度通过院务会研究一致通过，并在全院职工大会上宣 读学习，现下发全院各科室，由各科室主任组织本科室人 员再次进行学习，并自二○一七年十二月一日起遵照执行。

医保管理制度 根据昭通市人力资源和社会保障局文件：结合我院实际，特制定医院医疗保险工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险卡或医疗证（住院患者应核对户口簿或身份证）。遇就诊患者与参保身份不符合时，首诊医生应告知患者不能以医保卡、证上的身份进行开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、非病理流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇的，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡、证直接办理门诊或住院减免，门急、诊医生如实记录病史，严禁

弄虚作假。违者除自行承担所减免金额外，另处所减免金 额5倍扣款。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间 （24小时）内提供医疗卡、证（交给住院收费室或急诊收 费室）和相关证件交给所在病区。 三、严格执行《基本医疗保险药品目录和医疗服务项 目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对 提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参 保人员同意，并与患者签订《自费项目知情同意书》，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人自行承担患者 自费费用。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张 处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超 过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患 者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医 保限制规定的条件下，同时须经过医院业务院长审批同意 方可进医保使用。否则，所产生的相关费用由当事者承担。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完 整记录参保病人的门诊登记及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意外伤 害发生的时间、地点和原因。违者，每例处罚100.00元。

基本医疗保险法规与政策模拟题

[ 模拟] 基本医疗保险法规与政策 单项选择题 第1 题： 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，具体比例是( ) 。 A. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的1.5% B. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2% C. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2.5% D. 用人单位缴费率控制在职工工资总额的收入的2%5%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资6%左右，职工缴费率一般为本人工资8%左右，职工缴费率一般为本人工资 参考答案：B 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立的城镇职工基本医疗保险的缴费办法是：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。 第2 题：关于城镇职工基本医疗保险个人账户，下列陈述正确的是( ) 。 A. 个人账户资金全部来源于个人缴纳的基本医疗保险费 B. 个人账户本金利息归个人所有，但不可以继承 C. 个人账户可用于支付起付标准以下的医疗费用 D. 个人账户的管理由医院负责 参考答案：D A项，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。B项，个人账户的本金和利息归个 人所有，可以结转使用和继承。C项，不在统筹基金支付范围的医疗费用都可以由个人账户支付。 第3 题：根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，下列人员中属于城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围的是( ) 。 A. 国有企业职工 B. 机关事业单位人员 私人企业雇员C. D.中小学生

关于医疗保险的认识

江西师范大学 《社会保障学》期末考核 —关于农村医疗保险的认识 姓名：万国琴 学号：0811020528 班级：人力资源管理 指导老师：吴雪平 时间：2010-12-20

目录 一、前言 (3) 二、农村医疗保险现状 (3) 1、农村保障水平低 (3) 2、农村投资不足，城乡差距大 (3) 3、“因病致贫”现象严重 (3) 4、新型农村合作医疗制度存在很大的缺陷 (4) 三、我国农村医疗保险存在的问题 (4) 1、新型农村合作医疗制度的法制建设滞后 (4) 2、政府职能不明确 (4) 3、合作医疗等经办机构的工作不够规范 (5) 4、医疗费支出增长迅猛, 加重了患病农民的负担。 (5) 5、医疗卫生资源配置不合理 (5) 6、新型农村合作医疗筹资困难 (6) 四、完善我国农村医疗保险的改革措施 (6) 1、扩大医疗保障覆盖面，重视空缺群体与弱势群体 (6) 2、加强对医疗机构的监管,控制医疗费用的过度上涨 (7) 3、农民基本医疗保障以重大疾病为保障重点。 (7) 4、建立医疗救助制度, 加强卫生扶贫工作 (8) 5、政府加大投入，并出台法律法规 (8) 6、加强宣传,努力引导农民自愿出资参加合作医疗 (9) 五、小结 (9)

一、前言 随着我国经济的发展，我国的社会医保制度逐步完善。社会医疗保险已由城镇扩展到农村。使农村因病返致贫，因病返贫的现象得到了缓解。但由于制度的不完善等原因，社会医疗保险在农村发展的参差不齐，覆盖面也极为狭窄。农村医疗保险问题是我国农村面临新经济形式下急需解决的一个战略问题，它直接关系到我国农村乃至整个社会的繁荣与稳定，建立健全的农村医疗保险制度势在必行。因此如何改善我国农村医疗制度存在的问题是当前的关键所在。 二、农村医疗保险现状 1、农村保障水平低 我国农业人口占全国总人口的63.91%, 而在农村100 个人中, 只有12 人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险, 在大中城市这个数字则为54。从1999 年正式实行的社会保障改革, 至今已有10.895万人受益, 其中近65%都是城镇的企业职工和退休人员, 而农民享受的社会保障率极低, 作为各种商业和社会保险中覆盖面最大的社会统筹大病医疗保险的覆盖率不足20%。而且，农村79%的农民自费医疗，保障水平低中国社会保障仅仅在城市开展是远远不够的, 使广大农民享受到社会保障是我国经济建设的重要环节之一。 2、农村投资不足，城乡差距大 多年来, 我们在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路, 长期以来我国城乡卫生资源配置失衡,占全国70%的农村人口却只占有30%的卫生资源。农村医疗保险资金严重不足。随着农村税费改革的开展, 地方财政吃紧, 许多村的集体经济已所剩无几, 对农村卫生机构的补贴减少, 农村卫生资源将更加匮乏。3、“因病致贫”现象严重 目前, 在我国广大农村地区, 医疗服务供给逐渐市场化, 自费医疗制度仍然占主导地位, 农村医疗服务费用不断上涨, “因病致贫”、“有病难就医”在农村已不是偶然现象, 农民对看病就医心存隐忧。近年来农民医疗费用的攀升超过了农民实际平均收入的增长幅度。许多农民已无力承担日益增长的医疗费用,形

城镇职工基本医疗保险的报销范围

城镇职工基本医疗保险的报销范围 基本保险不予支付费用的诊疗项目范围 (一)服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。 (二)非疾病治疗项目类 1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等； 2、各种减肥、增胖、增高项目。 3、各种健康体检。 4、各种预防、保健性的诊疗项目。 5、牙科整畸、牙科烤瓷。 6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。 (三)诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。 3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。 (四)治疗项目类 1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源; 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼矫形术 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围 (一)诊疗设备及医用材料类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目; 2、体外震波碎石与高压氧治疗 3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架体内置换的人工器官、体内置放材料 4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。 (二)治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

农村合作医疗,社保与商业保险

农村合作医疗: 农村医疗卡主要是帮助大病没钱治疗的人，当然小病治疗也能报销！它的功能相当于国家政府出大部分钱帮你买了医疗保险，你面是没有金额的！具体报销是这样的~（最新资料）！ 就诊医院起付线补偿比 :乡镇定点卫生院100元80% 县级定点医院300元65% 县外定点医院600元40% 县外非定点医院800元30% 封顶线 参合农民的补偿封顶线为年累计报销费用 3.00万元 一般的顶点医院有：市级以上医院、中医院，保健院，区内各乡镇卫生院，村卫生所 而社会保障的功能如下： 比如(一)生病,意外医疗的时候享受报销待遇. 医疗保险报销，需要到当地医疗管理中心或指定医疗机构医保结帐窗口报销。 其手续包括：本人身份证，医保卡，原始发票，用药清单，病历本等其它材料。 医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。 如果您是非农户口，可以到当地社保局申请办理社保。如果是农村户口，只能在当地办理新型农村合作医疗保险了。社保和新农合都是政策性保险，它们的差别是：所针对的人群不同、收缴的费率不同，所以，享受的待遇有所差异。 保险分为：社会保险和商业保险。 社会保险是法定的保险，也可以被称作：政策性保险。它是国家管理部门以法律为依据，以行政手段进行实施和管理的保险。凡是参加工作或自谋职业的成年人都必须参加的保险。它可以为参保人员提供基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险范围内的经济保障。因为社会保险是政府行为，所以它带有强制性的特点。 社保强调的是社会公平（参保人员每人只有一份），它的基本原则是：低水平，广覆盖。保障是保而不包。所以，它的保障度是不能完全满足个人需求的，于是，就需要商业保险来做补充了。 商业保险：是集社会（参保人员）力量为少部分被保险人在遇到某些（如：重大疾病、意外伤害、医疗健康…… 等）人身风险时提供应有经济保障的保险。购买商业保险是一种商业行为，它应该根据个人的需要和个人的经济支付能力来购买的保险，既然是商业保险，它就带有强烈的商业色彩，它是社会保险的补充。

学校医疗保险报销范围

学校医疗保险报销范围 第一章医疗管理 第一条管理机构。 1、学校成立由分管领导负责的大学生医疗保障领导小组，由分管校长、财务处、后勤集团、学生工作办公室（以下简称“学工办”）、研究生工作党委（以下简称“研工委”）及校医院等部门负责人组成。领导小组下设办公室，设在校医院，具体负责本《办法》的制定、管理和协调。 2、校医院落实专人负责日常医疗管理和医疗费报销审核。如遇特殊情况应报请校管理领导小组讨论，并作出裁决。 第二条享受医疗保障对象。 在本校接受全日制普通高等学历教育的在册本科生、高职高专学生及非在职研究生（以下统称“大学生”）。包括来本校就读的港、澳、台大学生，但在内地（祖国大陆）发生的医疗费用可在当地按规定报销的，不再享受相应的医疗保障待遇。每年新生在取得学籍后，可享受本《办法》所规定的医疗保障；自办理离校手续，并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受大学生医疗保障待遇。 第三条医疗费补贴凭证。 1、享受医疗保障的大学生一律使用上海大学学生证（及副卡）（以下简称“学生证”）。 2、在校医院就诊、转诊及报销医药费时，均须出示本人学生证。如无学生证者一律按自费处理。 3、大学生不得借用他人学生证看病，一旦发现，取消双方当事人医疗保障待遇半年。学生证如遗失，可按规定手续进行补办。 第四条：登记和注册： （一）学工办、研工委应于每年新学年开学后一周内，将本专科、研究生新生中符合医疗保障制度的适用对象的名单交到财务处和校医院。 （二）学工办、研工委应于每年11月15日之前，将符合医疗保障制度的适用对象，按照上海市医疗保险事务管理中心的要求制作学生基本信息表，并交到财务处和校医院。

医疗保险相关政策(新)

医疗保险相关政策规定 医疗保险相关政策规定 一、医疗保险的参保对象 所有的城镇用人单位及其职工、无雇工的个体工商户和非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）、领取失业保险金的失业人员和退休人员（暂不包括铁路运输系统、电力系统职工和用人单位派往国外或港、澳、台地区的工作人员）都必须参加城镇职工基本医疗保险。 本市范围内的中小学阶段的学生、少年儿童、和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 二、医疗保险费的缴纳 （一）城镇职工医保费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工按有关规定共同缴纳。 1、用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的8%，职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%；城镇小微企业可以单建统筹、不建个人账户形式参加职工基本医疗保险，单位缴费费率为6%，职工个人不缴费。 用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工平均工资总额300%以上的部分不作缴费基数，低于60%的以60%作为缴费基数。 2、失业人员在领取失业保险金期间，由参保地失业保险经办机构统一办理职工医疗保险参保缴费手续，并由失业保险经办机构从失业保险基金中缴纳医疗保险费，个人不缴费。具体规定按国家有关文件执行。 3、灵活就业人员按统筹地区上年度职工社会平均工资的5%，由个人全额缴纳基本医疗保险费，不建立个人医疗账户。 4、参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，参保地的实际缴费年限不低于10年，其中，2003年1月1 日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同基本医疗保险缴费年限，退役军人的军龄不受上述时间限制，均可视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当以市当年度社会平均工资为基数按规定缴费比例一次性缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费后，享受退休人员医疗待遇；未一次性补足的，可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

关于基本医疗保险的调查问卷

关于大学生基本医疗保险的调查问卷 您好，为了调查目前民众对自身所参保基本医疗保险的了解状况，请您协助完成此调查问卷。本调查表不用署名，各种答案没有正确错误之分，只需按照您的实际情况回答每个题目。对本问卷中所含一切信息，调查者个人承担完全保密义务。对您的合作与支持表示衷心的感谢！ 1、您的性别是 A、男 B、女 2、您的年级是 A、大一 B、大二 C、大三 D、大四 E、研究生 4、您的专业： 5、您的户口是 A、城市 B、农村 6、您觉得大学生是否有必要办理医疗保险 A、有必要 B、没有必要 7、您觉得您对基本医疗保险知道多少 A、很了解，包括覆盖对象，办理流程，缴费额，医保待遇等 B、比较了解，看见身边有人办理过职工或居民医疗保险 C、听说过一点 D、完全不了解 8、您认为缴纳40元的医疗保险费能承担吗 A、能 B、不能 9、您认为校医院的收费合理吗 A、合理 B、不合理 10、您对校医院的诊疗设备、医疗环境、医疗技术满意吗 A、非常满意 B、比较满意 C、不满意 D、非常不满意 11、您认为校医院的服务技术、服务质量等是否能够满足医疗服务的首诊需求 A、完全满足 B、基本满足 C、不能满足 12、您是否清楚各医疗机构的报销比例

A、是 B、否 13、您是否知道办理理赔时需要提供哪些材料 A、是 B、否 14、您是否清楚社保卡怎么使用 A、清楚 B、不清楚 15、您对于现在的基本医疗保险制度满意吗 A、比较满意，能减轻自身生病的后顾之忧 B、比较满意，心中有底 不那么担心自己的经济问题 C、一般，对我影响不大 D、不太满意，政府补贴少、保额高、待遇低 16、您认为基本医疗保险制度可以在哪些方面进行改进 A、提升对医疗保险的重视度 B、学校加大相关资金投入 C、完善相关法律法规和制度 D、加大医保宣传力度 E、拓宽医疗保险覆盖范围

2019年成都医疗保险报销范围

2019年成都医疗保险报销范围 成都医疗保险报销范围 一、职工医疗保险报销范围 1、定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用； 2、定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人白付的住院医疗费用。 3、住院医疗费用； 4、因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用； 5、因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用； 6、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用； 7、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用； 8、入院前3日内的阳性特殊检查费用； 9、因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用。 二、居民医疗保险报销范围 1、住院医疗费； 2、门诊特殊疾病医疗费；

3、住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。 成都医疗保险报销比例 一、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按1%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为77%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为80%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为85%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为90%。 二、白愿以上一年度全市职工平均工资的80%为缴费基数、按0.5%的缴费费率参保人员： 1、剩余部分在10000元以下（含10000元）的支付比例为38.5%; 2、剩余部分在10000元至30000元以下（含30000元）的支付比例为40%; 3、剩余部分在30000元至50000元以下（含50000元）的支付比例为 42.5%; 4、剩余部分在50000元以上的支付比例为60%。 成都医疗保险报销条件 1、职工缴纳医疗保险3个月（含）以上； 2、失业人员在领取失业保险金期间或在失业保险金领完后60日内参加（接