氩氦刀治疗肾上腺恶性嗜铬细胞瘤

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１．３．１手术方案设计及术前定位术前要完成肾上腺ＣＴ增强扫描．充分了解ＣＴ影像资料中显示的肿瘤及周围组织结构的三维立体解剖关系，初步确定进针部位、拟进针方向、深度及冷冻范围。并在皮肤上做上标记。制定出术中、术后可能发生并发症的应对措施。一般选用２ｎｑｌｌｒｌ超导刀。如果肿瘤较大，可选用多刀组合冷冻方案。设计原则要求冷冻所形成的冰球应尽可能将肿瘤组织包容其内。

１．３．２术中引导及监测根据手术需要．患者多采用俯卧位。手术开始前超声或ＣＴ平扫核对和确认所定治疗计划（图１）。穿刺点局部麻醉。从所定标记处插人带鞘的超导刀。同时进行超声或ＣＴ透视监测和指导进刀，在接近大血管或肠管等重要器官时，进刀速度要慢，须以毫米为单位进刀。保持刀和大血管或其他重要器官有一定距离（大约１．２ｃｍ），在接近肿瘤时

图１术前

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穿刺要迅速，刀尖要求穿过肿瘤，穿出肿瘤约０．５ｃｍ。

至少达到肿瘤远侧边缘。到位后迅速启动冷冻功能。

冷冻过程中密切观察冰球的大小及冰球是否覆盖肿瘤。可控制氩气流量，使冰球不要延及大血管和其它重要器官，而又不遗留肿瘤组织（图２）。冷冻１５ｍｉｎ，后复温，最好自然复温，复温到１５℃可见冰球融化，然后再冷冻一复温循环一次，拔除超导刀，沿刀鞘填塞专用止血绫。如果肿瘤较大．可采用多刀同时治疗，亦可分步治疗。

２结果

２．１术后３个月复查生化检查结果见表１。

２．２复查结果术后３个月左右复查肾上腺ＣＴ提示，６例患者中，有３例患者肿瘤缩小达５０％以上（图ｌ、图３）；２例肿瘤缩小不明显，但无明显增大；ｌ例肿瘤向周围侵犯范围扩大。

图２术中町见冰球图３术后４个月肿瘤缩小５０％以上

２．３术中和术后并发症术中穿刺时２例出现血压瞬间升高，最高达到２３０／１２０ｍｍＨｇ．未出现脑血管意外，经佩尔地乎及硝普钠等对症治疗，５ｒａｉｎ后复测降至１６０／９０ｍｍＨｇ；３例术后疼痛明显，给予止痛等对症处理，３ｄ后才缓解；没有出血、血尿、术后低血压或肾功能减退等其他并发症。

３讨论

恶性嗜铬细胞瘤是比较罕见的来源于肾上腺的肿瘤。手术切除肿瘤。包括后腹腔镜手术治疗是嗜铬细胞瘤最有效的治疗手段【¨。但对于术后复发、肿瘤较大且与周围血管有粘连或因为自身状况不能耐受手术的患者，化疗、放疗等非手术治疗效果往往又不理想。氩氦刀是将超声或ＣＴ、经皮穿刺介入治疗及现代冷冻技术三者结合使用的高科技治疗方法，因创伤小，痛苦少，恢复快等优点，逐渐受到重视。已经广泛用于不能耐受手术、不愿意接受手术或术后复发的肝癌、前列腺癌等［引。我科在２０００年８月至２００８年３月共收治恶性嗜铬细胞瘤６例。从治疗结果来看，血压和各项生化检查，如卧位基础状态肾素活性、卧位血管紧张素和血浆醛固酮，治疗前后均有显著差异（Ｐ＜０．０５）。影像学检查：６例患者中，３例患者肿瘤明显缩小。２例没有继续发展。

氩氦刀治疗恶性嗜铬细胞瘤与外科手术、放疗、化疗相比较，我们认为有以下优点：（１）不用全麻，一般采用局部麻醉．对患者影响小；（２）不用开腹，创面小，仅１个或几个穿刺点，愈合快；（３）操作简单，仅是ＣＴ或超声引导下的穿刺治疗；（４）副作用少，术中２例出现血压短暂升高，很快恢复正常，无术后低血压。出血或肾功能减退等并发症；（５）无毒副作用，它是一个物理治疗，不会出现骨髓抑制等放化疗反应；（６）疗效确切．在冷冻范围内的组织均呈现坏死状态［３ｌ。

氩氦刀治疗是在超声和ＣＴ透视下进行，可以观察到进针的路线、冷冻时冰球的大小、冰球与周围组织的关系；能有效避开周围重要器官和大的血管，所以术后并发症少［引。６例患者有２例术中出现短暂性血压升高，考虑与穿刺的牵拉有关；一般来说肿瘤组织质地较脆，２ｍｍ针头很尖，当针尖到达肿瘤组织时，快速进针，对肾上腺的瘤体牵拉和挤压作用较小。当然术前准备是非常重要的。有关资料［５】提示：术前

准备是保证治疗正常进行的前提条件。我们认为精确