压疮表

江苏省中医院

住院患者压疮危险因素评估表

姓名科别病区床号住院号

压疮风险评估与报告制度

1、病人入院后，经护理评估疑有压疮发生风险者，由责任护士使用Braden评分表进行压疮危险因素筛查，低于16分者，即存在压疮发生的危险，应立即报告病区护士长和伤口小组网络员，尽早采取有效的预防措施，伤口小组网络员负责督促、指导各项预防措施落实并及时预报。

2、压疮一旦发生，应立即填写压疮上报表，24小时内上报伤口护理小组，由伤口护理小组查看病人，鉴定压疮性质（难免性、非难免性）。

3、院外带入的压疮仍应给予积极处理。

4、院内发生的压疮或院外带入的压疮，如需会诊，按院内会诊程序请伤口护理小组会诊。

5、院内发生的压疮一律施行上报制度。经伤口护理小组鉴定，如为难免性压疮，不予追究责任；如为非难免性压疮，上报护理部作为护理并发症处理并与质控成绩挂钩。凡院内压疮发生不报者，经护理部质控检查发现后，将加大处罚力度。

【压疮评估工作流程】

压疮护理记录表

河北医科大学第四医院压疮/伤口护理记录表

填表说明： 1.压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏内画“√“。 2.压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。 3.护理内容在对应项目栏内画“√“即可。 4.创面情况：水泡面积按长*宽cm记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比记录填写。 5.如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。 6.患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。 7.此表入病例保存，请书写清楚、整齐。 附图： 肩峰 肩胛部 肘隆突髂前上棘处 脊椎体 耳廓 髋部 骶尾部 膝关节外侧 内踝 外踝 足跟 枕骨粗隆处 隆突处 压疮国际分级及处理原则 National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准 分级 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或 有水疱，伴有硬结、疼痛 处理原则：减少受压，根据情况清创。 Stage 1：皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤 颜色没有变白。 处理原则：保护皮肤，局部减压。 Stage 2：皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水 泡,擦伤等)。 处理原则：保护皮肤，避免感染，促进愈合。 Stage 3：伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火 山状伤口)。 处理原则：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织 生长，预防和控制感染。 Stage 4：伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。 处理原则：清除焦痂和腐肉，保护暴露的骨骼、 肌腱或肌肉，减少死腔，控制感染。 不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖。 处理原则：清除焦痂和腐肉

2018年压疮诊疗与护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)

一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人

2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先

-2016皮肤压疮护理报告单、追踪表doc

皮肤压疮护理报告单（2016年1.修订）

皮肤压疮追踪表（2016.1修订）

报告单表格使用方法及注意事项 1.无论是院内发生还是院外带来的皮肤压疮，科室均要在24小时向护理部电 话报告，并填写皮肤压疮护理报告单，实施追踪。 2.入院病人Bradne压疮危险因素评估≤12分为高度危险，极有可能发生皮肤 压疮，应24小时上报护理部并填写压疮护理报告单，实施评估评价追踪。 3.项目填写应齐全。 4.压疮来源院外带来压疮包括：家庭、养老院、其他医院带来，或填写其他 来源。院内发生应选择科内发生还是科外发生。 5.病人状态Braden评分采用Braden压疮危险因素评估表。 6.压疮分期采用美国国家压疮协会2007分期。此分期既有组织累及深度的 描述，又有累及组织结果的描述。具有较高的学术价值和影响力。 7.压疮部位可勾选压疮发生部位，或选择其他注明具体部位。 8.压疮面积如发生多处压疮，只需选择面积最大的填写。 9.压疮发生原因将压疮发生的原因分类为病人因素、医疗因素、护理因素和 其他因素。可依据病人的具体情况进行选择。 10.进行勾选已采取的护理措施，如勾择其他要注明具体措施。 11.事情经过应详细描述院内发生压疮的经过。例如病人的诊断，何时入院， 存在那些压疮发生的危险因素，科室给与了那些预防措施，病人在何种情况下，哪个班次出现了压疮，当时的皮肤情况是怎样的。如是院外发生的压疮应详细询问病人或家属发生压疮的时间，家中采取的措施，入院后存在危险因素。 12.科室针对上报的压疮要每月进行一次评价分析，做好记录。 13.对院外发生压疮或入院后评估有压疮风险的应与病人及家属沟通和签字。 14. 有压疮风险病人的应在床头要挂“预防压疮”或“高危压疮”的提示。 15.此表适用于压疮和有高危压疮风险病人的报告。（高危压疮病人，此表部分内容不需要填写：如压疮来源、分期、部位、面积、发生原因）

压疮记录填写说明

压疮记录填写说明集团档案编码：[YTTR-YTPT28-YTNTL98-UYTYNN08]

压疮记录填写说明 压疮分期： Ⅰ期： 临床表现：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。描述：压疮部位，范围，完整性，颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红，而在深色皮肤上表现为持续的红色，蓝色或紫色改变），皮肤温度 （发热或冰凉），皮肤组织质地改变（发硬或潮湿），感觉改变（疼痛 或发痒）。 例如：部位：觝尾部面积：发红约5×5cm，创面情况：压之不退色，质地硬，局部皮肤发热有疼痛。 Ⅱ期： 临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、干燥或有光泽的粉红色创面；也可以表现为完整的皮肤或已破损的 充满血清的水疱。 描述：压疮部位，范围，完整性，皮肤颜色，皮肤温度（发热或冰凉），有无水泡，有无破溃，有无疼痛。 例如：部位：骶尾部面积：水泡1×1cm，创面情况：水泡未破溃，无疼痛。 Ⅲ期： 临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有坏死组织,但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。 描述：压疮部位，范围描述:长×宽×深，颜色，有无渗液（量，颜色），有无气味，有无感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述），窦道（深度以 钟表式描述），疮口周围的皮肤（红斑，苍白，水肿，坏死浸润，色素 沉着等），有无疼痛。 例如：部位：骶尾部面积：皮肤破溃5×5×2cm，创面情况：约25％的黄色伤口，75％的红色伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约 6-7点潜行3cm，有窦道，约11-12点深约4cm，疮口周围皮肤苍白，局部疼痛。 Ⅳ期： 临床表现：全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，创面可布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道，甚至溃疡深及肌肉和支持系统（如筋膜、 肌腱、关节囊等）而并发骨髓炎。 描述：压疮部位，范围描述:长×宽×深，组织形态，疮口有无渗液（量，颜色，气味）疮口有无气味，有无存在感染，有无潜行（潜行深度以钟表 式描述）疮口周围的皮肤（红斑，苍白，水肿，坏死浸润，色素沉着 等），有无窦道，有无扩展到肌肉和/或支持结构（如筋膜，肌腱或关节囊，有无看见或触及骨头/肌腱），有无疼痛。 例如：部位：骶尾部面积：皮肤破溃5×5×2cm，创面情况：疮口呈黄色，有渗液，有腐臭味，有无潜行，有无窦道，有无扩展到肌肉或支持结构.疮口周围皮肤苍白，局部疼痛情况。 效果评价：每班进行评价。

压疮风险评估,报告制度,工作流程图

压疮风险评估与报告制度、工作流程 一、压疮风险评估与报告制度 （一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。 （三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。 1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。 2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。 3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。 （四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。 （五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。 （六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。 二、报告流程 1、压疮报告流程

1、压疮风险评估流程

三、压疮的诊疗及护理规范 （一）定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。 （一）好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。 平卧位：枕部、肩位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）。 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 截石位：肩胛、肋部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 （二）高危患者 1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时 间受压。 2、老年人：＞70岁。 3、肥胖者：加大了承受部位的压力。 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。

压疮分期及处理方法

六、压疮诊疗及护理规范 压疮是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。 【诊断分期】 1．Ⅰ期（淤血红润期):为压疮的初期,受压部位出现暂时性血液循环障碍，组织缺氧,小动脉反应性扩张,局部充血, 局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿,红斑区以手指下压,颜色不会变白。 2.Ⅱ期(炎症浸润期）：红肿部位如果继续受压，血液循环仍得不到改善，静脉血回流受阻，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色,皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄,表皮有水泡形成,此时极易破溃，破溃后，可显露出潮湿的疮面,患者有疼痛感。 3．Ⅲ期（浅度溃疡期)：此期表皮水疱逐渐扩大,水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面,有黄色渗出液流出 ,感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死,溃疡形成,溃疡表浅，深度不超过皮肤全层,疼痛加剧。临床表现为溃疡周缘不整齐,基底部苍白（血液供应障碍),肉芽组织生长不良,还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 4．Ⅳ期（深度溃疡期）：浅度溃疡向深层次发展，坏死组织侵入真皮下层和肌肉累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。严重者细菌入侵易引起败血症,造成全身感染。. 5．不可分期阶段：失去正常皮肤组织,伤口床被不同颜色的腐肉或痂皮覆盖。在这种情况下将腐肉或痂皮充分剥落,才能确定真正的深度和分期。 6.可疑的深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深部位,深部组织损伤可能难以检测出。厚壁水疱覆盖下的组织损伤的情况会更严重,可能进一步的发展,形成薄的焦痂覆盖,这时即使辅以最适合的治疗,病变仍会迅速发展，暴露多层皮下组织。 【诊疗规范】 (一)压疮的治疗原则 1．创面局部处理:改善局部血液供应状态,减压;选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况)。 2.全身支持治疗:潜在性疾病的治疗；营养的补充;抗感染措施。

压疮管理规定完整版

压疮管理规定 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

压疮管理制度1.压疮评估、报告制度 接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。 高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。 详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。 压疮伤口评估内容： ×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 采取适当护理措施并做好相应记录。 对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。 2. 压疮防范监控制度 每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。 凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分≥7）科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。 加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。 护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。

对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。 防范监控责任 ①告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。 ②全程观察：从评估到终止监控。 ③全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。 ④出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。 ①信息上报:24小时内上报科护士长。 ②护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。 ③院内压疮，科室分析、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。 ①收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁，了解情况，指导和督促预防措施实施。 ②科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。 ③参与院内压疮的科内讨论。 ①特殊病人监控。 ②护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。 ③组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。 ③护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。 附：压疮分期及诊疗护理规范

难免压疮评估报告表

衡阳市第一人民医院难免压疮评估/报告表 科室： __________ 床号：___________ 姓名：______________ 性别：年龄： __________ 住院号： __________ 入院日期与时间：____________________ 评估日期-: _________________________________________________________________________ 诊断： ________________________________________________________ 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）： 评分：分 基本条件：□昏迷□骨盆骨折□高位截瘫□生命体征不稳定□心力衰竭□肝功能衰竭□呼吸衰竭□医 嘱严格限制翻身□其它严重情况 合并情况：□大小便失禁□高度水肿□极度消瘦 当前护理措施： 1、正确使用预防压疮的用具：□减压用具□气垫床□压疮贴 □其它： 2、翻身Q2H避免局部受压。

3、保持皮肤清洁、干燥及床单位整洁、干燥。 4、加强全身营养。 5、严格交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。 6、其他： 申报护士签字：病房护士长签字：申报日期：年 ___ 月____ 日 压疮转归情况：发生压疮是口否口 压疮情况：（发生部位、范围、分期及局部情况）伤口管理小组意见：批准：□是□否认定者签名：认定日期：年 ___ 月____ 日 登记：□是□否签名： （学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收 获，努力就一定可以获得应有的回报）

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压疮Microsoft Word 文档

防范压疮的管理制度 （一）压疮预防制度 1．对患者发生压疮的危险因素进行评分 见《压疮危险因素评分表》。 2．压疮的预防 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1）避免局部组织长期受压： ①有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。 ②保护骨隆突出和支持身体空隙处。 ③正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2）避免摩擦力和剪切力的作用。 3）避免局部潮湿等不良刺激。 4）促进局部血液循环： ①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧 张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； ②经常检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5）改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 3．发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。 4．早期运动对长时间处于被动体位的患者，视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动，能促进血管功能恢复，预防压疮的发生。 5．建立申报制度入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时，填写“压疮发生” 报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价，压疮危险因素评分法13分以下，必须报护士长，护士长审核后上报护理部。

1.各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因， 制订护理措施。 2.院内发生或发现院外带人压疮(Ⅲ。)，须报告临床科室护士长、科护士长， 并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮(Ⅰ。Ⅱ。)，需于72h内填写压疮报告表上报护理部。 3.填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是 院内发生；制订相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。 4.对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记 录单”上记录。 5.护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管 理相关规定处理。 6.对有可能发生压疮的高危患者，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防 措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 7.患者转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。 8.难免压疮，实行三级报告制度。 a．申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 b．申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实，批准后登记在册。c．跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据患者具体情况组织实施。指导小组每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

压疮的分期及各期护理

压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮？定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury 2、1期（Stage I）:淤血红润期 3、U期（Stage H ）:炎性浸润期 4、川期（Stage m ）:浅度溃疡期 5、 "期（Stage"）:深度溃疡期 6不明确分期Un stageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高一一而不是拖拽一一患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、I期（Stage I）:淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、H期（Stage H ）:炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎） 4、m期、w期压疮的处理m-w期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口一⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷 料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红 色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长一⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1 ?摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2 ?潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可 涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3.营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充

压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 □无□少□中□多□红□黄□黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他 护理专家会诊意见: 会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡 结案日期: 年月日

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□使用透明贴 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具□加强营养，采取适当的营养支持措施 □保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□经口进食□鼻饲 □其他 评估护士签字：护士长签字：报告日期： 护理部意见:

压疮的分期及各期护理

压疮的分期及各期护理 Prepared on 22 November 2020

压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展）

3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。 四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正

压疮护理记录表格模板

压疮护理记录表格模板-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

河北医科大学第四医院压疮/伤口护理记录表 2

3 填表说明： 1. 压疮/伤口护理记录表每部位记录一张，请按实际情况选择压疮或伤口护理，并在相应栏 内画“√“。 2. 压疮/伤口部位描述不清时，可在附图中标明。 3. 护理内容在对应项目栏内画“√“即可。 4. 创面情况：水泡面积按长*宽cm 记录,黑色、黄色、红色、粉色面积按创面面积百分比 记录填写。 5. 如有表内不能涵盖的内容请详细记录在护理记录单上。 6. 患者压疮/伤口痊愈或未愈转科、转院、出院时需要在愈后栏填写当时情况并签字。 7. 此表入病例保存，请书写清楚、整齐。 附图： 压疮国际分级及处理原则 National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准分级 可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛 处理原则：减少受压，根据情况清创。 Stage 1：皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白。 处理原则：保护皮肤，局部减压。 Stage 2：皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)。 处理原则：保护皮肤，避免感染，促进愈合。 Stage 3：伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)。 处理原则：清除腐肉，减少死腔，促进肉芽组织生长，预防和控制感染。 Stage 4：伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等。

肩 肩胛部 肘隆突髂前上棘处 脊椎体 耳廓 髋 骶尾部 膝关节外 内踝 外踝 足 枕骨粗隆 隆突处 4

皮肤压疮登记报告制度

皮肤压疮登记报告制度 1、发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时上报登记。 2、积极采取措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。 3、当患者转科时，将观察表或记录交所转科室继续填写。 4、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。 5、如隐瞒不报，一经发现进行相关处罚。 6、对可能发生皮肤压疮的高危患者进行评估，并采取预防措施。

1、凡各种注射应按处方和攻嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。 2、严格执行查对制度。 3、密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处置，并通过医生。 4、严格执行无菌操作规程。 5、备齐抢救药品及器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 6、每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。 7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 8、注意保护患者隐私。

1、严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须空工作服、戴工作帽及口罩。 2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3、各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。 5、保持室内清洁，每天消毒两次，每周彻底扫除一次。每月进行空气培养一次。除工作人员外，其他人员不许进入。 6、无菌物品应注明灭菌日期，须在有效期内使用。 7、干缸无菌持物钳，每4小时更换，配制好的静脉液体须在2小时内使用，启封的溶酶须在24小时内使用。 8、已过一次性注射器、输液器等，按医疗垃圾处理，不得返回治疗室。

换药室工作制度 1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 2、无菌物品按失效日期顺序摆放，无过期物品。 3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 4、特殊感染用物不得在换药室处理。 5、污染敷料按消毒隔离原则处理。 6、保持室内清洁，每天消毒两次，每周彻底扫除一次。每月进行空气培养一次。 7、换药时，根据伤口情况，物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

压疮管理制度与流程

压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部 2017.5

目录 一、压疮风险评估与报告管理规范 (1) 二、压疮风险评估制度 (3) 三、压疮预防制度 (5) 四、压疮预防指引 (6) 五、压疮创面护理操作流程 (7) 六、预警风险 / 压疮患者追踪记录 (8) 七、压疮危险因素评估 (9) 八、 BRADEN评分标准说明 (10) 九、 BRADEN压疮风险评估护理措施单 ................................................................................. .11 十、病人难免压疮知情通知书 (12) 十一、病人皮肤压疮观察记录表 (13) 十二、压疮风险预警报告表 (14) 十三、病人难免压疮申报表 (15) 十四、压疮登记表 (16)

一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素 作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急 性病患者应在入院时进行评估，此后每48h 评估 1 次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。（二）、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预 防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤 护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内 组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体 化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

压疮的分期及各期护理完整版

压疮的分期及各期护理 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

压疮的分期及各期护理 一、什么是压疮? 定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。 二、NPUAP2007压疮分期 1、可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury） 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期 4、Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期 5、Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期 6、不明确分期Unstageable 三、压疮各期护理要点及敷料选用 1、可疑的深部组织损伤皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 2、Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期（敷料选用：泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素，定时翻身，避免压疮进展） 3、Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期（处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎） 4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：（1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。（2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。（3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。四、压疮护理的各期注意事项 1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者） 2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用水） 3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补充多种维生素）

压疮上报制度

压疮上报制度 1、建立压疮登记本，发生压疮后要将压疮发生地点、发现人，发现时间，压疮面积，部位，深度，责任人逐项登记。 2、发生压疮或潜在发生压疮即刻报告护士长，并于48h 内写出书面材料，上报护理部。 3、发生压疮的科室，如不按规定上报或有意隐满，按情节轻重予以处理。 上报流程：发现后→上报护士长→上报护理部 压疮的分期 Ⅰ期淤血红润期身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常，去除病原因，翻身，床单元，加强营养。 Ⅱ期炎性浸润期红肿部位继续受压，血液循环仍得不一改善，回流受阻，局部的淤血，皮肤的表屋真皮层或两者发生拐伤或坏死的。受压部位呈紫色，皮下产生硬结，带有水泡形成，为破溃。保护皮肤，防感染，对未自行吸收破的小，减少。 Ⅲ浅度溃病期全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大，破溃，真皮层，表面有黄色渗出

液，感染后有脓液覆盖，致使浅表组织坏死，形成溃疡。保护创面清洁，应用保温敷料。 Ⅳ坏互溃病期坏死组织侵入真皮下层和肌层，可深细周边扩散，浓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起脓毒改血症，造成全身感染危及生命。 清洁同，去除坏死组织，保持引流通畅。 易患部位： 仰卧位：枕骨精隆，肩胛部、肘部、脊椎体隆突处，骨底尾部、足跟部。 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外磆处。 坐位：坐骨结节 预防六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 3%过氧化氢 1：5000呋喃西林生理盐水甲硝唑湿敷/生盐清洗后涂磺胺嘧唏银呋喃西林 凡七林1-2天更换一次 氧2-6L/min 每日2次每次15分 加75%酒精 PNC200-500V/ML AMP：0.5mg/ml 2ml

压疮评估报告／护理记录表精选文档

压疮评估报告／护理记 录表精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表 表:2 科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期 压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要: 压疮伤口评估: 压疮 部位大小 (cm xcm) 深度 (cm xcm) 压疮 分期潜行分泌物伤口颜色 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 □无□少□中□ 多 □红□黄□ 黑 院内发生原因: 压疮伤口处理及治疗对策: □避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换 □给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次 □2h更换一次体位。移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉 □座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖 □坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料 □手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理 □物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸 □其他

备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。 2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。 3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期 高危人群压疮评估表 表:1 科室：床号：病人姓名：性别年龄： 住院号：诊断：入院日期： 难免压疮发生评估 压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。 □强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L □昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折 □心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁： □呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿 □代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇 □其他重要脏器衰竭 压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分 险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分应采取预防压疮的措施。 压疮预防: □避免压力和摩擦力□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □给予气垫床□2h更换尿不湿一次 □给予减压用具，保护皮肤受压部位□洗澡每周一次 □保持30°侧卧位□擦浴每日一次 □2h更换一次体位，移动病人时采取抬举方式□使用不沾水的喷雾剂