麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例

完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】

麻醉前访视记录单的内容

1. 一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名

9. 访视时间

【格式】

“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院

麻醉前访视记录单

住院号

病人姓名性别年龄岁科病房床

临床诊断：

拟施行手术：

病人重要器官功能、疾病情况：

基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分

心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它

肺：肺功能肺部疾患

肝功能肾功能

病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E

手术麻醉风险评估

一类：一般情况下风险较小

二类：有一定的风险

三类：风险较大

四类：风险很大

五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险

拟施麻醉方法及辅助措施

椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉

神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它

全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管

麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管

动脉穿刺置管飘浮导管置入

其它需要说明情况

麻醉医师：

年月日

麻醉同意书要求、内容、格式

【要求】

麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。

【内容】

麻醉同意书内容

1．一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2．术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断。

3．拟施麻醉方法及辅助措施。

4．病人或病人家属对麻醉方法的知情情况。

5．拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。

6．麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。

7．手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁。

8．麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。

9．按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法。

10．麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。

11．病情需要术后可能进重症监护病房（ICU）。

12．要求术后疼痛治疗情况。

13．其它意外。

14．病人或其家属对麻醉风险的态度。

15．谈话麻醉医师签名

16．谈话时间

17．签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系。

麻醉记录单的要求、内容、格式

【要求】

麻醉记录单一般印刷成上、下两页。其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科，下页背面为手术记录，带回病房，与病人病历资料一起保存归档。

【内容】

麻醉记录单正面内容

1．一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄、体重、身高。

⑵病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。

⑶手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称。

⑷麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间。

⑸麻醉前病人基本生命体征：Bp、P、R、T。

⑹实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名。

⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。

2．麻醉经过

⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。

⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。

⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。

⑷气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）、经过。

⑸神经阻滞：穿刺途径、方法。

⑹麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。

⑺麻醉开始和结束时间。

3．手术经过

⑴病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。

⑵主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。

⑶手术中危及病人安全的重要情况。

⑷手术开始和结束时间

4．麻醉中监测

⑴麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测为Bp、P、R、T、SpO2、CVP、CO、PETCO2、BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情平稳时基本生命体征Bp、P、R应5-10min记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录。

⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。

⑶监测记录术中病人失血量、失液量。

5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。

6．麻醉中治疗：

⑴术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。

⑵术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间。

⑶术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。

7．麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室

麻醉记录要求相同。全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。

麻醉记录单上页被面内容

1．病史和体查小结

⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。

⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。

2．术前主要化验和检查结果

⑴三大常规结果。

⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。

⑶PT、APTT结果。

⑷心电图结果。

⑸胸透或胸片结果。

⑹肺功能

⑺其它检查结果

3．麻醉总结：麻醉小结一般应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。

4．麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症。

术后疼痛治疗记录单的要求、内容、格式

【要求】

采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。若采用病人自控镇痛（PCA）治疗术后疼痛，一般应该采用“术后疼痛治疗记录单”形式，单独一页，保存在病历中存档。

【内容】

术后疼痛治疗记录单内容

1．一般项目

⑴病人姓名、性别、年龄。

⑵科别、病房、床号、住院号。

2．临床诊断。

3．麻醉方法。

4．实施手术。

5．术后疼痛治疗方法

6．疼痛治疗开始时间和结束时间。

7．疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。

8．疼痛治疗效果：一般采用V AS记录镇痛效果。

9．镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。

10.疼痛治疗过程中出现的副作用。

11.疼痛治疗观察麻醉医师姓名。

【格式】

“术后疼痛治疗记录单”格式如后（见附页）。医院

术后疼痛治疗记录单

住院号

病人姓名性别年龄岁科病房床

临床诊断：

麻醉方法：

实施手术：

镇痛方法：1. 病人自控镇痛 2.其它方法

镇痛药物：

芬太尼μg/ml 或吗啡mg/ml

布比卡因mg/ml 或耐乐品mg/ml

止呕药mg iv by drip

其它药物

配药医师

疼痛治疗开始时间年月日时分

疼痛治疗结束时间年月日时分

镇痛效果及副作用观察表

疼痛治疗效果及副作用观察表

术后镇痛时间（小时）8 12 24 36 48

V AS值

呼吸次数

恶心

呕吐

皮肤骚痒

尿滞留

其它

疼痛治疗药物变化情况：

其它说明：

麻醉医师

年月日

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。【内容】 麻醉前访视记录单的内容 1. 一般项目 ⑴病人姓名、性别、年龄。 ⑵科别、病房、床号、住院号。 2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。 3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。 4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V 五级，急诊加注E。 5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。 7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8. 访视麻醉医师签名 9. 访视时间 【格式】 “麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医院 麻醉前访视记录单 住院号 病人姓名性别年龄岁科病房床 临床诊断： 拟施行手术： 病人重要器官功能、疾病情况： 基本生命体征：Bp mmHg P 次/分R 次/分 心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它 肺：肺功能肺部疾患 肝功能肾功能 病人体格情况（ASA分级）：I II III IV V E 手术麻醉风险评估 一类：一般情况下风险较小

麻醉记录单(清晰整齐)

麻醉记录单 1范围 本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000) GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 ) GB 3102 量和单位（ISO 31） DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法 WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3. 1 病历medical record 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 3. 2 麻醉记录anesthesia record 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求 麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。 5 麻醉记录书写要求 5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。 5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。 5.6 麻醉记录书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可

麻醉记录单书写质量标准.doc

麻醉记录单书写质量评分标准（项目书写要求 1、患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 2、性别应与病历首页内容中的性别一致。 3、年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、 一般信息 月表示；此后均精确到周岁(满)。 （应包括姓 4、身高：患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示。无法测量身高者， 名、性别、年 宜用身长代替，单位应采用厘米表示。单位符号为cm。 龄、身高、体 5、体重：患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表 重、科别、病 示，单位符号kg。无法测量体重者，应注明原因，例如: 卧床等。 房、病历号、 6、患者术前所在科室、病房、床位号。 日期、页码） 7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 9 分 8、日期和时间麻醉记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24h 制记录。 9、页码“第页”标记的是本页记录所占该患者本次麻醉记录的页码数。“共页”标记的 100 分） 扣分 缺陷内容扣分存在的问题 标准 姓名不一致 1 性别不一致 1 年龄填写不规范 1 身高未填写或填写不规范 1 体重未填写或填写不规范 1 未填写或未按规定填写 1 病历号不一致 1 日期或时间填写错误 1 页码标记错误 1 是该患者本次麻醉记录页码的总数。（多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。） 术前情况1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；未填写或与术前评估不符 1 10 分2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术, 未填写，或未按规定勾选 1

麻醉记录单填写标准

麻醉记录单填写标准 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和

过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾

史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 (2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

麻醉记录书写格式及要求

麻醉记录书写格式及要求 一、麻醉记录书写要求 (一)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 (二)麻醉记录应当另页书写，在麻醉结束后完成。 (三)麻醉记录内容包括：病人一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式和剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 书写麻醉记录时应注意： 1、详细记录麻醉全部过程。 2、记录所有的术中监测项目（包括实验室检查、失血量和尿量）； 3、详细记录术中静脉输液和输注血液制品的情况； 4、记录常规使用的方法和特殊技术，如机械通气、控制性降压、单肺通气、高频喷射通气或体外循环心肺转流等； 5、重要麻醉和手术步骤的时间和过程，例如诱导、摆放体位、手术切皮、对病人各重要器官或系统产生重大影响的手术操作、气管插管等； 6、麻醉期间特殊或突发情况及处理；如患者抢救时书写抢救记录（详见本章抢救记录书写要求及格式）。 7、术中改变麻醉方式时需重新进行告知，签署新的知情同意书，并记录理由。 二、麻醉记录格式：见后 ××医院 科室：麻醉术前访视记录住院号： 姓名：性别：年龄：床号： 术前诊断：拟行手术方式：

一般情况身高：体重：精神状态：活动能力：其它：简要病史 过敏史：吸烟史：饮酒史： 并存的疾病： 心血管系统关节/肌肉骨骼系统 呼吸系统肾脏 血液内分泌系统肝脏 神经系统其它 既往麻醉、手术史： 家族史： 使用的特殊药物及最后一次服药时间： 体格检查 BP / mmHg P 次/ 分 R 次/分 T 0C 心肺气道牙齿 四肢神经其它 相关辅助检查 Hb g/l , Na mmol/L, Cl mmol/L, K mmol/L, 血糖mmol/L, Cr umol/L 凝血项目尿常规肺功能 ECG 胸片UCG 其它

麻醉记录单说明

ICS 11. 020 中华人民共和国卫生行业标准 麻醉记录单 Standard for anesthesia recoricl WS 329---2011 中华人民共和国卫生部发布

麻醉记录单 1 范围 本标准规定了简历麻醉记录的内容范围。 本标准适用于各国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的应用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改单）适用于本文件。 GB 3100 国际单位制及其应用(IS0 1000) GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(1S0 3l-0) GB 3102 量和单位 DA/T 11-1994 文件用纸耐久性测试法 DA/T 16—1995档案字迹材料耐久性测试法 WS HRCOO．03住院病案首页基本数据集 3术语和定义 下列术语和定义适用予本文件。 3.1 病历medical record 医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 3.2 麻醉记录 anesthesia record 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。 4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求 麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11-1994 中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求 5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16-1995. 5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准求，语句通顺，标点正确。 5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求是，需另附页书写。副业中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者，器械护士，巡回护士等项目因填写完整。附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。 5 6麻醉记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚、可靠。修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5. 7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的麻醉记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修麻醉医师有医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写麻醉记录。 5.8打印的麻醉记录是指应用字处聪软件编辑生成并打印的麻醉记录( 如 Word文档、WPS文档等)。打印的麻醉记录应当按照本标准的内容婴求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构打印的麻醉记录应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹斑清楚易认，符含病历保存期限和复印的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉记录不得修改。 5. 9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文，其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用等应符合卫生部关于印发《电予病历基本规范（试行）》的进知（卫医改发(2010)24号)的有关规定。 6麻醉记录内容要求 麻醉记录应客观、真实。准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中惟况、离室信息。 6.1患者一般信息 麻醉记录中患者的一般信息应包括姓名、性别、年龄、身高、体重、科别、病房、病历号、H期、页码。 6.1．1姓名 荣醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 6.1 2性别

麻醉记录单书写范例

麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

麻醉记录单书写范例 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 【要求】 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。 【内容】 麻醉前访视记录单的内容 1. 一般项目 ⑴病人姓名、性别、年龄。 ⑵科别、病房、床号、住院号。 2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。 3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。 4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级 I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。 6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。 7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。 8. 访视麻醉医师签名 9. 访视时间 【格式】 “麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 医院 麻醉前访视记录单 住院号 病人姓名性别年龄岁科病房床 临床诊断： 拟施行手术： 病人重要器官功能、疾病情况： 基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分 心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它 肺：肺功能肺部疾患

麻醉记录单书写规范

麻醉记录单书写规范 一、麻醉记录的意义和价值：“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的医师认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、参与手术者、实施麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。 （二）麻醉和手术经过 1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻。 2、麻醉用药：记录药名、剂量、时间、浓度和用药途径。 3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回禁闭，开方法，循环禁闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。 4、插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（经口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视、盲探、纤维支气管镜或可视喉镜等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。 5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静镇/痛者至少5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OOA/S评分。 7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并注明。 8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。 10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。 11、术中意外：误吸，全脊麻，心搏骤停等。 12、体位：应注明体位及术中变更情况。 （三）麻醉结束后情况 1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒 2、术终脊神经感觉阻滞范围 3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸，搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等 麻醉效果 三、麻醉记录单的背面（总结） （一）

麻醉文书书写规范自查报告

麻醉文书书写规范自查报告 秦光彩 自十一月四日科室召开病历书写规范会后至今，我共完成手术室内麻醉20例，其中全麻7例，椎管内麻醉12例，神经阻滞麻醉1例，不同麻醉方式根据科室规定的麻醉书写要求认真书写每份记录，根据这段时间的自查自纠其总结如下： 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。 麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。 麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。

安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单。 就这样每例麻醉及记录按此程序认真执行，出手术间检查一遍，有时还请另外的同事再检查一遍，第二天术后访视又检查一遍，经过层层核查这段时间病历书写应该是上升了几个档次。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例 2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。 1、样例 患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥

麻醉病历书写规范

麻醉科电子病历书写规范 一、病历书写的基本要求 麻醉病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。按照规定的内容书写。电子病历最后应经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并电子签名确认。实习医生、进修医生、研究生书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。电子病历打印版面字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 二麻醉病历书写具体要求 一份完整的麻醉病历包含麻醉术前评估与计划，麻醉同意书，麻醉记录单，麻醉记录单附页，术后随访单，实施镇痛治疗的病历另包含自控镇痛单。所有麻醉病历应在麻醉结束后统一装订存入病例夹保存。 1.麻醉前评估与计划是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估 并拟定麻醉计划的记录，患者基本信息填写完整，与麻醉相关的病史，体格检查，辅助检查等项目逐项填写，阳性结果均应在说明栏详细记录，进行ASA 和NYHA评估，依据评估结果制定麻醉方案与镇痛方案，有特殊情况者需详细描述。择期手术麻醉前评估与计划应在麻醉前一天完成并记录。 2.麻醉知情同意书：采用科室统一模板，应包含患者基本信息，术前诊断，拟 施手术及手术日期，拟实施椎管麻醉与神经阻滞麻醉时，全身麻醉作为备选麻醉方案，全身麻醉作为首选方案时备选麻醉方案可选择无。麻醉同意书应由患者本人或签署授权委托书的委托人签名，并填写签名时间。 3.麻醉记录是麻醉实施全过程中麻醉经过与处理措施的记录。包括患者一般情 况，术前诊断，手术方式，手术体位，麻醉方式，麻醉前用药，手术风险分级，麻醉前再评估，麻醉期间用药情况，患者生命体征，输血输液，其它情况等。麻醉记录单应如实客观填写，不得缺漏项。 1)术前诊断和拟施手术应与手术同意书中的术前诊断和手术方式一致，手 术方法可以与拟施手术方式不同，具体手术方式应由手术者口述，麻醉 医生记录。麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉方式。 2)麻醉医师，手术医师，器械护士，巡回护士应真实记录。交接班或转入 复苏室时应填写接班人姓名，时间及复苏室医生姓名。 3)用药情况：应详细准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。例如:2% 利多卡因5mL（硬膜外）。连续泵入药物,持续吸入气体应记录起止时 间、剂量(包括浓度)和给药途径。药品名称应当使用中文通用名或通用 的外文缩写。 4)术中监测：（1）通气与氧合：全麻患者均应记录吸入气氧浓度，所有麻 醉方式下均应持续记录脉搏氧饱和度，至少15min记录一次。需机械 通气的病例应记录设定的呼吸参数包括潮气量，呼吸频率，气道压力， 呼气末CO2浓度等，其中潮气量和气道压力在调整呼吸参数后应重新记 录，呼气末CO2浓度至少30min记录一次。呼吸频率以图标方式连续记 录。保留自主呼吸的病例应连续记录呼吸频率。（2）循环：每例麻醉病 例从麻醉开始直到离开手术室均应连续监测心电图，至少5min记录一 次脉搏和血压。长时间复杂手术，高风险麻醉，需进行控制性降压的麻 醉，心胸脑手术麻醉等情况需进行有创动脉压监测并记录。（3）麻醉医 师可根据患者的具体情况选择除基本监护项目外其他监护项目（BIS，肌

麻醉记录单方案写常规

盐城新东仁医院 麻醉记录单书写规范 麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。 1、总的要求 (1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录医学教育网收集整理。 (2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。 (3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。 (4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格， (5)一致：正副页记录必须一致。 2、麻醉前访视 （1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。 ①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。 ②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功

能不全或休克等症状。 ③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。 ④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。 （2）全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。 （3）术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。 （4）麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药； ③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。 3、麻醉中管理 (1)一般项目：

麻醉记录单书写规范(管理)规定范文

麻醉记录单书写规范（管理）规定范文 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过在本科合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后1小时内据实补记，并加以注明。 8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;

患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 9.麻醉科病历是指麻醉前访视、麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉总结和麻醉后访视等医疗文书。 10.麻醉前访视是指麻醉师应在术前查看病人，详细询问病史，仔细体格检查，阅读住院病历，及时发现问题，制定合理的麻醉方案，向患者解释麻醉流程和风险，取得患者的信任，并在病程记录中加以记载。 11.麻醉同意书是指麻醉前，经治麻醉师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签名、医师签名等。麻醉同意书应当在医疗活动前完成。 12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 13.麻醉随访记录是指麻醉后对一般病人48小时内访视患者，询问患者对麻醉的感受，发现有无并发症，并在麻醉随访记录单上记录签名。有并发症的随时随访并记录。

麻醉记录单的模板写规范

麻醉记录单书写规范 令狐采学 一、麻醉记录的意义和价值 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。二、麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一）、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士和/或巡回护士的姓名。（二）、麻醉和手术经过1、麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。2、麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。3、麻醉通气方式：记录方法名称，如来回紧闭，开放法，循环紧闭，T管装置，潮气量，频率，CMV，PEEP，CPAP。4、插管：气管内，支气管内（单侧、双

腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或ID号），插管、拔管时间。5、麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。6、麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。7、手术主要步骤，需注明的特殊情况，如有大量失血，气胸等，可于当时在备注中编号，并于右侧注明。8、椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。9、记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式及手术重要步骤。10、术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。11、术中意外：误吸，全脊麻、心搏骤停等。12、体位：应注明体位及术中变更情况。（三）、麻醉结束后情况1、术终全麻苏醒情况：未醒、初醒或全醒2、术终脊神经感觉阻滞范围3、离开手术间时的情况：苏醒程度，呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等4、麻醉效果三、麻醉记录单的背面（总结）（一）、麻醉前访视摘录1、主诉与简要病史：包括与麻醉有关的并存病史，阳性体征和检查（心、肺、肝、肾、中枢神经系统）。2、术前全身情况和精神状态3、术前用药史，过敏史，手术麻醉史4、器官功能纠正情况及目前功能状态评级。 5、麻醉方法，麻醉药，术前用药的选择依据。（二）、麻醉

麻醉记录单书写规范

麻醉记录单书写规范 除一些由手术者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉者都必须填写麻醉记录单。麻醉记录单由麻醉医师书写，麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字。麻醉的全过程在麻醉单上得到充分体现。因此麻醉记录单的书写要求仔细认真，按规定填写完全麻醉记录单，不能有空格。总住院医师定期进行检查，反馈，病案室定期检查进行反馈。 一.麻醉记录单的基本书写要求 1、及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间；麻 醉小结应在麻醉结束后24 h 内完成；麻醉后应随访 72h，每次随 访均应随时记录。 2、准确麻醉医师必须科学、客观、准确无误地书写麻醉记录单，记录内容必须实事求是，记录符号必须按记录单样板规定书写，不准自造符号。 3、清晰字体工整，字迹清晰，规范用字，大小不要超格，不能涂改。 4、完整每一项目都必须有记录内容或写未查、未用，不能有 空相格项。 二．麻醉记录单第一页（正面）内容（一式两份） 1、一般项目包括姓名、性别、年龄、体重、日期、病房、床号、住院号、血型、术前诊断、拟实施手术名称、术前用药、

急诊/择期手术、手术者、麻醉者和巡回者的姓名。 2、术中监测脉搏、呼吸、血压按规定符号每 5-10min 记录一次，特殊情况时随时监测并注明实时记录时间。体温按病情会麻醉需要记录。 3、麻醉用药麻醉用药名称、浓度、剂量及给药途径，应记录 在相应时间栏内。 4、通气方式记录方法名称，应用呼吸机要写明潮气量、呼吸 频率、气道压 力等参数，注明吸氧浓度。 5、输血输液注明输液名称、数量、起止时间，输血要标明成分、血型、数量、起止时间。 6、附记此栏填写关键手术步骤（如脏器切除）、重要病情变化（大出血、气胸、心跳骤停等）、特殊治疗措施和质量用药。 7、麻醉方法记录全名，气管插管方法及口径，椎管内麻醉 记录穿刺部位、置管方向、深度及阻滞平面。注明体位及术中变更情况。 8、体位应注明体位及术中变更情况。 三．麻醉记录单第二页（复写页） 背面内容1、麻醉总结 （1）病人进入手术室后的生命体征和精神状态，麻醉前用药的效果。

麻醉记录单书写制度

麻醉记录单书写制度 一、麻醉记录的意义和价值 “麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院医师’（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。 二、麻醉记录单的正面 麻醉记录单的正面应包括下列二方面的项目和内容 （一）一般项目 姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，但心脏病人、小儿应填写）、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、实施手术、ASA分级、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、时间、手术者、麻醉者。 （二）麻醉和手术经过 1.麻醉方法：记录全名，如静吸复合全麻，控制性降压，降温麻醉。 2.麻醉用药：记录药名，剂量，时间，浓度和用药途径。 3.麻醉通气方式：记录方法名称，潮气量，频率，CNN，PEEP，CPAP。 4.插管：气管内，支气管内（单侧、双腔），途径（径口、经鼻、经气管造口），麻醉方式（吸入或静脉诱导，清醒表面麻醉），方法（明视，盲探等），导管口径（F号或功号），插管、拔管时间。 5.麻醉诱导及停药时间，手术开始及结束时间。 6.麻醉全过程呼吸、循环变化的监测记录：病情稳定时，每5分钟测一次。病情有较大变化时，应随时测定，并记录。病人离开手术室之前，上述测定和记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量和记录一次BP。对镇静／镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征，每30分钟记录一次OAA/S评分。 7.术中事件需记录手术主要步骤，特殊情况，如有大量失血，气胸等，在相应时间点编号，并于右侧注明。 8.椎管内麻醉：记录穿刺点，置管方向、深度，麻醉平面。 9.记录病人体温，吸氧，呼吸管理方式。 10.术中特殊病情（如喉痉挛、寒颤、惊厥）。