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英国全民医保的启示

英国全民医疗的启示

摘要:2007年国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,标志中国进入“全民医疗保险与全民医疗保障时代”。全民医疗保障制度建设是“前所未有”的伟大事业,如何科学合理地设计全民医疗保障制度框架,妥善处理全民医疗保障制度建设若干重大关系,统筹协调城乡社会发展与全民医疗保障制度建设关系,准确把握全民医保制度的政策要点,借鉴世界各国全民医疗保险制度建设的国际经验,建立具有“中国特色”的全民医疗保障和社会福利制度框架,构建和谐社会,缔造幸福美好新生活,改善全体公民的生活质量,这是中国公共政策、社会政策、卫生政策议程和医疗保障制度建设的核心议题,意义重大。

关键词: 城镇居民基本医疗保险;全民医疗保障制度;制度框架设计;政策要点研究

2007年7月10日,国务院颁布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,标志着中国从此进人全民医疗保险时代。①为实现建立覆盖城乡全体居民医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起在全国范围内全面开展城镇居民基本医疗保险试点,2008年扩大试点,2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开, 逐步覆盖全体城镇非从业人员,标志中国“跻身”实施全民医疗保险国家的行列,进人全民医疗保险时代。中国全民医疗保险制度建设是人类社会“前所未有”和“规模空前”的伟大社会试验项目,对世界和平与发展影响是“史无前例”的,而且必须与诸多紧迫、重大的基础理论与政策议题研究“同步进行”。这意味中国全民医疗保险制度建设必然走一条截然不同于欧美福利国家的发展道路和模式,这种独特之处既是中国全民医疗保险制度建设的难点和关键所在,又是吸引全世界目光的最大亮点, 还可能是对全人类的最大贡献。因此,中国全民医疗保险制度建设既具有重要的现实、理论和政策意义,又具有特别重要的国际意义,成为中国公共政策、社会政策、卫生政策议程和医疗保障制度建设的核心议题。

一.全民医疗的始祖—英国

1942年,在二战的艰苦时期,时任保守党丘吉尔政府卫生大臣的威廉·贝文勋爵在广播讲话中提出了建立一个新的福利国家的倡议。英国全民公费医疗体系是1945年由工党提出并于1948年正式建立的,让它成为“全世界羡慕的对象”。经历半个多世纪的发展与完善,NHS 已成为英福利制度中的一项特色工程,是英“从摇篮到坟墓”福利政策的具体体现之一。NHS 覆盖面非常广泛,集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体。

英国的医疗体制主要为全民健康医疗服务,由英国政府设立并资助。该体系包括两个层级:第一,以社区为主的基础医疗,英国居民首先在住地附近的小诊所或社区医院登记一个家庭医生(GP),就像去派出所上户口。第二,则为NHS的医院服务,由各科的专科医师负责并接手由GP所转来的病人,或处理一些重大的意外事故及急诊。家庭医生、社区医院以及老年疾病康复中心等在内的基础医疗是NHS的主体,覆盖全国,75%的NHS资金用于此。如果有大病或需要进一步检查,由GP医生替病人与医院的专科医生预约安排。病人一旦住院治疗,则享受全额免费医疗。如此庞大的医疗基金从何而来呢,在英国,就业者与雇主按工资的一定比例交纳国民保险税,同时雇主再为雇员付同样的数额。实际上,NHS的资金只有11%来自国民保险税,81%来源于国家财政预算,一小部分来自医药费,1%来自其他收入及慈善机构捐赠。

英国全民医疗的现状:

社区诊所和大医院分工明确

NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体,负责居民的非急诊类的看病,75%的NHS资金用于此。在英国,每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册,工作人员会指定一名家庭医师(GP)负责,患者就医必须先到社区诊所就诊。诊所的电脑与社区和有关医疗部门联网,只备常用药,类似于中国一些单位的医务室。居民凭医生处方到NHS药店“买药”,只付处方费。家庭医师的角色类似我国的社区医院、乡镇卫生院和单位医务室的保健医生。医院医疗包括地区医院和教学医院的医疗。地区医院通常是该地区的医疗中心,接诊从第一级机构转诊来的患者;教学医院以急救和诊疗重大疑难病症为主。如果居民有大病或需要进一步诊治,则由家庭医师替病人预约医院专科医生,由基础医疗服务转入医院医疗服务,住院治疗则享受全额免费医疗。

家庭医生实行高薪不愁招人

NHS离不开一支高素质的医护队伍。要成为英国家庭医师,需要经过5年医学院学习、1年临床实践、两年医院专科培训、1年全科诊所培训以及皇家全科医生学院考试,方可到社区诊所工作。因为预约制度的实施,患者到GP诊所时通常能够立刻就诊。社区医师平均年薪大约在7万―10万英镑左右,最高可达25万英镑,超过在大学教学医院的同级医师,许多大医院的医师都愿意到社区诊所工作。

NHS建立起先进的后台服务支持系统。在本世纪初,英国投入62亿英镑建设NHS国家医疗信息化项目,到2009年已基本建设完毕。目前,每年大约有3500万人次因住址变化等原因而转换家庭医师,电子病历的建立满足了这种超大规模的转诊需求。NHS为每个英国公民和外国移民建立了唯一的身份标识,以确保患者与病历对号入座。

没有看病之忧却为效率低下犯愁

当然,NHS也不可避免地沾染上人员臃肿、资金紧张和效率不高等“大锅饭”式的通病。英国总人口刚突破6100万人,但NHS体系就有140万名员工,平均每60人中就有一人为NHS 工作。在每次大选中,NHS改革都是辩论最激烈的话题。政府已对NHS改革三次,包括引进内部市场竞争机制、下放医院管理权力等尝试,但非医护人员也随之增加了不少。NHS经费也相应地水涨船高,每年递增10%,2009―2010年度占到GDP的10%。目前英国财政赤字居高不下,依赖继续增加预算来缩短NHS候诊时间已非常渺茫。不过,从来没人敢说要废除NHS,该制度的设计理念从未受到挑战:让所有人不再因为经济原因而痛苦地等待死亡和忍受病魔煎熬,这是一个文明社会最起码的标志。

二.我国医疗制度在艰难中发展

英国模式为我国医疗改革提供了许多可供借鉴的经验。英国覆盖全民的医疗服务体系,每年占用了政府很大一部分财政预算。因此,政府在公共卫生和基本医疗服务中的投入十分重要。适度市场化的医疗为改善民生发挥了积极作用,但其负面作用不容忽视。基本医疗是最不应该全面市场化的行业,如果医院成了赚钱机构,那等于说把人的生命当作商品。市场化使卫生保健重治轻防、有治无防,不仅大大提高了医疗成本,更使防疫系统陷入瘫痪。出了问题再治疗,亡羊补牢就要花费更大的成本。医疗改革应坚持预防为主,使全体人民病有所医。

发展社区医疗是解决居民看病难、看病贵的重要举措。推进以社区为基础,社区卫生服务机构与医院分工协作的医疗卫生服务体系建设,是英国国民健康服务体系的重要经验。社区医师的主要任务是预防疾病、宣传教育和常见病的诊疗,这样既方便了群众,又改变社区

医院无事可做的现状,大大缓解了大医院的压力,更好地发挥其治疗复杂危重病症的功能。全科医师的培养是提高社区医疗质量的关键。一方面是对现有的社区医师的在岗轮训,另一方面是在医学院校开设全科医师专业。如果政府提高社区医院医务人员待遇,使同等资质的医生到社区工作的待遇好于同期留在大医院的待遇,便可以吸引高层次人才进入基层社区医院;或者允许大医院的医务人员到社区医院兼职,也是解决当前社区医院医疗水平不高的办法。②

NHS实行医药分家制度。医生开药方,患者要到独立于医院的药店买药,政府对药价控制很严,鲜有医生乱开昂贵药物的现象。医疗费用过高的原因在于政府投入不足,医生靠卖药赚钱,从制药厂到患者的中间环节太多。因此,应该增加政府投入,减少药品流通中间环节,重点解决医药不分和以药养医等体制性问题,控制医疗费用过快上涨。

以公立医院为主导的医疗体系,医疗机构在目标上具有高度的一致性,社会主义能够集中力量办大事,这些条件决定了我国的医疗改革能做得比英国模式更好。

①《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,《医院领导决策参考》2007年第15期。

②《重庆晨网》,《全民医疗启示》,2010年

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