复发性流产诊治的专家共识

·临床指南·复发性流产诊治的专家共识

中华医学会妇产科学分会产科学组

关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。

一、病因及筛查

RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。

（一）流行病学因素

临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。

[专家观点或推荐]应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。

（二）解剖结构因素

子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。

[专家观点或推荐]建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。

（三）患者的血栓前状态

DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.01.002

通信作者：张建平，510000广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，Email:zjp2570@https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,；杨慧霞，100034北京大学第一医院妇产科，Email:yanghuixia@https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,

临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。（1）先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏等。荟萃分析显示，晚期自然流产与Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相关[9-12]。但

Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突变在汉族人群中罕见。（2）获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。目前，血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确，普遍认为，妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死，使胎盘组织的血液供应下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有明确的诊断标准。

[专家观点或推荐]目前，常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查[凝血酶时间（TT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原及D-二聚体]、相关自身抗体[抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗体及狼疮抗凝物（LA）]及同型半胱氨酸（Hcy）。此外，有条件的医疗机构还可以进行蛋白C、蛋白S、Ⅻ因子、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等血栓前状态标志物的检测。

（四）遗传因素

1.夫妇染色体异常：有2%～5%的RSA夫妇中至少一方存在染色体结构异常[2]，包括染色体易位、嵌合体、缺失或倒位等，其中以染色体平衡易位和罗氏易位最为常见。临床上染色体平衡易位者的表型正常，但研究发现，其妊娠后流产的发生风险明显增加，且子代更易出现异常[13]。同源染色体罗氏易位者理论上不能产生正常配子，而非同源染色体罗氏易位者的生殖细胞经减数分裂后可产生6种配子，受精后有1/6是正常核型，1/6为平衡易位携带者[14]。

2.胚胎染色体异常：胚胎染色体异常是RSA最常见的原因。根据国内外文献报道，在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常，但随着流产次数的增加，胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外，有报道显示，流产发生越早，其胚胎染色体异常的发生率越高[15]。

[专家观点或推荐]建议对有RSA史的夫妇进行外周血的染色体核型分析，观察染色体有无数目和结构的畸变，以及畸变类型，以便推断其RSA 概率；同时进行遗传咨询。如条件允许，建议对其流产物行染色体核型分析。

（五）内分泌因素

RCOG指南认为，多囊卵巢综合征（PCOS）可增加自然流产的发生率，虽然PCOS导致RSA的机制尚不完全明确，但有研究认为，此类患者出现RSA 可能与胰岛素抵抗、高胰岛素血症及高雄激素血症有关[16]；然而，美国生殖医学学会则认为，PCOS是否导致RSA发生仍有争议。美国生殖医学学会认为，高催乳素血症与RSA有关，通过影响卵母细胞的发育，引起黄体功能不全从而导致RSA的发生。此外，孕妇的内分泌疾病如未控制的糖尿病、甲状腺疾病等均与RSA的发生有关。

[专家观点或推荐]常用的检查项目有生殖激素水平，包括月经第3天检测催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第7～12天检测孕激素水平。此外，还应检测甲状腺功能及空腹血糖，必要时行糖耐量试验。

（六）感染因素

任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染均可以导致偶发性流产，然而生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生虽有一定相关性，但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素，但与早期流产的关系仍不明确。

[专家观点或推荐]不推荐对RSA患者常规进行TORCH筛查，对于既往有晚期RSA病史的孕妇，则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。

（七）免疫因素

近年来，生殖免疫研究表明，RSA的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同，可将免疫性流产分为自身免疫型RSA及同种免疫型RSA两种。

1.自身免疫型RSA包括：（1）组织非特异性自身抗体产生：如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗DNA抗体等。（2）组织特异性自身抗体产生：如抗精子抗体、抗甲状腺抗体等。

2.同种免疫型RSA包括：（1）固有免疫紊乱：包括自然杀伤（NK）细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。（2）获得性免疫紊乱：包括封闭抗体缺乏、T、B 淋巴细胞异常、辅助性T淋巴细胞（Th）1/Th2细胞因子异常等。

APS是一种非炎症性自身免疫性疾病，以体内产生大量的抗磷脂抗体（APL），包括ACA、LA及抗β2GP1抗体为主要特征，临床表现包括动静脉血栓形成、病理妊娠、血小板计数减少等，是RSA最为重要且可以治疗的病因之一。临床上有5%～20%的RSA患者可检出抗磷脂抗体[1]，其中未经治疗者再次妊娠的活产率将降低至10%[2]。此外，临床上还有1种继发于系统性红斑狼疮（SLE）或类风湿关节炎（RA）等的自身免疫性疾病，称为继发型APS。

关于甲状腺自身抗体阳性与流产的关系，目前已有大量循证医学证据证明两者有显著相关性，有研究发现，RSA患者的甲状腺自身抗体阳性率显著增高，其他研究也发现，甲状腺自身抗体阳性妇女的RSA发生率增高[17-18]。

目前，对同种免疫型RSA仍处于研究阶段，因此，常称之为“原因不明复发性流产”（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）。目前认为，封闭抗体缺乏、NK细胞数量及活性异常与URSA 密切相关。

[专家观点或推荐]（1）建议对所有早期RSA 患者及曾有1次或以上不明原因的妊娠10周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查，包括ACA、LA 及抗β2GP1抗体，其阳性诊断标准是指间隔12周或以上出现2次及以上的LA阳性或ACA、抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数。对于诊断APS患者还应检查抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗干燥综合征（SS）A抗体、抗SSB抗体等，以排除SLE、RA等自身免疫疾病。

（2）建议有条件的医疗机构对原因不明确的RSA患者进行自身抗体筛查，如抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）的检查。但是，抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与RSA的关系，目前仍缺乏循证医学证据，不建议常规筛查。

（3）排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因RSA，应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中NK 细胞的数量和（或）活性检查。

（八）其他不良因素

RSA还与许多其他不良因素相关，包括不良环境因素，例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等；不良心理因素，例如妇女精神紧张、情绪消极抑郁以及恐惧、悲伤等，各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统，使得机体内环境改变，从而影响胚胎的正常发育；过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好[1,3]。

[专家观点或推荐]临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响，在流产病因筛查时，应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露，指导患者在下次妊娠时尽量避免。

值得注意的是，部分患者可能同时存在多种致病因素，应尽可能全面地对各种因素进行排查。综合各项检查项目，对于RSA患者的诊断流程见图1。

二、治疗

（一）解剖结构异常

1.子宫颈机能不全：子宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的主要手段，可以有效预防妊娠34

周前图1复发性流产患者的诊断流程

的早产。有报道显示，对2091例患者的临床资料进行荟萃分析后发现，对有早产风险的单胎孕妇进行子宫颈环扎术或许可以降低其妊娠丢失率及新生儿死亡率。ACOG发布的子宫颈环扎术诊治指南指出：1次以上无痛性子宫颈扩张、没有进入产程和无胎盘早剥的孕中期流产史，前次妊娠因无痛性子宫颈扩张行环扎术的单胎孕妇，即可在孕

13～14周实施子宫颈环扎术，也就是预防性子宫颈环扎术[19]。

[专家观点或推荐]建议对存在子宫颈机能不全的RSA患者，在孕13～14周行预防性子宫颈环扎术。

2.先天性子宫发育异常：目前，尚无手术治疗子宫畸形对改善妊娠结局的相关随机对照试验研究；同时，RCOG指南中认为，尚无充分证据支持子宫纵隔切除术可以有效预防RSA患者再次流产。

[专家观点或推荐]建议对于双角子宫或鞍状子宫的RSA患者，可行子宫矫形术；子宫纵隔明显者可采用宫腔镜切除纵隔；单角子宫患者无有效的手术纠正措施，应加强孕期监护，及时发现并发症并予以处理。

3.其他的子宫病变：宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤等疾病，由于宫腔形态发生改变而不利于受精卵的着床和生长发育，也是导致RSA的因素。

[专家观点或推荐]建议对于宫腔粘连的RSA 患者行宫腔镜粘连分离术，术后放置宫内节育器，防止再次粘连，或周期性使用雌激素及人工周期，以促进子宫内膜生长。子宫黏膜下肌瘤患者宜在妊娠前行宫腔镜肌瘤切除术，体积较大的肌壁间肌瘤应行肌瘤剔除术。

（二）血栓前状态

Cris等（2004年）针对孕10周后不明原因流产妇女的随机对照试验研究表明，低分子肝素的抗凝效果明显优于阿司匹林。Mantha等[20]对5项随机对照试验进行系统性回顾分析发现，使用低分子肝素的RSA患者，其胎儿活产率较对照组的风险比为0.95~3.00。尽管使用低分子肝素防治RSA后活产率有上升趋势，但是，目前尚无足够的证据表明有血栓前状态的早期RSA妇女常规应用低分子肝素可以改善其妊娠结局。

[专家观点或推荐]（1）治疗血栓前状态的方法是低分子肝素单独或联合阿司匹林用药。低分子肝素一般用法是5000U皮下注射，每天1~2次。用药时间可从孕早期开始，一般在检测血β-hCG诊断妊娠即开始用药，在治疗过程中如监测胎儿发育

良好，血栓前状态相关的异常指标恢复正常即可停药，停药后定期复查血栓前状态的相关指标，同时监测胎儿生长发育情况，如有异常需考虑重新开始用药，必要时治疗可持续至整个孕期，在终止妊娠前24h停止使用。妊娠期使用低分子肝素对母胎均有较高的安全性，但有时也可引起孕妇的不良反应，例如过敏反应、出血、血小板计数减少及发生骨质疏松等，因此，在使用低分子肝素的过程中，对药物不良反应进行监测。

（2）阿司匹林对胎儿的安全性目前尚处于研究之中，建议小剂量阿司匹林于孕前使用，推荐剂量为50~75mg/d，在治疗过程中要注意监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标。

（3）除以上抗凝治疗之外，对于获得性高同型半胱氨酸血症者，通过补充叶酸、维生素B12可取得一定疗效。对于APS的治疗，将在“（六）免疫功能紊乱”叙述。

（三）染色体异常

夫妇染色体核型分析发现有染色体重排者（如染色体易位）应进行遗传咨询，为夫妇提供再次妊娠发生染色体异常的发生率情况以及临床上的选择。

[专家观点或推荐]因同源染色体罗氏易位患者理论上不能产生正常配子，建议同源染色体罗氏易位携带者避孕，以免反复流产或分娩畸形儿，抑或接受供卵或供精通过辅助生殖技术解决生育问题。常染色体平衡易位及非同源染色体罗氏易位携带者，有可能分娩染色体核型正常及携带者的子代，妊娠后，应行产前诊断，如发现胎儿存在严重染色体异常或畸形，应考虑终止妊娠。

（四）内分泌异常

美国生殖医学学会认为，有内分泌异常的患者，如甲状腺功能亢进（甲亢）、临床甲状腺功能减退症（甲减）及亚临床甲状腺功能减退症（亚甲减）、糖尿病等，应该在孕前及孕期积极监测及治疗。

[专家观点或推荐]（1）甲亢：一般建议有甲亢病史的RSA患者在控制病情后方可受孕，但轻度甲亢患者在孕期应用抗甲状腺药物，如丙基硫氧嘧啶（PTU）比较安全，不会增加胎儿畸形的发生率。

（2）甲减：凡是已经确诊为甲减的RSA患者均需接受甲状腺激素治疗，建议当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期坚持服用甲状腺激素。

（3）亚甲减：应酌情补充左甲状腺素钠，使促甲状腺激素（TSH）控制在正常水平，并可适当补充碘剂。

（4）糖尿病：建议已经确诊的糖尿病患者在血糖未控制之前采取避孕措施，于计划妊娠前3个月尽可能将血糖控制在正常范围，并于计划妊娠前3个月停用降糖药，改为胰岛素治疗。

（5）PCOS：PCOS是否导致RSA发生目前仍有争议。目前，仍没有足够证据支持二甲双胍治疗可降低RSA患者的流产率。

（五）感染

生殖道感染与晚期RSA及早产关系密切，因此，对有生殖道感染病史的患者，应在孕前常规对生殖道分泌物进行细菌性阴道病、支原体、衣原体等的筛查。

[专家观点或推荐]建议存在生殖道感染的RSA患者应在孕前根据病原体的类型给予针对性治疗，感染控制后方可受孕，尽量避免在妊娠早期使用全身性抗生素。

（六）免疫功能紊乱

需要根据患者的免疫功能紊乱类型进行有针对性的治疗。

1.自身免疫功能紊乱：（1）APS：典型APS的诊断必须至少有1项临床标准包括：3次或3次以上小于妊娠10周的RSA；1次或1次以上大于妊娠10周的流产；1次或1次以上妊娠34周前的胎盘功能不全性疾病；以及至少1项实验室指标包括：连续2次及以上间隔12周或以上LA阳性，或者ACA或抗β2GP1抗体滴度>第99百分位数[21]。1项针对典型APS的RSA患者妊娠结局的荟萃分析结果显示，经阿司匹林和肝素治疗后，APS妇女再次妊娠的胎儿活产率显著升高，并将流产率降至54%[22]。与之相比，使用糖皮质激素及静脉用丙种球蛋白对抗磷脂抗体阳性的RSA患者并不能显著降低流产的再次发生风险。2011年由中华医学会风湿病学分会制定的“抗磷脂综合征诊断和治疗指南”[23-24]中指出，对于原发性APS的RSA患者应给予抗凝治疗，且不建议给予激素或免疫抑制剂治疗。

[专家观点或推荐]对于既往无流产史或单次流产发生在妊娠10周以前者，可不予特殊治疗，或予小剂量阿司匹林（75mg/d）；对于有RSA病史的患者及有1次或1次以上妊娠10周后流产者，在确诊妊娠后可给予肝素抗凝治疗，5000U皮下注射，每日2次，直至分娩前停药；对于有血栓病史的RSA患者，应在妊娠前就开始抗凝治疗。此外，由于孕妇产后3个月内发生血栓的风险较高，因此，抗凝治疗应持续至产后6至12周，既往有血栓者产后可改用华法林[24]。

目前，有专家提出非典型产科APS的概念：①APL阳性，但临床表现不典型（如2次小于妊娠10周的不明原因流产；3次或3次以上非连续不明原因的流产）；②有典型APS临床表现，但APL间歇性阳性者；③APL实验室指标不满足中高滴度阳性（>第99百分位数），仅是低滴度阳性（第95~99百分位数）。这些患者是否需要抗凝治疗？对此研究表明，对于非典型产科APS用低分子肝素治疗具有良好的妊娠结局[23-24]。因此，建议对非典型产科APS 患者进行抗凝治疗，但应按个体化处理，即治疗过程中严密监测胚胎发育情况，定期复查APL情况，胚胎发育良好且APL连续3次阴性时方可考虑停药。

（2）抗核抗体阳性：对于合并SLE等自身免疫性疾病的患者需要在风湿免疫科及产科医师的共同指导下，在病情缓解后方可选择适当时机受孕，孕期密切监测SLE病情活动及胎儿发育情况，合理用药，适时终止妊娠。

[专家观点或推荐]建议对抗核抗体阳性的RSA患者采用肾上腺皮质激素治疗，泼尼松10~20mg/d。

（3）抗甲状腺抗体阳性：甲状腺自身抗体滴度升高，可能与流产、早产等妊娠期并发症的发生有关，但是对其进行干预治疗的循证医学证据甚少，因此，目前国内对甲状腺自身抗体阳性的孕妇仅定期监测血清TSH水平，当TSH水平升高并且超过孕期参考值范围时，方给予甲状腺素治疗，然而对于有RSA病史者可酌情采取较为积极的处理方案。

[专家观点或推荐]对甲状腺自身抗体阳性的RSA患者可考虑使用小剂量甲状腺素治疗。含硒制剂是否有助于降低流产率，目前，尚无足够的循证医学证据，可酌情选用。

2.同种免疫功能紊乱：同种免疫紊乱目前研究较多的是保护性抗体，即封闭抗体缺乏以及NK细胞数量及活性升高。以往多个研究认为，淋巴细胞免疫治疗（lymphocyte immunotherapy，LIT）及静脉注射丙种球蛋白可明显改善同种免疫功能紊乱导致的流产患者的妊娠结局。然而，目前对LIT及静脉注射丙种球蛋白这两种免疫治疗的有效性尚存在较大争议。一项对5个随机对照试验（246例）的荟萃分析显示，静脉注射丙种球蛋白并不能增加RSA患者的活产率(OR=0.98;95%CI为0.45~2.13)。2011年RCOG指南也认为，LIT及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法并不能显著提高RSA患者的活产

率，因此，不建议对RSA患者常规进行免疫治疗。

[专家观点或推荐]虽然目前对LIT或静脉注射丙种球蛋白治疗仍有较大争议，但仍有临床实践证明，免疫治疗对防治早期RSA有一定疗效，对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因RSA患者，尤其是封闭抗体阴性及NK细胞数量及活性升高者，给予LIT或静脉注射丙种球蛋白仍可作为一种治疗手段。

三、妊娠后监测及管理

有RSA病史者一旦妊娠要进行严密的监测和适当的处理。

（一）激素水平监测

一般认为，早孕期若β-hCG呈持续低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流产的可能性大，孕激素水平明显低下者也提示妊娠结局不良。

[专家观点或推荐]建议对RSA患者妊娠后定期检测β-hCG水平，每周1～2次。对于RSA患者是否需要黄体支持及孕激素补充，2013年的1项荟萃分析认为，虽然孕期对孕妇常规补充黄体酮并不能有效降低总体流产率，但证据显示，RSA患者在孕期补充黄体酮（纳入了4个随机对照或半随机对照研究，225例患者）可显著降低RSA的发生率[25]。最近发表的一项随机双盲对照研究提示，RSA孕妇应用孕酮并未改善妊娠结局[26]。

（二）超声检查

早孕期B超监测胎心搏动情况对诊断RSA有一定的预测价值。在排除受孕延迟后，妊娠7周孕囊直径达20mm时，如未见到卵黄囊则提示妊娠预后不良；妊娠8周时B超仍未发现胎心搏动或孕囊较正常为小，则预示流产可能性极大。

[专家观点或推荐]建议于孕6～7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1～2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。

（三）其他

RSA患者的胎儿出生缺陷发生率高，应做好遗传咨询。此外，有免疫性流产史的患者，孕晚期易并发胎盘功能损害，必须严密监测胎儿情况，适时终止妊娠。

[专家观点或推荐]RSA患者孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。参与本共识撰写的执笔专家：张建平（中山大学孙逸仙纪念医院）参与本共识制定与讨论专家：杨慧霞（北京大学第一医院）、张建平（中山大学孙逸仙纪念医院）、王谢桐（山东省立医院）、漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）、张为远（首都医科大学附属北京妇产医院）、刘兴会（四川大学华西第二医院）、贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）、陈敦金（广州医科大学第三附属医院）、孙丽洲（南京医科大学第一附属医院）、丁依玲（中南大学湘雅二医院）、邹丽（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、杨孜（北京大学第三医院）、边旭明（北京协和医院）、苟文丽（西安交通大学第一附属医院）、林建华（上海交通大学医学院附属仁济医院）、马玉燕（山东大学齐鲁医院）、胡娅莉（南京大学医学院附属鼓楼医院）、刘彩霞（中国医科大学附属盛京医院）、马润玫（昆明医科大学第一附属医院）、王子莲（中山大学附属第一医院）、钟梅（南方医科大学南方医院）、崔世红（郑州大学第三附属医院）、古航（第二军医大学长海医院）、时春艳（北京大学第一医院）、陈叙（天津市中心妇产科医院）、李力（第三军医大学大坪医院）、刘喆（北京大学第一医院）

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（收稿日期：2015-06-08）

（本文编辑：侯存明）

·启事·

《中华妇产科杂志》专业领域内公知公认的缩略语直接使用的说明

为了更方便、简洁地使用本专业领域内的名词术语及其缩略语，本刊特公布公知公认的部分缩略语，作者在撰写文章时可以直接使用以下缩略语，而不必再注明其全称。未公布的名词术语，请按照如下规则进行缩写：原词过长（一般为超过4个汉字）且在文中多次出现者，若为中文缩略语可于第1次出现时写出全称，在括号内写出缩略语，如：卵巢上皮性癌（卵巢癌）；若为外文缩略语可于第1次出现时写出中文全称，在括号内写出外文全称及其缩略语，如：体质指数（body mass index，BMI）。

本说明从2016年第1期开始执行。以下为可直接使用的缩略语，括号内为缩略语的全称。

一、英文缩略语

AFP（甲胎蛋白）；AIDS（获得性免疫缺陷综合征）；B超（B型超声）；CA（癌相关抗原，如：CA125）；CD（分化群，如：CD+4T淋巴细胞）；cDNA（互补DNA）；CT（计算机体层摄影）；DIC（弥漫性血管内凝血）；ELISA（酶联免疫吸附试

验）；ER（雌激素受体）；FSH（卵泡刺激素）；HBcAg（乙型肝

炎病毒核心抗原）；HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）；HBsAg

（乙型肝炎病毒表面抗原）；hCG（人绒毛膜促性腺激素）；HE

染色（苏木精-伊红染色）；HELLP综合征（溶血、肝酶升高和

低血小板计数综合征）；HIV（人类免疫缺陷病毒）；HPV（人

乳头状瘤病毒）；ICU（重症监护病房）；Ig（免疫球蛋白，如：IgA、IgM）；LH（黄体生成素）；MRI（磁共振成像）；mRNA（信使RNA）；PCR（聚合酶链反应）；PR（孕激素受体）；SP法（链

霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法）；TORCH（弓形体

病、其他病毒、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）。

二、中文缩略语

彩超（彩色多普勒超声）；查体（体格检查）；电镜（电子

显微镜）；放疗（放射治疗）；肛查（肛门检查）；光镜（光学显

微镜）；化疗（化学药物治疗）；活检（活组织检查）；免疫组化

（免疫组织化学）；胸片（胸部X线片）；诊刮（诊断性刮宫）。

早期宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断

早期宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断 【摘要】目的：探讨早期宫角妊娠超声诊断与鉴别诊断的临床价值。方法：选取笔者所在医院2015年7月-2017年7月收治的疑似宫角妊娠患者43例，行彩色多普勒超声检查，观察其表现，探讨其诊断价值。结果：43例患者均经阴道与腹部彩超诊断宫角妊娠，符合率为93.02%，输卵管间质部妊娠诊断符合率为81.8%；间质部妊娠中孕囊型4例，不典型孕囊型1例，破裂型4例；宫角妊娠孕囊型18例，不典型孕囊型7例，破裂型6例；在阴道彩超声表现上宫角妊娠100%相连于子宫内膜，而间质部妊娠仅9.1%，宫角妊娠肌层厚度9.0～12.0 mm占80.6%，7.0～8.9 mm占19.4%，高于间质部妊娠；而间质部妊娠肌层厚度2.0～6.9 mm占88.9%，高于宫角妊娠，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：超声可有效诊断与鉴别早期宫角妊娠与间质部妊娠，值得推广。 【关键词】早期宫角妊娠；间质部妊娠；超声诊断；鉴别诊断 doi：10.14033/https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,ki.cfmr.2018.7.032 文献标识码 B 文章编号1674-6805（2018）07-0070-02 子宫角部位妊娠包括输卵管间质部妊娠与宫角妊娠，在

异位妊娠中占比约为5%～10%[1]。宫角妊娠即孕卵在输卵管口与子宫交界处子宫角部宫腔内种植，间质部妊娠即受精卵着床发育于输卵管间质部，临床罕见，在输卵管妊娠中占比约为2%～4%[2]。研究称上述两种异位妊娠发生可能关联于盆腔炎性疾病、盆腹腔手术增加输卵管粘连风险、辅助生育技术的应用等[3]。而我国临床近年来广泛应用辅助生育技术与宫腔操作技术，故而导致间质部妊娠与宫角妊娠发生率不断增长。因宫角与间质部有丰富血供，一旦破裂会导致腹腔内大出血，死亡率比其他异位妊娠类型高出6倍[4-6]。因此，临床将间质部与宫角妊娠作为后果严重的病理性妊娠，因二者临床行为比较复杂，故而临床十分关注其正确评估与诊断以便尽早治疗。现选取笔者所在医院收治的43例疑似宫角妊娠患者，详述经阴道彩超的诊断与鉴别价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2015年7月-2017年7月收治的疑似宫角妊娠患者43例，纳入标准：（1）行手术者；（2）签署同意书者。排除标准：（1）交流障碍者；（2）精神疾病者；（3）不配合研究者。本研究已经获得医院伦理委员会批准。患者年龄20～41岁，平均（29.4±6.2）岁；13例为初次妊娠，30例妊娠次数≥2次；均行血清β-hCG与尿hCG检查提示妊娠。

流产的诊疗常规

先兆流产的诊疗常规 妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继而常出阵发性下腹痛或背痛。 一.临床表现 1、停经史 2. 阴道少量流血，阵发性下腹隐痛. 二.体征 1、妇检：宫颈口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周相符 二. 辅助检查 门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超可见宫腔内孕囊或有时会发现有液性暗区 住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、血hcG 、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等，定期复查超声检查。 三. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口闭，未见组织物嵌顿，子宫增大与孕周

相符 4. 超声检查结果 四.鉴别诊断 宫颈息肉应与异位妊娠、稽留流产、合并妊娠、宫颈癌合并妊娠、难免流产、不全流产鉴别. 五.处理 1、卧床休息，禁性生活，解除顾虑，加强营养 2、镇静，鲁米那30mg 每日3次。 3、HCG 500-1000IU im qd；2000IU im qod；5000IU im 每周一次。 4、黄体酮：适用于黄体功能不全及试管婴儿患者 20mg im qd；必要时可40mg-60mg im bid。 5、VitE 50mg qd-tid，有类黄体酮作用。叶酸 0.4mg qd 促胚胎发育。 6、多力妈 1# tid 7.观察血hcG变化，定期复查B超。

难免流产的诊疗常规 指先兆流产发展为不可避免的流产。 一. 临床表现： 1、先兆流产经过。 2、流血增多，腹痛加剧，羊膜已破或未破 二. 体征： 1、宫颈口扩张，宫口可见绒毛及羊膜囊堵塞。 2、子宫与停经月份相符或略小。 三.辅助检查 （一）门诊检查 1.尿妊娠试验（+） 2.B超检查。 3.血常规 （二）住院检查 三大常规、肝肾功、凝血机制、RPR，建议检查致畸四项、血红蛋白分析、宫颈分泌物培养、G6PD等。 四. 诊断要点 1. 停经并阴道流血、腹痛 2. 尿妊娠试验（+） 3. 妇科检查示宫口扩张，宫口见组织物嵌顿，子宫增大与孕周略小。

妇科鉴别诊断

{子宫鉴别} 1.子宫肌瘤：一般有月经改变，不规则阴道流血，大者可以有压迫症状或无不适，查体子宫增大或宫旁可及包块与子宫相连，超声有助诊断。确诊需手术及病理。 2.子宫腺肌症：表现月经增多及继发性痛经，进行性加重，不规则阴道流血，妇检子宫增大，超声有助鉴别，明确待术中病理报告。 3.子宫恶性肿瘤：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛，发热，恶液质等，超声，CT，诊断性刮宫可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。 4.子宫内膜增殖症：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛。超声，CT排除占位后，诊断性刮宫可帮助鉴别，确诊需手术及病理。 {不孕鉴别} 1.输卵管因素：最常见，多慢性炎症引起，可有腹痛腰酸等，输卵管造影提示输卵管堵塞或不通畅。 2.内分泌因素：性激素异常导致不排卵，可表现月经紊乱，基础体温正常曲线消失，单项体温，超声监测卵泡不排卵，卵泡塌陷。 3.多囊卵巢综合症：表现为多毛，肥胖，月经稀发，性激素LH,FSH比例异常，睾酮升高。超声监测不排卵。 4.子宫内膜异位症：可以引起盆腔内粘连，卵子排出后无法拾获，卵巢不排卵。可以无症状或有腹痛，痛经等。 5.子宫因素：先天畸形，或炎症，刮宫过深内膜破坏，可以表现为月经量少，闭经等。{卵巢鉴别} 1.卵巢肿瘤：一般无不适，大者可以有压迫症状，可有腹胀，腹痛，月经改变，不规则阴道流血，恶性晚期有恶病质表现，查附件区可及包块，超声一般双侧或单侧实质肿块，可见血流，有助鉴别。确诊需手术及病理。 2.炎性包块：可有腹痛，发热，查体盆腔压痛，可有病程长，反复发作，超声见局部包块，不规则，边界不清。确诊需手术及病理。 3.输卵管肿瘤：可以有不规则阴道流血流液，或无不适。超声见局部包块，多长条形。确诊需手术及病理。 4.盆腔其他包块：肠道肿瘤可以有大便性状改变，神经系统肿瘤可以有下肢麻木，疼痛，活动受限等。超声，CT可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。 {宫颈鉴别} １..宫颈炎：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液。TCT，宫颈活检可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。 ２..宫颈癌：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液，月经改变。晚期可有疼痛恶液质，发热。TCT，宫颈活检可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。３.宫颈息肉同房后出血或阴道不规则流血，查宫颈见赘生物，色红，质软，摘除后病检可明确。 ４.宫颈肌瘤表现不规则阴道流血或同房后阴道流血，白带异常等。查宫颈赘生物质硬，术后病检可明确。 ５.宫颈上皮内瘤样变可无不适或白带异常等，查宫颈糜烂或宫颈充血，TCT或活检病理可明确。

复发性流产诊治的专家共识

复发性流产诊治得专家共识 作者:中华医学会妇产科学分会产科学组 选自:中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页 关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)得定义,美国生殖医学学会得标准就是2次或2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前得胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前得胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生2次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产得风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现,在病因诊断过程中需要针对性进行一系列得筛查,此外,对RSA得部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作得需要,中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治得专家共识。 因国内相关研究资料有限,尤其就是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据得支持,本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布得“RSA诊治指南”为基础,同时结合我国临床工作中得经验及实际情况进行组织撰写,旨在为RSA得临床诊治提供参考。本专家共识中推荐得部分观点仍为初步认识,尚需更有力得循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA得病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇得全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期得RSA,其病因有所不同,妊娠12周以前得早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间得晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重得先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数就是由于子宫解剖结构异常所致,根据具体情况又可分为两种:一就是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩,其病因主要为子宫颈机能不全;二就是先有宫缩,其后出现宫口开大或胎膜破裂,其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 (一)流行病学因素 临床上自然流产得发生率为15%～25%[1],而其中得80%以上为发生在妊娠12 周前得早期流产[3]。发生2次或2次以上流产得患者约占生育期妇女得5%,而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA得复发风险随着流产次数得增加而上升,研究表明,既往自然流产史就是导致后续妊娠失败得独立危险因素,曾有3次以上连续自然流产史得患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外,孕妇得年龄及肥胖也就是导致自然流产得高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方得病史,包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况,包括发生流产时得孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及就是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。 (二)解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示,RSA患者中子宫异常发生率可达1、8%～37、6%[6],此外,解剖因素所致得RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示,未经治疗得子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全就是导致晚期自然流产得重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]

母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新-中华医学会

中华医学科技奖形式审查结果公布 年份2018 推荐奖种医学科学技术奖 项目名称母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新及应用 推荐单位推荐单位：湖北省医学会 推荐意见： 杨菁教授团队主持完成的成果“母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗体系的创新及应用”从细胞培养、动物实验和临床研究多层面、多角度的开展母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗的基础和临床研究。对不明原因复发性流产患者的发病机制进行了深入的剖析，综合考虑患者的全身改变和局部改变，形成了较为完整的免疫评估体系，并提出了可靠有效的治疗方法，取得了较为满意的治疗效果。 该研究成果经以中华医学会计划生育分会主任委员熊承良为主任的5位同行专家进行评价，结论为：技术成果成熟度为9级，技术创新度为3级，技术整体先进度为6级，达到整体国内领先，部分国际先进的水平。加拿大科学院院士Peter C.K.Leung 指出本项目疗效令人鼓舞和振奋。中国工程院院士、中国医师协会生殖分会主席乔杰指出本项目多项研究成果均为国内外首报，创新性极强，治疗方式独特，极大地拓宽了复发性流产的治疗思路。查新报告显示所检国内外文献中，除委托课题发表的相关文献外，尚未见与委托课题查新要点相同的文献报道。 研究成果在北京大学第三医院等30余家三甲医院推广应用，社会效益显著。研究期间，培养了6位博士，20位硕士，在国际国内大会报告50余次，担任国际生殖免疫大会主席5次，参与《复发性流产诊疗全国指南》，代表性SCI19篇，获批专利10项。 同意推荐该项目申报中华医学科技奖医学科学技术奖一等奖。 项目简介项目研究的目的、意义及解决的问题：考虑到不明原因复发性流产（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）具有病因不明，检测方法缺乏，治疗手段有限，保胎成功率低的特点，及缺乏针对URSA的合理有效的免疫状态评估体系的现状，本项目组旨在初步探索不明原因复发性流产的病因组成，建立相关免疫学机制，提高复发性流产患者的治愈率，改善其妊娠结局。项目团队从细胞培养，动物实验和临床研究多层面，多角度的开展母-胎免疫调节机制及免疫性复发性流产诊疗的基础和临床研究阐明URSA的免疫学机制及建立URSA免疫状态评估体系，提高不明原因复发性流产的诊治效率。 主要技术创新点：（1）在国际上率先从周围血及子宫内膜两个主要系统对Th1、Th2型细胞因子、NK细胞、T细胞、B细胞、DC、调节T细胞、巨噬细胞等进行系统研究，建立了完善的RM免疫状态评估体系，建立了宫腔内灌注外周血单核细胞，肝素治疗，免疫球蛋白治疗，环孢素A等20余种个性化分子治疗方案，将RM患者治疗的成功率提高25%（39.58%vs14.29%）。（2）宫腔灌注可增加着床期子宫内膜LIF和VEGF的表达来改善子宫内膜容受性提高妊娠率。HCG作用于PBMCs，使其分泌IL-1β和LIF 等细胞因子可增加滋养细胞MMP-2和MMP-9的表达，以此增加胚胎的侵袭能力。（3）证明了Th17细胞，Kisspeptin、PIBF参与复发性流产的关键因素。在国际上首报Stathmin-1蛋白表达减少抑制滋养层细胞增殖、入侵导致RM。YY1/MMP2轴促进母-胎界面滋养层的侵袭。IRF-4通过TLR-3通路影响Th17细胞分化介导流产。（4）在国际上首报妊娠维持过程中MEIOB具有单链DNA外切酶活性并且是减数分裂同源重组必须的调控蛋白，与细胞复制关键蛋白ROA以及SPATA22形成复合体调控配子减数分裂，SCML2通过调控USP7来抑制配子减数分裂过程中性染色体上的组蛋白H2A 泛素化，为RM治疗提供了新靶点。 推广应用情况：临床应用方面，本团队制定的原因不明复发性流产的规范化评估、

妇科出血的诊断与鉴别诊断

妇科出血的诊断与鉴别诊断 阴道出血的原因 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 炎症：感染性及非感染性 肿瘤：良性，恶性，功能性 创伤及异物 外源性激素 非生殖系统疾患 1 卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血 功能失调性子宫出血 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用 有排卵性：周期基本正常 经前或经后出血 排卵期突破出血 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化：下丘脑- 垂体- 卵巢轴、疾病及药物、应激 2 妊娠相关的阴道出血：流产、异位妊娠、滋养细胞疾病 流产 定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。 按时间分类：早期流产（12周前）晚期流产（12周—不足28周） 按意愿分类: 人工流产自然流产 一、病因胚胎（或胎盘）因素、母体因素、外界因素、免疫因素 临床类型（按自然流产发展的不同阶段） 先兆流产：少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。 休息，酌情用药，心理治疗。可有：继续妊娠或难免流产 难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重；查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。立即刮宫，尽快清除宫腔内容物。可有：完全流产或不全流产 不全流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。特点：出血多；查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 完全流产妊娠物全部排出，阴道血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。休息 稽留流产（过期流产）胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排除。胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困 难；凝血功能障碍—DIC； 习惯性流产定义：连续自然流产三次或以上。每次流产多发生于同一妊娠月份 流产感染要点：不全流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置：先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫 3炎症相关的阴道出血 阴道炎：感染性非感染性：老年性，药物及其他 宫颈炎：糜烂，息肉 子宫内膜炎

复发性流产诊治的专家共识

复发性流产诊治的专家共识 作者：中华医学会妇产科学分会产科学组 选自：中华妇产科杂志2016年1月第51卷第1期第3-9页 关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion,RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。 因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。 1 病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 （一）流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12 周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。 （二）解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。[专家观点或推荐]

先兆流产完整病历

纳雍县中医院妇产科 入院记录 ：王玉婷年龄：28岁科室：妇产科床号：2床住院号：12100131 ：王玉婷籍贯： 性别：女住址：纳雍县沙包乡黄泥田村二组 年龄：20岁族别：汉 丈夫：卢林玉职业：农民 入院时间；2012-10-08-11：00；婚姻状况：已婚 记录时间：2012-10-08-12：00。病史诉者：患者本人。 可靠程度：可靠发病节气：寒露 主诉：停经16+6周，阴道间断性少量流血3日 现病史：患者既往月经规律，该患者末次月经2012年06月12日。自测尿妊娠试验（+）。于3日前无明显诱因出现少许阴道流血，流血呈间断性，色暗红，未见肉状组织物流出，伴小腹隐痛及腰骶部酸胀痛。无畏寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气促等不适。为求诊治，故来本院就诊，门诊B超提示：宫早孕（胚胎发育正常），门诊以“先兆流产”收住院。病来精神欠佳，睡眠可，大、小便正常。入院症见：阴道少量流血，色暗红，纳差，轻微咳嗽。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎及结核病史，否认输血史。否认地方病。否认食物及药物过敏史。2年前行卵巢肿瘤切除术。 个人史：生于原籍，未到过疫区，生活规律，无不良嗜好。 月经婚育史：14岁 2012-3-17，经量适中，色黯红，无血块，痛经（-）。19岁结婚，孕2产1，配偶体健。现有1子，身体健康。 家族史：父母健在，弟妹健康，否认家族中有遗传病史。 体格检查 T：36.6℃ P：92次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，步入病室，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，出血及斑丘疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正无畸形，面色欠润，巩膜无黄染，结膜无充血，色淡红，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇色淡红，咽部充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无怒。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，律齐，心率92次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在。双肾区无叩击痛。脊柱及四肢无畸形，运动灵活。生理反射正常，病理反射未引出。舌质黯淡，苔薄白，脉沉滑。 妇科检查 因妊娠、阴道流血未查。 辅助检查 第1页

曲秀芬教授治疗高龄女性复发性流产经验

Traditional Chinese Medicine 中医学, 2017, 6(5), 249-253 Published Online November 2017 in Hans. https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,/journal/tcm https://https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,/10.12677/tcm.2017.65041 Professor Qu Xiufen Experiences for Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion in Advanced Maternal Age Women Xue Han1, Xiufen Qu2, Yaozhi Cui1 1Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang 2The First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin Heilongjiang Received: Nov. 2nd, 2017; accepted: Nov. 14th, 2017; published: Nov. 21st, 2017 Abstract Recurrent spontaneous abortion (RSA), a difficult and complicated disease, is a common disease of the child-bearing age women. Especially for advanced maternal age women, the etiology is com-plex and difficult to treat, so more attention should be paid. RSA is associated with a variety of factors, but fifty percent of these are unknown. Many studies show that the risk of RSA is related to the number of spontaneous abortions; advanced age is also a high risk factor for RSA. The risk of RSA of women with at least once abortion was 3.28 time of women without abortion. The risk of RSA in women at order age (≥40 years old) was 4.062 time of that younger women (<20 years old). Most advanced age women have a history of surgical abortion, and the function of ovarian is rela-tively poor, so the risk of RSA is much higher. Since the implement of “the second child” policy, women who wish to have the second child are almost older than 35 years old, so prenatal treat-ment is particularity important for advanced women. Professor Qu concludes that the etiology and pathogenesis of the disease is the deficiency of the kidney; deficiency of kidney-yang is the main factor, and liver-qi stagnation, spleen deficiency, blood stasis and so on. Treatment emphasizes both the surface and essence, symptomatic treatment should be applied before pregnancy and af-ter pregnant. We pay attention to psychological counseling and lifestyle guidance, give full play to the advantages of traditional Chinese medicine treatment to meet the fertility requirements of pa-tients and make contributions to the national fertility policy. Keywords Recurrent Spontaneous Abortion, Advanced Maternal Age Women, Famous Doctor Experience, Qu Xiufen 曲秀芬教授治疗高龄女性复发性流产经验 韩雪1，曲秀芬2，崔耀枝1

复发性流产诊治的专家共识

·临床指南·复发性流产诊治的专家共识 中华医学会妇产科学分会产科学组 关于复发性流产（recurrent spontaneous abortion, RSA）的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2次以上妊娠失败；英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）则定义为与同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失；而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近[1-4]。RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，此外，对RSA的部分治疗措施尚存在争议。为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。因国内相关研究资料有限，尤其是缺乏大样本随机对照试验等循证医学证据的支持，本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。本专家共识中推荐的部分观点仍为初步认识，尚需更有力的循证医学证据予以验证。 一、病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致；妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常（包括羊水、胎盘异常等）、严重的先天性异常（如巴氏水肿胎、致死性畸形等）；晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种：一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全；二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等[5]。 （一）流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%～25%[1]，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产[3]。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%[1]。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%[2]。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素[1-2]。 [专家观点或推荐]应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数（BMI）。 （二）解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常发生率可达1.8%～37.6%[6]，此外，解剖因素所致的RSA多为晚期流产或早产。回顾性研究显示，未经治疗的子宫畸形妇女再次妊娠时流产率或早产率将显著升高。子宫颈机能不全是导致晚期自然流产的重要原因[7-8]。 [专家观点或推荐]建议对所有早期RSA患者及有1次或1次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查，明确子宫发育有无异常、有无子宫肌瘤或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。 （三）患者的血栓前状态 DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.01.002 通信作者：张建平，510000广州，中山大学孙逸仙纪念医院妇产科，Email:zjp2570@https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,；杨慧霞，100034北京大学第一医院妇产科，Email:yanghuixia@https://www.wendangku.net/doc/1b7432239.html,

复发性流产

中医妇科各大流派对复发性流产的认识 中国当代妇科学术流派主要分为六大派，上海的朱氏妇科：以朱小南、朱男孙为典型代表；上海的蔡氏妇科：以蔡小香、蔡小荪为典型代表；天津的哈氏妇科：以哈荔田、哈孝廉为典型代表；北京的肖氏妇科：以肖龙友、肖承悰为典型代表；杭州的何氏妇科：以何子淮、何嘉琳为典型代表；广州的罗氏妇科：以罗元凯、罗颂平为典型代表。每个学派对复发性流产的认识均有自己独特的见解，现将其总结如下。 朱氏流派第2代传人朱小南认为对于复发性流产需“未病先防”，提出治疗应以补肝肾、补奇经、滋养胞宫为大法，指出：“素有滑胎者不宜生育过度过密，否则屡孕屡堕，形成气血虚亏，冲任损伤，而后嗣终不可得。而此期间，用杜仲、续断、菟丝子、覆盆子、紫河车、黄芪、熟地黄补肝肾、补奇经，使受损之胞宫得以充分恢复正常，再行受胎，则胎元结实，不致轻易滑胎”[1]。朱男孙是朱小男的长女，亦是全国首批名老中医，其认为滑胎主要的病机是肾气不固、气血不足、脾胃不和，治疗上主要以补气益血、固肾系胎、健脾胃为原则[3]。同时，对于滑胎者，朱男孙教授认为不宜生育过密，对于小产者必须避孕年余，在此期间需予补肝肾、补奇经治疗，使受损之胞宫恢复正常后再行受孕。 蔡小荪认为滑胎的病机主要是肾薄受胎不实，冲任不固，或气血亏损，源流不继，从而发生损堕[10]。蔡小荪教授认为胞脉系于肾，若素体肾气亏虚，冲任不固，气血失于温煦，胞脉失于濡养，不能荫育系胎，则屡孕屡堕；或脾虚中气不足，生化无源，亦能导致滑胎[2]。

故提出本病治疗重在孕前调理，宜补肾、健脾、养血、固冲调治，做到播种前先培土壤，土壤肥沃，利于种子生长发育；同时孕后予以补肾益脾、调冲任、固胎元，防蹈覆辙。蔡小荪自拟育肾健脾安胎汤治疗滑胎，其临床疗效显著。 哈荔田认为导致滑胎的病因病机主要为脾肾虚损、气血不足、冲任失固几个方面，其中肾不载胎，脾失摄养为滑胎的发病关键[9]，故治疗当以补脾肾，益气血，固冲任为要，尤须重视固肾。同时在治疗滑胎时，哈荔田亦提到治疗时需考虑患者体质的寒热不同，兼挟因素而进行药物的加减，灵活变通。另外哈荔田在治疗过程中还重视区分母病还是胎元受损，提出当母体有病时应以去病为主，滋脾肾为辅，病去则胎孕可安；若因胎元不固，影响母体致病者，则着重补脾肾以安胎，胎安则母病亦愈。 肖承悰教授认为滑胎的主要原因是脾肾不足[6]。其认为肾为冲任之本，系胞宫，任主胞胎，胎元的濡养主要依赖于肾，若肾气不足，胎元不固，则屡孕屡堕；脾为气血之本，脾气健旺，气血充足，才能养胎护胎，故治疗上主要以补肾健脾为大法。 何子淮从医50余年来，在临床、教学、科研实践中，勤学不倦，博采多闻，逐渐形成了独具风格的何氏女科。何子淮认为导致滑胎的关键全在脾肾。认为肾为先天之根，脾为后天之本，肾虚则根怯，脾虚则本薄[11]。同时何子淮认为妇科最重要的是调肝，肝肾同源，故治疗滑胎应固肾气、健脾运、清营养血、开郁顺气[12]。 何嘉琳教授是何氏妇科第四代传人，亦是全国名老中医。何嘉琳

复发性流产诊治进展

. 复发性流产的诊治进展 一、复发性流产的定义 复发性流产也称习惯性流产，它的定义是与同一性伴侣的连续三次及三次以上的小于12周或体重小于500克的胚胎丢失，根据是否有成功的妊娠分为原发性和继发性两类。因为复发性流产给孕妇及家庭造成很大的精神上的压力和经济上的损失，所以需要得到高度重视。二、复发性流产的发生率 在自然界中第一次妊娠的发生自然性流产的机会是15%-20%，而复发性流产的发病率明显下降是1%-3%，假如一次流产之后下一次流产的发生机会是25%，两次连续流产后下一次妊娠的成功率是70%，三次连续流产后下一次妊娠的成功率是65%，四次的成功率就下降到60%。这些数据表明：自然流产在生物界是普遍发生的，随着自然流产的次数增加可能提示存在着父亲或者母亲方面的病因。随着自然流产次数的增加，下一次妊娠的成功率也明显下降。但是即使是不干预复发性流产，患者仍然有相当的机会在下一次妊娠中获得成功的妊娠。 复发性自然流产的复发率受多种因素的影响，如年龄、病因、岁复发率明显增加。那么，复发性流产生育史。孕妇年龄＞35的病因有

哪些？各有哪些内容？ 文档Word . 三、病因复发性流产的病因相当复杂，它可以涉及到身体的各个部 分的功能，目前已知比较肯定的与复发性流产相关的病因包括：染色体异常：指夫妻双方或一方或胚胎染色体异常；生殖道解剖异常：先天或后天；内分泌异常：内分泌功能失调；生殖道感染：巨细胞病毒、衣原体；自身免疫异常：抗磷脂综合征，；SLE环境因素：咖啡因、可卡因、酒精和精神压力、环境污染。，这类患者可能为同种 异体免疫失调原因不明复发性流产占40-50%或者可能为遗传性易 栓症。文档Word . 表1 流产的分类与病因的对应关系根据流产的时间、表现与病因 有一定的对应关系，见表1。（一）染色体异常1.夫妇染色体异常中的夫妇一方出现染色正常人群染色体异常的发生率为0.5% ，RM，其中女方的发生率高于男方。夫妇染色体2-8%体异常的发生率为），其次为罗伯特易位65%异常多为平衡易位，其中相互易位最多（35%）。（遗传咨询：2.文档Word

复发性流产

关于复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)的定义，美国生殖医学学会的标准是2次或2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,RCOG)则定义为与 同一性伴侣连续发生3次或3次以上并于妊娠24周前的胎儿丢失;而我国通常将3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失称为复发性流产，但大多数专家认为，连续发生2次流产即应重视并予评估，因其再次出现流产的风险与3次者相近。宜昌市第二人民医院妇科梅泉 RSA病因复杂多样且缺乏特异性临床表现，在病因诊断过程中需要针对性进行一系列的筛查，为满足临床工作的需要，中华医学会妇产科学分会产科学组特别制定RSA诊治的专家共识。本专家共识以美国生殖医学学会及RCOG发布的“RSA诊治指南”为基础，同时结合我国临床工作中的经验及实际情况进行组织撰写，旨在为RSA的临床诊治提供参考。 病因及筛查 RSA的病因十分复杂，主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。妊娠不同时期的RSA，其病因有所不同，妊娠12周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;妊娠12周至28周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者，多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);晚期流产但胚胎组织新鲜，甚至娩出胎儿仍有生机者，多数是由于子宫解剖结构异常所致，根据具体情况又可分为两种:一是宫口开大之前或胎膜破裂之前没有明显宫缩，其病因主要为子宫颈机能不全;二是先有宫缩，其后出现宫口开大或胎膜破裂，其病因多为生殖道感染、胎盘后血肿或胎盘剥离等。 (一)流行病学因素 临床上自然流产的发生率为15%~25%，而其中的80%以上为发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次或2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次或3次以上者约占1%。RSA的复发风险随着流产次数的增加而上升，研究表明，既往自然流产史是导致后续妊娠失败的独立危险因素，曾有3次以上连续自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率接近40%。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。 [专家观点或推荐] 应详细询问夫妇双方的病史，包括年龄、月经婚育史、既往史、家族史。并依照时间顺序描述既往流产情况，包括发生流产时的孕周、有无诱因及特殊伴随症状、流产胚胎有无畸形及是否进行过染色体核型分析等并计算其体质指数(BMI)。 (二)解剖结构因素 子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫腺肌病等。有研究数据显示，RSA患者中子宫异常

妇科鉴别诊断

妇科鉴别诊断 1.流产：停经，阴道流血，腹痛，妊娠试验阳性，B超见胎囊及胎心搏动。有时可见绒毛 排除。 先兆流产，难免流产，不全流产，完全流产，稽留流产鉴别 2.葡萄胎：停经，阴道流血，阵发性下腹痛，hcg持续高值（>100000U/L）,子宫大于孕周， B超显示无妊娠囊和胎心搏动，成落雪样或蜂窝状。浸润深度是蜕膜层 3.前置胎盘：无痛性阴道流血，阴道流血量与贫血程度成正比，子宫软，无压痛，大小与 孕周相符。临产时检查宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故胎先露高浮，易并发胎位异常。通过B超能更准确地确定胎盘边缘与宫颈内口的关系。 4.先兆子宫破裂：可有子宫瘢痕史，常发生在产程中，由于头盆不称、梗阻性难产等使产 程延长或滞产。子宫先兆破裂时，患者宫缩强烈，下腹疼痛据按，胎心异常，可有少量阴道流血，腹部可见子宫病理缩复环，伴血尿。 5.重型胎盘早剥：多伴有妊娠期高血压疾病或外伤史，剧烈腹痛，阴道流血量与贫血程度 不成正比，子宫有压痛，子宫板状硬。B超可见胎盘后血肿，胎儿在宫腔内。 6.宫腔内感染；多见于胎膜早破、产程长、多次阴道检查，可出现腹痛和子宫压痛等症状 及体征，易与子宫破裂相混淆。腹部检查：胎儿在宫腔内。宫腔内感染多出现体温升高，血白细胞及中性粒细胞、C反应蛋白升高。 7.黄体破裂：无停经史，在黄体期突发下腹一侧剧痛，可伴有肛门坠胀感，无阴道流血。 附件一侧压痛，后穹窿穿刺可抽出不凝血，血hcg阴性。 8.卵巢囊肿蒂扭转；常有卵巢囊肿病史，患者突发下腹一侧剧痛，可伴恶心呕吐，无阴道 流血及肛门坠胀。检查：子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显，张力较大之包块；血hcg阴性，B超可见患侧肿块。 9.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：有子宫内膜异位症病史，表现为突发下腹一侧剧痛，伴肛 门坠胀感，无阴道流血。检查：下腹有压痛，反跳痛，宫骶韧带可扪及触痛结节，患侧附件区压痛，既往发现的包块消失。B型超声检查见后穹窿积液，可穿刺出巧克力样液体。 10.急性盆腔炎：患者多有不洁性生活史，表现为发热，下腹持续性疼痛，WBC计数增高。 检查：下腹压痛，肌紧张，反跳痛，阴道灼热感，宫颈举痛，附件增厚或有包块，后穹窿穿刺可抽出脓液或渗出液。一般无阴道流血，血hcg阴性。 11.输卵管异位妊娠：停经史，突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散，阴道流血量 少，暗红色，可有蜕膜管型排出。休克程度与外出血不成正比。检查：宫颈举痛，直肠子宫陷凹，有肿块。后穹窿穿刺出不凝血，hcg阳性。B超，一侧附件低回声区，其内有妊娠囊。

卵巢囊肿鉴别诊断

1、卵巢畸胎瘤：多为良性卵巢肿瘤，可发生于各年龄，均可无症状，若发生扭转可有突发下腹痛等急腹症表现，病程较长，查体单侧多见，光滑，活动，囊性，多无腹水，肿瘤标记物多不升高。本患者无自觉症状，9个月前B超提示左卵巢畸胎瘤5.3*2.9cm，妇科查体：左附件区可及一直径约5cm大小包块，质韧，边界清，可活动，无压痛，目前考虑此诊断可能性大，待术中所见及术后病理进一步明确诊断。 1、卵巢巧克力囊肿：为卵巢子宫内膜异位症，多发生于年轻育龄女性，多有继发痛 经进行性加重，B超可见卵巢无回声内见致密光点，血CA125水平明显升高可协助诊断。本例患者无痛经表现，但血CA125 49.61U/ml略增高，B 超提示右卵巢囊肿5.8*4.2cm、2.3*1.8cm—巧囊可能，该诊断可能性大，待术中所见及术后病理进一步明确此诊断。 2、卵巢良性肿瘤：可发生于各年龄，均可无症状，若发生扭转可有突发下腹痛等急腹症表现，病程较长，查体单侧多见，光滑，活动，囊性，多无腹水，肿瘤标记物多不升高。本患者无自觉症状，，妇科查体：右附件区可及一直径约6*5*5cm大小包块，质韧，边界清，可活动，无压痛，B超提示右卵巢囊肿—巧囊可能，目前考虑此诊断不能除外，待术中所见及术后病理进一步明确诊断。 3、子宫内膜息肉：患者既往2次宫腔镜检查，术中均发现子宫内膜息肉并经术后病理进一步证实，子宫内膜息肉术后易复发，本次入院B超示：子宫内膜回声欠均，厚12cm，故子宫内膜不均质回声考虑为子宫内膜息肉可能性大，待术中所见及术后病理进一步明确诊断。 4、盆腔炎性包块：多有腹痛、发热等盆腔炎症病史，查体：盆腔包块边界不清，有压痛，活动差，可有血象升高。该患无盆腔炎病史，妇科查体：宫颈光滑，子宫前位，正常大小，质中，活动可，无压痛，右附件区可及一直径约6*5*5cm大小包块，质韧，边界清楚，可活动，无压痛，左附件区未及异常，血象正常，B超提示右卵巢囊肿 5.8*4.2cm、2.3*1.8cm—巧囊可能，故该诊断可能性不大，据术中情况进一步除外。 4、卵巢恶性肿瘤：根据不同类型可于各年龄发病，早期无症状，可在妇科查体时发现。主要症状有腹胀、腹部包块及腹水。晚期可表现为消瘦、重度贫血等恶液质表现。查体可及盆腔肿物，多为双侧，实性或囊实性，