休克DIC

患者，女，56岁

主诉：反复上腹部不适10余年，加重伴恶心、呕吐1个月。

现病史：患者十余年前开始出现间断上腹部不适、食欲不振，未予特殊处理。1个月前自觉上述症状加重，伴恶心、呕吐、黄疸、便血，随即出现腹胀，来我院就诊。

既往史：20年前患乙型肝炎，余无特殊。

体格检查：T 37℃P 80次/分R 17次/分BP 130/85mmHg

神清，精神差，慢性病容。头颅大小正常无畸形，全身皮肤、巩膜中度黄染，周身淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在。鼻腔、外耳道无分泌物，颈软无抵抗。气管居中，双侧甲状腺无肿大。肝掌，前胸皮肤可见数个散在的血管痣，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干、湿啰音，呼吸音清，叩诊清音，心音有力。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾触诊不满意，腹部膨隆，腹水征阳性。腹壁浅静脉怒张，腹部无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：STB（总胆红素）450mol/L（正常参考值：3.4～17.1mol/L），ALB（白蛋白）26.0g/L（正常参考值：40～55g/L），GLB（球蛋白）31g/L（正常参考值：20～30g/L）；ALT（丙氨酸氨基转移酶）129.9U/L(正常参考值：10～40U/L)、AST（天门冬氨酸氨基转移酶）178.6U/L（正常参考值：10～40U/L）；HBsAg（+）。

治疗经过：患者入院第5天傍晚进食生地瓜后，突发大口呕血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，烦躁不安，神志尚清。脉搏134次/分，血压110/70mmHg。经止血药及三腔二囊管压迫治疗后停止呕血，出血总量约1200ml。由于患者血型罕见未找到匹配血型，而未能及时输血，仅进行了补液处理（生理盐水

1000ml）。但患者病情进一步恶化，皮肤发凉发绀加重，手背部皮肤出现花斑。患者神情淡漠，血压80/50mmHg，听诊心音低钝，尿量减少。给予心电监护，同时用2mg去甲肾上腺素静脉缓慢滴注，最高浓度达8mg。病情未见好转，血压60/40mmHg，出现呼吸困难并不断加重，无尿，神志不清进而昏迷。皮肤粘膜出现出血点。实验室检查：出、凝血时间延长，鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性，外周血涂片发现多量裂体红细胞。虽经吸氧及静滴血管活性药物及对症处

理，但血压进行性下降，最终因抢救无效而死亡。

尸检摘要

皮肤及巩膜中度黄染，腹腔内有黄色澄清液体约1500ml。

肝脏：重890g（正常参考值：1100～1300g），质硬，表面及切面满布均匀一致的绿豆大小结节。镜下肝小叶正常结构破坏，而代之以假小叶。

脾脏：重860g（正常参考值：120～180g），镜下脾窦高度扩张充血，内皮细胞增生，脾小体萎缩。食管下段黏膜静脉丛和痔静脉丛明显曲张。

心脏：镜下心脏微血管可见少量微血栓。

肺脏：镜下肺泡壁毛细血管淤血扩张，可见少量微血栓形成，肺泡内表面有透明膜形成，部分肺泡不张。

肾：镜下肾小管上皮细胞变性坏死、基底膜断裂，毛细血管腔狭窄，可见微血栓形成。

脑：镜下脑间质水肿，脑实质变化不明显。

胃肠道：肠粘膜有糜烂、溃疡发生。

注：脾小体即淋巴小结，只是白髓的组成部分之一，白髓的构成有：脾中央动脉周围淋巴鞘、淋巴小结和边缘区。

讨论：

1.根据患者的临床表现与体征，你考虑应诊断为什么病？

2.根据病史你推测该病是如何发展到目前这个病理生理过程的？还有哪些疾

患可以导致当前这个病理生理过程发生？

3.该患者应属何种休克？其始动环节是什么？

4.以该患者为例试述休克发生发展的过程中微循环变化特点及其发生机制。

5.为何患者休克早期血压降低不明显？

6.为何患者休克早期神志尚清？

7.休克最早累及的脏器是什么？有何临床表现？试述其发病机制。

8.分析患者休克期间出现的进行性缺氧和呼吸困难的原因和机制。

9.结合该患者的发病机制分析治疗方法是否正确。

10.患者为什么皮肤出现出血点？试述其发病机制。

11．根据本病例分析影响DIC发生发展的因素。

12．用DIC的分期来解释该患者尸检各器官微循环为何仅见少量微血栓？13．血涂片中为何出现裂体红细胞？

14．试述休克和DIC的关系。