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电子病历管理暂行规定

电子病历

管理暂行规定本溪满族自治县第三人民医院

本溪满族自治县第三人民医院

电子病历管理暂行规定

为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等,结合我院实际情况制定本规定。

一、电子病历的格式要求

1、电子病历依据病历书写规范,采取统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改。

2、病历正文、字体、页眉及页脚格式,由信息科统一制定。

3、电子病历中,医师签字统一规定为打印书写人姓名,在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字,如需要上级医师签字,则上级医师于书写人手签字之前签字,并注明签字日期及时间。

4、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。

5、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。

6、所有书写内容页内不得空行。

7、如有多个诊断,应该分行标号书写。

8、医嘱由医师在医生工作站下达并打印,护士站执行,下达医师及执行护士均要手写签字并注明执行时间。

9、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。不得擅自创新。中医术语的使用应依照中医标准、规范执行。

10、入院记录完成后,为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需由患者本人或其家属签字予以确认。

11、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,要求病人出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

二、电子病历的签字及完成时限

1、医务人员按照规定书写电子病历后,应打印并手写签字进行确认。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改,经上级医师手写签字后方可生效。

3、电子住院病历的完成时限

(1)医务人员应在病人住院后8小时内完成首次病程记录,病人住院后24小时内完成入院记录的书写。

(2)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(3)其他内容同以往规定。

4、已完成电子病历需每日打印,以方便交接班医生护士及时查看,同时减少医患争议。

三、电子病历的保存

1、我院电子住院病历的保管由病案室及信息科负责,前者负责纸质电子住院病历的保管,后者负责数据形式的电子病历保管。

2、患者出院一周内,需进行电子病历归档操作。

3、发生医疗争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存。

4、要妥善保护患者的电子病历,维护患者的隐私权。对电子病历严格管理,避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息,也不得以任何方式向第三者透露、公开他人的个人信息。

5、电子病历的销毁必须得到主管部门的批准。任何组织和个人不得自行销毁电子病历。

四、电子病历及电子病历系统修改

1、原则上已归档电子病历不允许修改,如各科室需对归档电子病历文书进行修改,由所在科室提供书面申请,科室主任或护士长签名,医疗文书报医务科审批、护理文书报护理部审批同意后,方可修改。

2、各科室及医务人员可以对电子病历系统提出修改意见,修改意见需书面交信息科或主管部门,信息科根据修改意见组织相关部

门进行评估后再对系统的修改,重大修改项目需报主管部门或院领导同意后方可执行。

五、罚则

1、凡违反国家法律法规,违反本暂行规定及电子病历书写规范,伪造、破坏或擅自销毁电子病历的,依照有关法律追究行为人相应的法律责任,同时据情节轻重程度给以经济处罚。

2、凡泄露患者隐私造成严重后果的,依法承担相应的赔偿责任。

3、以上行为情节严重,构成犯罪的,应依法追究其刑事责任。

六、本暂行规定自公布之日起施行。

本溪满族自治县第三人民医院

二零一五年十二月十七日

电子病历基本规范(试行)

第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、

标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。

第三章实施电子病历基本条件

第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:

(一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。

(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。

(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等。

第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:

(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。

(二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。

(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章电子病历的管理

第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、

保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。

第二十条门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。

第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。未经授权,任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:

(一)患者本人或其代理人;

(二)死亡患者近亲属或其代理人;

(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;

(四)患者授权委托的保险机构。

第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:

(一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;

(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;

(六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第五章附则

第三十三条各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

第三十四条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十五条本规范由卫生部负责解释。

第三十六条本规范自2010年4月1日起施行。

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