《医保医师培训教材》
前言
一、“两证一卡”的核验
二、用药管理
（一）医疗保险用药范围
（二）处方管理规定
三、诊疗项目与支付管理
（一）医疗保险不予支付的诊疗范围
（二）医疗保险支付部分费用的项目
四、住院和门诊医疗保险政策
（一）住院
（二）门诊
五、医保医师管理有关政策
六、《社会保险法》有关条文
七、定点医疗机构名单
（一）市直医疗保险综合定点医疗机构名单
（二）市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单
（三）市直医疗保险门诊定点医疗机构名单
（四）城区“一证通”定点医疗机构名单
（五）城区“一卡通”定点医疗机构名单
八、附件：
1、《关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知》（济社保发[2013]32号）；
2、《关于进一步加强特殊疾病门诊治疗管理服务工作的通知》（济人社发[2013]28号）
2011年起，我市对100多家医保定点医院建立了执业医师信息库，实施了执业医师医保服务管理制度。按照省厅要求，要在全市范围内建立医疗保险执业医师（简称医保医师）信用档案制度，这是我市根据国家和省有关要求，为进一步加强医保基金管理、规范医疗行为、控制医疗费用过快上涨采取的管理举措。
一、建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理的目的和意义
目前，我市市登记注册的执业医师近7000名。这些医师在各自的岗位上兢兢业业、任劳任怨、救死扶伤，为广大市民提供了较优质的医疗服务，保障了人民群众的生命和健康，为我市医疗卫生事业的发展和医保改革作出了应有的贡献。同时，执业医师作为医保基金使用的“守门人”，担负着合理使用医保基金的重要责任。绝大部分执业医师都能够认真执行医保、卫生、物价等有关规定，向参保人员提供优质价廉的基本医疗服务，为医保基金的合理使用发挥了重要作用。
但是，我们也发现，有些执业医师还存在一些不规范的医疗行为，造成了医保基金浪费，个别医师还发生骗取医保基金的行为，这不仅使医保基金受到很大损失，还增加了参保人员的医疗费用负担，广大参保人员意见很大。
各医疗机构的执业（助理）医师，经过医保知识培训和考核合格的，签署服务协议后成为医保医师。医疗保险经办机构通过建立医保医师信息库，实施医保医师医保服务管理，建立奖惩激励机制，对医保医师的执业资质、诊疗行为和发生的医疗费用进行监督管理，一是将有利于进一步规范医保医师的医疗行为，为广大参保人员提供更加优质、价廉的医疗服务，二是有利于控制医疗费用不合理增长，减少医保基金浪费，维护医保基金的公共利益。
二、建立医保医师信息库的范围和要求
医保医师信息库管理的范围是，经卫生行政部门注册，在我市各级各类定点医院开展医疗活动，为参保人员提供医疗服务，经过医疗保险经办机构的培训和考试，并签署了服务协议的执业医师（包括乡镇社区卫生服务中心的执业助理医师）。
医疗保险经办机构为每一个医保医师建立ID码，纳入医保医师信息管理系统；定点医院将医保医师在为我市参保人员提供医疗服务中发生的每一条医疗费用信息上传至医保结算系统；医疗保险经办机构对医保医师的医疗费用信息进行观察和管理。定点医院应严格按要求上传医保医师的信息，并及时办理执业医师新增、注销或注册内容等情况的变更，否则，医疗保险经办机构将不予结算相关费用。
三、实施医保医师医保服务管理的相关内容
首先，医疗保险经办机构将对医保医师发生的医疗费用进行分析和监管，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费等行为，尤其高费用疾病加强监管。其次，将对同级同类同科室医保医师的医疗费用及构成进行排比，对排名居前的医保医师进行重点监管。再次，跟踪和分析临床上用量较大的药品的使用情况，核查用药的合理性和合法性。在此基础上，我们在经过一段时间的管理运行后，总结经验，进一步完善相关管理措施。
四、医保医师医保服务管理的奖惩措施
对能够很好地执行医保政策、维护医保基金表现突出的医保医师及其所在定点医院，医疗保险经办机构将在一定范围内给予鼓励和表扬。
对于经查实存在医保违规行为的医保医师，医疗保险经办机构可以采取下列措施，一是对其进行警告、通报批评，并进行重点监管，实时监督其医疗行为；二是将违规情况通报卫生行政部门，由卫生行政部门作出相应的处理；三是对严重违规的医保医师，医疗保险经办机构将根据有关规定，暂停其发生的医疗费用的医保结算，甚至由卫生行政部门吊销执业资格；四是对发现有犯罪嫌疑的，将移送司法机关，追究其刑事责任。同时，医保医师所在的定点医院仍应当承担管理责任，医疗保险经办机构将根据情节轻重，依据有关规定，采取追款、行政罚款等处理措施。
五、医疗保险经办机构进一步加强医保基金监管、合理控制医疗费用的相关措施
医疗保险经办机构十分重视医保基金的监管，采取多种防范措施。下一步，医疗保险经办机构将从以下几方面，进一步加强医保基金使用的监管：一是建立医保医师信息库，加快推进规范定点医院上传费用信息；二是制定实施医疗保险监管办法，为医疗保险监督检查提供有力的依据；三是充分发挥医保网络系统的功能，建立费用实时上传和网上监控系统；四是积极与相关部门配合，实行联合稽查，加大对浪费医保基金行为的打击力度；五是研究医保医师医保诚信管理，鼓励医保医师加强自律规范，增强医保服务的诚信意识。同时，医疗保险经办机构还将在定点医院分级管理、医保基金总额预付等方面积极尝试，从机制上控制医疗费用过快上涨。
定点医院中的医保医师既是医保基金的使用者，也是医保基金的“第一守门人”，在一定程度上讲，医保基金的支出完全取决于医保医师手中的一支笔。我们恳切希望全市定点医院的医保医师管好手中的这支笔，用好医保基金，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，使参保人员切实享受到价廉质优的基本医疗服务。我们也希望广大市民积极参与医保医师医保服务行为的管理，共同关注、共同维护医保基金的合理使用。
济宁市社会保险事业局
2013年11月7日
一、“两证一卡”的核验
所谓“两证”是指医疗保险证和特殊疾病医疗证，“一卡”是指社会保障卡。“两证一卡”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。“两证一卡”管理的成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡。
参保人员在我市定点医疗机构就医，应当出示其医保证（或特殊疾病医疗证或社保卡）。定点医疗机构医保医师及相关工作人员应当对参保人员的医保证（或特殊疾病医疗证或医保卡）进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。
经治医保医师应当按照卫生行政部门门（急）诊病历书写规定，在门诊病历上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和治疗等，并签字（章）。用药处方和检查单与门诊病历记录必须相符。同时，经治医保医师还应认真查阅门诊病历的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治
医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签字（章）。
定点医疗机构工作人员和经治医保医师发现“两证一卡”或门诊病历有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属医保经办机构。
定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。
二、用药管理
为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，对各种药物的报销支付范围进行了明确说明，各位医保医师在临床医疗服务过程中应认真执行。
（一）医保用药范围
1. 药品目录
各级各类医保定点医疗机构应依据《药品目录》的有关规定（包括目录范围、限制使用范围和适应症等）因病施药。
医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为两档：一是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；二是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。
在《药品目录》“备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保不予支付。具体限定如下：
（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。
（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。
（3）标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险或生育保险基金支付范围。
（4）标注为“限***和工伤保险”的，是指符合“***”情况下发生医疗费可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。
（5）标注有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。
（6）西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，限定在儿童使用时支付。
2、用药原则
医保医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先
常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药、同类药品叠加使用的为不合理用药行为。
3、不纳入医保用药范围的药品
（1）主要起营养滋补作用的药品；
（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；
（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；
（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；
（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；
（6）规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。
4、医保不支付的中药饮片及药材
单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。
单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车
各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
（上述所列药品包括生药及炮制后的饮片及药材。）
（二）处方管理
1、处方用药品种
（1）每张处方限1至5个品种；
（2）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。
2、处方用药量
（1）门（急）诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。
（2）门诊特殊疾病西药、中成药限2周内用量，中药汤剂限7天用量。对于部分疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。
（3）就医参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或特殊疾病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。
各定点医疗机构应严格执行医保用药有关规定，不得采用限制每张处方金
额、人为分解处方等方法损害参保人员的正当医疗需求。
各定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。
三、诊疗项目与支付管理
（一）医保不予支付的诊疗范围
1、服务项目和服务设施类
⑴就诊、转诊交通费、急救车费用；
⑵挂号费、院外会诊费、病历工本费、磁卡工本费；
⑶出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；
⑷空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
⑸陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；
⑹文娱活动费及其他特需生活服务费用。
2、非疾病治疗项目类
⑴各种美容、洁齿、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
⑵各种减肥、增胖、增高项目。
⑶各种健康体检。
⑷各种预防、保健性的诊疗项目。
3、诊疗设备及医用材料类
⑴应用正电子发射断层扫描装臵（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
⑵眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。
⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
⑷各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。
⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
⑶近视眼矫形术。
⑷气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
5、其它
⑴各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
⑶因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决。
⑷因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；
⑸因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
⑹因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理。
⑺山东省城镇基本医疗保险规定的其他不予支付的项目费用。
（二）医保支付部分费用的项目
医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。
1、诊疗设备及医用材料
⑴应用x-射线计算机体层摄影装臵（CT）、立体定向放射装臵（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装臵（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装臵（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
⑵体外震波碎石与高压氧治疗。
⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内臵换的人工器官、体内臵放材料。
⑷各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
2、治疗项目类
⑴血液透析、腹膜透析。
⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
⑶心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
3、部分限定最高支付标准的医用材料
序号材料名称单位最高限价备注
（元）
1 冠状动脉裸支架只 8000 国产
2 冠状动脉药物支架只 13000
3 单腔心脏永久性起搏器套 20000 国产
4 双腔心脏永久性起搏器套 30000
5 人工心脏瓣膜片 4000
6 人工膝关节套 20000
7 胆道支架套 2000
8 尿道支架只 3000
9十二指肠支架只 2000
10 输尿管支架支 2000
11 青光眼引流阀只 1000
12 人工髋关节（半髋）套 9000
13 人工髋关节(全髋) 套 15000
14 人工椎间盘套 10000
15 人造血管根 5000
16 人工喉只 5000
17 气管套管套 200
18 深静脉穿刺包套 280
19 高压注射器支 150
20 主动脉覆膜支架只 80000
21 动脉鞘根 320
22 普通造影管根 200
23 漂浮导管根 750
24 冠状动脉指引导管根 1000
25 导引钢丝根 250
26 冠状动脉扩张球囊个 3000
27 弹簧圈（含微弹簧圈）个8000
28 疝气补片片1800
29 外周血管支架只15000
30 腔静脉支架只10000
31 心脏表面固定器个15000
32 人工股骨头 6000
33 人工全股骨头 15000
34 食道支架 1500
35 肾动脉支架 14000
36 静脉支架 10000
37 二尖瓣球囊 4000
38 膜肺个 3000
39 脑动脉夹板 2500
40 钛板 4孔个 3000
41 钛板 6孔个 3000
42 钛板 8孔枚 3000
43 钛板 12孔片 3000
44 静脉插管只 150
45 颅骨锁枚 1000
46 颅骨钛板块 4000
47 疝气补片片 1500
48 血栓消融导管 15000
49 神经介入扩张球囊 8500
50 神经介入导引导管 2000
51 神经介入导引导丝 2000
52 神经介入微导管（包括血管介入微导管） 3000
53 神经介入微导丝（包括血管介入微导丝） 3000
54 主动脉球囊反搏导管 5000
55 食管狭窄扩张球囊、肠道扩张球囊、胆道扩张球囊1500
56 幽门、胰胆管支架 4000
57 人体椎体套 15000
58 人工间盘套 15000
59 人工肩关节套 8000
60 四肢钢板套 6000
61 前列腺支架个 2000
62 化疗泵套 2500
63 骨水泥针根 800
64 网篮套 2000
65 静脉曲张套扎器套 3500
66 颅内支架个 22000
67 颈动脉支架个 20000
68 封堵球囊条 17000
最高支付标准以下（含最高支付标准）的，根据实际费用按我市基本医疗保险有关规定支付，最高支付标准以上费用我市基本医疗保险不予支付。
四、住院和门诊医疗保险政策
（一）住院
1、最高支付限额：城镇职工：在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付8万元，大额医疗救助金最高支付17万元，即一个自然度内医疗保险最高支付25万元。
城镇居民：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付6万元，大额医疗救助金最高支付7万元，即一个自然年度内医疗保险最高支付13万元。
2、住院报销比例：城镇职工：在职职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医院支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员比在职职工分别提高5%。进入大额医疗救助金支付范围的医疗费，支付比例统一为90%。
城镇居民：按照分级分档的办法。成年居民，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上1万元以下的，一级、二级、三级医院支付比例为55%、50%、50%；1万元—3万元的一级、二级、三级医院支付比例为60%、55%、55%，；3万元—6万元的，一级、二级、三级医院支付比例均为65%。未成年居民在成年居民的基础上提高5%。
3、住院起付线：城镇职工在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：400元、500元、600元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低，在职职工每次降低150元，退休职工每次降低200元。
城镇居民在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：300元、500元、600元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低100元。
4、转诊转院：转诊转院一般按照以下原则：先市内后市外，逐级转诊，常见病多发病进社区；市区医院可以相互转诊，市内不得转往非综合定点医院；市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险综合定点医院。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院，起付线合并计算，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。医疗保险支付范围内的费用，由个人先付10%后再按比例支付，再按规定的比例报销。目前我市已经与全省其他16个地市的84家医院实行了住院联网结算，参保人员在济宁市外这84家医院中住院治疗已经实现在医院结算报销，并且在济南21家医院转诊治疗的，取消了个人首先自付的10%比例，统一按省里规定的标准进行报销。
5、住院率：三级医院参保人员住院人次占门诊人次的比率不超过5%，一、二级医院不超过3%。不得诱导病人入出院，严禁冒名、分解和挂床住院。
6、医保医师住院费用考核项目和参考标准：
⑴检查费/总费用：三级医院≤40%，二级医院≤35%，其他医院≤25%。
⑵自费药品费/药品总费用：三级医院≤8%，二级医院≤5%，其他医院≤3%。
⑶药品费/总医疗费：三级医院≤50%，二级医院≤55%，其他医院≤60%。
⑷住院患者个人负担总额/医疗总费用：城镇职工：三级医院≤33%，二级医院≤25%，其他医院≤23%；城镇居民：三级医院≤48%，二级医院≤40%，其他医院≤38%。
7、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩：参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，实际缴费满10年的，直接享受基本医疗保险待遇。不满10年的，可一次性补足10年的，次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。
（二）门诊
1、门诊统筹
⑴实施范围：全市所有参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的人员。
⑵支付范围：参保人员在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费。包括基本医疗保险《药品目录》、《诊疗目录》、《服务设施目录》、一般诊疗费和其他符合医疗保险规定的诊疗费用。
⑶支付标准：符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，单次门诊起付标准为30元，起付标准以上的门诊费用支付比例为50%，在一个自然年度内，最高支付限额为600元。
⑷就医管理：参保人员选择1所门诊统筹定点医疗机构作为本人的定点，1年1定，双方签订服务协议。参保人员在签约的医疗机构就医时须持本人的《医疗保险证》，享受门诊统筹待遇。
⑸处方量控制：门诊一次处方量控制在3日内，慢性病控制在2—3周内，中药控制在3—5剂。
2、门诊特殊疾病
为了保证参保人员患门诊慢性病享受基本医疗，从改革之初我市就制定了门诊特殊疾病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大特殊疾病范围，制定了门诊特殊疾病相关管理政策，从根本上减轻患特殊疾病人员的医疗费负担。目前病种共有40个。
⑴门诊特殊疾病范围
*
⑵门诊特殊疾病的鉴定、有效期限和报销比例
病人需进行办理门诊特殊疾病的，应按医疗保险有关规定到参保所属的医疗保险经办机构办理鉴定手续。市直医疗保险特殊疾病的鉴定时间每季度一次，各县市区具体鉴定时间按各医疗保险经办机构的安排。参保人员（含异地安臵人员）申请特殊疾病门诊治疗，必须符合特殊疾病门诊治疗病种目录规定的病种。一人患两种或两种以上特殊疾病的，可以同时提出申请。申请时须持二级以上综合定点医院出具的病历、诊断证明和检查结果等材料，到指定的地点进行鉴定（市直医保参保人员到市直特殊疾病管理中心即市直机关医院进行鉴定），异地安臵的特殊疾病患者的有关申报材料可由所在单位统一上报。新发生的恶性肿瘤放化疗、器官移植的抗排异治疗、尿毒症透析治疗患者，可随时申报，随时鉴定。门诊特殊疾病共40个病种，其中14个病种有医保待遇期限，期满后可以重新申请鉴定。
五、医保医师管理相关政策
按照省人力资源和社会保障厅、省卫生厅要求，要在全省范围内建立医保医师信用档案制度，非医保医师为参保人员服务发生的医疗费用，医保基金不予结算。根据省厅要求，我们印发了《关于加强全市城镇基本医疗保险医保医师管理有关问题的通知》（济社保发[2013]32）,由各医保经办机构按照考核细则，对医保医师进行检查考核，并建立信用档案。医保医师的信用管理实行年度百分考核制，在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评，累计扣分达到30分的暂停医保医师资格6个月，累计扣分达到50分或以上的，在全市范围内取消医保医师资格，1年后重新申请医保医师资格。第二次被取消资格的，3年后可重新申请医保医师资格，第三次被取消资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格；对于无违规扣分情况的，按一定比例予以表彰。表彰和处罚均记入个人信用档案。按照省厅要求，下一步要实现费用实时上传，建立医保医师管理监控系统，在日常检查考核的基础上，由医保微机系统对医保医师的服务行为自动进行评定。
六、《社会保险法》有关条文
第八十二条任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。
社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和
财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理；对不属于本部门、本机构职责范围的，应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理，不得推诿。
第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
七、定点医疗机构名单
（一）市直医疗保险综合定点医疗机构名单
（二）市直医疗保险门诊统筹定点医疗机构名单
（三）市直医疗保险门诊定点医疗机构名单
（四）城区“一证通”定点医院名单
“一证通”是指全市城镇基本医疗保险参保人员持《医疗保险证》在市内任何一所综合定点医院就医住院，不再办理转诊转院和异地就医手续，不增加个人负担比例，出院时只支付个人自付部分的医疗费，其余费用由医院同医疗保险经办机构金额算。
（五）城区“一卡通”定点医疗机构名单
医疗保险“一卡通”是指，我市城镇基本医疗保险参保人员持医疗保险卡或社会保障卡，可在全市范围内的医疗保险定点医疗机构（全市共167家，城区内42家）和定点药店（全市670家，城区160家）刷卡就医购药。
关于加强全市城镇基本医疗保险
医保医师管理有关问题的通知
济社保发（2013）32号
各县（市、区）医疗保险经办机构、兖矿集团劳动保险事业处、市直医疗保险各综合定点医疗机构：
为进一步加强城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗保险执业医师（以下简称医保医师）医疗行为，切实维护参保人员的合法权益，探索建立激励与惩戒并重的有效约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率，根据省人力资源社会保障厅和省卫生厅《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》（鲁人社发[2011]75号）的精神，结合我市实际，就进一步加强医保医师管理工作提出以下意见，请贯彻执行。
一、申请医保医师应当符合下列基本条件
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，且在本市卫生行政部门注册；
（二）在基本医疗保险定点医疗机构执业，并具有医疗处方权；
（三）能自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，愿意接受医疗保险经办机构的监督检查；
（四）参加医疗保险经办机构统一组织的基本医疗保险政策、业务及相关知识考试，且成绩合格。
二、医保医师资格申请和确认程序
（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权，愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构的医师，均可向所在定点医疗机构提出申请。
（二）由定点医疗机构对申请者进行资格初审。通过资格初审者，参加医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识培训和考试。年龄在50周岁以下的采取闭卷形式考试，年龄在50周岁以上（含50周岁）的采取开卷形式考试。
（三）考试合格者，填写《济宁市医保医师登记表》（附件一），并提供相关证件和材料，医疗保险经办机构审核和网上公示后，予以登记备案，并以书面形式通知定点医疗机构。医疗保险经办机构委托定点医疗机构与登记备案后的医师签订《济宁市基本医疗保险定点医疗机构医保医师服务协议书》（附件二，以下简称《医保医师服务协议》），协议期限为两年。协议期满后如无扣分记录的则自动续签协议，如有扣分记录的则重新考核登记后续签协议。定点医疗机构应及时做好新增医师申请登记、退休、离岗及调出医师的协议终止或变更等动态申报管理。
（四）医保医师在我市范围内的定点医疗机构之间调动的，经相关医疗保险经办机构备案后，医保医师资格继续有效。医保医师调出我市或退休的，原医保医师资格终止，由所在定点医疗机构向当地医疗保险经
办机构办理备案注销手续。退休后继续执业的，要向当地医疗保险经办
机构申请保留医保医师资格。经卫生行政部门许可多点执业的医师，多
点执业的定点医疗机构均要向所在地医疗保险经办机构登记备案。
（五）被卫生行政主管部门吊销执业医师、执业助理医师资格的或
被定点医疗机构停止处方权的，其医保医师资格随之取消，定点医疗机
构要及时向当地医疗保险经办机构办理医保医师资格注销手续。
（六）医保医师确定后，医疗保险经办机构制定具体可行的培训方案，在定点医疗机构配合下定期对医保医师进行医疗保险政策培训。定点医疗机构在医疗保险经办机构指导下具体负责本单位医保医师的培训、考核和日常管理工作。
三、医保医师医疗服务要求
（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行服务协议；
（二）施诊时应核对参保人员的医疗保险证或社会保障卡，做到人、证相符，认真书写门诊、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整；
（三）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。不开大处方，不滥检查，不诱导过度消费，不降低服务质量；
（四）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收危、重病人；不得以各种借口使参保人员人为性提前或延迟出院；
（五）严格按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断，不提供虚假病历资料，不人为“诊断升级”；
（六）严格遵守医疗保险药品、诊疗项目和服务设施目录等政策规定，严格执行病人（或家属）告知制度、签字同意制度、门诊和住院医疗及出院带药等规定；
（七）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。
四、建立医保医师信息数据库
建立统一的医保医师管理数据库。定点医疗机构将医保医师按照全
市统一的编码规则编码后报当地医疗保险经办机构，分别将医保医师编
码导入医疗保险信息系统和所在定点医疗机构HIS系统。医保医师在为
参保人员提供医疗服务时，将所开处方和本人姓名（或编码）一并输入计算机，参保人员发生的医疗费用，实行计算机确认管理、审核与结算。
非医保医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外）。
五、考核与管理
医保医师的医疗服务行为实行积分制动态管理，每个年度初始积分为100分。考核时根据本年度内考核情况进行扣分、加分，积分不跨年度累积。全市各医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全市医保医师积分互认。
（一）出现下列情形一次扣计100分
1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；
2、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；
3、不仔细核验参保人员医疗保险证或社会保障卡等证件，导致冒名顶替门诊、住院就医治疗的；
4、违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准及医疗保险其他规定，将应当由个人自费医疗费用列入医疗保险基金支付的；
5、以参保患者治疗为名开具药品、诊疗项目，虚记检查、治疗费，串通参保患者抵消应自负部分，或兑换成现金或其他物品的；
6、将非参保人员或非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围的；
7、为参保人员提供医疗服务过程中，出现责任医疗事故的；
8、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；
9、以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；
10、因各种原因被卫生行政部门吊销执业医师资格或执业助理医师资格的；
11、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；
12、其他严重违反医疗保险管理规定的。
（二）出现下列情形一次扣计30分
1、参保人员自费药品费用比例长期（六个月以上）较高；
2、参保人员次均医疗费用长期（六个月以上）较高；
3、参保人员总医疗费用长期（六个月以上）较高；
4、门诊或住院次均医疗费用超考核指标；
以上各项以全市同类同级医院的平均数据和有关规定为参考标准。
（三）出现下列情形一次扣计20分
1、将基本医疗保险支付范围外病种，未经批准纳入医疗保险支付范围的；
2、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；
3、不按照国际疾病分类的疾病名称填写疾病诊断的；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；提供过渡医疗服务的；
4、拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为提前或延迟出院的；
5、病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；
6、不因病施治、超适应症开药，开虚假处方、大处方、人情方的；
7、门（急）诊病历、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围费用列入医疗保险支付范围的；
8、违反规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方或允许非医保医师用自己名义开处方的。
（四）出现下列情形一次扣计10分
1、核验参保人信息有出入不及时处理的。
2、诱导参保人员到院外购买药品、器械的；或拒绝给参保人员开处方到定点药店购药的；
3、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查加重参保人员个人负担的；
4、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人投诉的；
5、违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定的；
6、参保人员就诊配药时病历无记录或超剂量配药或出院带药违反规定的；
7、推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；
8、医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉的。
（五）监督和管理
1、违规处理
医保医师在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达到50分或以上的，在全市范围内取消医保医师资格，一年后重新申请登记医保医师资格。第二次被取消医保医师资格的，3年后可重新申请医保医师资格，第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格。执业（助理）医师被暂停或取消医保医师资格期间，为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。被暂停医保医师资格的医师，年度内暂停期满恢复的，年度内的扣分仍然有效；暂停期限可跨年度执行；恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。
对在考核中发现医保医师违规情况，医疗保险经办机构要书面通知有关定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。违规的医保医师在接到通知后的七个工作日内可向医疗保险经办机构提出申诉。医疗保险经办机构应认真对待医保医师的申诉请求，调查分析后做出判定。执行过程中如发生争议，由医疗保险经办机构组织该争议所在定点医疗机构以外的专家组评审解决。对专家组评审结果仍有异议的，可由人力资源和社会保障行政部门组织专家投票裁决。
造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，按相关法律法规追究责任，医疗保险经办机构可予以公开曝光。
2、建立信用档案
医疗保险经办机构要加大对失信行为的惩戒力度，建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并全市积分互认，作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。
3、对医疗机构的管理
医疗保险经办机构要把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与当年度预留保证金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消医保医师资格的人数达到核定医保医师总数的2%时，该定点医疗机构评定等级降低一个层次，不得参与本年度定点医疗机构分级的评定，并相应扣减一定比例的预留保证金；当定点医疗机构被取消医保医师资格的人数达到核定医保医师总数